Procedura Prevenzione delle polmoniti associate ad assistenza sanitaria. Procedura. Approvato il Cognome e Nome Funzione Firma

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1 Approvato il Cognome e Nome Funzione Firma Dr. Paolo Montresor Direttore UOC Direzione Medica Componenti Comitato Infezioni associate all assistenza Revisione 01 del Redazione Verifica e riconferma Data Funzione Nome Data Funzione Nome Agosto 2011 Contributi specifici Agosto 2011 UOC Anestesia e Terapia Intensiva Ospedale San Bonifacio UOC Riabilitazione Marzana UOC Riabilitazione Marzana UOC Direzione Medica Ospedaliera UOC Anestesia e Terapia Intensiva Ospedale San Bonifacio Servizio Sanitarie Ospedaliera Professioni Area UOC Chirurgia Generale Giampaolo Fochesato Nadia Salvagno Marco Santacà Lorella Tessari Dr.ssa Beatrice Milan Patrizia Aldegheri Palmira Cappello Anita Zampieri Dal 27/04/2015 Lista di distribuzione UUOO Ospedale San Bonifacio e Marzana - Azienda Ulss 20 di Archiviazione UOC Direzione Medica Uff.promozione igiene, qualità e sicurezza clinica Dirigente Medico UOC Direzione Medica Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza Dr.ssa Diana Pascu

2 INDICE OGGETTO E SCOPO...3 CAMPO DI APPLICAZIONE...3 TERMINOLOGIA...3 RESPONSABILITA...5 CONTENUTO...5 STRATEGIE DI SORVEGLIANZA E CONTROLLO PER LA PREVENZIONE DELLE POLMONITI CORRELATE A VENTILAZIONE MECCANICA: ASSISTENZA AI PAZIENTI INTUBATI O TRASCHEOSTOMIZZATI ASPIRAZIONE TRACHEALE MEDICAZIONE DELLA TRACHEOSTOMIA PULIZIA DELLA CONTROCANNULA (SE PRESENTE)...13 STRATEGIE DI PREVENZIONE DELLE POLMONITI POST OPERATORIE...14 INDICATORI...14 RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

3 OGGETTO E SCOPO Le polmoniti sono le infezioni associate ai costi più elevati con una mortalità maggiore di decessi per infezione. Tra le principali polmoniti batteriche prevenibili vi sono le polmoniti correlate alla ventilazione assistita e le polmoniti post-operatorie. Il 10-20% dei pazienti esposti a ventilazione meccanica (VM) sviluppa una polmonite e le polmoniti associate a ventilazione (VAP) sono l infezione acquisita più frequentemente in pazienti ricoverati in terapia intensiva per adulti o pediatrica. La mortalità attribuibile alla polmonite è superiore al 10% ed i pazienti con VAP richiedono periodi più lunghi di ventilazione meccanica, una degenza più lunga, un maggiore utilizzo di antibiotici e quindi un aumento dei costi sanitari diretti (Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, 2010). La presente procedura ha lo scopo di uniformare i comportamenti nella gestione del paziente sottoposto a ventilazione meccanica e/o tracheostomizzato e nella prevenzione delle polmoniti postoperatorie. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura è applicabile a tutti i contesti dei Presidi Ospedalieri dell Azienda ULSS 20 in cui vengono ricoverati pazienti a rischio di sviluppare polmoniti correlate a ventilazione meccanica. TERMINOLOGIA SISTEMA CHIUSO DI ASPIRAZIONE Sistema chiuso di aspirazione: il sistema di aspirazione chiuso consiste nell utilizzo di un catetere di aspirazione connesso al circuito del ventilatore che resta in sede un tempo definito; nel momento dell aspirazione il catetere viene fatto passare in una guaina trasparente che impedisce la contaminazione del sistema. Sistema aperto di aspirazione: il sistema aperto consiste nell uso di un catetere monouso da inserire nel tubo endotracheale, temporaneamente disconnesso dal circuito del ventilatore. Cannula tracheale (CT): mantiene la tracheostomia pervia consentendo una normale respirazione; le caratteristiche estrinseche differenziano le cannule tracheali in cuffiate, non cuffiate, fenestrate, fenestrate cuffiate. 3

4 Cannula cuffiata : cannula provvista di un palloncino esterno gonfiabile con lo scopo di evitare perdite d aria dalla trachea durante la ventilazione meccanica. La cuffia inoltre permette di evitare che il cibo ingerito venga inalato in trachea provocando polmoniti. Cannula non cuffiata : cannula non provvista di palloncino, utilizzata generalmente per i pazienti in respiro spontaneo. Flangia: La flangia è una lamina posta perpendicolarmente alla cannula. Essa è il limite oltre il quale la cannula tracheale non può essere inserita nella tracheotomia; infatti, oltre a determinare la lunghezza della stessa cannula ne permette la fissazione attraverso piccoli fori a forma di asola posti ai suoi lati, attraverso i quali si fanno passare i lacci che vengono legati dietro la nuca. Controcannula: inserita dentro la cannula tracheostomica dopo il posizionamento, serve a mantenere la cannula pulita evitandone la rimozione durante la pulizia. FILTRI: 1. Filtri per umidificazione passiva (naso artificiale): dispositivi medici monouso, posizionati subito prima del raccordo a Y, sono utilizzati per umidificare i gas inspirati in particolare in caso di ventilazione meccanica a breve termine (24-48 ore) o nei circuiti di anestesia, quando non è presente un umidificatore attivo, oppure per i pazienti intubati o tracheostomizzati, in respiro spontaneo. Si distinguono in: Filtro HME o scambiatori di calore umidità: sono dotati di membrana igroscopica (proprietà idrofile) per un efficace umidificazione e riscaldamento dell aria inspirata. Filtri HMEF misti (scambiatori di calore umidità + filtro antibatterico) dotati di membrana idrofobica ed igroscopica associano una efficace filtrazione batterica ad una efficace umidificazione; questi rappresentano la tipologia maggiormente utilizzata per i circuiti di anestesia e la ventilazione a breve termine. 2. Filtri antibatterici/antivirali: sono dotati di membrana idrofobica (evita il passaggio di liquidi riducendo la colonizzazione microbica) utilizzati principalmente come barriera (meccanica) nei confronti dei batteri e dei virus. Sono umidificatori a bassa efficienza. Umidificatori attivi (per ventilazione meccanica): dispositivo medico elettromedicale utilizzato per riscaldare e umidificare i gas tramite un sistema di riscaldamento al fine di aumentare la temperatura dell acqua 4

5 generando vapore. Catetere Mount: è un tubo corrugato, abbastanza corto, che viene raccordato all'uscita di un tubo endotracheale RESPONSABILITA Per ciascuna misura di prevenzione delle polmoniti successivamente indicata sono state individuate le responsabilità dei professionisti sanitari; si riporta nella tabella seguente la terminologia utilizzata. MED INF OSS TEAM Personale medico Personale infermieristico Operatori socio sanitari Tutto il personale che opera in quel determinato contesto CONTENUTO Le polmoniti associate a ventilazione meccanica sono dovute all invasione batterica del parenchima polmonare, a sua volta determinata dall aspirazione delle secrezioni, dalla colonizzazione del tratto respiratorio e digestivo o dall uso di attrezzature o farmaci contaminati. Nella patogenesi delle polmoniti acquisite in ospedale contribuiscono numerosi fattori come la comorbilità del paziente, gli interventi chirurgici, l antibioticoterapia, l esposizione a dispositivi medici invasivi. Le polmoniti acquisite in ospedale sono più frequentemente causate da germi Gram negativi spesso resistenti a molti antibiotici. I batteri più frequentemente coinvolti sono Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter. Tra i Gram positivi si riscontra più frequentemente lo Stafiloccocco aureus che include lo Stafilococco. aureus multiresistente. 5

6 Strategie di sorveglianza e controllo per la prevenzione delle polmoniti correlate a ventilazione meccanica: assistenza ai pazienti intubati o trascheostomizzati. Area di riferimento Misure di prevenzione delle polmoniti Respons abilità Precauzioni standard Igiene delle mani: lavaggio con detergente/antisettico o frizione con soluzione alcolica prima e dopo il contatto con paziente portatore di tubo endotracheale o tracheostomia; prima e dopo contatto con qualsiasi presidio respiratorio usato sul paziente; prima di indossare i guanti e dopo la rimozione degli stessi. Cambiare i guanti ed eseguire l igiene delle mani: tra un paziente e l altro; dopo aver manipolato secrezioni respiratorie o oggetti contaminati da secrezioni di un paziente; prima del contatto con oggetti e superfici ambientali; quando si passa da un sito contaminato del corpo al tratto respiratorio o quando si utilizzano diversi presidi respiratori sullo stesso paziente. Indossare un sovracamice quando è prevedibile che ci si possa imbrattare con secrezioni del paziente e cambiarlo: quando è visibilmente sporco tra un paziente e l altro. Per un maggior dettaglio riguardo l utilizzo dei dispositivi di protezione individuale consultare il Prontuario dei Dispositivi di Protezione Individuale in uso presso le Strutture dell Azienda Ulss 20 che erogano prestazioni sanitarie. Revisione Febbraio TEAM Collocazione degente del Sistemare i pazienti intubati o tracheostomizzati con infezioni sospette, note o con colonizzazione del tratto respiratorio, in una stanza singola o, se non possibile, in coorte TEAM 6

7 Area di riferimento Misure di prevenzione delle polmoniti Respons abilità Posizione del paziente (collocare i pazienti con la stessa patologia nella medesima stanza) Evitare la posizione supina. Per prevenire l aspirazione delle secrezioni presenti nel cavo orale posizionare il paziente in posizione semiseduta (30-45 ) soprattutto in corso di alimentazione enterale. Il sollevamento della testata del letto a 45 riduce il rischio di aspirazione ma può aumentare l incidenza di lesioni da pressione. Verificare quotidianamente il corretto posizionamento del sondino nasogastrico (ristagno gastrico e dislocazione). INF Intubazione del paziente /tracheostomia Preferire l intubazione orotracheale a quella nasotracheale per prevenire l occorrenza di sinusiti. Per ulteriori indicazioni e raccomandazioni da adottare nell intubazione del paziente fare riferimento all Istruzione Operativa Intubazione Endotracheale 12. MED MED/INF Dopo l intubazione del paziente raccogliere un campione proveniente dalle basse vie respiratorie prima dell inizio della terapia antibiotica. Igiene orale Eseguire quotidianamente (possibilmente ogni 12 ore) un accurata igiene del cavo orale del paziente intubato/tracheostomizzato; INF L utilizzo di antisettici orali (clorexidina), riduce la colonizzazione dell orofaringe e sembra diminuire il rischio di polmoniti nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. Non esistono tuttavia forti evidenze rispetto a questo. Gestione del paziente intubato/ tracheostomizzato Valutare quotidianamente la possibilità di estubare il paziente; Ridurre e sospendere quanto prima la sedazione del paziente. MED 7

8 Area di riferimento Misure di prevenzione delle polmoniti Respons abilità CUFFIA: Mantenere la pressione della cuffia attorno ai cm H2O per prevenire il passaggio di secrezioni presenti intorno al tubo endotracheale. MED/INF ASPIRAZIONE ENDOTRACHEALE: Aspirare il paziente solo quando sono presenti secrezioni; MED/INF Preferire sistemi di aspirazione chiusi; CIRCUITI DEL RESPIRATORE: Posizionare il circuito del ventilatore in modo da evitare trazioni della cannula o del tubo che possono causare lesioni della mucosa tracheale o dello stoma, prestando attenzione ad impedire che il condensato refluisca verso il paziente. MEDICAZIONI DELLA TRACHEOSTOMIA*: vedere capitolo successivo. Circuiti e filtri Sostituire i circuiti e l umidificatore (attivo, riscaldato) del ventilatore solo se visibilmente sporchi o malfunzionanti; generalmente i protocolli in uso prevedono la sostituzione ogni 7 giorni (ogni 15 giorni in caso di ventilatori domiciliari). INF Sostituire il mount ed il filtro (HME/HMEF, se presente) del paziente quotidianamente (indicazioni fornite dalle Ditte fornitrici); Disinfezione ad alto livello del sensore di temperatura dell umidificatore del ventilatore; Periodicamente eliminare il condensato che si raccoglie nei tubi del ventilatore meccanico nel contenitore per rifiuti pericolosi a rischio infettivo, Macchine per l anestesia e circuiti respiratori Non sottoporre routinariamente a sterilizzazione o a disinfezione le parti meccaniche interne dell attrezzatura per anestesia; Sostituire i circuiti del paziente ad ogni intervento; INF 8

9 Area di riferimento Misure di prevenzione delle polmoniti Respons abilità Seguire le indicazioni del produttore sulla manutenzione, la pulizia, la disinfezione o la sterilizzazione dei componenti riutilizzabili del ventilatore e sulle attrezzature utilizzate per l anestesia. INF/OSS Nebulizzatori di farmaci di piccolo volume Per la nebulizzazione usare solo acqua sterile e introdurla asetticamente nel nebulizzatore; Pulire, disinfettare, risciacquare con acqua sterile e asciugare i nebulizzatori tra un trattamento e l altro sullo stesso paziente; INF Ogni qualvolta sia possibile, usare farmaci per nebulizzazione in preparazioni monodose. Se si utilizzano preparazioni multidose, seguire le istruzioni del produttore per la manipolazione, la conservazione e la somministrazione del preparato. Presidi e materiale vario utilizzato per l assistenza respiratoria Presidi che entrano in contatto diretto o indiretto con mucose del tratto respiratorio inferiore (articoli semicritici es. broncoscopio): Utilizzare se possibile la sterilizzazione, oppure la disinfezione ad alto livello per presidi che possono essere danneggiati da calore o da umidità. Dopo la disinfezione sciacquare, asciugare e confezionare, avendo cura di non ricontaminare il materiale trattato INF/OSS Utilizzare preferibilmente acqua sterile o filtrata per sciacquare gli strumenti semicritici riutilizzabili dopo la disinfezione chimica; successivamente, eseguire il flussaggio dei canali con alcool isopropilico e aria forzata a bassa pressione. Dispositivi utilizzati per la rianimazione manuale (es. Ambu): sterilizzazione o disinfezione ad alto livello. Assistenza ai pazienti tracheostomizzati Quando si cambia il tubo trachestomico, usare tecnica asettica e indossare un sovra-camice; MED 9

10 ASPIRAZIONE TRACHEALE L aspirazione tracheale deve essere eseguita sulla base di valutazioni clinicoassistenziali, adottando una tecnica asettica, con sondini di calibro adeguato: il diametro esterno del catetere non deve essere superiore alla metà del diametro interno del tubo o della cannula tracheostomica E preferibile, quando possibile, eseguire l aspirazione in due persone. Sequenza: Preparazione del materiale e dell operatore Controllare che il sistema del vuoto funzioni. Utilizzare il livello minimo di pressione di aspirazione necessario a rimuovere le secrezioni. La pressione negativa raccomandata oscilla tra: o o o o 80 e 100 mbar per i neonati, mbar per i bambini sotto l anno mbar per i bambini sopra l anno mbar per gli adulti Per controllare la pressione occludere con un dito la parte terminale del tubo di aspirazione e osservare il valore riportato dal manometro. Prima dell aspirazione valutare i parametri vitali del paziente. Se possibile, spiegare al paziente il procedimento Igiene delle mani (lavaggio o utilizzo di soluzione idroalcolica) 1 operatore: Posizionato al lato del sistema del vuoto, deve eseguire le manovre mantenendo la tecnica asettica. 2 operatori: Posizionarsi ai lati opposti del letto, all altezza della testa del paziente: l infermiere che esegue la tecnica, al lato del sistema di vuoto; l altro operatore passa all infermiere il materiale necessario. Se il paziente ha problemi di ossigenazione o un anamnesi di desaturazione durante l aspirazione, lo si deve iperossigenare con ossigeno al 100% per almeno 1 minuto Indossare i guanti monouso: l operatore che effettua l aspirazione tracheale indosserà un guanto sterile. 10

11 Aprire la confezione del sondino, sfilare il sondino dalla confezione (prendendolo con la mano che indossa il guanto sterile) e connetterlo all aspiratore Se le secrezioni sono troppo dense o si hanno delle difficoltà a far progredire il sondino all interno del tubo o della cannula lubrificare il sondino Aspirazione Evitare di utilizzare di routine l instillazione di soluzione fisiologica per rimuovere le secrezioni (per il rischio di contaminazione, desaturazione) Introdurre il sondino nel sondino/cannula in maniera decisa e rapida, senza effettuare aspirazione fino ad arrivare al punto d arresto (quando si incontra resistenza) La persona che effettua la tecnica deve introdurre il sondino con la mano dominante e con l altra deve immobilizzare il tubo endotracheale Chiudere la presa d aria del sondino (se presente) e aspirare per periodi non superiori a 10/15 secondi, ritirando il catetere con movimento deciso, rapido, senza ruotarlo. L aspirazione può essere fatta sia con tecnica intermittente che continua. Non ci sono evidenze che supportano una tecnica rispetto all altra e che dimostrano differenze in termini di complicanze. In pazienti che richiedono concentrazioni elevate di ossigeno, non bisogna prolungare l aspirazione per più di 5 secondi Se l aspirazione si effettua attraverso la cannula tracheostomica, bisogna considerare che il tratto di sondino che si deve introdurre nelle vie aeree è minore di quello che viene inserito nel tubo endotracheale. Durante l intero processo di aspirazione, così come alla conclusione, bisogna sorvegliare continuamente i parametri vitali del paziente per rilevare eventuali complicanze* *Complicanze associate alle procedure di aspirazione: ipossia atelectasia aritmie cardiache modifiche della pressione arteriosa, intracraniale e polmonare Una volta conclusa l aspirazione endotracheale, aspirare la bocca del paziente per garantirgli igiene e benessere. A questo scopo, bisogna utilizzare un sondino nuovo, non è necessario sostituire i guanti. Smaltimento materiale Staccare il sondino dal tubo di aspirazione tenendolo con una mano, con l altra afferrare il risvolto del guanto, ripiegarlo su se stesso e sfilare il guanto così rovesciato ponendo all interno il sondino 11

12 Infine, provvedere a pulire il tubo di aspirazione Chiudere il sistema di aspirazione Smaltire guanto e sondino nel contenitore dei rifiuti pericolosi a rischio infettivo In pazienti tracheostomizzati eseguire la pulizia della controcannula, se presente. MEDICAZIONE DELLA TRACHEOSTOMIA La medicazione della tracheostomia non va eseguita di routine ma sulla base di una valutazione clinico-assistenziale, utilizzando la tecnica asettica. Igiene delle mani (lavaggio o utilizzo di soluzione idroalcolica) Indossare i guanti ed evitare le contaminazioni Medicazione dello stoma tracheale nei primi 8 giorni successivi alla tracheostomia e in presenza di soluzioni di continuo della cute o segni di infezione (arrossamento, presenza di essudato, pus ): Disinfettare con iodopovidone al 10% su base acquosa, attivo contro batteri Gram positivi, Gram negativi, lieviti, funghi e alcuni virus. Lo iodopovidone non può essere usato nei soggetti allergici allo iodio. Medicazione quotidiana della tracheostomia (esclusi primi 8 giorni dalla tracheostomia): Detergere la zona della stomia con garze sterili imbevute di soluzione fisiologica; durante le manovre tenere la cannula con il pollice e l indice e non rimuovere completamente il sistema di fissaggio ma allentarlo parzialmente Applicare la medicazione (sterile) Sostituire la fettuccia di fissaggio della cannula, se necessario, con una pulita, facendo attenzione a mantenere ben ferma la cannula durante questa operazione. Monitorare il paziente per rilevare eventuali segni di malposizionamento della cannula (tosse, cianosi, dispnea..) Monitorare la pressione della cuffia (normalmente tra i 20 e 25 cm H 2 O). La sovrapressione favorisce la comparsa di sofferenza ischemica della mucosa tracheale con possibile necrosi. 12

13 PULIZIA DELLA CONTROCANNULA (SE PRESENTE) La controcannula va pulita più volte al giorno, soprattutto in presenza di secrezioni abbondanti e dense o quando durante l aspirazione tracheale si riscontra dell attrito che ne ostacola l ingresso. Sequenza: rimuovere la controcannula mantenendo ferma la flangia con il pollice e l indice della mano controlaterale posizionare immediatamente la controcannula di riserva detergere la controcannula con acqua corrente per rimuovere le secrezioni facendovi passare uno spazzolino all interno per la pulizia può essere utilizzato il decontaminante Sekusept (glucoprotamina), in soluzione all 1% (dedicata) per 15 minuti. Non utilizzare per la disinfezione prodotti derivati dal cloro o polifenoli. Consultare sempre la scheda tecnica del prodotto rimuovere con lo spazzolino i residui rimasti nella controcannula risciacquare con acqua corrente e metterla ad asciugare lavare lo spazzolino 13

14 Strategie di prevenzione delle polmoniti post operatorie I pazienti ad alto rischio di contrarre una polmonite dopo un intervento chirurgico sono persone: sottoposte a intervento per aneurisma aortico addominale, chirurgia toracica, interventi chirurgici d urgenza; ad anestesia generale; di età maggiore di 60 anni; totalmente non autosufficienti; che hanno subito una perdita di peso >10%; che fanno uso cronico di steroidi; con anamnesi recente di abuso alcolico, COPD e abitudine al fumo negli anni precedenti; che presentano sensorio obnubilato, una storia di danno cerebrovascolare con deficit neurologico residuo o livelli bassi (<8 mg/dl) o alti di urea (>22 mg/dl); che riceveranno più di 4 unità di sangue prima dell intervento 2. Interventi di prevenzione della polmonite post-operatoria Verificare routinariamente l appropriato posizionamento del tubo enterale. Insegnare ai pazienti in fase pre-operatoria, soprattutto se ad alto rischio di contrarre una polmonite, ad effettuare respirazione profonda e istruirli a riprendere, non appena possibile, la deambulazione, quando clinicamente indicato, durante la fase postoperatoria. Le procedure in uso presso le Unità Operative chirurgiche prevedono per i pazienti ad alto rischio di polmonite, una visita fisiatrica nel prericovero per valutare e programmare l eventuale bisogno di FKT Utilizzare uno spirometro incentivante nei pazienti ad alto rischio di polmonite nel post-operatorio INDICATORI Indicatore Standard Tempi di monitoraggio N polmoniti/ tot pz in VAM < 10-20% pazienti in VAM* annuale N polmoniti post operatorie <1.5%-2% pazienti sottoposti ad intervento** annuale * dati nazionali Ministero della Salute 14 ** Institute of Healthcare Improvement 14

15 RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI 1. American Association of Respiratory Care (AARC). Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp , Azienda Ulss 20 di. Prontuario dei Dispositivi di Protezione Individuale in uso presso le Strutture dell Azienda Ulss 20 che erogano prestazioni sanitarie. Revisione Febbraio Berry AM, Davidson PM, Masters J, Rolls K. Systematic literature review of oral hygiene practices for intensive care patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care Nov;16(6): CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia. Recommendations and Reports. March 26, 2004 / 53(RR03); Christian Brun-Buisson. Preventing ventilator associated pneumonia. Editoriale. BMJ vol. 334: 861. Pubblicato il 26 aprile Pedersen CM, Rosentndahl-Nielsen M, Hjermind J, Egerod I. Endotracheal suctioning of the adult intubated patient-what is the evidence?. Intensive Crit. Care Nurs feb; Muscedere J, Dodek P, Keenan s, et al. for the VAP Guidelines Committee and the Canadian Critical Care Trials Group. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: Prevention. Journal of Critical Care (2008) 23, Lorente L. Blot S. Rello J. Evidence on measures for the prevention of ventilatorassociated pneumonia. Review. Eur Respiratory J. 2007;30: Scottish Intensive Care. National Services Scotland. VAP Prevention Bundle. Guidance for Implementation. January Servizio Sanitario Regionale Emilia Romagna. Agenzia sanitaria e sociale regionale. Buone pratiche infermieristiche per il controllo delle infezioni nelle Unità di terapia intensiva. Rischio infettivo. Dossier Tracoe Comfort. Tracheostomy tubes. Cleaning, Care and Disinfection. 13. UOC Anestesia e Rianimazione. Azienda Ulss 20 di. Istruzione Operativa. Intubazione endotracheale. 14. UOC Anestesia e Rianimazione. Azienda Ulss 20 di. Istruzione Operativa. Broncoaspirazione. 15. Zotti C, Moro L. Ministero della Salute, Regione Emilia Romagna. Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all assistenza. Progetto Prevenzione e controllo delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie - INF-OSS finanziato dal Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie CCM. Gennaio