Il tumore della mammella: Stili di Vita DIETA ADIUVANTE E UNA TERAPIA SPERIMENTALE?

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1 Il tumore della mammella: Stili di Vita DIETA ADIUVANTE E UNA TERAPIA SPERIMENTALE? Marinella Mistrangelo COES Molinette-Torino Torino, 5 marzo 2010

2 Il fattore di rischio è tutto ciò che può andare a incidere o a modulare lo sviluppo del cancro Esistono due diversi tipi di fattori di rischio: quelli modificabili (comportamento e ambiente) quelli non modificabili (età, sesso, patrimonio genetico). Gli effetti di tali fattori dipendono da molte variabili tra le quali: durata e tipo di esposizione o effetto combinato di due o più fattori di rischio IL NOSTRO PRIMO COMPITO E MODIFICARE I COMPORTAMENTI POTENZIALMENTE DANNOSI

3 Fattori RR di k mammella Gruppo ad alto rischio Età >10 > 50 a Dislocazione geografica 5 Paesi industrializzati Età al menarca 3 Menarca < 11 anni Età alla menopausa 2 Menopausa > 54 anni Età alla prima gravidanza 3 Primo figlio dopo 40 anni Storia familiare 2 Ca mammella in parenti 1 Pregressa malattia benigna 4-5 Iperplasia atipica Tumore mammella controlaterale >4 Dieta 1.5 Dieta ricca di grassi saturi Peso corporeo Postmenopausa 2 Body mass index >35 Esposizione a radiazioni ionizzanti 3 abnorme esposizione in età < 10 a Assunzione di ormoni esogeni: Contraccettivi orali 1.24 per più di 5 a in donne < 20 a HRT 1.35 uso per 10 anni

4 Fumo e alcol hanno effetto sinergico 1. Polmone (>10 volte) 2. Cavità orale, laringe, faringe (>25 volte) 3. Esofago (>10 volte) 4. Pancreas 5. Vescica 6. Pelvi-uretere-reni 7. Mammella? 8. Stomaco 9. Utero 10. Ano-retto 11. Leucemia 1.Cavità orale 2. Esofago 3.Stomaco 4.Fegato 5. Pancreas 6. Mammella 7. Colon-retto Radiazioni ionizzanti e UV

5 Dieta e cancro La dieta ricca in grassi saturi e povera di vegetali, tipica dei paesi occidentali specie del Nord è associata al cancro Tra il 40 e il 60% dei tumori potrebbe essere evitato con una dieta congrua, i lipidi negli USA rappresentano il 40-60% delle calorie Ipotesi patogenetiche 1. Veicolo per carcinogeni naturali liposolubili 2. Aumento estrogeni 3. La loro ossidazione dà luogo ai Ros 1. Colon 2. Mammella 3. Pancreas 4. Fegato 5. Prostata 6. Utero 7. Stomaco

6 OBESITA La correlazione tra BMI e rischio di tumore della mammella in epoca post-menopausale appare influenzata dai livelli di estrogeni totali La leptina è u n ormone che aumenta nei pazienti obesi ed è in grado di aumentare l attività della aromatasi La conversione di androstenedione (dalle surrenali) in estrone ad opera della aromatasi presente negli adipociti costituisce un importante fonte di estrogeni in post-menopausa

7 Cancro della mammella (incidenza/ abitanti)

8 Carcinoma della mammella in Italia nuovi casi/anno < 50 anni anni > 70 anni donne viventi con diagnosi di carcinoma mammario

9 Il carcinoma mammario: mortalità Berry D.A. NJEM 2005

10 EVOLUZIONE DELLA TERAPIA DEL CARCINOMA MAMMARIO Terapie Mediche Chirurgia Nessuna PASSATO Mastectomia radicale Terapia adiuvante PRESENTE Chirurgia conservativa Terapia neoadiuvante? FUTURO Nessuna?

11 Malattia candidata a chirurgia N- N+ RISCHIO MEDIO ER-, PgRo HER 2+ o pt>2 cm o G2-3 o età < 35 anni RISCHIO BASSO Premenopausa Postmenopausa Postmenopausa ER+, PgR+ e HER2- e pt<2 cm e G1 e età 35 anni Postmenopausa Premenopausa OT ADIUVANTE NULLA Premenopausa Chemioterapia adiuvante ER+, PgR+ ER-, PgR- OT ADIUVANTE Chemioterapia adiuvante Chemioterapia adiuvante NULLA OT ADIUVANTE OT ADIUVANTE +/-OT ADIUVANTE HER 2- FOLLOW-UP Linee guida NCCN, AIOM RT Mammella +/- linfonodi loco-reg. HER 2+ TRASTUZUMAB x 18

12 Determinazione del rischio: Fattori prognostici Stato linfonodale Diametro tumorale Stato dei recettori ormonali Grado patologico Età HER-2 (c-erbb2) Ki 67 Invasione vascolare

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14 Strategie di ormonoterapia adiuvante Premenopausa Postmenopausa GnRH analoghi oppure Ovariectomia in associazione con Antiestrogeni oppure Antiaromatasici Antiestrogeni aromatasi periferica

15 Side Effects of Adjuvant Endocrine Treatment in Premenopausal Breast Cancer Patients: A Prospective Randomized Study Marianne Nystedt, Gunilla Berglund, Christina Bolund, Tommy Fornander, Lars Erik Rutqvist Changes in body image consisted of items related to increased weight and changes in how patients perceived their body image... In our study, the patients treated with CMF reported significantly more changes. Weight gain has been reported in several studies as a common problem in women after chemotherapy. In the latter (no CMF), the patient groups treated with goserelin reported significantly more changes in body image compared with the endocrinologically untreated group. In patients not treated with CMF, the problems diminished when endocrine treatment was concluded. However, the tamoxifen group did not report increased problems with changes in body image or weight gain. Journal of Clinical Oncology, Vol 21, Issue 9 (May), 2003:

16 Allora quale strategia???

17 Studi prospettici EPIC ORDET DIANA

18 EPIC European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Coorte di persone, di cui italiane reclutate negli anni Oltre casi di tumori maligni incidenti confermano il rischio: da carni rosse per i tumori del colon; da grassi saturi per i tumori della mammella

19 ORDET Ormoni e dieta nella eziologia dei tumori della mammella Coorte di donne sane reclutate negli anni Donne in post-menopausa: il rischio di ca aumenta con il livello sierico di ormoni sessuali forte relazione con il consumo alimentare di grassi saturi Donne in pre-menopausa: eccesso di rischio associato alla glicemia ai livelli sierici di IGF-I

20 DIANA Dieta ed androgeni dal 1996 Franco Berrino. Istituto Nazionale dei tumori di Milano Il primo studio Diana ha coinvolto un centinaio di donne sane che per 4 mesi e mezzo hanno accettato una dieta a base di fitoestrogeni: i risultati sono stati positivi, non solo il livello degli ormoni sessuali è diminuito ma è diminuito anche il peso corporeo e il colesterolo. Il secondo studio Diana ha coinvolto donne operate di tumore al seno ed ha avuto un risultato altrettanto soddisfacente: anche se in misura minore del tamoxifene, il farmaco usato per prevenire possibili ricadute della malattia, la dieta a base di fitoestrogeni ha confermato di abbassare il livello degli ormoni che possono favorire il tumore e quindi di diminuire il rischio di cancro al seno». Berrino F.,Pasanisi P.,Bellati C.,Venturelli E.,Krogh V.,Mastrianni A.,Berselli E.,Muti P.,Secreto G.,Serum testosterone levels and brest cancer prognosis.international Journal of Cancer 2005:

21 Fitoestrogeni e cancro della mammella I fitoestrogeni -lignani ed isoflavoni "schermano" i recettori della mammella dall'azione carcinogenica degli estrogeni endogeni. Nelle donne vegetariane è stata riscontrata una maggior perdita di estrogeni endogeni con le feci ed una consensuale riduzione del loro livello ematico, pertanto è stato ipotizzato che l'effetto carcinogenetico degli stessi a livello degli organi bersaglio (soprattutto mammella) ne fosse contestualmente ridotto

22 Adolescent and adult soy food intake and breast cancer risk:results from the Shanghai Women s Health Study Sang-Ah Lee, Xiao-Ou Shu, Honglan Li, Gong Yang, Hui Cai, Wanqing Wen, Bu-Tian Ji, Jing Gao, Yu-Tang Gao, and Wei Zheng Objective: The objective was to evaluate the association of adolescent and adult soy food intake with breast cancer risk in a cohort of 73,223 Chinese women who participated in the Shanghai Women s Health Study. Design: After a mean follow-up of 7.4 y, 592 incident cases of breast cancer were identified for longitudinal analyses by using Cox regressions. Results: Adult soy food consumption, measured either by soy protein or isoflavone intake, was inversely associated with the risk of premenopausal breast cancer, and the association was highly statistically significant (P for trend, 0.001). High intake of soy foods during adolescence was also associated with a reduced risk of premenopausal breast cancer (RR: 0.57; 95% CI: 0.34, 0.97) Women who consumed a high amount of soy foods consistently during adolescence and adulthood had a ubstantially reduced risk of breast cancer. No significant association with soy food consumption was found for postmenopausal breast cancer. Conclusion: This large, population-based, prospective cohort study provides strong evidence of a protective effect of soy food intake against premenopausal breast cancer. Am J Clin Nutr 2009

23 Perspectives on the soy breast cancer relation Mark Messina and Anna H Wu ABSTRACT There has been considerable investigation of the potential for soy foods to reduce risk of breast cancer. Initial enthusiasm for this research was partially based on the historically low incidence rates of breast cancer and high soy food intake in Japan. There are several putative soybean chemopreventive agents, but most cancer research has focused on isoflavones. Isoflavones possess both hormonal and nonhormonal properties relevant to carcinogenesis. Recent epidemiologic analyses indicate that among Asians high soy intake is associated with an approximate one-third reduction in the risk of both pre- and postmenopausal breast cancer. However, several lines of evidence suggest that to derive maximum protection against breast cancer, soy must be consumed early in life.the ability of the isoflavone genistein to stimulate the growth of mammary tumors in ovariectomized athymic nude mice implanted with estrogen-sensitive breast cancer cells has raised concern that soy foods, and especially isoflavone supplements, are contraindicated for patients with breast cancer and women at high risk of breast cancer. However, findings from clinical studies, in which breast biopsies have been taken or breast tissue density measured after isoflavone exposure, are reassuring and contrast with the proliferative effects of conventional combined hormone therapy, although understanding of the effect of soy and isoflavones on breast tissues remains imprecise. Am J Clin Nutr 2009;89(suppl):1673S 9S.

24 Review Soy isoflavones, estrogen therapy, and breast cancer risk: analysis and commentary Mark J Messina and Charles E Wood There has been considerable investigation of the potential for soyfoods to reduce risk of cancer, and in particular cancer of the breast. Most interest in this relationship is because soyfoods are essentially a unique dietary source of isoflavones, compounds which bind to estrogen receptors and exhibit weak estrogen-like effects under certain experimental conditions Overall, there is little clinical evidence to suggest that isoflavones will increase breast cancer risk in healthy women or worsen the prognosis of breast cancer patients. Although relatively limited research has been conducted, and the clinical trials often involved small numbers of subjects, there is no evidence that isoflavone intake increases breast tissue density in pre- or postmenopausal women or increases breast cell proliferation in postmenopausal women with or without a history of breast cancer. The epidemiologic data are generally consistent with the clinical data, showing no indication of increased risk. Furthermore, these clinical and epidemiologic data are consistent with what appears to be a low overall breast cancer risk associated with pharmacologic unopposed estrogen exposure in postmenopausal women. Nutrition Journal 2008, 7:17

25 Physical activity, diet, adiposity and female breast cancer prognosis: A review of the epidemiologic literature. Patterson RE, Cadmus LA, Emond JA, Pierce JP. Cancer Prevention and La JolControl Program This review focused on physical activity, diet, and adiposity; and the primary outcomes were additional breast cancer events and mortality. The most consistent finding from observational studies was that adiposity was associated with a 30% increased risk of mortality. Although the observational data were not as consistent (or abundant), physical activity appeared to be associated with a 30% decreased risk of mortality. These data do not indicate that alcoholic drinks are a risk factor. Based only on the observational studies, total dietary fat appeared to be a risk factor, fiber was protective, and information on micronutrients and specific foods was sparse. However, the null results of 2 dietary intervention trials in survivors suggests that lowering fat intake or increasing consumption of fruits, vegetables, and fiber will not lead to improved prognosis in breast cancer survivors. Given that a high proportion of breast cancer patients appear to be both sedentary and obese/overweight, clinical trials are needed to investigate whether the combination of increased physical activity and reduced adiposity can improve breast cancer prognosis. Copyright Published by Elsevier Ireland Ltd.

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27 Prevenzione primaria: eliminare, o almeno ridurre, l'esposizione dell'organismo alle cause note di cancro; Prevenzione secondaria: che vuol dire individuare i tumori (o le lesioni che ne precedono l'insorgenza) in una fase tanto precoce che non abbiano ancora causato danno all'organismo e siano guaribili con terapie poco aggressive. Prevenzione Terziaria: la prevenzione delle complicanze e recidive di malattia, curare adeguatamente i tumori che recidivano

28 Per essere efficace la modificazione delle abitudini alimentari dev essere qualitativamente complessa e questo fatto rappresenta un primo ostacolo alla sua attuazione. Per diminuire il rischio-cancro non basta eliminare il cattivo (per esempio i grassi o il sale) e sostituirlo con il buono (per esempio le farine integrali). I meccanismi biologici mediante i quali i cibi influenzano la crescita cellulare e favoriscono il tumore sono molteplici e complicati: è ragionevole pensare che anche una dieta protettiva richiede un cocktail equilibrato di molti alimenti diversi.

29 Una difficoltà viene dal tempo richiesto perché i cambiamenti dietetici diano dei risultati. Solo in alcuni casi, come nella mammella e nel colon, i benefici di una buona dieta possono manifestarsi dopo anni dal suo inizio ma di solito occorre che il costume alimentare protettivo parta precocemente, fin dall infanzia, e che sia portato avanti per molti anni Secondo il parere degli esperti i benefici di un cambiamento della dieta nella popolazione generale compariranno chiaramente dopo anni dal suo inizio: a molti, vittime di un epoca come la nostra che è divorata dalla fretta e che sembra senza domani, può apparire un traguardo troppo lontano per essere ambito.

30 DIETA ADIUVANTE E UNA TERAPIA SPERIMENTALE? DIANA-5 Sperimentazione clinica controllata su dieta e attività fisica per la prevenzione delle recidive del carcinoma mammario 4000 pazienti operate, non ricadute, negli ultimi 5 anni Selezione di 2000 con indicatori endocrino-metabolici di maggior rischio di recidiva Randomizzazione Intervento Intervento moderato (dieta, es. fisico) intenso (dieta, es fisico, corsi..) Monitoraggio delle recidive

31 Se tutti adottassero uno stile di vita corretto si potrebbe evitare la comparsa di circa un caso di cancro su tre. La prevenzione, quindi, è nelle mani di ognuno. Prima si inizia a adottare abitudini salutari, maggiore sarà il guadagno. Grazie per l attenzione