Approccio al paziente agitato in urgenza

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1 Approccio al paziente agitato in urgenza Carlo Fraticelli Carlo Fraticelli Azienda Socio Sanitaria Territoriale Lariana Como

2 Procedure sicure e efficaci Agitazione Diagnosi Differenziale Intervento Iniziare un trattamento

3 Mente e corpo sono inseparabili La malattia colpisce il comportamento di una persona Alterazioni dello stato mentale influenzano la salute fisica Body Mind Balance

4 Diagnosi Differenziale

5 Timing degli interventi e loro specificitài Alla ricerca di aree di consenso specie se presenti comportamenti agitati, a rischio di violenza, violenti Quadro clinico in evoluzione

6 Il continuum della agitazione

7 Primi obiettivi dell intervento Creare una situazione di adeguata protezione del paziente Ridurre l angoscia, e quindi l agitazione Ridurre al minimo i comportamenti pericolosi Indurre il livello di sedazione adatto alla gestione della situazione in atto Prevenire o ridurre gli effetti collaterali delle terapie utilizzate

8 Progetto META Multidisciplinary Evaluation and Treatment of Agitation in ED

9 Adeguata la tua conoscenza sull utilizzo dei farmaci? I tuoi dubbi nella gestione psico-farmacologica 17 18

10 17 Adeguata la tua conoscenza sull utilizzo dei farmaci? 18 I tuoi dubbi nella gestione psico-farmacologica

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12 nel mondo della psichiatria Alla ricerca di un consenso e di pratiche condivise nei DEA

13 Garantire un ambiente sicuro per la valutazione in urgenza Prima di iniziare qualsiasi intervento sul paziente l esaminatore deve garantire la propria sicurezza, quella dello staff e quella degli altri soggetti presenti

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15 Valutazione del paziente con disturbo comportamentale e agitato Accettare un certo grado di incertezza diagnostica iniziale Storia completa appena possibile dal paziente, dalla famiglia, da chi è intervenuto, dal MMG etc Informazioni su condizioni mediche (cardiologiche, epatiche o renali) Precedenti risposte a trattamenti Informazioni su abuso di sostanze (ricerca urine) Di solito non è possibile avere una storia completa da un paziente agitato E necessario spesso accettare un certo grado di incertezza diagnostica nelle prime fasi del trattamento Esame dello stato mentale Valutazione fisica, appena possibile Valutazione della situazione Valutazione del rischio Macpherson et al, 2005

16 Accettare un certo grado di incertezza diagnostica iniziale Diagnosi differenziale immediata secondo un ottica categoriale larga Per pazienti agitati, a rischio di violenza imminente, violenti Diagnosi Differenziale immediata classificando la condizione in uno dei 3 gruppi: DISTURBI MENTALI ORGANICI DISTURBI NON PSICOTICI NON ORGANICI DISTURBI PSICOTICI Ottica categoriale larga Tardiff, 2003

17 COASTMAP

18 History Taking Mental status examination Key part of assessment Check each system using COASTMAP.

19 COASTMAP Consciousness Level Concentration Orientation Year/month Location Activity Behavior Movement Speech Rate, volume, flow, articulation, and intonation

20 COASTMAP Thought Is the patient making sense? Memory Recent Remote Immediate Affect and mood Do the inner feelings seem appropriate? Perception Do you hear things others can t?

21 COASTMAP Consciousness Orientation Activity Speech Thought Memory Affect and mood Perception

22 Secondary Assessment Obtain vital signs. Examine skin temperature and moisture. Inspect the head and pupils. Note unusual odors on the breath.

23 DISTURBI MENTALI ORGANICI DISTURBI PSICOTICI DISTURBI NON PSICOTICI NON ORGANICI Wilson et al. West J Emerg Med, 2012

24 Esercizi di equilibrismo, in situazioni di turbolenza L intervento farmacologico tra esperienza personale, linee guida, note delle agenzie regolatorie

25 Tranquillizzazione Primi obiettivi dell intervento Rapida (TR) La definizione di nuovi standard di assistenza e esito ha fatto emergere il concetto di Tranquillizzazione Rapida (TR), come descritta da linee guida e documenti di consenso

26 TR: Primi necessità obiettivi di dell intervento gold standard Necessità di costruire un reale consenso tra i clinici su una pratica non scevra di rischi

27 Discrepanze fra pratica clinica e evidenze

28 Necessità di costruire un reale consenso tra i clinici Necessità di approcci gold standard alla TR (Pratt et al, 2008) Gli AA di una review del 2011 su pratiche cliniche e di monitoraggio della TR in UK, rilevano ampie differenze nei 44 documenti locali analizzati e mancanza di buone evidenze e ribadiscono la necessità di costruire reale consenso tra i clinici su una pratica da loro definita come una delle procedure a più alto rischio clinico attualmente intraprese dai servizi di salute mentale (Innes & Iyeke, 2011)

29 Alla ricerca di procedure condivise

30 The Psychopharmacology of Agitation: Consensus Statement of the BETA Workgroup (AAEP), 2012 Trattamento farmacologico delle turbe comportamentali nei servizi di emergenza psichiatrica, SIP Nice Guideline, 2015 The Mausdely. Presrcribing Guidelines in Psychiatry, 2015

31 WFSBP Consensus Paper Assessment and management of agitation in psychiatry: Expert consensus Regarding pharmacological treatment, the ideal medication should calm without over-sedate. Generally, oral or inhaled formulations should be preferred over i.m. routes in mildly agitated patients. Intravenous treatments should be avoided. The World Journal of Biological Psychiatry Volume 17, Issue 2, 2016

32 Tranquillizzazione rapida L agitazione può coprire e rendere impossibile la diagnosi delle condizioni sottese In questa indefinitezza i trattamenti per l agitazione - necessari per la gestione della condizione scatenante - devono essere sicuri e efficaci TRANQUILLIZZAZIONE RAPIDA Calmare il più rapidamente possibile un paziente gravemente agitato, riducendo il rischio di agiti auto ed eterolesivi, senza deprimere in modo pericoloso lo stato di coscienza

33 Tranquillizzazione rapida L agitazione può coprire e rendere impossibile la diagnosi delle condizioni sottese In questa indefinitezza i trattamenti per l agitazione - necessari per la gestione della condizione scatenante - devono essere sicuri e efficaci TRANQUILLIZZAZIONE RAPIDA Quando le tecniche di de-escalation e altre strategie non riescono a calmare il paziente (NICE guideline - Violence, 2005)

34 TRANQUILLIZZAZIONE RAPIDA Importante distinguere tra TR e procedure attuate anni fa, finalizzate al trattamento rapido delle psicosi Non confondere con rapid neuroleptisation : alte dosi di antipsicotici per accelerare la remissione sintomatologica dei sintomi (Hillard, 1998) NEUROLETTIZZAZIONE RAPIDA Procedure screditate nel setting della emergenza dove dosi alte o ripetute possono esarcebare condizioni di emergenza per la comparsa di effetti collaterali quali disforia, acatisia o distonia acuta (Royal College of Psychiatrists, 1997) Distonia farmaco-indotta

35 DE-ESCALATION TRANQUILLIZZAZIONE RAPIDA mild moderate severe cooperative less cooperative ORALE PARENTERALE

36 Tranquillizzazione Primi obiettivi Rapida: dell intervento la scelta della molecola Sulla scelta delle molecole si consideri che le raccomandazioni risentono del contesto di produzione, della eventuale non disponibilità di principi attivi nella nostra realtà, della necessità di integrare gli algoritmi disponibili con indicazioni provenienti da altre fonti di letteratura e agenzie regolatorie

37 Trattamento farmacologico per fasi La RT non deve essere effettuata senza una valutazione della salute fisica del paziente e la considerazione di eventuali farmaci concomitanti. In particolare valutare la presenza di delirium o intossicazione prima che siano iniziate le procedure di TR In questa fase rapidità ed efficacia dell intervento si collocano all interno di un atteggiamento prudenziale PRIMA FASE ASPECIFICA orientata ai sintomi target comportamentali in assenza di una diagnosi definitiva SECONDA FASE primo orientamento diagnostico a partire da tre grandi ripartizioni (patologia medica, problema correlato a sostanze, disturbo mentale con o senza comorbidità)

38 ACES Agitation-Calmness Evaluation Scale 1 - Agitazione marcata 2 - Agitazione moderata Un punteggio tra 4 e 8 è indicativo di efficace risposta terapeutica senza sedazione eccessiva 3 - Agitazione lieve 4 - Normalità 5 - Tranquillità lieve 6 - Tranquillità moderata 7 - Tranquillità notevole 8 - Sonno profondo 9 - Non risvegliabile Meehan et al., 2001

39 Riker Sedation-Agitation Scale (SAS) Assessing the depth of sedation and determining the amount of sedatives to administer is difficult without precise monitoring methods. In recent years, there has been increasing interest in subjective scoring systems for use by bedside caregivers. Sedation levels varied from unarousable (SAS score of 1), to very sedated (SAS score of 2), to mildly sedated (SAS score of 3) The Sedation-Agitation Scale (SAS) developed by Riker et al.[5] is a subjective scoring method for adults, with established interrater reliability to quantify sedation in patients in the ICU. Subjective scoring methods such as the SAS may permit better titration of sedation. An objective measurement of the level of consciousness, however, would be more desirable in that it might provide increased accuracy for assessing sedation Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med 1999; 27:

40 Quali farmaci utilizzare

41 I bisogni clinici posti dalla necessità di pratiche sicure e la consapevolezza di miglioramento della risposta hanno portato alla definizione di alcune caratteristiche richieste ad un farmaco psicotropo da utilizzare in fase di emergenza:

42 Esiste?

43 FGA SGA BDZ Wilson et al. West J Emerg Med, 2012

44 Wilson et al. West J Emerg Med, 2012 Quali farmaci

45 FGA BDZ SGA

46 Indicazioni Primi generali obiettivi di letteratura dell intervento per le emergenze Linee di intervento prodotte nei paesi anglosassoni (UK, USA, Canada e Australia) La maggior parte degli studi è su agitati con patologia psichiatrica, per cui non sempre lecito estendere i dati a pazienti transitoriamente agitati (ma non diagnosticati psicotici o altro) BDZ e AP da soli o in combinazione hanno le evidenze più forti di utilizzo (Battaglia, 2005; Lukens et al, 2006; Yildiz et al, 2003; Thomas P et al, 2009) Per l associazione tra AP e BDZ azione sinergica e possibilità di riduzione dei dosaggi di ciascun farmaco (Bazire, 2011)

47 Sempre più le BDZ sono una scelta raccomandata per i vantaggi sugli AP in termini di effetti collaterali e tossicità, specie in relazione con il recente dibattito sull intervallo QTc lungo associato con FSG e SGA BDZ I clinici devono essere consapevoli che la TR può indurre arimie gravi e morte cardiaca improvvisa (Haddad & Anderson, 2002; Ray et al, 2009); Ciò a causa degli effetti di alcuni AP sulla ripolarizzazione ventricolare in soggetti con suscettibilità individuale. La probabilità di aritmia aumenta quando il farmaco capace di prolungare il QTc si associa a altri fattori di rischio Fattori di rischio di QTc prolungato Suscettibilità individule, Presenza di sindromi QT prolungato congenite, Insufficienza cardiaca, Bradicardia, Alterazioni elettrolitiche, Overdose da farmaco QTc prolonging, Sesso femminile, Contenzione fisica, età avanzata, Insufficienza renale o epatica, Slow metaboliser

48 Gli algoritmi terapeutici

49 American Association for Emergency Psychiatry L agitazione è comune nei setting di emergenza medica e psichiatrica È una core competency per i clinici dell emergenza Il trattamento farmacologico dovrebbe basarsi sull assessment delle cause più comuni di agitazione Raccomandazioni di una Consensus di un AAEP workgroup ( ) West J Emerg Med, 2012

50 Wilson et al. West J Emerg Med, 2012

51 Identificare la causa e correggere Una minoranza di utilizzatori cronici di amfetamine sviluppa psicosi: SGA in aggiunta a BDZ SGA farmaci preferiti - Evita BDZ ALO ha i record maggiori di sicurezza e efficacia e minimi effetti respiratori SGA (OLA, RIS) possibile alternativa BDZ ALO accettato a basse dosi Wilson et al. West J Emerg Med, 2012

52 Os: RIS ha le maggiori evidenze per sicurezza/efficacia IM: ZIPRA o OLA preferibili LOR: preferibile a dose addizionale dello stesso AP o secondo AP Wilson et al. West J Emerg Med, 2012

53 In merito all uso di determinate classi di farmaci o specifiche molecole è opportuno effettuare alcune considerazioni quali: L uso di formulazioni per os va sempre considerato laddove le condizioni cliniche lo consentano anche in virtù della realizzazione di una alleanza terapeutica La somministrazione di BDZ per via ev è da preferire solo quando altre vie di somministrazione sono state inefficaci o impraticabili Nel caso del diazepam sconsigliata somministrazione IM per assorbimento irregolare La somministrazione di AP per via ev è controindicata In virtù del rischio associato a prolungamento intervallo QT in seguito a uso di AP (nel caso di ALO è controindicazione all impiego nei pazienti con storia di allungamento del QT o patologie del ritmo cardiaco: AIFA Determinazione 28 febbraio 2007), prima di procedere nella somministrazione di tali farmaci ECG; in caso di impossibilità a eseguire ECG e necessità di trattamento con AP, l ECG dovrebbe essere eseguito appena possibile. Evitare associazione con altri farmaci che possano indurre aritmie. E opportuno effettuare quanto prima possibile valutazione dei livelli degli elettroliti (Na, K, Ca) e correggere eventuali squilibri. Tale collateralità è dose dipendente L impiego di FGA è frequentemente associato a EPS

54 Qualcosa di più da considerare

55 National Institute of Clinical Excellence (2005) Farmaci non indicati

56 National Institute of Clinical Excellence (2005) Indicazioni sui dosaggi

57 All staff involved in administering or prescribing RT should be aware of the procedures and should receive on-going competency training (covers airway, cardiopulmonary resuscitation and use of defibrillators); during and just before the administration of medication, vital signs should be measured including blood pressure, pulse and respiratory rate. Ideally, a pulse oximeter should be used to measure oxygen saturation (Holmes & Simmons, 2008). National Institute of Clinical Excellence (2005) Prima Durante Dopo RT

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59 Tranquillizzazione Rapida (TR) Taylor D, Paton C, Kapur S. Prescribing Guidelines in Psychiatry. 12th Edition. Wiley Blackwell, 2015 La TR si usa quando ci appropriati psicologici e comportamentali sono falliti ( last resort ) Le raccomandazioni si basano su dati di ricerca, considerazioni teoriche e esperienza clinica La TR si propone di: - ridurre la sofferenza per il paziente: psicologica e fisica (autolesione o incidenti) - ridurre il rischio di danno per altri (mantenendo una sicurezza ambientale) - non arrecare danno (grazie a trattamenti sicuri e monitoraggio delle condizioni fisiche) Nonostante la necessità di trattamento rapido e efficace, andrebbe evitato l uso concomitante di due o più AP sulla base del rischio associato a prolungamento del QT (comune a quasi tutti gli AP). Ciò è di particolare importanza nella TR dove lo stato fisico del paziente predispone all aritmia cardiaca

60 Interventi raccomandati per pazienti con comportamento acutamente disturbato o violento Step Intervento Commento 1 De-escalation, time-out, placement, etc 2 Offrire trattamento per os Se il pz sta assumendo regolare terapia AP, solo lorazepam 1-2 mg evita il rischio associato a combinazione di AP Ripetere dopo minuti Monoterapia con Midazolam orale, mg può evitare la necessità di trattamento im Nota che questa preparazione non è autorizzata Vai a step 3 se due dosi falliscono o prima se il paziente pone se stesso o altri a rischio significativo 3 Considera trattamento IM Lorazepam 2 mg Prometazina 50 mg Olanzapina 10 mg Aripiprazolo 9.75 mg Aloperidolo 5 mg Ripeti dopo minuti se l effetto è insufficiente Un AP orale è un opzione in pazienti che non assumono già AP in maniera regolare via orale o depot Quetiapina mg Olanzapina 10 mg o Risperidone 1-2 mg o Aloperidolo 5 mg (meglio con prometazina 25 mg) Nota che la scheda tecnica del farmaco (SPC) raccomanda per aloperidolo: Evitare concomitanti AP Un ECG pre-trattamento Flumazenil a disposizione in caso di depressione respiratoria BDZ-indotta Prometazina IM è un opzione utile in paziente BDZ-tollerante Olanzapina IM non dovrebbe essere associata con una BDZ IM, specie se è stato assunto alcol Meno ipotensione che con olanzapina, ma forse meno efficace Aloperidolo dovrebbe essere l ultimo farmaco preso in considerazione L incidenza di distonia acuta è alta; associa con prometazina IM e assicurati che sia disponibile prociclidina SPC raccomanda un ECG pre.trattamento

61 Interventi raccomandati per pazienti con comportamento acutamente disturbato o violento Step Intervento Commento 4 Considera trattamento ev Diazepam per almeno 5 minuti Ripeti dopo 5-10 minuti se effetto insufficiente (fino a 3 volte) Devi avere a disposizione flumazenil 5 Chiedi il parere di uno psichiatra esperto (senior) o un farmacologo clinico esperto