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1 in collaborazione con Close window to return to IVIS RICHIESTO ACCREDITAMENTO SOCIETÀ CULTURALE ITALIANA VETERINARI PER ANIMALI DA COMPAGNIA SOCIETÀ FEDERATA ANMVI organizzato da certificata ISO 9001:2000 INFORMATION SCIVAC Secretary Palazzo Trecchi, via Trecchi 20 Cremona Tel. (0039) Fax (0039) commscientifica@scivac.it

2 Diagnostica per immagini dell apparato urinario: radiologia diretta, contrastografia, ecografia ed altre metodiche (scintigrafia, TC) - Parte 1 e 2 Anne Bahr DVM, MS, Dipl ACVR, College Station, Texas, USA Strutture addominali normali - Reni I reni sono localizzati nello spazio retroperitoneale. Si osservano meglio nelle immagini in proiezione ventrodorsale e vengono misurati per confronto con la lunghezza di L2. Nel cane, i reni normali possono avere una lunghezza pari a 2,5-3,5 volte quella di L2, mentre nel gatto misurano 2,4-3 volte L2. I reni devono essere valutati per rilevare eventuali disparità di dimensioni e di margini, nonché alterazioni di radiopacità. In condizioni normali questi organi si trovano a livello di T13-L4. Il rene destro di solito è localizzato più cranialmente nel cane. Nel gatto, il rene può essere pendulo. Malattie dei reni Gli aumenti uniformi delle dimensioni dei reni possono essere dovuti a: Ipertrofia compensatoria Neoplasia Idronefrosi FIP Pseudocisti perirenali Pielonefrite acuta. Gli aumenti focali delle dimensioni dei reni possono essere dovuti a: Neoplasia Emorragia sottocapsulare Ematoma Ascesso Cisti renali Le riduzioni delle dimensioni dei reni possono essere dovute a: Pielonefrite cronica Infarti cronici Ipoplasia corticale Nefropatia progressiva cronica In condizioni normali, i reni devono presentare la radiopacità dei tessuti molli ed essere circondati dal grasso retroperitoneale. Un aumento di radiopacità di solito è associato a nefroliti o nefrocalcinosi. La perdita di visualizzazione di questi organi può essere dovuta ad un accumulo di fluidi all interno dello spazio retroperitoneale. Strutture addominali normali - Ureteri Gli ureteri in condizioni normali non si osservano radiograficamente. Dal punto di vista anatomico, il tratto prossimale dell uretere è retroperitoneale, mentre la porzione più distale si trova in sede peritoneale. L unico modo per valutare questi organi è ricorrere alle indagini radiografiche con mezzo di contrasto. Radiografia con mezzo di contrasto dei reni/ureteri Urografia escretoria - Indicazioni - l ecografia ha sostituito l urografia escretoria per la maggior parte dei suoi impieghi per la valutazione dei reni. Tuttavia, è ancora utile per valutare le dimensioni e la localizzazione di questi organi se non si dispone dell ecografia o se con questo metodo è difficile valutare i reni. L indicazione più comune per l urografia escretoria oggi è la diagnosi e la localizzazione di un uretere ectopico. Tecnica - La principale controindicazione è la disidratazione clinica. Gli animali vengono preparati come per gli altri esami contrastografici (nulla per os, clismi). Immediatamente prima dell inizio dell esame bisogna riprendere delle radiografie in bianco senza mezzo di contrasto. Si somministrano 400 mg/kg di mezzo di contrasto iodato sotto forma di bolo endovenoso. Quindi, si effettua la ripresa immediata di radiografie (due proiezioni) da ripetere a distanza di 5, 10, 20 e 40 minuti. Questi intervalli possono venire modificati a seconda dello scopo che ci si prefigge. La visualizzazione del mezzo di contrasto all esterno dei reni richiede: perfusione renale, funzionalità dei glomeruli, riassorbimento tubulare e pervietà del sistema collettore. Interpretazione - È possibile valutare le dimensioni, la forma, la radiopacità, ecc.. dei reni durante la fase di nefrografia. Nella fase di pielografia vengono visualizzati gli ureteri. Di solito, hanno un diametro di 1-2 mm e mostrano una peristalsi. Di conseguenza, non è possibile visualizzare in un dato momento l intera lunghezza dell uretere. Per determinare la localizzazione del termine degli ureteri può essere utile la pneumocistografia. Struttura addominale normale - Vescica Le radiografie senza mezzo di contrasto sono utili soltanto per valutare la posizione, la radiopacità, la forma e le

3 dimensioni della vescica. Tuttavia, per completare lo studio può essere necessario eseguire un esame con mezzo di contrasto. La vescica viene divisa in tre aree - vertice, corpo e collo. Il trigono si trova nella parte dorsale del collo. Malattie della vescica Le alterazioni della posizione della vescica possono essere dovute ad un ernia o a una dislocazione causata dall ingrossamento dei visceri adiacenti. Le variazioni della radiopacità sono normalmente da attribuire alla presenza di calcoli. Fra quelli radiopachi rientrano quelli contenenti calcio o fosforo. Si può osservare un calo della radiopacità in presenza di aria all interno del lume, penetrata per cause iatrogene, oppure nella parete, in seguito ad una cistite enfisematosa. Quest ultima è spesso associata a diabete mellito o iperadrenocorticismo. Le variazioni di dimensioni sono soggettive, ma possono essere dovute ad ostruzione o incapacità di urinare. La mancanza completa della visualizzazione della vescica può essere dovuta ad una rottura o semplicemente al fatto che è vuota. Esami contrastografici della vescica Esistono tre tipi di studi: cistografie a contrasto negativo, positivo e a doppio contrasto. Le cistografie a contrasto negativo di solito servono solo a determinare la posizione della vescica. Quelle a contrasto positivo vengono impiegate per determinare l integrità dell organo. Quelle a doppio contrasto servono a valutare le aree della mucosa ed il lume della vescica. Quest ultima tecnica è stata recentemente rimpiazzata dall ecografia. Tecnica - Cistografia con mezzo di contrasto negativo. È rapida e poco costosa. Si introduce un catetere all interno della vescica che viene distesa con aria ambiente o CO 2. Quest ultima è considerata ideale perché ha minori probabilità di causare embolismo. La vescica viene distesa fino a che non è possibile percepirla turgida alla palpazione (facendo attenzione a non indurre una sovradistensione) e poi si riprendono le radiografie. Cistografia con mezzo di contrasto positivo - È simile a quella con mezzo di contrasto negativo, dalla quale differisce perché si utilizzano agenti iodati. Spesso, questi possono essere diluiti in misura del 50-75%. La vescica viene distesa fino a che non è turgida. Questo è un fattore di importanza critica se si vuole escludere la presenza di perdite, perché è possibile che eventuali piccoli fori non lascino fuoriuscire il contenuto fino a che l organo non è completamente disteso. Cistografia a doppio contrasto - Si introduce in vescica un catetere. Si asporta la maggior quantità possibile di urina. Si instillano 5-15 ml di mezzo di contrasto iodato e poi di contrasto negativo (aria o CO 2 ) fino ad ottenere la distensione dell organo. L iniezione va sospesa se si percepisce una pressione di contrasto. Le radiografie vengono riprese in proiezione laterolaterale destra, laterolaterale sinistra, ventrodorsale e dorsoventrale per distribuire la pozza di liquido di contrasto su tutte le aree dell organo. Valutazione - Cistografia a doppio contrasto È possibile valutare la superficie della mucosa e la parete. Quest ultima deve essere sottile ed uniforme. L ispessimento della sua parte craniale ventrale è spesso associato a cistite. La neoplasia si riscontra tipicamente nel trigono. Tuttavia, infiammazione o neoplasia possono essere causa di alterazioni in qualsiasi parte della vescica. I dati riscontrabili all esame del lume sono riportati nella tabella sottostante. Valutazione ecografica dei reni La tecnica di esame di solito richiede un trasduttore settoriale da 5-7 MHz per la maggior parte dei cani e dei gatti. Nei piccoli animali si può utilizzare un trasduttore lineare. La corticale del rene presenta tipicamente un ecogenicità simile o leggermente inferiore a quella del fegato. Va notato che in alcuni gatti grassi la corticale può essere più ecogena a causa dell infiltrazione adiposa, che non è patologica. La midollare risulta tipicamente ipoecogena rispetto alla corticale e deve essere presente una distinta giunzione corticomidollare. La midollare è separata dalla corticale dai diverticoli e dai vasi interlobari. Le papille renali possono essere circondate da grasso in alcuni animali, determinando un focolaio ecogeno nella regione del bacinetto. A causa della forma dei reni, si può avere un ombra da artefatto che non va confusa con la mineralizzazione. Le dimensioni del rene possono venire misurate utilizzando l ecografia, ma nei cani non sono disponibili valori normali. I gatti devono avere reni di almeno 3,5-4 cm di lunghezza in direzione del piano sagittale mediano. Una delle comuni alterazioni che si osservano è l aumento dell ecogenicità della corticale renale. Si riscontra spesso nei reni con nefropatia cronica progressiva. Anche altre anomalie, come l infiammazione, l infezione o la mineralizzazione possono causare questo quadro. In alcuni animali, a livello della giunzione corticomidollare si può osservare una linea ecogena distinta (nota come segno della rima ). A que- Difetto di riempimento Forma Bordi Localizzazione Bolle d aria Tondeggianti Lisci Periferia della pozza di liquido di contrasto Calcoli Tondeggianti o irregolari Indistinti Centro della pozza di liquido di contrasto Coaguli Irregolari Irregolari o indistinti Nella pozza di liquido di contrasto o in prossimità della parete

4 sto riscontro non viene attribuito alcun significato clinico. Si può anche avere una riduzione dell ecogenicità della corticale, di solito dovuta a formazioni cistiche. Ciò può avvenire nella nefropatia cronica, ma può anche essere una sindrome come tale, come si osserva in certe razze di gatti. Bisogna stare attenti a non confondere una midollare ipoecogena con le cisti. Queste vengono differenziate sulla base della loro localizzazione (corticale o midollare) e per la presenza della cosiddetta trasmissione passante (through transmission). Si tratta di un artefatto ecografico che viene utilizzato come contributo alla diagnosi. La trasmissione passante si ha perché il fascio ecografico è relativamente meno attenuato quando passa attraverso strutture piene di fluidi piuttosto che nei tessuti molli circostanti. Ciò genera degli echi con una maggiore energia di ritorno e quindi il computer assegna loro un ecogenicità più elevata. Di conseguenza, le strutture cistiche (come la cistifellea o le cisti della corticale renale) presentano in posizione profonda un aumento dell ecogenicità, che indica che sono piene di liquidi. Le neoplasie del rene possono essere ecogene, isoecogene o ipoecogene. La massa di solito deforma l architettura dell organo. Per determinarne l eziologia è necessaria la biopsia. Le anomalie del sistema collettore o degli ureteri vengono comunemente valutate mediante ecografia. In condizioni normali, il tratto prossimale dell uretere del cane non deve avere un diametro superiore a circa 2 mm. La lieve dilatazione pelvica (pielectasia) si osserva più facilmente nelle vedute mediotrasversali del rene. si presenta come un area anecogena a forma di V adiacente alle papille renali. Nella maggior parte dei casi la pielectasia è associata a diuresi, pielonefrite o ostruzione iniziale/parziale. La dilatazione moderata o grave della pelvi renale o del bacinetto renale viene detta idronefrosi e di solito è associata ad ostruzione. Si può osservare come un area anecogena al centro del rene. Le papille renali possono andare incontro ad atrofia e venire smussate. I calcoli possono causare ostruzione del sistema collettore e si osservano come focolai di ombreggiatura ipercogena solitamente nel bacinetto o nel tratto prossimale dell uretere. La mineralizzazione all interno dei diverticoli costituisce un riscontro comune e di solito non causa ostruzione. Ecografia della vescica È importante che quando viene valutata ecograficamente la vescica sia distesa. I problemi comunemente identificabili con questa tecnica sono rappresentati da variazioni di spessore della parete dell organo, masse patologiche, corpi estranei, calcoli, coaguli sanguigni, diverticoli, ureteri ectopici ed ureterocele. Inoltre, la vescica può venire utilizzata come finestra acustica per la valutazione della prostata, dell utero e della regione sottolombare. In alcuni animali si può talvolta osservare una piccola massa convessa nella regione del trigono, nota come papilla ureterale (dove gli ureteri si aprono in vescica). Di solito, per la valutazione della vescica è necessario un trasduttore da 7-10 MHz. Un comune artefatto che si osserva durante la visualizzazione della vescica è il cosiddetto lobo laterale o grating lobe. Si tratta di un fenomeno dovuto al fatto che vicino alla vescica si trova una struttura molto ecogena (solitamente, gas nel colon). Gli echi dai lobi laterali, che normalmente non contribuiscono alla formazione dell immagine, quando vengono respinti dal colon generano delle linee ecogene all interno del lume della vescica dovute a collocamento non accurato da parte del computer. Tutti gli echi che ritornano al trasduttore vengono considerati come dovuti al fascio principale. Quindi, questo artefatto può venire eliminato inclinando il trasduttore in modo da prevenire l interazione con il colon oppure, più tipicamente, diminuendo il gain complessivo e quindi quello dei lobi laterali. La vescica deve essere esaminata su due piani. In alcuni casi, a livello delle papille ureterali è possibile identificare i getti degli ureteri, in particolare quando si utilizza il metodo Doppler a codice di colore. Risulta tipicamente agevole valutare la parete craniale della vescica, che è parallela al fascio di ultrasuoni. Ciò spesso determina un area anecogena nella parete, dovuta all incapacità del fascio di generare degli echi in una struttura parallela ad esso. Le misurazioni della parete vescicale vanno effettuate preferibilmente lungo la superficie dorsale. Per misurare la parete vescicale ventrale ed eliminare gli artefatti può essere necessario inserire uno standoff. Lo spessore della parete vescicale varia con l entità della distensione. Uno studio ha suggerito che la parete non debba essere più spessa di 2,3 mm nelle vesciche piccole. Tuttavia, l esperienza personale suggerisce che ciò possa non essere vero. Se la vescica è piccola e la misurazione non risulta di importanza critica, bisogna ripetere l esame e rilevare nuove immagini quando l organo sia più disteso. Allo scopo è possibile aspettare, somministrare un diuretico o somministrare soluzione fisiologica attraverso un catetere urinario. Una comune anomalia che provoca una variazione dello spessore della vescica è la cistite. Questa si osserva tipicamente nella porzione craniale dell organo e può causare un ispessimento asimmetrico (per cui la parete è più sottile vicino al collo) nonché irregolarità della mucosa. Va ricordato che l ecografia non consente di differenziare la cistite da altre malattie a carattere infiltrante come la neoplasia. Con l ecografia i calcoli possono venire identificati facilmente. Si tratta tipicamente di strutture ecogene che proiettano delle ombre sotto di sé. La capacità di visualizzarli dipende dalla loro dimensione, dalla frequenza del trasduttore utilizzato e dal posizionamento dei fuochi all interno dell immagine. Se il calcolo è più piccolo del fascio ecografico, può sfuggire all esame. Quando si ricercano calcoli di piccole dimensioni, bisogna utilizzare trasduttori della massima frequenza possibile. La neoplasia più comunemente riscontrata nella vescica è il carcinoma delle cellule di transizione. Questo si osserva tipicamente come ispessimento o formazione di una massa nella regione del trigono. Tuttavia, si può visualizzare in qualsiasi sede all interno della vescica. Il carcinoma delle cellule di transizione spesso prende origine dall uretra e quindi, se possibile, bisogna effettuare un accurata valutazione del collo e del tratto prossimale dell uretra stessa. In molti animali, quest ultima può essere difficile da valutare a causa della sua localizzazione intrapelvica. Spesso risultano

5 utili i trasduttori settoriali/vettoriali, con i quali è possibile dirigere la sonda sotto il pube. Sono disponibili anche sonde intrarettali, che possono offrire una finestra migliore per la valutazione di quest area. Naturalmente, si possono trovare anche altri tipi di tumori come il fibrosarcoma ed il rabdomiosarcoma ecc Il tipo di tumore non può essere stabilito con l ecografia. La vescica si trova ventralmente al colon (ed all utero nelle femmine). La sua parete è normalmente sottile (meno di 2-3 mm) e deve presentare un contenuto anecogeno. Nel gatto, l urina può contenere alcuni echi, che possono essere clinicamente insignificanti (possibili cristalli). Scintigrafia renale La maggior parte delle modalità di diagnostica per immagini fornisce informazioni morfologiche relative ai reni. Le diagnosi vengono raggruppate basandosi sulle alterazioni delle dimensioni, della forma, dei margini e della radiopacità di questi organi. Tuttavia, gli esami radiografici senza mezzo di contrasto sono limitati nei pazienti con scarso grasso retroperitoneale, eccesso di ingesta o accumulo di fluido perirenale. L urografia escretoria definisce ulteriormente la morfologia della corticale renale e del sistema collettore. La valutazione qualitativa della funzione renale è possibile presso le unità di emergenza, ma è limitata nei pazienti con iperazotemia. Attraverso la stima della velocità di filtrazione glomerulare, che è direttamente proporzionale al numero di nefroni funzionali, si possono ottenere informazioni funzionali. Lo standard aureo per la misurazione della velocità di filtrazione glomerulare è la clearance dell inulina. Quest ultima è un marcatore ideale per la misurazione della velocità di filtrazione glomerulare, perché è metabolicamente inerte, viene filtrata dal glomerulo e non subisce alcuna secrezione o assorbimento da parte dei tubuli. La tecnica per la misurazione della clearance dell inulina richiede un notevole lavoro e non è adatta alle valutazioni cliniche di routine. La determinazione dei livelli sierici di creatinina ed azotemia consente di effettuare una stima della velocità di filtrazione glomerulare, ma ha scarsa sensibilità, in quanto questi parametri non si innalzano fino a che non si è instaurata una significativa insufficienza renale. L azoto ureico viene filtrato nel glomerulo e poi riassorbito dai tubuli, in una quantità che dipende dal flusso tubulare. L aumento dell azotemia può essere dovuto sia a fattori prerenali che postrenali. La creatininemia dipende meno dell azotemia dai fattori non renali. La creatinina viene prodotta dal metabolismo muscolare ed escreta attraverso i reni quasi interamente per filtrazione glomerulare, ma con una certa secrezione tubulare. I suoi livelli sierici vengono determinati attraverso il volume di distribuzione della creatinina, la velocità di produzione da parte del muscolo, il tasso di escrezione e il contributo del cromogeno non creatininico. La concentrazione sierica di creatinina può essere elevata in caso di disidratazione o insufficienza renale. Quando si utilizza il metodo del picrato alcalino si possono avere risultati falsi positivi dovuti alla misurazione di cromogeni non creatininici. La stima della velocità di filtrazione glomerulare mediante scintigrafia è un metodo clinicamente utile per valutare in modo più accurato la funzione renale. Lo studio richiede meno di 10 minuti per essere portato a termine. Il radiofarmaco utilizzato è il 99mTC-acido dietilenetriampentacetico (DTPA). Viene escreto esclusivamente per filtrazione glomerulare. Per stimare la velocità di filtrazione glomerulare sulla base della dose percentuale di captazione del 99mTC-DTPA entro il rene a distanza di 1 e 3 minuti dall iniezione si utilizza una formula di regressione. Uno dei vantaggi di questa tecnica rispetto alla clearance dell inulina è che consente di stimare la velocità di filtrazione glomerulare di ogni singolo rene. Indicazioni per la scintigrafia per la velocità di filtrazione glomerulare: valutare la funzione renale globale in termini di velocità di filtrazione glomerulare, insufficienza renale subclinica, risposta alla terapia, valutare la funzione renale prima dell insulto renale (chemioterapia, preterapia con iodio radioattivo), valutare la funzione renale individuale (soltanto studi di diagnostica per immagini), prima della nefrectomia, prima della nefrotomia. Indirizzo per la corrispondenza Anne Bahr - Assistant Professor Chief, Radiology Texas A&M University College Station, TX (979) (979) FAX