Az. USL3 Pistoia Zona Distretto di Pistoia Società della Salute Pistoiese

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1 Procedure operative del Servizio di Dimissioni Ospedaliere programmate Cod. REV 03 Data agosto 2011 Cod. Az. USL3 Pistoia Zona Distretto di Pistoia Società della Salute Pistoiese Procedure operative del Servizio di Dimissioni Ospedaliere programmate Revisione Data autorizzazioni Motivo della revisione Redazione Verificato approvato Gruppo di lavoro: 03 Aggiornamento procedure UF A.S.C UF Assistenza Sociale UO Ass. Inf. Territoriale UO Geriatria UO R.F. UF CPI UF SMA UF ATeA UO R.R.F. UF Disabilità Percorso dimissioni ospedaliere programmate rev. 8/2011 1

2 La Delibera n. 402/2004 potenzia il ruolo della Zona Distretto e conferma la sua funzione di governo dei servizi e dei percorsi assistenziali, ridefinisce le modalità di accesso unificato ai servizi, ribadisce l importanza dell integrazione dei servizi sanitari e sociali con l utilizzo della valutazione multidimensionale, al fine di definire un piano d intervento individualizzato e tempestivo. Il Servizio Territoriale delle dimissioni ospedaliere programmate (STDOP) rappresenta la porta d accesso ai servizi offerti dalla Zona-Distretto mirati ai bisogni specifici del soggetto. I soggetti che potranno essere reclutati per essere inseriti in un tale percorso sono le persone in dimissione dall ospedale alle quali occorre garantire una continuità di cure tra ospedale e territorio in quanto presentano: criticità sociale (es. anziano solo senza figli oppure con figli non presenti, malati ecc.); criticità assistenziale complessa quali ad esempio: patologie internistiche e/o chirurgiche che necessitino di interventi sanitari territoriali (ADI/ADP assicurata dal medico di famiglia e ass. infermieristica territoriale); affezioni neoplastiche che necessitano di interventi erogabili a domicilio oppure in hospice, stati vegetativi persistenti in cui programmare interventi socio-sanitari a domicilio oppure da inserire in strutture adeguate; Alzheimer con disturbi del comportamento, soggetti necessità di interventi di assistenza domiciliare integrata (ass. infermieristica complessa e/o specialisti a domicilio); necessità di trattamenti riabilitativi: residenziali, ambulatoriali o domiciliari (es. frattura femore, ictus ecc.) N.B. La semplice necessità di prescrizione di ausili non compete al STDOP ma può essere soddisfatta autonomamente da parte del medico dell U.O. ospedaliera che provvederà a richiederli presso l Ufficio Ausili secondo la normale procedura: compilazione del modulo specifico (all. 8) e trasmissione via fax al n. 0573/ (8249 per gli interni). Percorso operativo 1. Il reparto ospedaliero trasmette entro 48 ore dal ricovero una segnalazione al Servizio Territoriale Dimissioni Ospedaliere Programmate (STDOP) (sito nei locali del Presidio Ospedaliero di Pistoia ex Servizio trasfusionale adiacenti l U.O. Dermatologia Tel. 0573/ per int ; Tel. cell 348/ ) una scheda di attivazione (a firma del medico osp. e/o dell infermiere osp. e/o del fisioterapista osp.) riepilogativa dei bisogni dell utente (all. 1) che sarà conservata dal reparto nella cartella clinica dell Assistito via: fax : 0573/ per int (puapt@usl3.toscana.it) N.B. nel caso di segnalazione da parte dell U.O. Ortopedia e del Servizio di Traumatologia si utilizza la specifica scheda di attivazione (all. 2) che dovrà essere trasmessa (compilata in ogni sua parte) al momento dell ingresso nel reparto. 2. il personale infermieristico del STDOP, dopo aver ricevuto il fax di attivazione da parte del reparto, si reca a letto del malato, già il giorno stesso o al più tardi il giorno successivo e provvede a: acquisire dall infermiere referente del caso e/o dalla caposala del reparto le ulteriori informazioni relativamente ai bisogni del paziente una volta dimesso; contattare l Assistito e, se presenti, i familiari del paziente (eventualmente recandosi in reparto in orari coincidenti con le visite dei parenti al paziente) allo scopo di acquisire ulteriori notizie e raccomandare ai parenti (nei casi di cui al successivo punto 5 A) la preparazione della dichiarazione ISEE e i recapiti telefonici degli stessi annotare sulla scheda di attivazione del STDOP (pagina retrostante),conservata nella cartella clinica del paziente, la visita effettuata in ospedale. Tali notizie potranno essere raccolte utilizzando la griglia di rilevazione di cui all all il Medico di comunità vaglia le informazioni : riportate nella scheda di attivazione, raccolte dall inf. del STDOP durante la visita in Ospedale raccolte dagli archivi elettronici a disposizione (es. ausili, infoclin per ADI e ADP, trattamenti riabilitativi e ricoveri ospedalieri ) 4. il Medico di comunità provvede di norma a contattare telefonicamente o per il MMG per: Percorso dimissioni ospedaliere programmate rev. 8/2011 2

3 avere ulteriori informazioni sulle condizioni socio-sanitarie dell assistito eventualmente utilizzando la griglia di valutazione all. 12; verificare la disponibilità del MMG ad effettuare una visita in Ospedale insieme ai professionisti attivati ed al referente sanitario del reparto ospedaliero (la presenza del MMG in ospedale sarà indispensabile nei casi ad alta complessità es. SLA ecc.); definire insieme le necessità assistenziali del paziente una volta dimesso; individuare i professionisti da coinvolgere in base al bisogno dell Assistito; 5. il Medico di comunità e l Inf. del STDOP attivano congiuntamente i percorsi assistenziali territoriali sulla base del bisogno rilevato come di seguito specificato: A) nel caso il soggetto presenti esclusivamente un bisogno socio- sanitario e specificatamente nei seguenti casi a : anziano solo senza figli anziano con figlio unico con problematiche socio- sanitarie quali: o malato terminale o con certificazione di handicap in situazione di gravità o in carico all UF SMA o in carico all UFC ATeA (ex SERT) o o con insufficienza mentale certificata dal MMG residente fuori provincia (in questo caso dovrà essere fatta un attenta valutazione sull effettiva impossibilità nad organizzare l assistenza domiciliare da parte del figlio anziano con figlio unico con il quale non ha rapporti; il Medico di comunità e l Inf. STDOP congiuntamente attivano i professionisti interessati (via fax o preferibilmente via e mail): assistente sociale b, geriatra, fisiatra, psichiatra, tossicologo, palliativista, TdR H, utilizzando l all.9 nel quale riporteranno tutte le informazioni di carattere socio-sanitario utili alla definizione del caso (copia di tale attivazione sarà trasmessa anche al Reparto di degenza dell Assistito). L Inf. del STDOP provvederà (a paziente stabilizzato) a compilare le schede infermieristiche (all.10 a,b,c,d,e,f) contenenti i dati pre-ricovero e quelli attuali; Coordinano la presenza dei professionisti attivati presso il reparto ospedaliero nel quale è ricoverato l Assistito in modo da definire tempestivamente il PAP (all. 11). A tal fine si precisa che i geriatri sono disponibili per la redazione del PAP nei giorni di lunedì dalle alle ed il mercoledì e venerdì dalle ore alle ore Nel PAP sarà individuato il case manager che dovrà: partecipare il piano assistenziale ai familiari che dovranno sottoscriverlo, accettandolo o rifiutandolo; trasmettere ai servizi competenti il PAP per l attivazione delle risorse previste; Monitorare il progetto raccordandosi con la UVM territoriale per i successivi adempimenti; Trasmetteranno via fax al reparto di degenza dell Assistito il percorso assistenziale post dimissione definito all interno del PAP e la data di ingresso nel caso di ricovero in rsa Comunicheranno (via mail) al MMG le determinazione dell UVM e le risorse attivate Trasmetteranno via mail il PAP all UVM territoriale Conserveranno una copia del PAP (preferibilmente in formato elettronico) nell archivio del STDOP a Nel caso di Assistiti di età superiore ai 65 aa privi di tali peculiarità, seppure presentando criticità sociali, queste non dovranno comunque impedire il rientro a domicilio in quanto è presente una rete familiare. Tuttavia in questi casi il Medico di comunità e l Inf. STDOP in questi dovranno: provvedere a segnalare all UVM territoriale (all.13) il caso; assicurare a domicilio le prestazioni sanitarie indifferibili (es. adi/adp nota 1 serv. Inf. terr., nota 2 b nel caso di Assistiti in carico all U.F. Salute Mentali Adulti (UF SMA) o UFC ATeA (ex sert) è necessario attivare l Assistente sociale dell U.F. SMA o del ATeA; B) nel caso il soggetto presenti esclusivamente un bisogno sanitario di tipo : assistenziale Percorso dimissioni ospedaliere programmate rev. 8/2011 3

4 il Medico di comunità e l Inf. del STDOP congiuntamente attivano eventualmente i professionisti (es. geriatra, spec. cure palliative, tossicologo, psichiatra ecc.) necessari per la predisposizione del piano assistenziale utilizzando la richiesta (all. 5) che dovrà contenere tutte informazioni utili alla definizione del caso (copia di tale attivazione sarà trasmessa anche al Reparto di degenza dell Assistito); Coordinano la eventuale presenza dei professionisti attivati presso il reparto ospedaliero nel quale è ricoverato l Assistito in modo da definire tempestivamente il piano assistenziale una volta dimesso; Trasmetteranno via fax al reparto di degenza dell Assistito il percorso assistenziale post dimissione (all. 5 parte C) Comunicheranno (via mail) al MMG la prossima dimissione del Suo Assistito concordando le eventuali risorse necessarie alla dimissione (servizio infermieristico territoriale nota 2, adi, adp nota1 fornitura di ausili, ecc.). Comunicheranno ai familiari dell Assistito gli interventi assistenziali programmati; riabilitativo il medico di comunità e l Inf. del STDOP congiuntamente: attivano i professionisti utilizzando la richiesta (all. 5) secondo lo schema di massima sottoriportato: - In presenza di soggetti di età inferiore a 65 anni che necessitino di recupero funzionale - In presenza di soggetti ultrassessantacinquenne ( 80 anni) che necessitino di intervento di recupero funzionale (senza pluripatologie) - In presenza di soggetti ultrassessantacinquenni con pluripatologie e che necessitino di intervento di recupero funzionale - In presenza di soggetti di età superiore a 80 anni fisiatra, tecnico della riabilitazione H ed eventualmente altri professionisti (inf. del STDOP se bisogno infermieristico ecc.) fisiatra, tecnico della riabilitazione H ed eventualmente altri professionisti (es. inf. del STDOP se bisogno infermieristico ecc.) Fisiatra e/o geriatra, tecnico della riabilitazione H ed eventualmente altri professionisti (inf. del STDOP se bisogno infermieristico ecc.) geriatra; tecnico della riabilitazione H, ed eventualmente altri professionisti (es. inf. del STDOP se bisogno infermieristico ecc.) I professionisti attivati (fisiatra, geriatra e terapista della riab. osp.) Concordano una eventuale visita congiunta a letto del malato avendo cura di annotare sulla scheda di attivazione conservata nella cartella clinica la data della visita effettuata; Compilano la parte B) della scheda di attivazione (all.5) specificando la tipologia del trattamento riabilitativo: ambulatoriale, domiciliare o residenziale, gli ausili prescritti trasmettendola tempestivamente via fax al STDOP Informano i familiari del contenuto del progetto riabilitativo e degli ausili prescritti; Trasmettono tempestivamente il progetto riabilitativo via fax al nucleo inserimenti del Centro di riabilitazione di Valdibrana per le procedure di attivazione delle risorse (MDC, riabilitazione ambulatoriale, domiciliare). l eventuale prescrizione degli ausili via fax all Uff. ausili (Si precisa che, trattandosi di dimissioni ospedaliera, la fornitura degli ausili ha carattere di urgenza e quindi dovrà essere assicurata tempestivamente); il Medico di comunità Trasmette via fax al reparto di degenza dell Assistito il percorso assistenziale post dimissione (all. 5 parte C) specificando che nel caso di trattamento riabilitativo ambulatoriale, domiciliare o residenziale, l Assistito sarà preso in carico dalla struttura riabilitativa (Centro Riab. Valdibrana, AIAS o Turati) entro 7 (sette) giorni dalla dimissione ospedaliera; informa il mmg il contenuto del progetto riabilitativo e degli ausili prescritti, concorda con il mmg le eventuali risorse aggiuntive da attivare alla dimissione (adi/adp nota1, serv. Inf. territoriale nota 2 ecc.); Percorso dimissioni ospedaliere programmate rev. 8/2011 4

5 N.B. - Nel caso di ricovero in MDC di anziani >65 di cui al punto 5a) si dovrà prevedere contestualmente l attivazione dell UVM intraospedaliera finalizzata a superare eventuali criticità socio sanitarie post dimissione dalla Fondazione Turati. - Qualora gli specialisti attivati ritengano necessario un ricovero ospedaliero in reparti cod per proseguire un trattamento riabilitativo si faranno carico delle procedure di ingresso nel reparto individuato, avendo cura di darne informazione allo STDOP (giorno di ingresso) ed in prossimità dalla dimissione dallo stesso reparto sono pregati di utilizzare la scheda di segnalazione (all.1) per rappresentare allo STDOP eventuali necessità assistenziali di carattere sanitario e/o sociali in modo tale che lo STDOP possa mettere in atto tutti gli interventi di competenza per superare eventuali ostacoli al rientro a domicilio dell Assistito. Appendice Nota 1 Nel caso di necessità di attivazione di ADI/ADP trasmetteranno al medico di comunità, referente del MMG dell Assistito, la scheda di attivazione (all. 5 o all.9) parte C per le procedure di competenza Nota 2 Nel caso di necessità di attivazione del servizio infermieristico territoriale l Inf. Coord. del STDOP trasmetterà all Inf. Coord. dell ADO territoriale di competenza la scheda di dimissione infermieristica (all. 6) integrata da ulteriori informazioni. Sarà cura del servizio infermieristico territoriale contattare il MMG e la famiglia per concordare: I tempi e le modalità di intervento sul singolo paziente e rilevare i bisogni emergenti Una eventuale prima visita congiunta con il mmg; qualora il MMG non sia disponibile ad effettuare la visita congiunta in tempi rapidi si raccomanda comunque di effettuarla anche in un secondo momento.. Nota 3 Qualora gli specialisti attivati ritengano, sulla scorta di ulteriori informazioni acquisite, che l Assistito presenti delle criticità sociali sono pregati di informarne tempestivamente il medico di comunità in modo da attivare eventualmente l UVM intraospedaliera compilando la parte B del mod. 5. Percorso dimissioni ospedaliere programmate rev. 8/2011 5

6 Risorse attivabili: o Assistenza domiciliare (di base) o Assistenza domiciliare programmata o Assistenza domiciliare integrata o Assistenza infermieristica domiciliare o Percorso riabilitativo tramite il Gruppo inserimenti del Centro di Riabilitazione Valdibrana: Ricovero in struttura riabilitativa residenziale (MDC) Riabilitazione domiciliare Riabilitazione ambulatoriale o Centro diurno o RSA per ricovero a tempo indeterminato o RSA per ricovero temporaneo o RSA con Modulo con disabilità prevalentemente di natura cognitivo comportamentale o RSA con Modulo con disabilità prevalentemente di natura motoria o Centro diurno Alzheimer o Modulo per stati vegetativi persistenti (Nucleo comi Fond. Turati Nucleo Villa delle Terme) o Fornitura ausili a carico del medico ASC e/o Fisiatra o Geriatra o Hospice Percorso dimissioni ospedaliere programmate rev. 8/2011 6

7 RECAPITI TELEFONICI UTILI UVM territoriale Vicolo S.Caterina 10 Pistoia Tel. 0573/ Fax 0573/ E mail: e.ricciardi@usl3.toscana.it - s.pistolozzi@usl3.toscana.it - g.antonini@usl3.toscana.it U.F. RF (Fisiatria) e RRF (tecnici della riabilitazione) c/o Centro di riabilitazione di Valdibrana Pistoia Tel. 0573/ per int. 2900) fax : (per int. 2903) U.O. Geriatria c/o Presidio Osp. di Pistoia Tel. 0573/ Fax 0573/ c.biagini@usl3.toscana.it U.F.C. ATeA (tossicologia ed alcologia) Tel. 0573/ Fax 0573/21395 E mail: c.groppi@usl3.toscana.it U.F. Cure palliative Tel. cell.: e mail l.lavacchi@usl3.toscana.it v.poli@usl3.toscana.it Servizio di Riabilitazione Ospedaliero Tel. 0573/ Fax 0573/ E mai s.bonacchi@usl3.toscana.it Servizio infermieristico territoriale (Inf. Coord.) ADO Pistoia o c/o Pres. Terr. Fornaci - Via Capitini - Pistoia o Tel. 0573/ o FAX 0573/ o Cell o E mail e.biagini@usl3.toscana.it ADO Pianura o c/o Pres. Distr. Di Quarrata Via Marco Polo 70 Quarrata o Tel. 0573/72716 cell. 329/ o Fax 0573/ o E mail: p.panichi@usl3.toscana.it ADO Montagna o c/o Stabilimento Ospedaliero di S. Marcello P.se o tel. e fax 0573/ o e mail: g.daniele@usl3.toscana.it o cell. 333/ Servizio Territoriale Dimissioni Ospedaliere Programmate (STDop) della Zona Distretto VDN : o Presidio Ospedaliero di Pescia o Tel. 0572/ o Fax. 0572/ UF Disabilità Tel. 0573/ Fax 0573/ Laboratorio ausili per l apprendimento e la comunicazione tel. 0573/ fax 0573/ Ufficio Ausili Tel.0573/ Fax 0573/ Cell r.gerbi@usl3.toscana.it - r.martinelli@usl3.toscana.it Servizio sociale Vedi allegato 4) Percorso dimissioni ospedaliere programmate rev. 8/2011 7