1 EPIDEMIOLOGIA (1) Le neoplasie vescicali SEDE PIU FREQUENTE DI NEOPLASIA DELL APPARATO URINARIO. 4 tumore in ordine di frequenza 8 tumore in ordine di frequenza IN ITALIA NUOVI CASI ANNO: 14.000-3.000 RAPPORTO M / F = 3-4/1 Linee Guida CNR-MIUR 2005 2 EPIDEMIOLOGIA (2) USA 53.200 nuovi casi anno 12.500 morti anno Prevalenza 500.000 pazienti Picco d incidenza 60 anni 70 anni EPIDEMIOLOGIA (3) In Europa (popolazione maschile) Incidenza più elevata in NordItalia, Spagna e Svizzera Francese; intermedia in Gran Bretagna, Germania e Francia; bassa in Europa settentrionale ed orientale Mortalità più elevata in Danimarca, Spagna, Polonia e Malta e quella più bassa in Finlandia, Svezia e Irlanda. Linee Guida CNR-MIUR 2005 3 4
5 FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO FUMO nei fumatori rischio doppio di t.vescicali. I carcinogeni inalati vengono filtrati dal rene e rimangono per lungo tempo a contatto con la mucosa vescicale. LAVORATORI DELLE INDUSTRIE a contatto con amine aromatiche (β-naftilamina e benzidina) gomma, concerie, stampa, coloranti. FAMILIARITA rischio doppio nei familiari di primo grado STIMOLI INFIAMMATORI CRONICI calcolosi vescicali, cateteri a permanenza, Schstosomiasi, Bilharziosi CICLOFOSFAMIDE Fenacetina (rimossa dal commercio) ARSENICO e CLORO quando presenti nelle acque RAZZA i caucasici presentano rischio doppio rispetto agli africani ed afroamericani. Gli asiatici hanno il rischio inferiore Linee Guida CNR-MIUR 2005 6 Linee Guida CNR-MIUR 2005 FATTORI DI RISCHIO ipotizzati e contestati CAFFE x maggior consumo nei fumatori SACCARINA E DOLCIFICANTI solo nei roditori TINTURE PER CAPELLI (donne che fanno uso di tinture per capelli hanno un rischio proporzionato alla durata dell utilizzo?) DIETA Linee Guida CNR-MIUR 2005 PAPILLOMA GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADING WHO 1973 7 8
9 punti focali WHO/TNM 2004 FORME SUPERFICIALI FORME INVASIVE STADIAZIONE evidenze e raccomandazioni I carcinomi papillari uroteliali rappresentano il 90% di tutti i carcinomi uroteliali L uso del termine transizionale viene scoraggiato (istotipi anche in cavità panasali e dell ovaio). Preferibile il termine t.uroteliale Il termine superficiale va meglio specificato perché sottende quadri diversi da un punto di vista prognostico Linee Guida CNR-MIUR 2005 10 GRADING WHO 2004 FORME SUPERFICIALI Papilloma uroteliale PUN-LMP neoplasia papillare a basso potenziale di malignità LG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) a basso grado HG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) ad alto grado Tis carcinoma uroteliale in situ FORME INFILTRANTI problematiche: papillomi Papilloma uroteliale: t.benigno molto raro. Urotelio normale su architetture frondose senza fusione delle papille. Neoplasia uroteliale a basso potenziale di malignità: lesione piccola, talora multipla. Papille sottili e non fuse, atipipie citologiche scarse. Rispetto al papilloma aumento del numero di strati e lievi alterazioni nucleari Carcinomi uroteliali invasivi 11 12
13 problematiche: papillomi Difficoltà di differenziare il papilloma benigno dalle neoplapie papillari a basso potenziale di malignità per le scarse atipie cito-istologiche Le classificazioni morfologiche non risultano comunque adeguate perché non esistono bruschi salti differenziativi dell urotelio neoplastico. problematiche: papillomi Pro benignità: identità morfologica delle nuove lesioni/recidive Pro malignità: in una piccola percentuale dei casi si assiste a una progressione del grado e dello stadio delle recidive. IL TERMINE RECIDIVA E IMPROPRIO PERCHE ESSE SI MANIFESTANO IN SEDE DIVERSA DA QUELLA INIZIALE 14 papillomi: raccomandazioni IL CARATTERE SFUMATO DELLE ATIPIE SUGGERISCE L ADOZIONE DI UN TERMINE CHE NON ALLARMI TROPPO IL PAZIENTE MA NON DEVE ESSERE TRASCURATO UN ADEGUATO FOLLOW UP problematiche: carcinomi uroteliali I carcinomi uroteliali papillari, specialmente ad alto grado, possono avere focolai d infiltrazione. In funzione del grado citologico, le neoplasie papillari possono condividere aspetti fenotipici e genetici con le neoplasie infiltranti 15 16
17 problematiche: Tis o Cis Forma piana di neoplasia uroteliale non invasiva ma già integralmente trasformata in senso maligno. L evoluzione, probabile, del Tis è il carcinoma uroteliale infiltrante Possibile precursore del Tis è la displasia piana. L identificazione di Tis/displasia avviene di solito mediante biopsie a freddo random su aree vescicali normali/eritematose in pazienti già sottoposti a TURB problematiche: carcinomi infiltranti La classificazione WHO 2004 ha ridotto l importanza del grado nei carcinomi vescicali infiltranti ed ha enfatizzato la necessità di riconoscere alcune varianti associate con significative differenze nella prognosi e nella terapia 18 varianti di carcinoma uroteliale C.U. con differenziazione squamosa prognosi peggiore, scarsa radio-chemiosensibilità C.U. con differenziazione ghiandolare C.U. Nested Type altamente aggressivo, prognosi infausta 70% dei casi C.U. variante microcistica aggressiva, rara C.U. variante micropapillare C.U. variante sarcomatoide C.U. variante Lymphoepitelioma like buona prognosi, buona chemiosensibilità altre neoplasie epiteliali Carcinoma squamoso Associato a infiammazioni croniche e bilharziosi Adenocarcinoma Adenocarcinoma uracale Adenocarcinoma a cellule chiare Adenoma villoso Papilloma di epitelio pavimentoso 19 20
21 staging Tis Ta T1 T2 T3 T4 T. in situ Non supera la lamina propria Invasione stroma sottoepiteliale Invasione del detrusore a - prima metà b - seconda metà Invasione connettivo perivescicale a - microscopica b - macroscopica Invasione organi adiacenti a - prostata, utero, vagina b - parete pelvi e addome staging La distinzione tra muscolare superficiale e profonda viene usualmente riservata alla valutazione del pezzo operatorio di cistectomia radicale. Su campioni di TURB ci si limiterà ad indicare lo stadio come non inferiore a T2 per la difficoltà ad orientare i frustoli 22 Sintomatologia Sintomatologia EMATURIA MACROSCOPICA 75% POLLACHIURIA E DISURIA 19% ANEMIA 20% FEBBRE 15% RITENZIONE URINARIA ACUTA 2% s. da ostruzione degli osti ureterali s. da infiltrazione organi contigui o metastasi 23 EMATURIA MACROSCOPICA EMATURIA COLORE ROSSO VIVO E RICCA DI COAGULI CHE POSSONO DETERMINARE UNA RITENZIONE URINARIA ACUTA EVOLUZIONE IN IDRONEFROSI LA NEOPLASIA ESTENDENTESI A LIVELLO DEL TRIGONO VESCICALE DETERMINA IDRONEFROSI PER INTERESSAMENTO DEI MEATI URETERALI 24
25 SINTOMATOLOGIA Il Tis si caratterizza per una sintomatologia di tipo disurico con pollachiuria e stranguria che può porre problemi di diagnosi differenziale con le patologie flogistiche del basso apparato urinario FATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVI correntemente utilizzati TUMORI SUPERFICIALI E INFILTRANTI Stadio Grado TUMORI SUPERFICIALI Multifocalità Dimensioni >3 cm Tempo di recidiva 26 FATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVI di uso non comune o sperimentali Iter diagnostico p53 Instabilità genomica: microsatelliti Instabilità cromosomica Telomerasi EGFR Indici di proliferazione COSTI ELEVATI, METODICHE NON STANDARDIZZATE 27 ESAME CLINICO ESAMI LABORATORIO (CITOLOGIA URINARIA) ECOGRAFIA UROGRAFIA URETROCISTOSCOPIA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA RMN 28
29 30 CITOLOGIA URINARIA Eseguita su 3 campioni successivi giornalieri Sensibilità bassa per t. di basso grado Sensibilità alta per t. di alto grado e Tis Metodica operatore dipendente TEST DIAGNOSTICI Ad interpretazione rapida (effettuati e valutati dal medico al momento della visita) BTA stat, UBC rapid, FDP Ad interpretazione differita (in laboratori specializzati) BTA trak, NMP22, FISH 31 32
33 TEST DIAGNOSTICI ECOGRAFIA Scansioni sovrapubiche Accuratezza 80-95% Limiti nel determinare lo stadio locale Fattori di errore Corretto grado di replezione vescicale Dimensioni e protrusione neoformazione Sede neoformazione (cupola, pareti laterali) Terzo lobo prostatico, vescica da sforzo 34 ECOGRAFIA ECOGRAFIA 35 36
37 ECOGRAFIA CISTOSCOPIA ELEVATA SPECIFICITÀ MA OPERATORE-DIPENDENTE esperienza dell operatore invasività tempo di osservazione tolleranza del paziente sanguinamento alterazioni infiammatorie 38 CISTOSCOPIA CISTOSCOPIA NEOFORMAZIONI VESCICALI: caratteristiche Mono/plurifocale Dimensioni Vegetante/sessile Papillare/solida Sede 39 40
41 CISTOSCOPIA UROGRAFIA Difetti di riempimento (minus) Integrità via escretrice Rene funzionalmente escluso 42 UROGRAFIA UROGRAFIA 43 44
45 TC - RMN TC Interessamento grasso periviscerale e degli organi vicini Metastasi linfonodali ed in organi a distanza Utili nella stadiazione prima di interventi di chirurgia radicale Forniscono comunque indicazioni sulle condizioni della via escretrice superiore 46 TC R.M.N. 47 48
49 ELEMENTI DA VALUTARE PER L IMPOSTAZIONE TERAPEUTICA STADIO GRADO DISTRIBUZIONE VOLUME NEOPLASIA CONDIZIONI ALTA VIA ESCR. INFILTRAZIONE LOCALE METASTASI LINFATICHE METASTASI A DISTANZA ESTENSIONE SEDE NUMERO STASI DILATAZIONE ESCLUSIONE FUNZIONALE STADIAZIONE Stadiazione locale TUR-B (Resezione TransUretrale della neoplasia) Biopsie a freddo di aree sospette Stadiazione a distanza TC - RMN 50 EVOLUZIONE T. Superficiali: tasso di progressione e sopravvivenza per stadio e grado DIFFUSIONE LOCALE (SUPERFICIALE OD IN PROFONDITA ) OPPURE A DISTANZA LOCALIZZAZIONE A DISTANZA LINFONODI 88% POLMONE 24% FEGATO 21% 51 52 OSSA 6%
53 TERAPIA: T.U.R.B. RESEZIONE TRANSURETRALE DI VESCICA FORME SUPERFICIALI RESEZIONE TRANSURETRALE CHEMIOPROFILASSI INTRAVESCICALE FORME INVASIVE CHIRURGICA RESEZIONE TRANSURETRALE stadiante CISTECTOMIA RADICALE RADIOTERAPIA PREOPERATORIA POSTOPERATORIA CHEMIOTERAPIA SISTEMICA (M.V.A.C.) 54 RUOLO DELLA T.U.R. NEL CA VESCICALE T.superficiali CURATIVA + CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE T2-T4 STAGING CISTECTOMIA RADICALE T3b-T4a-T4b PALLIATIVA CONTROLLO SINTOMATOLOGICO 55 56
57 CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE CISTECTOMIA RADICALE T A BASSO RISCHIO Mitomicina c Doxorubicina Epirubicina T AD ALTO RISCHIO BCG Maschio: cisto-prostatovesciculectomia +/- uretrectomia Femmina: cistectomia + uretrectomia + isteroannessiectomia + parete vaginale ant. Linfadenectomia pelvica In fase sperimentale: interventi meno demolitivi 58 Indicazioni alla cistectomia CISTOPROSTATECTOMIA RADICALE T muscolo-invasivi Tis insensibile alla terapia con BCG HG-PUC recidivi ed insensibili al BCG Cistectomia Palliativa Controllo sintomi locali Perdita di funzionalità vescicale 59 60
61 Derivazioni urinarie ESTERNE non continenti (uretero-cutaneostomia, ureteroileo-cutaneostomia continenti (tasca di Cock) INTERNE ureterosigmoidostomia SOSTITUZIONI VESCICALI neovesciche ortotopiche 62 Condotto ileale (ansa di Bricker) Uretero-ileo-cutaneostomia Condotto ileale urografia 63 64
65 Tasca continente Tasca continente 66 Neovescica ileale ortotopica Neovescica ileale ortotopica 67 68
69 Neovescica ileale ortotopica Cistografia e controllo p.m. 70 DIAGNOSTICA STRUMENTALE algoritmo diagnostico/terapeutico Ecografia Cistoscopia TUR terapeutica CA UROTELIALE SUPERFICIALE INVASIVO TUR stadiante BASSO RISCHIO Chemioterapia Endovescicale + Follow-up ALTO RISCHIO Immunoterapia Endovescicale + Follow-up progressione M- Chirurgia con intento terapeutico Sostituzioni vescicali Radio chemiot. adiuvante TC, RMN M+ Chirurgia Palliativa Derivazione ur. est +/- chemio 71