Associazione Alzheimer o.n.l.u.s.: Villa Carraro - Via Schiavonesca, RieSe Pio X (TV) Tel. e Fax alzheimer_riese@iol.

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1 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 1 dc Associazione Alzheimer o.n.l.u.s.: Villa Carraro - Via Schiavonesca, RieSe Pio X (TV) Tel. e Fax alzheimer_riese@iol.it

2 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 2 Associazione Alzheimer Riese Pio X con il patrocinio dell U.L.SS n. 8 Patrocinio Provincia di Treviso VIII Quaderno Corso di Formazione 2009 Associazione Alzheimer o.n.l.u.s. - Riese Pio X in collaborazione con il Centro Servizio del Volontariato di Treviso

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4 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 4 VIII Quaderno Corso di Formazione 2009 Associazione Alzheimer o.n.l.u.s. - Riese Pio X

5 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 6 Associazione Alzheimer o.n.l.u.s. - Riese Pio X Ancora una volta il nostro impegno è volto a far conoscere ed approfondire nei suoi vari aspetti una malattia che incute paura l Alzheimer. Tocchiamo con mano come questa patologia sia in crescita e tristemente considerata la terza causa di morte. L Associazione Alzheimer di Riese Pio X porta una piccola goccia di aiuto nel mare dei bisogni che ogni famiglia ha nel gestire il proprio caro. Questa goccia, a nostro avviso, ha un suo effetto positivo nel territorio in cui operiamo assieme alle Associazioni di Volontariato, alle Amministrazioni istituzionali, agli enti per dare un sostegno e per costruire l Asilo dei Nonni, come amo definire il Progetto Sollievo. Un grazie a tutti coloro che, a vario titolo, collaborano di volta in volta per la riuscita dei Corsi di Formazione, consapevoli che la conoscenza aiuta a migliorare i servizi esistenti e a fornire strumenti alle famiglie, ai volontari ed agli operatori per la cura, sempre amorevole, ai malati di demenza. il PReSideNTe Ferello Renza 3

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7 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 8 deficit CogNiTiVi in età geriatrica ASPeTTi MediCi, infermieristici e FARMACoLogiCi Sono piacevolmente sorpreso della consistente presenza della platea; questa è la conseguenza di quanto è stato seminato. Probabilmente i presenti non hanno nulla a che vedere con la malattia e questo dimostra che l opera di sensibilizzazione che è stata fatta ha dato i suoi frutti. io e la dr.ssa Vedovotto vi parleremo di questa malattia, entreremo nel merito dal punto di vista tecnico; non so se vi diremo qualcosa di nuovo anche perché tante cose nuove sull argomento non ci sono. La cosa più importante rimane comunque l organizzazione, il lavorare insieme, la condivisione di percorsi affrontati con unità e decisione contro la malattia. insieme si vince, questo è lo slogan. invecchiamento CeReBRALe NoRMALe e PAToLogiCo Le demenze in generale sono prerogativa dell età geriatrica, sono cioè età correlate. dobbiamo distinguere due condizioni relative al paziente geriatrico: un invecchiamento cerebrale fisiologico e un deterioramento mentale patologico che sfocia in una situazione di demenza. i nostri antenati, i latini, parlavano di vecchiaia e dicevano che è essa stessa una malattia. A nostro giudizio vecchiaia e malattia sono due cose ben diverse. Quindi invecchiamento non vuol dire malattia. invecchiamento = MALATTiA? SeNeCTUS est ipsa MoRBUS Come si può definire l invecchiamento del cervello? Sarebbe come dire che uno invecchia perché gli cadono i denti, i capelli, perché ha una pelle tipica dell anziano; costui non è malato, è solo in un normale processo d invecchiamento. Noi possiamo dire che il cervello del paziente anziano diminuisce di dimensioni, diminuisce di volume, diminuisce di peso. Che cosa comporta dal punto di vista funzionale? Anche niente. il cervello va incontro a questa involuzione, ma dal punto di vista funzionale può essere perfettamente normale; questa atrofia cerebrale, determina una diminuzione del numero di neuroni; le cellule nervose cerebrali muoiono. Tuttavia noi abbiamo delle scorte incredibili di neuroni di riserva ed anche con un numero ridotto noi riusciamo ad avere una funzionalità cerebrale adeguata. Questo grazie a meccanismi di compenso che intervengono. i neuroni vanno incontro ad una condizione che è chiamata plasticità cioè una condizione di subentro, d intervento a sostituire le cellule perse per una crescita di tutte quelle che sono le loro diramazioni, che si chiamano dentriti; le diramazioni di queste cellule si allargano, si ramificano e vanno a sostituire quelle che sono andate perse: è una compensazione. Queste cellule possono anche imparare funzioni che non erano loro, ma funzioni che erano 5

8 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 9 svolte da altre cellule. i meccanismi d adattamento e di compensazione sono veramente notevoli ed incredibili. Un cervello un po più piccolo si dice atrofico, ma funzionalmente può essere definito normale. FUNZioNi del SiSTeMA NeRVoSo il sistema nervoso è quella centralina di comando che interviene sull attività motoria, sugli organi di senso, sull orientamento, sulla deambulazione, sull attenzione, sulla sensibilità, sulla memoria critica, sul linguaggio, sulla capacità intellettiva, sul controllo degli sfinteri ecc. e regola tutte queste funzioni. NeCeSSiTà del CeRVeLLo il cervello si nutre di due cose essenzialmente: d ossigeno e di zucchero; non ha riserve, ha bisogno di un apporto continuo e costante di questi due elementi che gli è garantito da una normale circolazione del sangue. Ci sono dei meccanismi molto sofisticati di compenso del circolo che di fronte a variazioni estreme della pressione arteriosa come crisi ipertensive o il contrario crisi ipotensive intervengono nella regolazione dei piccoli vasi che circolano all interno del cervello, garantendo un compenso sempre adeguato sia che uno abbia 90 di pressione mx o che ne abbia 180. La fornitura continua e costante d ossigeno e di zucchero, permette la sopravvivenza e il nutrimento delle cellule cerebrali. FATToRi CHe influenzano L invecchiamento CeReBRALe FATToRi genetici - FATToRi AMBieNTALi L invecchiamento cerebrale è un processo età - dipendente legato a fattori genetici, ma anche ad altri fattori; in altre parole l invecchiamento cerebrale non è uguale per tutti. Ci sono persone che invecchiano prima, altre che non invecchiano mai o in età molto avanzata; sicuramente i fattori genetici intervengono a gestire e a determinare questa evoluzione. Sarebbe bene poter scegliere i genitori giusti se fosse possibile, quindi scegliere i geni giusti, il patrimonio genetico positivo, quello che ci consente di invecchiare bene e di invecchiare a lungo, ma soprattutto bene. Sicuramente influiscono ed intervengono sul processo d invecchiamento cerebrale anche i fattori ambientali: lo stile di vita, il tipo d alimentazione, ecc. esiste la sindrome da pensionamento per alcune persone che hanno lavorato per tutta la vita e che ad un certo punto si trovano a vivere una condizione completamente diversa e non si sanno adattare; invecchiano in quel momento; dal giorno dopo sono vecchi, non hanno motivo di vivere e peggiorano anche fisicamente in tempi molto rapidi. Altre persone si dedicano all alcool, al fumo, ad altre droghe. Ci sono anche condizioni provocate dalla polifarmaco terapia. (in questo siamo responsabili noi). Non so se avete avuto modo di conoscere persone che prendono una sfilza di farmaci, ognuno dei quali è rivolto ad una determinata malattia. Se hanno cinque patologie e assumono due farmaci per ognuna, significa assumere 10 farmaci 6

9 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 10 il giorno che magari fanno a pugni tra loro per cui gli effetti collaterali ed indesiderati alla fine diventano fattori ambientali di danno cerebrale. Altri fattori che concorrono nel processo descritto sono: le cadute con trauma cranico, le sindromi dei pugili che hanno subito dei microtraumi continui a livello cerebrale. VeCCHiAiA: MALATTiA oppure età AVANZATA La vecchiaia è malattia o semplicemente senescenza? Ci sono situazioni molto positive che non sono adeguatamente considerate: la saggezza e l esperienza che l anziano porta con sè, che vengono trascurate e non sfruttate; anzi l anziano è mortificato perché non più produttivo, perché non guida, perché ha dei bisogni e quindi diventa dipendente. Questi sono elementi negativi che vanno ad influenzare il processo d invecchiamento. oggi giorno ci confrontiamo con una società che non è più quella di una volta, non è più la società caratterizzata da nuclei familiari di tipo patriarcale. La famiglia è costituita da due - tre - quattro persone tutte estremamente impegnate ed attive nel mondo del lavoro; per questo l anziano o la persona che ha bisogno di cure, che risiede in casa, non ha la possibilità di essere seguita. L anziano stesso finché serve, finchè tiene i bambini o va a recuperarli alla scuola, fa qualcosa d importante, di utile alla famiglia e va bene a tutti; dopodiché quando è lui ad averne bisogno non c è più chi lo accudisce e lo sostiene. ACCeTTARe LA MALATTiA! Significa uscire di scena dalla propria vita dalla vita quotidiana dalla famiglia dalla società demenza È UNA MALATTiA, NoN È UNA CARATTeRiSTiCA TiPiCA dell invecchiamento Evoluzione della demenza: Fasi della demenza: - peggioramento progressivo - scarsa risposta ai farmaci - iniziale - intermedia - avanzata Parliamo ora di demenza cioè di quella situazione che rispetto all invecchiamento fisiologico è un invecchiamento patologico. La demenza è una situazione età dipendente, è tipica del soggetto anziano; l incremento della popolazione anziana comporta alla fine un incremento numerico di questi casi. in realtà la demenza non è una malattia in aumento, non c è un epidemia, c è un aumento del numero di soggetti anziani. 7

10 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 11 È una malattia progressiva, è una malattia abbastanza deludente alla risposta dei farmaci, è una malattia logorante che dura anni, sulla quale vale la pena di organizzarci in modo da affrontarla nella maniera adeguata. Una volta quando c era un decadimento mentale si parlava d arteriosclerosi. in realtà adesso per arteriosclerosi si intendono le demenze dovute a problemi circolatori cerebrali, le cosiddette demenze vascolari che sono un 40% rispetto ad un 60% delle demenze degenerative di cui l Alzheimer è quella più frequente. Perché si chiama Alzheimer? La malattia d Alzheimer ha circa 100 anni, nel senso che il primo medico psichiatra che l ha individuata si chiamava Alois Alzheimer. È un medico tedesco che ha descritto il primo caso di questa malattia; per questo è stato deciso di denominare questa sindrome come Malattia d Alzheimer proprio per il merito che egli ha avuto nel riconoscerla. Per quel che riguarda la nostra realtà, parlavo prima di un 60% di casi di demenze degenerative nel territorio della nostra ULSS: sono grosso modo dai tremila ai tremilacinquecento casi. dall inizio dell anno il numero di prime visite per decadimento cognitivo è 91 casi. di questi 41 hanno già una diagnosi di demenza d Alzheimer, circa il 50%. di altri sono in corso gli accertamenti e quindi non sono definiti, ma probabilmente questo numero di 41 sarà destinato a crescere ancora. Per quanto riguarda le difficoltà diagnostiche, il confine fra invecchiamento fisiologico e invecchiamento patologico o demenza è molto sfumato. C è un area grigia che non consente di porre diagnosi con sicurezza almeno nella fase iniziale. Questo spiega le difficoltà diagnostiche di noi tecnici nel momento in cui arriva il paziente in ambulatorio, specie in fase iniziale di malattia. difficoltà diagnostiche Bisogna dire che il paziente è anziano, spesso un grande anziano; quindi l invecchiamento fisiologico lui già l ha, ma su questo invecchiamento fisiologico si sovrappone anche un invecchiamento patologico. Ci sono dei fattori confondenti: il processo di senescenza, ma anche una serie di patologie che l anziano porta con sé, patologie alle quali è andato incontro nella vita, così come ci può essere una polipatologia e quindi anche una polifarmaco terapia (assunzione di più farmaci). Ci sono dei deficit sensoriali: pensiamo al paziente con deficit d udito che per effetto di questo perde il rapporto, perde la relazione con l ambiente che lo circonda. È difficile capire se in realtà il problema è legato alla sua sordità oppure è un deficit che si sta instaurando dal punto di vista cognitivo. C è un apatia, c è un disinteresse per l ambiente che lo circonda: chi lo può dire? Queste difficoltà diagnostiche alla fine portano ad un ritardo anche nella diagnosi. Uno degli obiettivi è la diagnosi precoce; capire subito se è un Alzheimer o non lo è, in modo da iniziare immediatamente con la terapia perché la precocità è fondamentale per il controllo dei sintomi e per l allontanamento dalla disautonomia, dall invalidità del soggetto. Spesso si perde tanto tempo e la diagnosi ritarda anche di due anni. Se pensiamo ad una sindrome che ha un tempo di percorrenza di otto / dieci anni di media, perderne due è una cosa non accettabile. Vi do un cenno su una situazione che in termine sicuramente non tecnico è detto smemoratezza. 8

11 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 12 Quanti dicono di avere l Alzheimer perché dimenticano alcune cose. Anche la dr.ssa Vedovotto me l ha detto oggi. La smemoratezza è una situazione che non ha niente a che vedere con una patologia: è una disattenzione, è un problema di concentrazione che viene a mancare. Succede a tutti: è normale. Ci sono anziani che vanno incontro a questo tipo di problematica e dimenticano le cose, però per il resto sono perfettamente autonomi e normali. Queste sono situazioni che vanno tenute in debito conto senza però considerare la situazione di smemoratezza come una situazione prodromica di una sindrome d Alzheimer. Studi affermano che questo quadro di smemoratezza esita in Alzheimer in una percentuale di casi; si può calcolare intorno al 10%. Un altra situazione è quella che chiamiamo decadimento mentale iniziale che in sigla si descrive come MCi (mild cognitive impairement), se vogliamo smemoratezza detta in termine popolare; MCi sono delle situazioni analoghe e da queste si arriva alla demenza soltanto in una bassa percentuale di casi. Queste sono le situazioni che noi troviamo in U.V.A. (Unità Valutativa Alzheimer) e che vengono prese in carico per seguirle nel tempo in modo da essere pronti ad intervenire dal punto di vista diagnostico e farmacologico. PAToLogie età CoRReLATe osteoartrosi deficit uditivo deficit visivo Stroke demenze Fratture del femore Neoplasie Patologie età correlate sono cose abbastanza note: artrosi, deficit di udito, deficit visivo, stroke che sta per ictus, fratture di femore, neoplasie e poi un infinità di altre situazioni. 9

12 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 13 CRiTeRi diagnostici di demenza SeCoNdo il dsm iv Per arrivare ad una definizione diagnostica ci sono delle linee guida che vengono suggerite dal dsm iv. Si parla di demenza che vuol dire deficit cognitivi multipli, ma i deficit cognitivi possono essere mnesici cioè della memoria, ma anche deficit cognitivi complessi. Perché ci sia demenza deve esserci un deficit della memoria associato ad almeno uno di questi deficit cognitivi: l afasia, l aprassia, l agnosia, i deficit del pensiero astratto (ne parlerà dopo la dr.ssa) e quindi deve esserci questo più questo e i due devono interferire con l aspetto funzionale, cioè il paziente viene a perdere la sua autonomia in maniera più o meno importante. Avremo quindi un elemento la memoria, un secondo elemento un deficit cognitivo, un terzo elemento un deficit delle funzioni. Ricordate queste tre cose perché si possa parlare di demenza; quindi la smemoratezza è solo uno di questi tre. Questi sono i criteri per la demenza in genere. 10

13 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 14 CRiTeRi PeR LA diagnosi di demenza di ALZHeiMeR (dsm iv) Per quanto riguarda la demenza di Alzheimer, oltre a queste cose che abbiamo già detto, bisogna andare per esclusione: cioè escludere quelle che sono altre malattie non solo del sistema nervoso, ma anche di altro tipo che possono presentarsi nella stessa maniera. Altre malattie del sistema nervoso centrale sono le malattie circolatorie, il morbo di Parkinson, la Corea di Huntington, gli ematomi che troviamo abbastanza frequentemente nei soggetti anziani che sono caduti e che arrivano con un deficit cognitivo. Si fa la TAC e si trova l ematoma, che si risolve rapidamente con un intervento di perforazione della teca cranica con il trapano, come fare un buco col Black decker; si aspira il sangue; il cervello ritorna ad espandersi e il paziente si riprende in maniera incredibile. il tumore del cervello può manifestarsi con una sindrome di tipo demenziale. Anche le malattie sistemiche, le malattie della tiroide che comportano un deficit della funzionalità della tiroide - un deficit di vitamina B 12, possono dare sintomi di demenza, tanto è vero che nel protocollo di esami cui sottoponiamo i pazienti che vengono in U.V.A. c è il dosaggio di queste vitamine; vanno escluse la condizione di tossicodipendenza e altre situazioni di carattere psichiatrico. 11

14 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 15 LA diagnosi di demenza Quindi ritorno ai tre punti fondamentali: un disturbo della memoria, un disturbo di altre aree cognitive ed una significativa riduzione della capacità di vita quotidiana: questa è la modalità di definizione della demenza. % di ultrasessantacinquenni sul totale della popolazione italiana dal 1951 al 2020 dicevo prima: malattia età correlata. Vedete l allungamento in italia della percentuale di popolazione di ultrasessantacinquenni. Nel 1951 eravamo al 7%, saliamo di 10 anni in 10 anni per arrivare adesso che gli ultrasessantacinquenni sono arrivati al 20%. Nel 2020 arriveranno quasi al 25%, quindi questi sono i potenziali pazienti esposti ad ammalarsi di Alzheimer. La colonna ci dice che il numero è decisamente aumentato; quindi possiamo aspettarci un incremento altrettanto importante della malattia. 12

15 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 16 PeRCeNTUALe della PoPoLAZioNe ToTALe AFFeTTA da demenza in italia in questa tabella vedete la percentuale di popolazione totale affetta da demenza in italia che segue questo andamento. Attualmente (questo è del 2002) l 1,8% della popolazione è affetto da Alzheimer. Nel 2020 sarà del 2,8%, nel 2050 sarà del 4,6%. Quindi dobbiamo prepararci a questo tipo di situazione. I parte dott. emanuele Rizzo Direttore U.O. Lungodegenza e Geriatria Ospedale Civile di Montebelluna 13

16 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 17 i CoSTi SoCiALi della demenza - Costi economici Diretti (visite, esami, trattamenti, ospedalizzazioni, interventi abitativi, supporto assistenziale ecc.) Indiretti (mancata produttività, assistenza della famiglia) - Conseguenze del caregiving sulla famiglia (riduzione produttività, stress psicologico, impatto sulla salute) Mi occupo da 10 anni dell U.V.A. (Unità Valutativa Alzheimer) di Montebelluna, sorta in concomitanza con l emanazione del decreto del Ministero della Salute che ha istituito il Progetto Cronos. La ns. U.V.A. è partita il 16 Settembre del 2000, indirizzata ad un percorso di diagnosi e terapia del deficit cognitivo dell anziano. Affrontiamo subito un discorso che quotidianamente ci viene sottoposto nella nostra realtà: invecchiamento cerebrale, declino cognitivo e demenza è un continuum? Questo è uno dei grossi interrogativi della psicogeriatria moderna. Non è facile stabilire una relazione fra quello che è l invecchiamento fisiologico e quello che è un deficit cognitivo nell anziano; vi assicuro che senza un adeguata preparazione geriatrica ed un adeguata esperienza maturata proprio nell ambito dell U.V.A., le insidie quotidiane nel differenziare quello che non è patologia da quello che è patologia e nello stabilire che tipo di patologia si tratti, sono all ordine del giorno. il Progetto Cronos ha avuto un grosso merito: quello di standardizzare dei percorsi diagnostico - terapeutici che ci hanno permesso di inquadrare questa patologia che prima non veniva presa in considerazione nella pratica medica. Veniva liquidata come una patologia del vecchio, del grande vecchio e come tale non degna di inquadramento diagnostico, né tanto meno di tentativo terapeutico. il problema delle demenze ha imposto uno studio. 14

17 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 18 impatto dell Ad SULLA SoPRAVViVeNZA epidemiologia delle demenze Le demenze rappresentano oggi la quarta causa di morte negli ultrasessantenni e sono una delle cause di più grave disabilità nell anziano. È una patologia età correlata con un aumento esponenziale di frequenza con la progressione dell età. Nel 20 secolo abbiamo assistito ad uno dei fenomeni storici unico ed irripetibile nel mondo occidentale: in pratica un raddoppiamento di quella che è la spettanza di vita dalla nascita. 15

18 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 19 All inizio del 900 si moriva mediamente a 42 anni, attualmente la morte è intorno agli 80 anni. di conseguenza l impatto della demenza è destinato a diventare una delle grandi sfide dal punto di vista sanitario, dal punto di vista sociale e, purtroppo anche dal punto di vista economico. Ritornando nell analisi tecnica affermiamo che per quanto riguarda i sessi abbiamo una prevalenza di demenza degenerativa, chiamiamola Alzheimer, nel sesso femminile, una prevalenza di demenza vascolare nel sesso maschile. Questa sera parlerò accanto alla demenza d Alzheimer anche della demenza vascolare perché è un entità altrettanto importante e, in uno studio condotto dalla dr.ssa Bobbo daniela proprio nella nostra U.V.A., in una finestra temporale che va dall aprile 2003 all aprile 2005, addirittura la demenza vascolare ha superato per frequenza, seppur leggermente, la demenza d Alzheimer, andando un po controcorrente a quelli che sono i dati della letteratura scientifica. PReVALeNZA di demenza Lo studio ilsa del uno studio epidemiologico nazionale - ha fatto una stima sulla popolazione italiana del 1991, di circa unità di casi di demenza. PRiNCiPALi TiPi di demenza Malattia di Alzheimer: 50% dei casi demenza vascolare: 30% dei casi Altre cause di demenza: 20% dei casi La proporzione dei tipi di demenza è grosso modo di quest ordine: 50% Alzheimer, 30% demenza vascolare, 20% altre demenze definibili come secondarie a ematoma subduraletumori cerebrali o idrocefalo normoteso, ossia demenze potenzialmente reversibili. 16

19 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 20 demenze degerative PRiMARie demenza di Alzheimer demenze fronto-temporale e malattia di Pick demenza a corpi di Lewy Paralisi sopranucleare progressiva degenerazione cortico - basale Questo è il gruppo delle demenze degenerative primarie di cui il prototipo è rappresentato dalla demenza di Alzheimer. Si sono aggiunti più recentemente altri tipi di demenza neurodegenerativa fra cui le demenze fronto-temporali con una quota abbastanza importante e la malattia di Pick, la demenza a corpi di Levy, la paralisi sopranucleare progressiva e la degenerazione cortico - basale. A paradigma delle demenze neurodegenerative prendiamo l Alzheimer. in questo fotogramma sono evidenziate le lesioni istologiche caratteristiche della demenza: a sinistra abbiamo l immagine di una sezione di tessuto nervoso normale: i neuroni e la glia di connessione fra i neuroni integri. A destra vediamo un ingrandimento schematico delle due alterazioni principali che si riscontrano all esame istologico del cervello: da un lato l accumulo progressivo di proteine anomale va a costituire le placche di amiloide; dall altro, abbiamo a livello intracitoplasmatico neuronale una conglutinazione di fibrille alterate che vanno a costituire i grovigli neurofibrillari. Queste due alterazioni caratterizzano l Alzheimer. in che modo lo caratterizzano? Vanno ad alterare la trasmissione da un neurone all altro di quello che è l impulso nervoso colinergico e quindi l attività delle aree corticali che ne sono interessate. 17

20 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 21 CLASSiFiCAZioNe FiSioPAToLogiCA delle demenze VASCoLARi Criteri NiNdS - AiReN demenza multi - infartuale demenza da malattia dei piccoli vasi demenza da ipoperfusione demenza emorragica Altre forme di demenza vascolare Analogamente a quello che abbiamo visto per le forme neurodegenerative la demenza vascolare si differenzia in vari sottotipi: una demenza multi - infartuale, una demenza da malattia dei piccoli vasi o demenza sottocorticale che sono i due gruppi sicuramente più frequenti e più importanti dal punto di vista clinico, una demenza da ipoperfusione cerebrale, una demenza emorragica e altre forme di demenza vascolare. Questa che sembra una sterile elencazione di diversi sottotipi di demenza noi riusciamo a diagnosticarla attualmente con un appropriatezza diagnostica, con una sensibilità e con una specificità che per la maggior parte dei casi è superiore al 90% rispetto al riscontro istologico. Quindi abbiamo raggiunto un livello di accuratezza diagnostica che sicuramente è un successo, cui però non corrisponde al momento una strategia terapeutica altrettanto efficace. Questa immagine vuole dimostrare che cosa succede nella demenza multinfartuale, cioè in quella demenza che è caratterizzata da infarti multipli a livello della corteccia cerebrale. Qui abbiamo un esempio di infarto causato da un embolia cardiaca in corso di fibrillazione atriale. Abbiamo un embolo, che parte appunto dal cuore, di grosse dimensioni che va ad occludere il lume di una delle principali arterie cerebrali: l arteria cerebrale media, andando successivamente a determinare un infarto destruente della corteccia cerebrale. Questo invece è quello che si verifica nel secondo sottotipo di demenza vascolare, ossia nella demenza sottocorticale che per certi versi assomiglia molto all Alzheimer, ma Alzheimer non è perché è caratterizzato da un alterazione di quelli che sono i piccoli vasi intracerebrali sottocorticali. 18

21 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 22 Qui vediamo un arteriola in cui la parete è fortemente ispessita, alterata da fattori di rischio quali per esempio l ipertensione o il diabete (motivi principali) che di conseguenza determina una progressiva riduzione del lume del vaso. in queste piccole arterie, con una riduzione così del calibro del vaso, il sangue ha difficoltà a circolare e arriva in minima parte; ne consegue una degenerazione della sostanza bianca sottocorticale che qui vediamo sotto forma di rarefazione del tessuto intorno all arteriola. 19

22 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 23 FATToRi di RiSCHio PeR LA MALATTiA dei PiCCoLi VASi SoTToCoRTiCALi età ipertensione diabete Colesterolo elevato iperomocisteinemia ematocrito alto Polimorfismo dell ACe Questa è una delle demenze vascolari che causa una delle più forti disabilità nell anziano ed una forma che era misconosciuta, fino a qualche anno fa e che adesso invece ha una sua precisa caratterizzazione clinica, laboratoristica, strumentale, analogamente a quanto è avvenuto per l Alzheimer. Questi sono fattori di rischio vascolare in generale, quali l età, l ipertensione, il diabete, meno importante il colesterolo elevato, l iperomocisteinemia, l ematocrito alto e il polimorfismo dell ACe. Un controllo su questi fattori di rischio consente una prevenzione del rischio vascolare in generale e in particolare il rischio di ictus e di demenza. L età è il fattore di rischio principale, per cui non ci possiamo fare nulla. SToRiA NATURALe della MALATTiA di ALZHeiMeR Questa è la storia naturale della malattia di Alzheimer, il tema prevalente della serata. Riprendiamo il concetto di demenza. demenza deriva dal termine latino de mentia e tradotto significa senza mente. Quindi già nella radice della parola è introdotto un concetto di disturbo mentale acquisito e non congenito che si differenzia dalla oligofrenia. Un soggetto nasce oligofrenico; il demente lo diventa nel corso della vita. il disturbo mentale quindi è caratterizzato da una compromissione graduale, insidiosa 20

23 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 24 e progressivamente globale che va ad interessare le funzioni cognitive e che si traduce sostanzialmente in una perdita di quella che è la normale autosufficienza del soggetto nelle attività quotidiane della vita. Nella demenza di Alzheimer, come in tutte le altre demenze, abbiamo un importante perdita di neuroni che progressivamente interessa aree corticali successive. inizia a livello dell area fronto-temporale o parietale e successivamente va a concentrarsi con un progressivo accumulo di placche di amiloide e di grovigli neurofibrillari a livello delle regioni dell ippocampo e delle regioni paraippocampali, sedi precipue della memoria e delle capacità elettive. Ha un esordio lento, insidioso, che all inizio può essere facilmente confuso con sintomi di invecchiamento normale. infatti nella fase preclinica e nella fase prodromica di solito non interveniamo mai, anche se ultimamente ho visto, per quanto riguarda la nostra U.V.A., una maggiore sensibilità dei medici curanti nell inviarci i pazienti già in uno stadio precoce di malattia. Ma ancora prima della fase preclinica numerosi studi hanno documentato che alterazioni tipiche dell Alzheimer sono presenti anche anni prima. Nella fase pre - clinica quindi il paziente presenta un deficit di memoria recente che si traduce nell incapacità di apprendere nuove informazioni, di trattenerle e di immagazzinarle nei cassetti della memoria. Può accompagnarsi anche ad un alterazione del carattere, della personalità, ma in genere il tutto è attribuito alla vecchiaia. infatti tra la prima fase e l inizio conclamato dei sintomi intercorrono parecchi mesi, se non addirittura qualche anno. Nella seconda fase siamo quindi nell ambito conclamato della malattia: ciò significa che accanto al deficit di memoria sono comparsi altri e caratteristici disturbi cognitivi che noi etichettiamo come le quattro A: amnesia afasia aprassia agnosia L amnesia è il deficit di memoria, inizialmente di memoria recente, poi compare anche il deficit di memoria remota ed autobiografica. Mentre all inizio il paziente non si ricorda le tre parole appena pronunciate e fatte ripetere e se gli parli della guerra si ricorda date, situazioni, nomi, - con il progredire della malattia si assiste ad una drammatica sovrapposizione di memoria passata e di memoria recente in un pressoché totale disorientamento temporo - spaziale. All amnesia si accompagna di pari passo l afasia ossia un deficit del linguaggio che sempre nelle prime fasi è costituito dalla mancanza della parola giusta per definire una cosa (anomia); il paziente fa tutto un giro di parole per esprimere quello che prima riusciva con una parola: le circonlocuzioni. Successivamente il linguaggio si impoverisce sempre di più, sia a livello semantico sia a livello lessicale per diventare progressivamente incoerente e non riconoscere più né il linguaggio scritto, né quello parlato: nelle fasi finali si arriva al mutacismo perché il paziente non parla proprio più. La terza A è l aprassia cioè la difficoltà ad eseguire le attività domestiche complesse, nel vestirsi, nel guidare l auto, nell usare oggetti di uso comune (es. una penna), nel copiare figure geometriche. La quarta A è l agnosia, la difficoltà a riconoscere oggetti e situazioni; poi il paziente non riconosce più i famigliari, le parti del proprio corpo, la propria immagine riflessa allo specchio (segno dello specchio). 21

24 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 25 Scompare l autocoscienza del proprio stato di malattia e anche della propria persona fino al totale estraneamento anche dall ambiente. Nella terza fase di malattia compare la compromissione funzionale, subentrano le disabilità, ossia le incapacità di alimentarsi, di deambulare, di controllare gli sfinteri, la sequenza di cadute, l incontinenza. La progressione inesorabile di sintomi e disabilità sfocia nella fase terminale nella quale praticamente il paziente è regredito allo stato fetale, si trova allettato, mutacico, disfagico. in questa fase abbiamo la prevalenza di innesto di tutte quelle malattie che condurranno all exitus in modo particolare di broncopolmoniti, di infezioni delle vie urinarie, di piaghe da decubito e di incapacità di alimentarsi con conseguente stato vegetativo. Lancio una provocazione: qui dovrebbe finire la fase dell efficienza, anche medica, e dovrebbe cominciare esclusivamente la fase dell amore. Però questo è argomento attualmente di grosso dibattito e vorrei, magari in un altra seduta, sentire anche qual è il vostro parere, vista l esperienza quotidiana che avete con questo genere di ammalati. SToRiA NATURALe della demenza VASCoLARe MULTi-iNFARTUALe diverso invece è l esordio e la modalità di progressione della demenza vascolare che, come abbiamo detto prima, è prevalente nei maschi. L esordio è acuto nella multi-infartuale e coincide generalmente con il primo ictus. Qui abbiamo una prima compromissione cognitiva dove non è principalmente e primariamente colpita la memoria. Saranno coinvolte quelle funzioni cognitive che sono state danneggiate dall infarto nelle specifiche aree cerebrali. La demenza vascolare si accompagna però sempre alla compromissione funzionale, cioè abbiamo la demenza, ma abbiamo anche l emiparesi dell ictus. e questo andamento a scalino coincide con la recidiva di ictus più o meno conclamati, che porta ad una progressiva compromissione funzionale di gravità tale proporzionalmente alla gravità dell ictus che abbiamo avuto. 22

25 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 26 SToRiA NATURALe della demenza VASCoLARe SoTToCoRTiCALe A differenza della demenza vascolare multi infartuale, la demenza vascolare sottocorticale ha per certi versi un andamento abbastanza simile all Alzheimer, dove la compromissione sia cognitiva sia funzionale è progressiva nel tempo. 23

26 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 27 differenze CLiNiCHe Ma che cosa ci fa dire anche clinicamente che questa è una demenza vascolare e non è un Alzheimer? Ce lo fa dire il fatto che mentre nell Alzheimer abbiamo il dominio della memoria compromesso sempre e comunque inizialmente, qui è compromesso solo tardivamente. Molto più importanti sono le sindromi disecutive, cioè quelle sindromi caratterizzate dalla compromissione di quelle che sono tutte le funzioni esecutive di pianificazione, programmazione, astrazione, concettualizzazione ecc., che si accompagnano ad un rallentamento motorio tipico per cui il paziente entra dalla porta con una marcia rallentata, a piccoli passi, su base allargata, con strascinamento dei piedi sul pavimento. Molto spesso in casi conclamati la diagnosi si può fare appunto dalla porta e si accompagna ad un rallentamento ideo motorio con uno sfondo depressivo molto, molto importante. Queste sono le differenze rispetto all Alzheimer. i disturbi della marcia, disturbi del tono dell umore, disturbi sfinterici compaiono anche nell Alzheimer, ma in fase tardiva e non in fase iniziale come nella demenza vascolare. diagnosi Quando noi ci troviamo di fronte ad un malato con deficit cognitivo, il nostro compito è di fare una diagnosi appropriata che si basa su un attenta anamnesi per quanto riguarda le modalità di insorgenza della malattia, sulla progressione della malattia, sulle funzioni cognitive tipicamente interessate; questo ci consente già un primo orientamento. All anamnesi fa seguito un attento esame obiettivo generale per inquadrare il paziente, molto spesso è il cosiddetto anziano fragile che presenta una molteplicità di malattie, a cui fa riscontro una molteplicità di farmaci e un esame neurologico attento. 24

27 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 28 Segue una valutazione neuropsicologica di base; nella nostra unità si utilizza in prima battuta il Mini Mental State examination, a cui segue una successiva più completa ed articolata valutazione neuropsicologica, affidata alla dr.ssa Bobbo che ci è di grande supporto nell arrivare appunto ad una conclusione diagnostica. Seguono inoltre degli esami di laboratorio, routinari e specifici anche per escludere forme di demenza secondaria. Le tecniche di neuroimaging, ossia TAC cerebrale, Risonanza Magnetica e SPeCT ci consentono un supporto diagnostico molto importante e decisivo per la conclusione diagnostica. La SPeCT metodica, a cui noi facciamo frequentemente ricorso per l alto valore diagnostico dirimente, è per le ns. U.V.A. un valore aggiunto visto che nei congressi a cui partecipo, essendo la SPeCT metodica non molto diffusa, scarsi sono i dati in merito. MiNi MeNTAL STATe examination 25

28 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 29 VALUTAZioNe NeURoPSiCoLogiCA SPeCiALiSTiCA FUNZioNi indagate demenza MULTi-iNFARTUALe esempio di risonanza magnetica nella demenza vascolare 26

29 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 30 disturbi del CoMPoRTAMeNTo Modificazioni del carattere e delle personalità a volte associati a sintomi psicopatologici - Agitazione psicomotoria - Aggressività - insonnia Un altro capitolo molto importante della demenza è rappresentato dai disturbi del comportamento e della personalità, che sono una costante della malattia dementigena. Possono presentarsi in tutte le fasi della malattia e non raramente costituire l esordio della malattia stessa. Li troviamo in una percentuale che va dal 50 all 80% della demenza di Alzheimer, in una percentuale che va dal 45 al 70% nella demenza a corpi di Levy, sopra all 80% nella demenza fronto - temporale. i disturbi del comportamento sono i disturbi non cognitivi che vanno ad interessare la sfera psico-comportamentale del soggetto. Quelli più frequenti sono: l agitazione psicomotoria, ossia un iperattività afinalistica del soggetto che non sta fermo, non trova pace, in successione l aggressività più spesso verbale, qualche volta fisica sia autodiretta che eterodiretta. Troviamo un alterazione del sonno, molto spesso con un inversione del ritmo sonno - veglia: i pazienti dormono di giorno e vivono di notte. Accanto a questi sintomi ipercinetici compaiono altri tipi di disturbi del comportamento che non sono meno importanti: lo stato di apatia completa, lo stato di depressione, il ritiro dalla vita sociale, lo stato di mutacismo che per il caregiver sono altrettanto impattanti. Vedere nel malato una persona con una storia ed una sua personalità e non una patologia da curare L esordio precoce dei disturbi psicotici e in modo particolare nelle demenze a corpi di Levy sono strutturati in psicosi di tipo delirante e di tipo allucinatorio; deliri di gelosia, di ladrocinio, di persecuzione e allucinazioni di tipo visivo perfettamente delineate: il marito vede la moglie a letto con l amante praticamente vestita con il body rosso, e descrive perfettamente la situazione. È inutile contrastare la veridicità dei fatti. TARgHeT TeRAPeUTiCi PeR LA demenza in proposito i target terapeutici per la demenza sono di due tipi: Miglioramento e rallentamento progressione dei deficit cognitivi Controllo dei disturbi comportamentali associati (agitazione, aggressività, ecc.) in questi casi di fondamentale importanza è la presenza di un familiare, perché molto spesso i pazienti non hanno autocoscienza della propria malattia. il familiare deve diventare per noi un alleato terapeutico in tutto quello che sarà il percorso ed il sostegno di una malattia che ha una durata nel tempo di 8/10 anni circa e che mette a dura prova tutti coloro che seguono un malato di questo tipo, medico compreso. 27

30 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 31 il trattamento nella demenza in generale è di tipo comportamentale-relazionale associato ad un trattamento farmacologico. Per quanto riguarda il trattamento comportamentale uno dei modi più efficaci è quello di entrare nel suo mondo psicopatologico e di considerare l ammalato in base alla sua storia personale, in base alla sua identità senza voler a tutti i costi metterci di fronte ad una patologia. Vedere nel malato una persona con una storia ed una sua personalità e non una patologia da curare Successivamente: escludere la presenza di eventuali disagi fisici (caldo, freddo, fame, febbre, dolore etc) Anamnesi farmacologica Valutare impatto di modificazioni ambientali scatenanti evitare discussioni sulla veridicità della sua esperienza Mantenere un atteggiamento calmo e accogliente entrare nel suo mondo offrire rassicurazione e spostare la sua attenzione Quasi quotidianamente constato che i disturbi del comportamento, la loro gravità e la loro tipologia sono in relazione a quelle che erano le caratteristiche pre-morbose della personalità del soggetto e sono notevolmente influenzati da quelli che possono essere gli stili irritativi ambientali. Un soggetto particolarmente vivace, particolarmente dinamico prima della malattia diventerà un soggetto con un disturbo di aggressività nella malattia di Alzheimer; un soggetto pacifico, tranquillo diventerà facilmente un soggetto che si ritira dalla vita sociale, si isola e precipita in uno stato di apatia. oltre a questo diciamo che i disturbi dell ambiente possono configurarsi in un ambiente troppo caldo, in un ambiente troppo freddo, in un ambiente rumoroso. Quando i pazienti aspettano per entrare in ambulatorio, il tempo di attesa e la confusione nelle sale d attesa li scompensano e non poco. Un altro modo per cercare di ovviare senza farmaci a questi disturbi è di valutare la presenza o meno di eventuali disagi fisici, per esempio un infezione polmonare, un infezione urinaria, un otite, cioè qualsiasi causa di disagio o di malattia fisica che molto spesso il soggetto non è in grado di esprimere in maniera appropriata. Per i disturbi del comportamento oltre alla terapia comportamentale è molto spesso necessaria una terapia farmacologia. gli antipsicotici tipici e/o atipici la fanno da padrone. Nella nostra U.V.A. l antipsicotico è prescritto dopo il consenso informato del malato e/o del familiare con follow-up bimestrale degli eventuali effetti collaterali. infatti sono noti gli effetti provocati da questi antipsicotici che vanno ad incidere con un aumento di ictus e con un aumento di morte improvvisa cardiaca. Ciò nonostante, in determinate situazioni siamo costretti nell attesa di strategie terapeutiche più efficaci e meno problematiche, a scegliere il male minore. 28

31 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 32 Per quanto riguarda invece la terapia della demenza di Alzheimer il caposaldo è rappresentato dagli inibitori della colinesterasi che sono rappresentati dal donepezil, uscito nel 1997, dalla Rivastigmina che è uscita nel 1999 e attualmente è stata reintrodotta per le forme più gravi la Memantina che a partire da maggio dovrebbe diventare rimborsabile. Attualmente è ancora a pagamento. il Progetto Cronos con il monitoraggio della terapia anticolinesterasica, ha fatto sì che questi farmaci a partire dal 2000 con prescrizione del piano terapeutico esclusivamente da parte dell U.V.A. fossero rimborsabili dal Sistema Sanitario Nazionale. Nel 2003 il Progetto Cronos è stato sospeso, però nei fatti, sostanzialmente, non è cambiato nulla. Abbiamo continuato a prescrivere i farmaci sul piano terapeutico ed una nota ministeriale del 2005 ha riconfermato definitivamente la rimborsabilità degli anticolinesterasici. Chi si trova quotidianamente a lottare con questa malattia, si trova in grande difficoltà a colmare il divario che esiste tra quello che la medicina sa e può e quello che l ammalato vive ed ha bisogno. Purtroppo la ricerca farmacologica in questo momento è in stallo e non mi pronuncio sui tempi in cui un farmaco sarà trovato per bloccare la malattia all inizio e non per stabilizzarla come facciamo attualmente. Proprio recentemente la figlia di una paziente, seppur in maniera del tutto bonaria, mi richiamava e mi diceva: - Lei dr.ssa 9 anni fa mi diceva che fra 10 anni avrebbero trovato il farmaco risolutivo dell Alzheimer. Purtroppo così non è. Colgo l occasione di essere qui questa sera affinché il senso di impotenza che spesso coglie anche il medico che si trova in ambulatorio trovi il supporto di tutti voi. dott.ssa Luisa Vedovotto Responsabile Ambulatorio per Disturbi Cognitivi 29

32 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 33 CARATTeRiSTiCHe generali i sintomi non cognitivi disturbano sia i pazienti che i care-givers i sintomi non cognitivi sono la prima causa di istituzionalizzazione i sintomi non cognitivi incrementano la spesa sanitaria ReTe dei SeRViZi PeR il PAZieNTe demente Rete dei servizi per il paziente demente Modif da Bianchetti and Trabucchi, 2005 dei disturbi comportamentali ha parlato molto bene la dr.ssa Vedovotto. Vorrei aggiungere che si tratta dei disturbi che sono la prima causa di istituzionalizzazione del paziente, la prima causa di stress del caregiver, la prima e più importante fonte di spesa sanitaria. Questi disturbi del comportamento sono quelli che alla fine vanno ad allontanare il paziente dalla famiglia, per cedimento da parte del caregiver. Questa è un immagine che forse avete già visto perché è un immagine che corre di frequente, tratta dai testi del prof. Trabucchi e del dr. Bianchetti di Brescia; si tratta della cosiddetta rete dei servizi per il paziente demente. L impatto che questa malattia ha a livello familiare, a livello di società e a livello delle istituzioni e dei tecnici, che seguono queste cose, è un impatto particolarmente importante per cui è stato definito un percorso di rete dei servizi che parte dal Medico di Medicina generale. 30

33 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 34 Per questa opera di sensibilizzazione il M.M.g. oggigiorno manda il paziente alla nostra U.V.A. e questo ci consente di arrivare ad una diagnosi più tempestiva per impostare un programma terapeutico personalizzato, un controllo periodico del paziente agganciato al ns. Centro, dove è data anche l informazione su quelli che sono i servizi che operano nel territorio, su tutte quante le strutture che possono essere i Centri diurni, i Servizi Sociali, le Associazioni Alzheimer, presso le quali noi indirizziamo i pazienti ed i loro parenti per avere un supporto, per avere dei consigli. devo dire che c è una grande soddisfazione da parte loro in questo senso. UNiTà VALUTATiVA ALZHeiMeR (U.V.A.) Centro specialistico diretto dal geriatra dedicato a pazienti con disturbi della memoria o qualsiasi forma di demenza effettua le seguenti attività: visita specialistica geriatrica accertamenti diagnostici valutazione neuro psicologica collegamento con rete dei servizi piano terapeutico Tornando alla U.V.A., per quanto riguarda i tempi, si tratta di un istituzione, di un centro specialistico che è iniziato nel 2000, come progetto CRoNoS che nel 2003 è stato interrotto, ma l U.V.A. ha continuato a lavorare nella stessa maniera sostanzialmente, effettuando la visita specialistica geriatrica dal punto di vista multidimensionale, non soltanto relativa a quella che è la questione cerebrale o neurologica (questo contraddistingue un po il geriatra dagli altri specialisti, è lo specialista della complessità). il paziente è sottoposto agli accertamenti diagnostici, ed anche a questa valutazione neuropsicologica. Si collabora con la dr.ssa Bobbo, che ci aiuta molto per quanto riguarda le nostre diagnosi; quindi è stilato il piano terapeutico ed avviato il collegamento con la rete dei servizi. Per quanto riguarda l U.V.A. volevo dare qualche numero sull attività svolta nell interno della nostra U.V.A. La valutazione, una volta stilato il programma ed iniziata la terapia, è fatta ad un mese, a tre mesi, a sei mesi; dopo l inizio della terapia il paziente è rivisto semestralmente. Nel 2008 le prime visite, cioè il primo accesso che è stato fatto nella nostra U.V.A. è stato di 277 prime visite, delle quali circa il 50% è uscita con una diagnosi di demenza degenerativa di tipo Alzheimer. Nel 2009, già lo accennavamo prima, dal primo di gennaio siamo già a 90 prime visite; di queste 41 hanno una diagnosi di demenza di Alzheimer. La prenotazione, seguendo quello schema della rete dei servizi, è effettuata su richiesta del MMg e generalmente i tempi di attesa sono molto contenuti, sempre nell ordine dei 20 massimo 30 giorni. 31

34 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 35 Per definire quello che è l obiettivo della presa in carico e del trattamento di questi pazienti: l obiettivo è di mantenere il paziente al più alto livello possibile sia dal punto di vista delle funzioni cognitive, sia dal punto di vista delle condizioni funzionali e il trattamento da non dimenticare, quello dei disturbi comportamentali che ha un impatto più importante a livello della famiglia in modo particolare. MALATTiA di ALZHeiMeR: obiettivi del TRATTAMeNTo ottimizzazione funzioni cognitive Controllo dei sintomi comportamentali ottimizzazione dello stato funzionale Prevenzione e trattamento delle complicanze Fornire informazioni a pz e famiglia Fornire supporti socio-assistenziali e consulenze a pz e famiglia Terapie specifiche, riabilitazione cognitiva Terapie farmacologiche Trattare terapie concomitanti, intervenire sull ambiente, stimolare attività fisica, mentale e adeguata nutrizione es. cadute, incontinenza, malnutrizione Natura, evoluzione, prognosi della malattia e possibilità di intervento Servizi assistenziali, supporto economico e psicologico, consulenza legale ed etica (Jukowski CL Am. J. Med, 1998) Vi segnalo ed insisto un po sulla prevenzione. Voi sapete che queste persone sono soggetti che vanno incontro spesso a cadute, che sono incontinenti, che sono mal nutriti: questi aspetti vanno tenuti in debito conto. Tra l altro ho visto nel programma di questo corso di formazione gli argomenti che saranno trattati in merito. Un altra cosa che volevo segnalare è l importanza di trattare sì con le terapie concomitanti, ma anche con la stimolazione soprattutto dell attività fisica e mentale. È importante per l anziano, per quanti anni abbia, stimolarlo e cercare di tenerlo vivace, interessato, aperto alla situazione ambientale. Non bisogna mai stancarsi di insistere su questo tasto. 32

35 libretto:libretto 06/05/10 15:22 Pagina 36 TRATTAMeNTo della MALATTiA di ALZHeiMeR: obiettivi diagnosi precoce ed accurata, eliminazione o riduzione della morbilità informazione e supporto ai caregivers Terapie specifiche per la MdA (Jukowski CL Am. J. Med, 1998) La malattia è importante, la malattia è lunga, è logorante per chi affianca e segue il paziente. Forse il segreto è non tanto la farmacoterapia, il segreto è un alleanza tra tutte quelle che sono le figure che seguono, lavorano nell ambito di questo tipo di malattia. È un alleanza per fare in modo che questa rete dei servizi funzioni in maniera adeguata. Questo dovrebbe permetterci di rendere meno impervio questo cammino così lungo e logorante. II parte dott. emanuele Rizzo Direttore U.O. Lungodegenza e Geriatria Ospedale Civile di Montebelluna 33