CURE SPECIAL CURE. Excellence in long term survival. Supplement to CURE N 4.

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1 Poste Italiane SPA Spedizione in abbonamento postale - 45%- art. 2 comma 20/b legge 662/96 aut. DC/ER/BO - Finito di stampare nel mese di gennaio ISSN Registrazione al tribunale di Bologna al n del 13/11/14 Supplement to CURE N 4 CURE SPECIAL CURE Anno 1. Dicembre Rivista Trimestrale Beyond undetectable Excellence in long term survival Medical Network Liaison Srl Scientific Publishing & Comunication

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3 CURE Excellence in long term survival Knowledge, Standards and Systems Under the aegis of: Scientific Board Massimo Andreoni Gioacchino Angarano Andrea AntinorI Antonella D Arminio MONFORTE Gianni Di Perri Massimo Galli Andrea Gori Adriano Lazzarin Mauro Moroni Aldo Morrone Cristina Mussini Carlo Federico Perno Giuliano Rizzardini Lorenzo Terranova Guest editors Marco Borderi Pierluigi Viale From HAART HAART to CURE HIV correlated pathologies and other infections Excellence in long term survival Knowledge, Standards and Systems Managing Director Pier Giuseppe Pavani Editorial Coordinator Cinzia Lampa Editorial Assistant Pier Francesco Pavani Graphic Designer Sandra Magnani Printing Tipo-Litografia M.G. Snc Funo di Argelato (BO) Finito di stampare nel mese di Gennaio 2016 Spedizione in abbonamento postale Una copia Italia 20,00 Estero 30,00 Abbonamento annuale Italia 50,00 Estero 80,00 Numeri arretrati Publication and Editorial Staff Office Largo Respighi, Bologna Tel Fax info@mnlpublimed.com Italia 32,00 Estero 44,00 Abbonamento annuale Biblioteche e Istituzioni Italia 200,00 Estero 300,00 Effettuare il versamento/bonifico su C.C. Bancario CARISBO IBAN IT6D Quindi inviare i dati (nome, cognome, indirizzo, codice fiscale, causale, importo e data del pagamento) al numero Fax o all info@mnlpublimed.com I dati dei destinatari sono stati elaborati elettronicamente da MNL Editore. Per la spedizione della presente pubblicazione, è possibile, in qualsiasi momento e senza alcuna spesa consultare e modificare, oppure cancellare i dati ai sensi dell Art. 13 L. 675/96. E, inoltre, possibile opporsi al loro utilizzo scrivendo a: MNL srl Largo Respighi, Bologna Dicembre 2015 Rivista Trimestrale - ISSN Registrazione al tribunale di Bologna al n.8365 del 13/11/14 Medical Network Liaison Srl Scientific Publishing & Comunication

4 Depositato presso AIFA in data 28/02/14

5 Summary Articoli Originali / Original Articles INSTI e funzionalità renale INSTIS and renal function Paolo Bonfanti Pag. 5 CURE Excellence in long term survival Knowledge, Standards and Systems INSTI e metabolismo osseo INSTIS and bone metabolism Marco Borderi Pag. 11 Passato, presente e futuro prossimo degli INSTIS L efficacia degli inibitori della integrasi The past, present and near future of INSTIs The efficacy of integrase inhibitors Antonio Di Biagio Pag. 20 Le terapie a base di inibitori dell'integrasi di HIV nei pazienti anziani HIV treatments based on integrase inhibitors in elderly patients Giovanni Guaraldi, Iacopo Franconi Pag. 29 INSTI e donne INSTI and women Tiziana Quirino Pag. 39 INSTI: fallimento virologico e resistenza ai farmaci INSTI: virological failure and drug resistance Stefano Rusconi, Pamela Tau Pag. 47 Linee guida per gli Autori Pag. 56 Guidelines for Authors Pag. 58

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7 INSTI e funzionalità renale INSTIs and renal function Paolo Bonfanti Struttura Complessa di Malattie Infettive - Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco pa.bonfanti@ospedale.lecco.it Riassunto Gli inibitori della integrasi rappresentano, tra i farmaci antiretrovirali, la classe di più recente introduzione e a più alta efficacia. A fronte di un profilo di tollerabilità molto buono con una frequenza di eventi avversi inferiore rispetto alle altre classi di farmaci anti-hiv, un piccolo allarme tra i clinici si è generato sulla potenziale tossicità renale. Dai dati della letteratura emerge che Dolutegravir e Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabina/Tenofovir Disoproxil Fumarato (E/C/F/ TDF) determinano un rialzo della creatinina. Tale alterazione non è considerata rilevante dal punto di vista clinico, dal momento che non riflette una modifica nella velocità di filtrazione glomerulare, quando valutata effettivamente e non stimata con formule. Alcuni pazienti trattati con E/C/F/TDF possono manifestare segni di sofferenza del tubulo renale prossimale imputabili alla nota tossicità di Tenofovir DF. I pazienti trattati negli studi clinici con la nuova formulazione comprendente Tenofovir Alafenamide (E/C/F/TAF) non mostrano alterazioni rilevanti dei marcatori di danno tubulare confermando il maggior profilo di safety di questo farmaco. Parole chiave: HIV, INSTI, tossicità renale Introduzione. Gli inibitori della integrasi (INSTI) costituiscono la classe più innovativa tra i farmaci antiretrovirali. A questa famiglia appartengono tre molecole oggi disponibili nell arena clinica: Raltegravir (RAL), Elvitegravir (EVG) e Dolutegravir (DTG). Le più recenti linee-guida di terapia antiretrovirale identificano questo gruppo di farmaci come la classe di riferimento tra i regimi raccomandati per i pazienti naïve (1,2). Gli inibitori della integrasi hanno dimostrato una notevole efficacia (in alcuni studi clinici mostrano una superiorità statisticamente significativa rispetto ad altre classi di antiretrovirali) ed un buon profilo di safety. Una criticità emersa nei trials che hanno portato alla registrazione di questi farmaci è la possibile interferenza con la funzionalità renale: tutti gli studi condotti su Dolutegravir e con regimi a base della combinazione Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabina/Tenofovir Disoproxil Fumarato (E/C/F/TDF) hanno mostrato un incremento della creatinina e quindi anche una riduzione del filtrato glomerulare stimato (egfr) che ha gettato qualche allarme tra i clinici. Tale effetto non si è osservato negli studi che prevedevano Abstract Integrase inhibitors are the most recently introduced and most efficient class of anti-retroviral drugs. Faced with a very good tolerability profile, with a lower frequency of adverse events compared to the other classes of anti-hiv drugs, a little alarm has been generated amongst clinicians regarding potential renal toxicity. From the data in the literature, it is evident that Dolutegravir and Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabine/Tenofovir Disoproxil Fumarate (E/C/F/TDF) cause an increase in creatinine levels. This change is considered significant from a clinical perspective, since it does not reflect a change in glomerular filtration rate when it is actually measured, rather than estimated by formulas. Some patients treated with E/C/F/TDF may show signs of proximal renal tubule distress due to the toxic effects of Tenofovir DF. Patients treated in clinical trials with the new formulation comprising Tenofovir Alafenamide (E/C/F/TAF) do not show significant alterations in tubule damage markers, confirming the superior safety profile of this drug. Key words: HIV, INSTI, renal toxicity Introduction. Integrase inhibitors (INSTI) are the latest class of antiretroviral drugs. Three molecules currently available in the clinical arena belong to this class: Raltegravir (RAL), Elvitegravir (EVG) and Dolutegravir (DTG). The latest guidelines for antiretroviral therapy identify this group of drugs as the reference class amongst regimens recommended for naïve patients (1, 2). Integrase inhibitors have shown a notable efficacy (in several clinical studies, demonstrating statistically significant superiority compared to other classes of anti-retrovirals) and a good safety profile. One critical issue that emerged in the clinical trials leading to the registration of these drugs was their possible interference with renal function: all studies conducted with Dolutegravir and based on the combinations Elvitegravir Cobicistat/Emtricitabine/Tenofovir Disoproxil Fumarate (E/C/F/TDF) showed an increase in creatinine, and thus also a reduction in the estimated glomerular filtration rate (egfr), which raised some alarm amongst clinicians. This effect was not observed in studies that included the use of Raltegravir, and because of this, it will not be discussed further in this article. CURE ~

8 l utilizzo di Raltegravir e per questa ragione tale farmaco non sarà oggetto di approfondimento in questo articolo. Dolutegravir. Dolutegravir è un farmaco metabolizzato prevalentemente dall enzima epatico UGT1A1 ed in minor misura dal citocromo CYP3A. L eliminazione per via renale della molecola non metabolizzata è trascurabile. Dolutegravir. Dolutegravir is a drug primarily metabolized by the hepatic enzyme UGT1A1, and to a lesser extent by cytochrome CYP3A. Renal elimination of the un-metabolised molecule is negligible. In all studies published on both naïve (SPRING, SINGLE, FLA- MINGO) and experienced patients (SAILING), with a standard dose of 50 mg, an increase in serum creatinine values has been observed. This increase tends to occur within the first two weeks Study Comparator Backbone SPRING-2 Raltegravir ABC/3TC o TDF/3TC Number of Patients Increased creatinine (DTG vs C) µmol/l Interruptions due to renal events (DTG vs C) vs 4 0 SINGLE Efavirenz ABC/3TC vs 0 1 vs 2 FLAMINGO Darunavir/r ABC/3TC o TDF/3TC vs 5 0 SAILING Raltegravir OBT vs 4 0 ABC Abacavir, Lamivudine, 3TC, TDF Tenofovir, FTC Emtricitabine, DTG Dolutegravir, OBT Optimized background therapy, C comparator Tabella 1: Variazioni della creatinina alla 48a settimana e interruzioni per eventi renali in alcuni studi clinici con Dolutegravir Table 1: Variation in creatinine at 48 weeks and interruptions due to adverse renal events during several clinical studies with Dolutegravir In tutti gli studi registrativi sia su paziente naïve (SPRING, SINGLE, FLAMINGO) che su paziente experienced (SAILING) al dosaggio standard di 50 mg si è osservato un incremento dei valori di creatinina plasmatica. Tale aumento tende a manifestarsi entro le prime due settimane di trattamento e poi a rimanere stabile; inoltre tende a manifestarsi sia quando il regime di backbone contiene Abacavir sia quando è presente Tenofovir DF (3 6). La Tabella 1 riassume le variazioni della creatinina e la frequenza di sospensioni per eventi renali descritte nei suddetti studi. Tale incremento si è dimostrato non influire sulla GFR effettiva usando il test di clearance dello ioexolo (7). L effetto sui valori di creatinemia è da mettere in relazione alla capacità di Dolutegravir di interagire con alcuni trasportatori presenti a livello della cellula tubulare renale. In particolare test in vitro hanno dimostrato che Dolutegravir è in grado di inibire il trasportatore renale dei cationi organici di tipo 2 (OCT2) e il trasportatore per l estrusione di farmaci e tossine denominato MATE 1. L azione prevalente avviene su OCT2, presente sulla membrana basolaterale della cellula del tubulo prossimale, responsabile del passaggio della creatinina dal sangue all interno della cellula. L incremento conseguente dei valori di creatinina plasmatica e di egfr non sono perciò da considerarsi effetti espressione di un reale danno renale (8). Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabina/Tenofovir Disoproxil Fumarato Elvitegravir è un inibitore della integrasi che ha seguito una linea di sviluppo clinico prevalentemente in associazione con Cobicistat, Emtricitabina e Tenofovir Disoproxil Fumarato (Stribild ). Esiste of treatment and then remains stable; it also tends to occur when the backbone regimen contains Abacavir as well as Tenofovir DF (3-6). Table 1 summarizes the variations in creatinine and the frequency of suspensions due to renal events that have been described in the aforementioned studies. This increase has been shown not to affect the actual GFR, as measure using the iohexol clearance test (7). The effect on creatinine values must be related to the ability of Dolutegravir to interact with some of the transporters present in renal tubule cells. In particular, in vitro tests have shown that Dolutegravir is capable of inhibiting the organic cationic type 2 renal transporter (OCT2) and the carrier for eliminating drugs and toxins called MATE 1. The action takes place mainly on OCT2, which is present on the basolateral membrane of proximal tubular cells, and is responsible for the passage of creatinine from the blood into the cell. The consequent increase in plasma creatinine and egfr values should not therefore be considered as effects which express actual renal damage (8). Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabine/Tenofovir/Disoproxil Fumarate Elvitegravir is an integrase inhibitor that has followed a line of clinical development mainly in association with Cobicistat, Emtricitabine, and Tenofovir Disoproxil Fumarate (Stribild ). It can also be used as a single agent, but such cases will not be the subject of discussion in this article. Clinical trials conducted on E/C/F/TDF, in both naïve patients (Studies 102 and 103) as well as subjects enrolled in switch 6 CURE ~ 2015

9 Study Comparator Backbone Comparator Number of Patients Increased creatinine (E/C/F/TDF vs C) µmol/l Interruptions due to renal events (E/C/F/TDF vs C) Studio 102 Efavirenz TDF/3TC vs 1 5 vs 0 Studio 103 Atazanavir TDF/3TC vs 8 1 vs 1 STRATEGY- NNRTI NNRTI TDF/3TC vs -1 2 vs 0 STRATEGY-PI PI TDF/3TC vs -1 1 vs 1 TDF Tenofovir DF, 3TC Lamivudine, NNRTI non-nucleosidic inhibitors of inverse transcriptases, PI protease inhibitors, C comparator Tabella 2: Variazioni della creatinina alla 48a settimana e interruzioni per eventi renali in alcuni studi clinici con E/C/F/TDF Table 2: Variations in creatinine at week 48 and interruptions due to renal events in several clinical trials with E/C/F/TDF anche la possibilità di utilizzo come singolo agente ma tale evenienza non sarà oggetto di trattazione in questo articolo. I trials condotti su E/C/F/TDF, sia su pazienti naïves (Studi 102 e 103) che su soggetti arruolati in studi di switch (STRATEGY-NNRTI e STRATEGY-PI) hanno anch essi mostrato un incremento dei livelli di creatinina e conseguente riduzione dei valori di egfr [Tabella 2]. Come negli studi con Dolutegravir, tale aumento tende a manifestarsi nelle prime settimane e poi mantenersi stabile nel tempo (9-12). La maggior parte dell effetto osservato è da ascriversi all azione di Cobicistat. Cobicistat è una molecola che funge da potenziatore farmacocinetico (booster), metabolizzato dal CYP3A, che non ha alcuna azione antiretrovirale di per sé. Il meccanismo attraverso cui provoca un aumento della creatinina plasmatica è legato alla potente inibizione di MATE1 (trasportatore per l estrusione di farmaci e tossine 1), presente sul lato apicale delle cellule tubulari renali prossimali, che è responsabile dell efflusso della creatinina attraverso le cellule tubulari. Cobicistat inibisce quindi la secrezione tubulare della creatinina. Questo effetto è prontamente reversibile al momento della sospensione del farmaco (13). Nelle sperimentazioni cliniche che hanno coinvolto E/C/F/TDF, un numero seppur piccolo di pazienti ha sviluppato un quadro clinico compatibile con una tubulopatia prossimale del tutto sovrapponibile a quelle osservate nei pazienti trattati con Tenofovir DF che è presente in questo regime STR. Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabina/Tenofovir Alafenamide La tossicità renale ed ossea legata all uso di Tenofovir DF ha portato allo sviluppo di Tenofovir Alafenamide (TAF). Questa nuova molecola è un pro-farmaco di Tenofovir che ha dimostrato una efficacia superiore a dosaggi dieci volte inferiori rispetto a Tenofovir DF. La tossicità renale di Tenofovir è un fenomeno concentrazione-dipendente, in particolare legato all accumulo intracellulare del farmaco (14). Il minor quantitativo di Tenofovir contenuto in TAF dovrebbe quindi produrre una minor incidenza di danno renale. Su questa ipotesi si sono basati gli studi di sviluppo dei regimi contenenti TAF. Il confronto diretto tra E/C/F/TDF e E/C/F/TAF è stato condotto attraverso due grandi studi randomizzati controllati su pazienti naïves studies (STRATEGY-STRATEGY-PI and NNRTI) also showed an increase in creatinine levels and a consequent reduction of egfr values [Table 2]. As in previous studies with Dolutegravir, this increase tends to occur in the first weeks and then remains stable over time (9-12). Most of the observed effect has been ascribed to the action of Cobicistat. Cobicistat is a molecule that acts as a pharmacokinetic enhancer (booster), metabolized by CYP3A, which has no antiretroviral action itself. The mechanism through which it causes an increase in plasma creatinine is related to the powerful inhibition of MATE1 (transporter for expulsion of drugs and toxins 1), present on the apical side of proximal renal tubule cells, which is responsible for the efflux of creatinine across the tubular cells. Cobicistat then, inhibits the tubular secretion of creatinine. This effect is readily reversible on discontinuation of the drug (13). In clinical trials that have involved E/C/F/TDF, a number (though small) of patients developed clinical signs compatible with a proximal tubulopathy, quite comparable to those observed in patients treated with Tenofovir DF, which is present in this STR regime. Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabine/TenofovirAlafenamide Renal and bone toxicity connected to the use of Tenofovir DF has led to the development of Tenofovir Alafenamide (TAF). This new molecule is a pro-drug of Tenofovir, which has shown superior efficacy at doses ten times lower than those of Tenofovir DF. The renal toxicity of Tenofovir is a concentration-dependent phenomenon, linked in particular to the intracellular accumulation of the drug (14). The lower amount of Tenofovir contained in TAF should therefore produce a lower incidence of renal damage. This hypothesis was based on development studies for regimens containing TAF. A direct comparison between E/C/F/TDF and E/C/F/TAF was conducted using two large randomized controlled studies in naïve patients (Studies 104 and 111) (15). Using a pool analysis of the results of the two studies, more than 860 patients were enrolled per arm. In terms of effectiveness, E/C/F/TAF was shown to be no less effective than E/C/F/TDF at 48 weeks. As expected on the CURE ~

10 (Studi 104 e 111) (15). Facendo una pool analisi dei risultati dei due studi, sono stati arruolati più di 860 pazienti per braccio. In termini di efficacia E/C/F/TAF si è dimostrato a 48 settimane non inferiore rispetto a E/C/F/TDF. Come atteso in base ai presupposti farmacologici, E/C/F/TAF ha determinato a 48 settimane una minor riduzione dell egfr (-6.4 vs -11.2; p< 0.001) e soprattutto l assenza di alterazione dei marcatori di danno tubulare prossimale o, quando presenti, a livelli significativamente inferiori rispetto a E/C/F/TDF (Rapporto Proteine/Creatinina nelle urina, Rapporto Albumina/Creatinina nelle urine, Retinol Binding Protein e beta2-microglobulina nelle urine). Altre misure espressione di potenziale danno tubulare prossimale quali la frazione di escrezione di fosfato e di acido urico hanno mostrato valori significativamente inferiori nei pazienti trattati con E/C/F/TAF rispetto alla E/C/F/TDF (15). La sicurezza in termini d insorgenza di tossicità renale è stata valutata con E/C/F/TAF anche in due importanti studi di switch. Lo studio 109 in pazienti virologicamente soppressi da più di 96 settimane con regimi contenenti Tenofovir DF, randomizzati 2:1 a passare a E/C/F/ TAF o a proseguire il regime precedente (16); lo studio 112 è invece un trial condotto in singolo braccio su pazienti virologicamente soppressi da almeno sei mesi con qualsiasi regime precedente ma con un modesto impairment renale (egfr compreso tra 30 e 69) (17). I risultati dello studio 109 hanno confermato i dati precedenti relativi ai marcatori di danno tubulare, in particolare valutando la proteinuria totale, albuminuria e la proteinuria tubulare. Tutti questi parametri risultavano ridotti nei pazienti assegnati a E/C/F/TAF, indipendentemente dal precedente regime terapeutico, con differenze significative tra i bracci di trattamento già a partire dalla seconda settimana. Al contrario, i pazienti randomizzati a proseguire con regimi contenenti Tenofovir DF, presentavano incremento della proteinuria, con differenze statisticamente significative tra i gruppi anche alla settimana 48 (16). Anche lo studio 112 ha dimostrato miglioramenti significativi in termini di riduzione nella proteinuria totale, albuminuria e proteinuria tubulare (rapporto retinol binding protein/creatinina e rapporto beta-2 microglobulina/creatinina su urine) dopo switch a E/C/F/TAF, in particolare i progressi nei parametri renali sono stati particolarmente rilevanti nei pazienti che provenivano da un regime contenente Tenofovir DF. Valutando invece i valori di egfr, non si sono osservate variazioni alla 48 a settimana rispetto al baseline (17). Conclusioni. Gli inibitori della integrasi appaiono regimi sicuri in termini di tossicità renale. Raltegravir non determina alterazioni della funzione renale. Dolutegravir e E/C/F/TDF e E/C/F/TAF determinano modificazioni della creatinina senza significato clinico, legate alla interazione con i trasportatori di membrana presenti sulla membrane delle cellule tubulari. La tossicità renale a livello del tubulo prossimale evidenziata con bassa incidenza nei pazienti trattati con E/C/F/TDF, legata all azione di Tenofovir DF, appare superata con l introduzione di Tenofovir Alafenamide nel nuovo regime E/C/F/TAF. basis of pharmacological conditions, at 48 weeks, E/C/F/TAF led to a lower egfr reduction (-6.4 vs ; p < 0.001) and above all, the absence of abnormal markers of proximal tubular damage or, when present, levels significantly lower when compared to E/C/F/TDF (protein/creatinine ratio in urine, albumin/creatinine ratio in urine, Retinol Binding Protein and beta 2-microglobulin level in urine). Other measurements expressing potential proximal tubular damage, such as fractional phosphate and uric acid excretion, showed significantly lower values in patients treated with E/C/F/TAF than those treated with E/C/F/TDF (15). Safety, in terms of renal toxicity, has also been assessed with E/C/F/TAF in two important switch studies. Study 109, which involved patients who had been virologically suppressed for more than 96 weeks using regimens containing Tenofovir DF, randomized 2:1, switching to E/C/F/ TAF or continuing the previous regime (16); and Study 112 which was instead a single arm trial conducted in patients who had been virologically suppressed for at least six months with any previous regime, but who had a modest renal impairment (egfr between 30 and 69) (17). The results of study 109 confirmed previous data related to tubular damage markers, particularly total proteinuria, albuminuria, and tubular proteinuria values. All these parameters were lower in patients assigned to E/C/F/TAF, regardless of the preceding treatment regimen, with no significant differences between treatment arms as early as the second week. In contrast, patients randomized to continue with regimens containing Tenofovir DF showed an increase in proteinuria, with statistically significant differences between the groups at even week 48 (16). Study 112 demonstrated significant improvements in terms of reduction in total proteinuria, albuminuria, and tubular proteinuria (the ratios of retinol binding protein/creatinine and beta-2 microglobulin / urine creatinine) after the switch to E/C/F/TAF, in particularly the progress in renal parameters were particularly significant in patients who came from a regimen containing Tenofovir DF. When the values of egfr were considered, there were no major changes at week 48 compared to baseline (17). Conclusions. Integrase inhibitors appear to be safe regimes in terms of renal toxicity. Raltegravir does not cause changes in renal function. Dolutegravir and E/C/F/TDF and E/C/F/TAF cause modifications in creatinine without clinical significance, related to the interaction with membrane transporters present on tubule cell membranes. Renal toxicity at the proximal tubule - demonstrated at a low incidence in patients treated with E/C/F/TDF, linked to the action of Tenofovir DF, appears to have become a thing of the past with the introduction of Tenofovir Alafenamide in the new E/C/F/TAF regime. 8 CURE ~ 2015

11 REFERENCES Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1- infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. Available at ContentFiles/AdultandAdolescentGL. Accessed 12 december European AIDS Clinical Society. Guidelines Version 8.0 October Available at eacs-guidelines/eacs-guidelines.html. Accessed 12 december Raffi F, Rachlis A, Stellbrink HJ et al. Once-daily Dolutegravir versus Raltegravir in antiretroviral-naïve adults with HIV-1 infection: 48 week results from the randomised, double-blind, non-inferiority SPRING-2 study. Lancet 2013; 381: Walmsley SL, Antela A, Clumeck N et al. Dolutegravir plus Abacavir-Lamivudine for the treatment of HIV-1 infection. N Engl J Med 2013; 369: Clotet B, Feinberg J, van Lunzen J et al. Once-daily Dolutegravir versus Darunavir plus Ritonavir in antiretroviral-naïve adults with HIV-1 infection (FLAMINGO): 48 week results from the randomised open-label phase 3b study. Lancet 2014; 383: Cahn P, Pozniak AL, Mingrone H et al. Dolutegravir versus Raltegravir in antiretroviral-experienced, integrase-inhibitornaïve adults with HIV: week 48 results from the randomised, double-blind, non-inferiority SAILING study. Lancet 2013; 382: Koteff J, Borland J, Chen S, et al. A phase 1 study to evaluate the effect of Dolutegravir on renal function via measurement of iohexol and paraaminohippurate clearance in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 2012;75: Reese MJ, Savina PM, Generaux GT et al. In vitro investigations into the roles of drug transporters and metabolizing enzymes in the disposition and drug interactions of Dolutegravir, a HIV integrase inhibitor. Drug Metab Dispos 2013; 41(2): Sax PE, DeJesus E, Mills A et al. Co-formulated Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabine, and Tenofovir versus co-formulated Efavirenz, Emtricitabine, and Tenofovir for initial treatment of HIV-1 infection: a randomised, double-blind, phase 3 trial, analysis of results after 48 weeks. Lancet 2012; 379: DeJesus E, Rockstroh JK, Henry K et al. Co-formulated Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabine, and Tenofovir Disoproxil Fumarate versus Ritonavir-boosted Atazanavir plus co-formulated Emtricitabine and Tenofovir Disoproxil Fumarate for initial treatment of HIV-1 infection: a randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trial. Lancet 2012; 379: Pozniak A, Markowitz M, Mills A et al. Switching to coformulated Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabine, and Tenofovir versus continuation of non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor with Emtricitabine and Tenofovir in virologically suppressed adults with HIV (STRATEGY-NNRTI): 48 week results of a randomised, open-label, phase 3b non-inferiority trial. Lancet Infect Dis 2014; 14(7): Arribas JR, Pialoux G, Gathe J et al. Simplification to coformulated Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabine, and Tenofovir versus continuation of Ritonavir-boosted protease inhibitor with Emtricitabine and Tenofovir in adults with virologically suppressed HIV (STRATEGY-PI): 48 week results of a randomised, open-label, phase 3b, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis 2014; 14(7): German P, Liu HC, Szwarcberg J et al. Effect of Cobicistat on glomerular filtration rate in subjects with normal and impaired renal function. J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 61(1): CURE ~

12 Ezinga M, Wetzel JF, Bosch ME et al. Long-term treatment with Tenofovir: prevalence of kidney tubular dysfunction and its association with Tenofovir plasma concentration. Antivir Ther 2014; 19(8): Sax PE, Wohl D, Yin MT et al. Tenofovir Alafenamide versus Tenofovir Disoproxil Fumarate, coformulated with Elvitegravir, Cobicistat, and Emtricitabine, for initial treatment of HIV-1 infection: two randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trials. Lancet 2015; 385: Mills A, Arribas JR, Andrade-Villanueva J et al. Switching from Tenofovir Disoproxil Fumarate to Tenofovir Alafenamide in antiretroviral regimens for virologically suppressed adults with HIV-1 infection: a randomised, active-controlled, multicentre, open-label, phase 3, non-inferiority study. Lancet Infect Dis 2015 Oct 30 [Epub ahead of print]. Pozniak A, Arribas JR, Gathe J et al. Switching to Tenofovir Alafenamide, coformulated with Elvitegravir, Cobicistat, and Emtricitabine, in HIV-infected patients with renal impairment: 48 week results from a single-arm, multi-center, open-label, Phase 3 study. J Acquir Immune Defic Syndr 2015 Nov 30 [Epub ahead of print]. 10 CURE ~ 2015

13 INSTI e metabolismo osseo INSTIS and bone metabolism Marco Borderi U. O. Malattie Infettive AOSP di Bologna Policlinico S. Orsola Malpighi marco.borderi@aosp.bo.it Riassunto E noto come l uso degli antiretrovirali possa arrecare danno al metabolismo osseo, e come i regimi contenenti l associazione Tenofovir/Emtricitabina (TDF/FTC) + un inibitore della proteasi rafforzato farmacocineticamente da Ritonavir (PI/r) siano quelli più soggetti ad attivare l unità di rimodellamento osseo. L avvento della nuova classe degli inibitori dell integrasi (IN- STI), ha permesso di costruire regimi a minor impatto sulla BMD senza utilizzare TDF/FTC o i PI/r, sia nei soggetti naïve sia in quelli experienced. Con Raltegravir prima, Elvitegravir dopo e il recente sviluppo di Tenofovir Alafenamide (TAF) e la sua coformulazione con Elvitegravir, Cobicistat e Emtricitabina in E/C/F/TAF, sono stati disegnati diversi studi di confronto, sia su soggetti naïve, sia su quelli experienced. Questi studi hanno dimostrato come la performance dei regimi contenenti INSTI sia quella significativamente migliore sia a livello del rachide lombare, sia del collo femorale. I dati più recenti riguardano E/C/F/TAF (102, 104, 111 e 106 sui naïve e 109, 112 e NCT sui experienced). I regimi a base di INSTI si configurano al momento fra i più sicuri per il metabolismo osseo. Parole chiave: BMD, HIV, HAART, INSTI Abstract It has been observed that the use of antiretrovirals can lead to damage to bone metabolism, and that regimens containing the combination Tenofovir/Emtricitabine (TDF/FTC) + a protease inhibitor pharmacokinetically reinforced by Ritonavir (PI/r) are those most subject to activating complete bone remodelling. The advent of the new class of integrase inhibitors (INSTIs), has made it possible to construct regimens with a lower impact on BMD without using TDF/FTC or PI/r, in both naïve as well as experienced subjects. Starting with Raltegravir, then Elvitegravir and the recent development of Tenofovir Alafenamide (TAF) and its co-formulation with Elvitegravir, Cobicistat and Emtricitabine in E/C/F/TAF, several comparative studies in both naïve and experienced subjects have been designed, which have shown that the performance of regimens containing INSTI is significantly better, both at the level of the lumbar spine and the femoral neck. The most recent data considered E/C/F/TAF (102, 104, 111 and 106 in naïve subjects, and 109, 112 and NCT in experienced subjects). The INSTI-based regimens were configured at the time to be amongst the safest possible for bone metabolism. Key words: BMD, HIV, HAART, INSTI Per via dell attività di attivazione osteoclastica e di inibizione osteoblastica da parte dell HIV, le persone con infezione da HIV hanno mediamente una BMD ridotta rispetto ai coetanei dello stesso sesso non infetti (1). La perdita di BMD correla con un aumento del rischio di fratture spontanee, alle quali corrisponde una riduzione dell aspettativa di vita media del soggetto. Trattare l infezione da HIV è pertanto utile anche ai fini della salvaguardia del metabolismo osseo. Purtroppo, anche i regimi antiretrovirali, in diversa misura, possono creare un danno all unità di rimodellamento osseo (1): con i regimi tradizionali questo danno è stato quantificato in un 2-6% di riduzione della BMD nelle prime settimane di terapia antiretrovirale (2). I regimi a più alto rischio di danneggiamento sono quelli costituiti dall associazione Tenofovir/Emtricitabina (TDF/FTC) + un inibitore della proteasi rafforzato farmacocineticamente da Ritonavir (PI/r). Because of osteoclast activation and osteoblast inhibition by HIV, people with HIV infections have a lower average BMD when compared to their peers of the same gender who are not infected (1). The loss of BMD correlates with an increased risk of spontaneous fractures, which corresponds to a reduction in the life expectancy of the average person. To treat HIV infections therefore, it is useful to preserve bone metabolism. Unfortunately, anti-retroviral regimens can also, to varying degrees, cause damage to the start of bone remodelling (1): with the traditional regimes, this damage was estimated as a 2.6% reduction in BMD in the first weeks of anti-retroviral therapy (2). The regimens at the highest risk of damage are those comprising the combination of Tenofovir/Emtricitabine (TDF/ FTC) + a protease inhibitor pharmacokinetically reinforced by CURE ~

14 La classe degli inibitori dell integrasi (INSTI) ha in sé la potenzialità di dare una sicurezza maggiore su questo particolare aspetto, per via dell azione completamente diversa sulle dinamiche cellulari. Per questo motivo, non appena il primo INSTI (Raltegravir) si è reso disponibile, sono comparsi i primi studi che prevedevano al loro interno lo studio del metabolismo osseo attraverso assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA). Differenzieremo in questa review dapprima i risultati degli studi sui soggetti naïve, per poi passare a considerare l effetto dell utilizzo degli INSTI negli studi di switch. Nello studio PROGRESS, in aperto, di 96 settimane, sono stati confrontati un regime NRTI-sparing basato su Lopinavir/r 400/100 BID + Raltegravir 400 BID vs la terapia HAART standard, basata su Lopinavir/r 400/100 BID + TDF/FTC in 206 soggetti con HIV naïve (3). Nello studio RADAR 85 pazienti con HIV naïve sono stati randomizzati ad iniziare una terapia con un regime basato su Raltegravir (n = 42) o su TDF/FTC (n = 43), entrambi insieme a Darunavir/r (4). In entrambi gli studi si è dimostrato un vantaggio significativo in termini di variazione di BMD a favore del gruppo di pazienti che ricevevano il regime NRTI-sparing, che emerge però da un dato sensitometrico raccolto utilizzando esclusivamente una DXA total body (che analizza cioè l intero calcio dell organismo), che non può essere utilizzato ai fini di diagnosi di osteoporosi. Nello studio NEAT (in cui 805 pazienti con HIV naïve sono stati randomizzati in 78 centri clinici in 15 paesi a ricevere un regime Darunavir/r 800/100 QD + Raltegravir BID o TDF/FTC + Darunavir/r 800/100 QD) sono state invece eseguite le DXA sia della colonna lombare sia del collo femorale; i risultati dimostrano chiaramente come la performance del braccio NRTI-sparing sia superiore a quella del braccio tradizionale in entrambi i due siti in esame (5). Nel sottostudio dell ACTG5257 condotto sul metabolismo osseo (A5260s), è stata analizzata la variazione di BMD con DXA a livello vertebrale, femorale e total body a 96 settimane in soggetti naïve arruolati ad assumere TDF/FTC insieme ad Atazanavir/r, o Darunavir/r o Raltegravir. Le variazioni medie percentuali della BMD sono risultate superiori nel braccio relativo ai due PI/r rispetto al braccio RAL (femore: 3.7% vs -2.4%, p=0.005; colonna -3.8% v -1.8%, p<0.001). A5260s ha dimostrato come sia possibile costruire ab initio un regime rispettoso per il metabolismo osseo pur includendo TDF/FTC, a patto che il terzo farmaco non sia un PI/r, bensì un inibitore dell integrasi (6). Con la successiva disponibilità di un ulteriore INSTI, Elvitegravir, è stato possibile verificare anche l effetto di Elvitegravir (potenziato da Cobicistat) associato a TDF/FTC (E/C/F/TDF) sui soggetti naïve, sempre utilizzando come confronto un regime classico comprendente TDF/FTC associato ad Atazanavir/r. Nello studio 103 sono stati 353 i soggetti che hanno assunto E/C/F/ TDF per 144 settimane. La performance del regime con E/C/F/TDF sulla BMD rispetto al regime tradizionale Atazanavir/r + TDF/FTC è risultata nettamente migliore, sia a livello del rachide (-1.43% vs Ritonavir (PI/r). The class of integrase inhibitors (INSTI) has within it the potential to provide enhanced safety on this aspect, because its action on cellular dynamics is completely different. For this reason, as soon as the first INSTI (Raltegravir) was made available, the first studies appeared which included the study of bone metabolism via duel energy X-ray absorptiometry (DXA). This review first delineates the results of studies on naïve subjects, and then moves on to a consideration of the effects of using INSTI in switch studies. In the open-label, 96-week PROGRESS study, they were compared to an NRTI-sparing regimen based on Lopinavir/r 400/100 twice daily + Raltegravir 400 twice daily vs HAART standard, based on Lopinavir/r 400/100 twice daily + TDF/FTC in 206 naïve patients with HIV (3). In the RADAR study, 85 -naïve patients with HIV were randomly assigned to start treatment with a regimen based on Raltegravir (n = 42) or TDF/FTC (n = 43), both together with Darunavir/r (4). In both studies, a significant advantage was demonstrated, in terms of a change in BMD in favour of the group of patients receiving the NRTI-sparing regimen; however, what emerged from sensitometer data collected was that only a Total Body DXA was used (that is, analysis of the entire body), and this cannot be used for the purposes of diagnosing osteoporosis. In the NEAT study (in which 805 HIV patients naïve were randomised at 78 clinical centres in 15 countries to receive a regimen of Darunavir/r 800/100 four times daily + Raltegravir twice daily or TDF/FTC + Darunavir/r 800/100 four times daily), a DXA was performed of both the lumbar spine and femoral neck. The results clearly showed that performance in the NRTIsparing arm were higher than that in both traditional arms at the two sites concerned (5). In the sub-study of ACTG5257, carried out on bone metabolism (A5260s), DXA was used to analyse variations of BMD at the vertebral, femoral and total body level at week 96 in naïve subjects enrolled to take TDF/FTC together with atazanir/r or Darunavir/r or Raltegravir. The resultant mean percentage variations in BMD were higher in the arms related to the two PI/r compared to the RAL arm (femur: 3.7% vs -2.4%, p=0.005; spine -3.8% v -1.8%, p < 0.001). A5260s have shown that it is possible to construct, ab initio, a regimen that respects bone metabolism whilst including TDF/FTC, as long as the third drug is not a PI/r, but an integrase inhibitor (6). With the subsequent availability of a further INSTI, Elvitegravir, it was also possible to verify the effect of Elvitegravir (potentiated by Cobicistat) combined with TDF/FTC (E/C/F/TDF) on naïve subjects, always using a classic regime including TDF/FTC combined with Atazanavir/r as a comparison. In study 103, 353 subjects received E/C/F/TDF for 144 weeks. The performance of the scheme with E/C/F/TDF on BMD 12 CURE ~ 2015

15 -3.68%) sia del femore (-2.83% vs %) (7). Più recentemente è stato iniziato lo studio WAVES, con analoghi bracci ma esclusivamente su una popolazione femminile, per analizzare il dato in questo specifico setting. I primi risultati dello studio a 48 settimane sono stati presentati oralmente da K. Squires allo IAS 2015 (#MOLBPE08) ma al momento non sono stati ancora pubblicati. Lo sviluppo di Tenofovir Alafenamide (TAF) e la sua coformulazione con Elvitegravir, Cobicistat e Emtricitabina in E/C/F/TAF, è stata creata per valutare se le differenti concentrazioni plasmatiche e cellulari rispetto a TDF si traducessero in un effetto positivo sulla tollerabilità clinica. Pertanto sono stati disegnati appositi studi di confronto, sempre su soggetti naïve, fra E/C/F/TDF e E/C/F/TAF (0102, 104 e 111), che hanno dimostrato come la performance di E/C/F/TAF sulla BMD sia significativamente migliore in entrambe le componenti ossee esaminate, vale a dire quella trabecolare (rachide lombare) e quella corticale (collo femorale) (8,9) [Figura 1 e 2]. Verosimilmente, pertanto, vi è una attivazione molto minore da parte di E/C/F/TAF sull unità di rimodellamento osseo rispetto ad altriregimi, specialmente per quanto riguarda l osso corticale, laddove raggiunge le performance migliori non solo rispetto a E/C/F/TDF, ma anche a tutti gli altri regimi antiretrovirali. Un dato ulteriore, molto prezioso dal punto di vista concettuale, è quello che viene dallo studio 106 su 50 adolescenti naïve [Figura 3], vale a dire su soggetti in età che precede il picco di massa ossea, quando ancora l attività osteoblastica eccede quella osteoclastica: l effetto di E/C/F/TAF si avvicina molto all andamento fisiologico compared to the traditional regimen Atazanavir/r + TDF/FTC was significantly improved, both at the level of the spine (-1.43% vs %) and the femur (-2.83 % vs %) (7). Most recently the WAVES study began, with similar arms but exclusively on a female population, to analyse the data in this specific setting. The first results of the study at week 48 were presented orally by K. Squires at IAS 2015 (# MOLBPE08), but have not as yet been published. The development of Tenofovir Alafenamide (TAF) and its coformulation with Elvitegravir, Cobicistat and Emtricitabine in E/C/F/TAF, was created to assess whether the different plasma and cellular concentrations relative to TDF were translated into a positive effect on clinical tolerability. Therefore, specific studies were designed to compare, always on naïve subjects, E/C/F/TDF and E/C/F/TAF (0102, 104 and 111), which have shown that the performance of E/C/F/TAF on BMD was significantly better in both bone components examined, namely that of trabecular bone (lumbar spine) and the cortical bone (femoral neck) (8.9) [Figures 1 and 2]. It is likely therefore, that there is a very minor activation by E/C/F/ AF on the unit of remodelled bone with respect to these regimens, especially with regard to the cortical bone, where the best performance was achieved, not only with regard to E/C/F/ TDF, but also to all other anti-retroviral regimens. Further data, which was very valuable in terms of design came from Study 106, which addressed 50-naïve adolescents [Figure 3], i.e. about subjects at an age preceding the peak bone mass, FIGURA 1: Variazione della BMD nello studio 102 / FIGURE 1: Variations in BMD in Study 102 CURE ~

16 FIGURA 2: Variazione della BMD negli studi 104 e 111 / FIGURE 2: Variations in BMD in Studies 104 and 111 FIGURA 3: Variazione della BMD nello studio 106 / FIGURE 3: Variations in BMD in Study 106 della BMD in questa peculiare fascia d età (12-17 anni) (10). Tutto questo sin qui argomentato vale per quanto riguarda l utilità dell impiego degli INSTI nei soggetti naïve. Resta, però, il capitolo più interessante da esaminare, vale a dire la performance degli INSTI sulla BMD negli studi di switch, per verificare se il cambio di classe nei soggetti virosoppressi possa portare ad un recupero del danno when osteoblastic activity exceeds osteoclastic activity: the effect of E/C/F/TAF is very close to the physiological performance of BMD in this particular age group (12-17 years) (10). All this has so far argued about the utility of using INSTI in naïve subjects. However, the most interesting chapter remains to be explored, namely the performance of INSTIs on BMD 14 CURE ~ 2015

17 osseo provocato dai regimi tradizionali. Come per i soggetti naïve, i primi studi relativi all utilizzo degli IN- STI nello switch hanno riguardato Raltegravir, il primo resosi disponibile. Nello studio monobraccio TROP sono stati arruolati pazienti con HIV virosoppressi osteopenici o osteoporotici in terapia con TDF/ FTC + PI/r per una media di 3 anni. In questi soggetti passare da TDF/FTC a Raltegravir si è dimostrata una strategia in grado di aumentare la BMD e di ridurre il turnover osseo sia a livello femorale sia vertebrale a 48 settimane (11). Nello studio KITE, in aperto, della durata di 48 settimane, 60 pazienti con HIV virosoppressi sono stati randomizzati a passare a Lopinavir/r 400/100 mg BID + Raltegravir 400 mg BID o a continuare la HAART standard, ma in questo caso l andamento della BMD non ha mostrato differenze significative fra i due bracci (12). Nello studio SECOND-LINE oltre 500 pazienti con HIV in fallimento virologico con un regime basato su NNRTI + TDF/FTC sono passati ad uno basato su PI /r + Raltegravir o su PI/r + altro backbone. In questo studio il braccio di terapia basato su PI/r + inibitori dell integrasi mostra una perdita di BMD minore rispetto all altro braccio: verosimilmente la necessaria immissione in terapia di un PI/r (a sostituzione dell NNRTI) annulla in parte l effetto protettivo ottenibile a livello della BMD dall utilizzo dell INSTI (13). Per superare la problematica connessa al mantenimento di un PI/r nel regime, si è ritenuto utile intervenire con un meccanismo sostitutivo basato non più sul backbone, quanto sul PI/r, costruendo quindi regimi basati su un INSTI insieme a TDF/FTC, analogamente a quando descritto in precedenza per i soggetti naïve. Nello studio SPIRAL-LIP, lo switch alla combinazione tra un backbone costituito da due NRTI (comprendente TDF nel 65% dei casi) e Raltegravir in 39 pazienti con HIV virosoppressi, precedentemente trattati con backbone + PI/r ha dato un risultato positivo sul recupero della BMD a 48 settimane sia a livello femorale sia vertebrale nei confronti dei 35 pazienti che hanno invece continuato il regime tradizionale PI/r + backbone (14). Abbiamo precedentemente richiamato come lo sviluppo di Tenofovir Alafenamide (TAF) e la sua coformulazione con Elvitegravir, Cobicistat e Emtricitabina in E/C/F/TAF, sia stata creata per valutare se le differenti concentrazioni plasmatiche e cellulari rispetto a TDF si traducessero in un effetto positivo sulla tollerabilità clinica e di come gli studi sopra menzionati abbiamo dimostrato come questo sia vero sulla BMD dei soggetti naïve che iniziano questo regime. Si rendeva necessario a questo punto verificare se l utilizzo di Elvitegravir con TAF (E/C/F/TAF), come nei soggetti naïve, portasse un beneficio in termini di BMD anche nei soggetti già in terapia antiretrovirale aviremici. Nello studio 109, 1436 pazienti virosoppressi con tre regimi diversi comprendenti TDF (E/C/F/TDF, EFV/TDF/FTC, o ATV/r /TDF/FTC) sono stati randomizzati 2:1 a continuare il loro regime o a passare a E/C/F/TAF. Il miglioramento della BMD nel braccio in E/C/F/TAF è stato statisticamente significativo [Fiin switch studies, to check whether a change of class in virally supressed subjects might lead to the repair of bone damage caused by traditional regimes. As for naïve subjects, the first studies relating to the use of INSTIs in a switch concerned Raltegravir, the first made available. In the single arm TROP study, patients with virally supressed osteopenic or osteoporotic HIV were enrolled on treatment with TDF/FTC + PI/r for an average of 3 years. In these subjects, passage from TDF/FTC to Raltegravir was shown to be a strategy to increase BMD and decrease bone turnover at both a femoral and vertebral level at 48 weeks (11). In the KITE study, which was open-label and lasted 48 weeks, 60 patients with virally supressed HIV were randomized to switch to Lopinavir/r 400/100 mg twice daily + Raltegravir 400 mg twice daily, or to continue on the standard HAART, but in this case, the BMD trend showed no significant differences between the two arms (12). In the SECOND-LINE study, over 500 HIV patients in virological failure with a regimen based on NNRTI + TDF/FTC were switched to PI/r + Raltegravir or PI/r + another backbone. In this study the treatment arm, based on PI/r + integrase inhibitors showed a loss of BMD that was lower than the other arm: probably the necessary release from treatment for a PI/r (a substitution of the NNRTI) cancelled part the protective effect obtainable at the BMD level from using the INSTI (13). To overcome the problems associated with maintaining a PI/r in the regimen, it was considered useful to intervene with a substitute mechanism based not on the backbone, as with PI/r, but building regimes based on a INSTI with TDF/FTC, similar to those previously described for naïve subjects. In the SPIRAL-LIP study, a switch to the combination of a backbone consisting of two NRTIs (including TDF in 65% of cases) and Raltegravir in 39 patients with virally supressed HIV, previously treated with backbone + PI/r provided a positive result on BMD recovery at 48 weeks, at both the femoral and vertebral level for the 35 patients who continued the regimen instead of the traditional PI/r + backbone (14). We have previously mentioned the development of Tenofovir Alafenamide (TAF) and its co-formulation with Elvitegravir, Cobicistat and Emtricitabine in E/C/F/TAF, which was created to assess whether the different plasma and cellular concentrations compared to TDF translated into a positive effect on clinical tolerance, and how the aforementioned studies showed this to be true in respect of the BMD of naïve subjects who start this regimen. It becomes necessary at this point to verify whether the use of Elvitegravir with TAF (E/C/F/TAF), as in naïve subjects, brings any BMD benefit to aviral subjects who are already on antiretroviral therapy. In study 109, 1,436 virally supressed patients on three different regimens including TDF (E/C/F/TDF, EFV/TDF/FTC, or ATV/r/ CURE ~

18 FIGURA 4: Variazioni della BMD del rachide nello studio 109 / FIGURE 4: Variations in BMD of the spine in Study 109 FIGURA 5: Variazioni della BMD femorale nello studio 109 / FIGURE 5: Variations in femoral BMD in Study 109 gure 4 e 5] indipendentemente dal regime di provenienza a 48 settimane, sia a livello vertebrale sia femorale (15). Uno dei punti cruciali della terapia antiretrovirale è quello che riguarda l approccio ai pazienti con insufficienza renale in terapia antiretrovirale. Lo studio 112 ha permesso di verificare la performance di E/C/F/TAF nei soggetti in terapia antiretrovirale TDF/FTC) were randomized 2: 1 to continue with their regimen or switch to E/C/F/TAF. The improvement in BMD in the E/C/F/ TAF arm was statistically significant [Figures 4 and 5] regardless of the regimen provided at 48 weeks, both at a vertebral and femoral level (15). One of the crucial points of antiretroviral therapy concerns the 16 CURE ~ 2015

19 (comprendente o escludente TDF) che presentavano un egfr fra ml/min e cambiavano la loro terapia a favore di E/C/F/ TAF. A 48 settimane la BMD è migliorata significativamente, sia a livello vertebrale sia femorale, indipendentemente dal regime di provenienza (16) [Figura 6]. Infine, data l importanza dell utilizzo di un meccanismo di pressione selettiva contro l HBV nei soggetti co-infetti HIV/HBV, è interessante verificare se la sostituzione di TDF con TAF non solo garantisca un controllo efficace dell infezione da HBV, ma contribuisca ad un miglioramento del metabolismo osseo in questo particolare setting di soggetti. approach to patients with renal insufficiency on antiretroviral therapy. Study 112 has allowed the performance of E/C/F/TAF in patients on antiretroviral therapy (including or excluding TDF) to be checked, showed some with an egfr between ml/min and changed their therapy in favour of E/C/F/TAF. At 48 weeks BMD was significantly improved, both at the vertebral and femoral level, regardless of the original regimen (16) [Figure 6]. Finally, given the importance of using a mechanism of selection pressure against HBV in patients co-infected with HIV/HBV, it is interesting to see whether replacing TDF with TAF not only ensures effective control of HBV infection, but contributes to an improvement FIGURA 6: Variazioni della BMD nello studio 112 / FIGURE 6: Variations in BMD in Study 112 Lo studio di switch NCT effettuato su soggetti co-infetti HIV/HBV ha permesso di valutare le variazioni dei marcatori di turnover osseo in questo delicato setting di pazienti che passavano a E/C/F/TAF, documentando una minore attivazione dell unità di rimodellamento osseo attraverso il dosaggio di un marcatore di neoformazione, uno di riassorbimento, e del paratormone (17) [Figura 7]. In conclusione, certamente molte sono le variabili in grado di condizionare l andamento della BMD in corsi di terapia antiretrovirale e la tossicità ossea non può essere mai imputata singolarmente ad una singola molecola, configurandosi piuttosto come una tossicità di regime. Se consideriamo nel soggetto naïve una riduzione di circa il 2-6% di massa ossea entro le prime settimane di terapia antiretrovirale con i regimi tradizionalmente in uso, possiamo affermare che E/C/F/ TAF si configura come un regime fra i più sicuri per il metabolismo in bone metabolism in this particular setting of subjects. The switch study NCT was performed on subjects coinfected with HIV/HBV, and allowed us to evaluate changes in bone turnover markers in the delicate setting of patients who switch from E/C/F/TAF, and documented a minor activation of unit bone remodelling by determining a marker for neoformation, another for resorption, and for the parahormone (17) [Figure 7]. In conclusion, there are certainly many variables that can affect the BMD condition during courses of antiretroviral therapy, and bone toxicity can never be individually attributed to a single molecule, but takes shape rather like a toxic regimen. If we consider a naïve subject, and a bone mass reduction of about 6.2% within the first weeks of antiretroviral therapy with the traditional regimens in use, we can say that E/C/F/TAF is configured as one of the safest possible regimens for bone CURE ~

20 FIGURA 7: variazioni dei marcatori ossei nello studio NCT / FIGURE 7: Variations in bone markers in Study NCT osseo, specialmente per quanto riguarda l osso corticale: i risultati sulla BMD sono quelli che maggiormente si avvicinano a quanto di fisiologico atteso per effetto dell età. Analogamente, negli studi di switch i dati di E/C/F/TAF nei diversi setting di pazienti experienced confermano il dato estremamente positivo sulla BMD, e offrono prospettive interessanti da considerare nel futuro ai fini della gestione a lungo termine del paziente con infezione da HIV relativamente alla salvaguardia della BMD. metabolism, particularly for the cortical bone. The BMD results are those that approach nearer to what would be expected as a physiological effect of age. Similarly, in switch studies, data for E/C/F/TAF in experienced patients in various settings confirmed the extremely positive BMD data, and offers us interesting perspectives to consider in the future for the long-term management of patients with HIV infections regarding preserving BMD. REFERENCES 1. Brown TT, Qaqish RB. Antiretroviral therapy and the prevalence of osteopenia and osteoporosis: a meta-analytic review. AIDS Nov 14;20(17): Grant PM, Kitch D, McComsey GA, et al. Low baseline CD4+ count is associated with greater bone mineral density loss after antiretroviral therapy initiation. Clin Infect Dis Nov;57(10): Reynes J, Trinh R, Pulido F, et al. Lopinavir/Ritonavir combined with Raltegravir or Tenofovir/Emtricitabine in antiretroviral-naïve subjects: 96-week results of the PROGRESS study. AIDS Res Hum Retroviruses Feb;29(2): CURE ~ 2015

21 4. Bedimo RJ, Drechsler H, Jain M, et al. The RADAR study: week 48 safety and efficacy of RAltegravir combined with boosted Darunavir compared to Tenofovir/Emtricitabine combined with boosted Darunavir in antiretroviral-naïve patients. Impact on bone health. PLoS One Aug 29;9(8):e Bernardino JI, Mocroft A, Mallon PW, et al. Bone mineral density and inflammatory and bone biomarkers after Darunavir- Ritonavir combined with either Raltegravir or Tenofovir-Emtricitabine in antiretroviral-naïve adults with HIV-1: a substudy of the NEAT001/ANRS143 randomised trial. Lancet HIV Nov;2(11):e Brown TT, Moser C, Currier JS, et al. Changes in Bone Mineral Density After Initiation of Antiretroviral Treatment With Tenofovir Disoproxil Fumarate/Emtricitabine Plus Atazanavir/Ritonavir, Darunavir/Ritonavir, or Raltegravir. J Infect Dis Oct 15;212(8): Clumeck N, Molina JM, Henry K, et al. A randomized, double-blind comparison of single-tablet regimen Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabine/Tenofovir DF vs Ritonavir-boosted Atazanavir plus Emtricitabine/Tenofovir DF for initial treatment of HIV-1 infection: analysis of week 144 results. J Acquir Immune Defic Syndr Mar 1;65(3):e Sax PE, Zolopa A, Brar I, et al. Tenofovir Alafenamide vs. Tenofovir Disoproxil Fumarate in single tablet regimens for initial HIV-1 therapy: a randomized phase 2 study. J Acquir Immune Defic Syndr Sep 1;67(1): Sax PE, Wohl D, Yin MT, et al. Tenofovir Alafenamide versus Tenofovir Disoproxil Fumarate, coformulated with Elvitegravir, Cobicistat, and Emtricitabine, for initial treatment of HIV-1 infection: two randomised, double-blind, phase 3, noninferiority trials. Lancet Jun 27;385(9987): Kizito H, Gaur A, Prasitsuebsai W, et al. Changes in renal laboratory markers and bone mineral density in treatmentnaïve HIV-1-infected adolescents initiating INSTI-based single-tablet regimens containing Tenofovir Alafenamide (TAF) or Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) Abstract #MOAB0104, IAS 2015, Vancouver. Bloch M, Tong WW, Hoy J, et al. Switch from Tenofovir to Raltegravir increases low bone mineral density and decreases markers of bone turnover over 48 weeks. HIV Med Jul;15(6): Ofotokun I, Sheth AN, Sanford SE, et al. A switch in therapy to a reverse transcriptase inhibitor sparing combination of Lopinavir/Ritonavir and Raltegravir in virologically suppressed HIV-infected patients: a pilot randomized trial to assess efficacy and safety profile: the KITE study. AIDS Res Hum Retroviruses Oct;28(10): Haskelberg H, Mallon PW, Hoy J, et al. Bone mineral density over 96 weeks in adults failing first-line therapy randomized to Raltegravir/Lopinavir/Ritonavir compared with standard second-line therapy. J Acquir Immune Defic Syndr Oct 1;67(2): Curran A, Martinez E, Saumoy M, et al. Body composition changes after switching from protease inhibitors to Raltegravir: SPIRAL-LIP substudy AIDS Feb 20;26(4): Mills A, Andrade-Villanueva J, DiPerri G, et al. Switching From a Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF)-Based Regimen to a Tenofovir Alafenamide (TAF)-Based Regimen: Data in Virologically Suppressed Adults Through 48 Weeks of Treatment, IAS 2015, Vancouver. Gupta S, Pozniak A, Arribas J, et al. Subjects with Renal Impairment Switching from Tenofovir Disoproxil Fumarate to Tenofovir Alafenamide Have Improved Renal and Bone Safety through 48 Weeks, Abstract #TUAB0103, IAS 2015, Vancouver. 17. Gallant J, Brunetta J, Crofoot G, et al. Efficacy and Safety of Switching to Simpler Single Tablet Regimen of Elvitegravir/ Cobicistat/ Emtricitabine/Tenofovir Alafenamide (E/C/F/TAF) in HIV-1/Hepatitis B Co-infected Adults in North America and Japan (NCT ): Week 48 Results, Abstract #WELBPE13, IAS 2015, Vancouver. CURE ~

22 PASSATO, PRESENTE e FUTURO PROSSIMO degli INSTI L efficacia degli inibitori della integrasi THE PAST, PRESENT and NEAR FUTURE of INSTIs The efficacy of integrase inhibitors Antonio Di Biagio IRCCS AOU San Martino-IST di Genova - Padiglione Specialità Complesse antonio.dibiagio@hsanmartino.it Riassunto Gli inibitori della integrasi rappresentano la classe di farmaci antiretrovirali più innovativa a disposizione per la pratica clinica quotidiana. Il classico schema, 2 analoghi nucleosidici + inibitore della proteasi con Ritonavir, oppure con un inibitore della transcittasi inversa non nucleosidico, che ha dominato la scena dall introduzione della terapia di combinazione, è stato rivoluzionato. Nell ultimo anno gli inibitori della integrasi, soprattutto per la loro efficacia sono diventati il terzo farmaco di riferimento in tutte le linee guida internazionali, in combinazione con i due analoghi nucleosidici. Prima Elvitegravir, poi Dolutegravir, hanno contribuito con il Raltegravir, già da qualche anno impiegato nella pratica clinica, all avvio di una nuova era. Nel breve, con l innovazione portata dalla trasformazione del Tenofovir Disoproxil Fumarato a Tenofovir Alafenamide si raggiungeranno standard di efficacia e tollerabilità non ipotizzabili nel passato. Questo passaggio, da subito, sarà a vantaggio di Elvitegravir In questa breve rassegna saranno messi in luce i dati di efficacia degli inibitori della integrasi, dalla loro introduzione fino alle ultime evidenze presentate ai più recenti convegni internazionali. Parole chiave: integrasi, efficacia, Raltegravir, Elvitegravir, Dolutegravir Abstract Integrase inhibitors are the most innovative class of antiretrovirals available for daily clinical practice. The classic scheme two nucleoside analogues + protease inhibition with Ritonavir, or with a non-nucleosidic reverse transcriptase inhibitor, which has dominated the scene since combination therapy was introduced, has been revolutionized. In the past year, integrase inhibitors, because of their effectiveness above all, have become the third reference drug in every international guideline, in combination with two nucleoside analogues. First Elvitegravir, then Dolutegravir with Raltegravir, already used in clinical practice for a few years, contributed towards the start of a new era. In short, with the innovations brought about by the transformation of Tenofovir Disoproxil Fumarate to Tenofovir Alafenamide, standards of efficacy and safety that were inconceivable a few years ago have been achieved. This transition, from the beginning, has been to the advantage of Elvitegravir In this brief review, we will highlight the efficacy data for integrase inhibitors, from their introduction up to the latest evidence presented at the most recent international conferences. Key words: integrase, effectiveness, Raltegravir, Elvitegravir, Dolutegravir Introduzione Introduction L introduzione degli inibitori della integrasi (INSTI), avvenuta alla fine del primo decennio degli anni 2000, ha rappresentato un ulteriore accelerazione al processo di controllo della replicazione di HIV-1 negli individui affetti da questo virus. Il blocco all integrazione, un meccanismo d azione innovativo, consente, a questa classe di antiretrovirali, di interferire con la replicazione virale in un sito differente rispetto alla transcriptasi inversa e la proteasi, bersagli classici dei primi 20 anni di storia di terapia dell infezione da HIV-1. A conferma del ruolo innovativo, dopo Raltegravir (RAL), il capostipite degli INSTI, The introduction of integrase inhibitors (INSTI), which took place at the end of the first decade of the 2000s, was a further boost to the control of HIV-1 replication in individuals affected by this virus. Block integration, a new mechanism of action, allows this class of antiretrovirals, to interfere with viral replication at a different site to reverse transcriptases and proteases, which were the classic targets for the first 20 years of HIV-1 treatment. To confirm their innovative role, since Raltegravir (RAL), the foundation of INSTI, Elvitegravir (EVG) and 20 CURE ~ 2015

23 sono stati recentemente introdotti Elvitegravir (EVG) e Dolutegravir (DTG) (1). Oggi questi tre farmaci hanno ridisegnato il paradigma della terapia antiretrovirale nei pazienti con infezione da HIV-1. La potente attività antivirale, l ottimo profilo di tollerabilità e la scarsità delle interazioni farmacologiche hanno consentito a RAL, EVG e DTG di raggiungere il massimo livello di raccomandazione per l inizio della terapia antiretrovirale. Tale status è oramai confermato in tutte le linee guida internazionali (2-4). EVG, in combinazione con Cobicistat (c) e la dose fissa di Emtricitabina/Tenofovir DF (FTC/TDF), rappresenta al momento l unico INSTI in single tablet regimen (STR). La possibilità di utilizzare un STR è un driver indiscusso di persistenza della terapia antiretrovirale di prima linea (5). Oltre alla prima linea di terapia, ideale ambito di impiego di questa innovativa classe, per la potente attività virale e la buona tollerabilità (6-10), negli ultimi mesi, EVG, ha dimostrato la sua capacità di mantenere soppresso il virus anche nel setting della ottimizzazione della terapia antiretrovirale (11-12). Novità non di poco conto, dove RAL, a causa di grossolani errori nella selezione del campione, non aveva soddisfatto le attese (13). Essere disaggregati consente invece RAL e DTG di poter far parte di regimi di linee avanzate di terapia, dove soprattutto nei salvataggi più profondi l impiego degli NRTI non è più utile (14-16). In questo capitolo verrà valutato il profilo di efficacia degli IN- STI approvati per l uso clinico in Italia, con uno sguardo verso il futuro prossimo e l introduzione del Tenofovir Alafenamide (TAF), ulteriore progresso nell ambito della terapia antiretrovirale, che inizieremo a sperimentare nel nuovo STR basato su EVG/c. Efficacia Raltegravir (RAL) RAL, è stato il primo INSTI ad essere registrato per l impiego clinico. Il suo impiego in prima linea è stato approvato dopo la pubblicazione dello studio StartMRK, nel quale RAL in associazione a FTC/TDF dimostrava la non inferiorità nei confronti della combinazione Efavirenz con FTC/TDF. Da segnalare, tra gli effetti più evidenti del confronto, la riduzione rapida e netta della HIV-RNA plasmatica nel braccio RAL, anche con alta carica, marchio inconfondibile della classe degli INSTI (6). Un recente studio ACTG, randomizzato, in aperto, di confronto tra Darunavir/Ritonavir, Atazanavir/Ritonavir e RAL, ognuno combinato con FTC/TDF ha dimostrato l equivalenza tra i regimi (non inferiorità). Lo studio ha incluso 1809 pazienti e l obiettivo primario era posto a 96 settimane e prevedeva come definizione di fallimento HIV-RNA >1000 copie/ml alla settimana oppure >200 copie/ml (17). Oltre al paziente naïve, si segnalano due studi importanti nel paziente experienced. Entrambi studi disegnati come studi di otti- Dolutegravir (DTG) (1) have recently been introduced. These three drugs have reshaped the antiretroviral therapy paradigm in patients with HIV-1. Their potent antiviral activity, excellent tolerability profile and lack of drug interactions have enabled RAL, EVG and DTG to achieve the highest level of recommendation for initiation of antiretroviral therapy. This status is now confirmed in all international guidelines (2-4). EVG, in combination with Cobicistat (c) and the fixed dose combination of Emtricitabine/Tenofovir DF (FTC/TDF), is currently the only INSTI single tablet regimen (STR). The possibility of using an STR is an indisputably persistent driver for first-line antiretroviral therapy (5). In addition to first-line therapy, the ideal sphere for using this innovative class because of its powerful viral activity and good tolerability (6-10), EVG has shown its ability to keep the virus suppressed over recent months, even in the setting of antiretroviral therapy optimization (11-12). It is worth noting that RAL, because of big mistakes in the selection of samples, did not meet expectations (13). Being disaggregated, RAL and DTG are permitted to be part of advanced therapeutic line regimes, where particularly in the deepest rescues use of NRTIs is no longer useful (14-16). This chapter will evaluate the efficacy profile for INSTIs approved for clinical use in Italy, with a glimpse into the near future and the introduction of Tenofovir Alafenamide (TAF), further progress as part of antiretroviral therapy, which we will begin to experience with new STRs based on EVG/c. Efficacy Raltegravir (RAL) RAL was the first INSTI to be registered for clinical use. Its use in the first line was approved after the publication of the STARTMRK study, in which RAL, in combination with FTC/TDF showed non-inferiority compared to the Efavirenz combination with FTC/TDF. Of note, among the most evident effects of the comparison, was the rapid reduction and net of plasma HIV-RNA in the RAL arm, even at high loads, an unmistakable mark of the INSTI class (6). A recent ACTG study, a randomized, open-label, comparison between Darunavir/Ritonavir, Atazanavir/Ritonavir and RAL, each combined with FTC/TDF, has demonstrated the equivalence between the regimes (non-inferiority). The study included 1,809 patients, and the primary objective was set at 96 weeks, and used as a definition of failure, HIV-RNA > 1,000 copies/ml at week 16 to 24, or > 200 copies/ml (17). Besides naïve patients, it highlights two major studies in experienced patients. Both studies were designed as optimization studies of antiretroviral therapy (13-18). The transition CURE ~

24 mizzazione della terapia antiretrovirale (13-18). Il passaggio a un regime RAL-based, pur ottenendo un enorme vantaggio sul profilo metabolico, come atteso dopo uno switch da un inibitore della proteasi potenziato con il Ritonavir, non ha avuto lo stesso impatto, in particolare nello SWITCMRK si sono evidenziate carenze nel mantenere il controllo virologico. La causa dei numerosi fallimenti, verificatesi nel gruppo RAL-based, era dovuta ai precedenti fallimenti virologici con conseguente archiviazione di mutazioni che rendevano inefficace il backbone. ELVITEGRAVIR (EVG) EVG è il secondo INSTI entrato nella pratica clinica. Il suo impiego è stato autorizzato dalla Food and Drug Administration (FDA) e dall Agenzia Europea per il Farmaco (EMA) coformulato in un STR assieme a Cobicistat (potenziatore della cinetica), FTC/TDF. La prima autorizzazione all immissione in commercio per EVG, a differenza di RAL approvato dapprima per l uso nel paziente experienced in fallimento virologico, è stato il paziente naïve. Due ampi studi di Fase III in doppio cieco hanno consentito di studiare l efficacia di EVG/c/ FTC/TDF nel setting dei pazienti che non avevano mai assunto la terapia antiretrovirale. Lo Studio 102, in cui i pazienti erano randomizzati a ricevere EVG/c/FTC/ TDF oppure Efavirenz/FTC/TDF e lo Studio 103 dove il braccio comparatore era composto da Atazanavir/Ritonavir in associazione a FTC/TDF. In entrambi gli studi l end point primario virologico era posizionato alla settimana 48, con successivi controlli alla 96 e 144 settimana (9, 10, 19, 20,21). EVG/Cobicistat/FTC/TDF si è dimostrato non inferiore ai regimi di confronto in termini di soppressione virologica ed immuno-ricostituzione a 144 settimane, con un margine più ampio in termini di CD4+ a favore di EVG/c/FTC/TDF nei confronti di Efavirenz/FTC/TDF dopo 48 settimane (239 vs 206 cells/ μl; p=0.009). Successivamente, due numerosi trials nel paziente experienced con HIV-RNA <50 copie/ml, hanno consentito di ampliare l autorizzazione in questo setting di pazienti. Il primo studio prevedeva un confronto con regimi NNRTI-based (11), mentre il secondo i regimi PI-based (12). STRATEGY-NNRTI e STRATEGY PI sono due studi internazionali, randomizzati, open-label, di fase IIIb, per valutare la non inferiorità a 96 settimane di uno switch o di una semplificazione ad EVG/c/FTC/TDF in pazienti con HIV-RNA <50 copie/ml. I pazienti erano assegnati 2:1 al braccio con INSTI, le caratteristiche dell arruolamento prevedevano di escludere i pazienti con storia di fallimento virologico. L end-point primario era la percentuale di soggetti che rimanevano con HIV-RNA <50 copie/ml dopo 48 settimane di terapia. Al tempo prestabilito nei due bracci EVG/c/FTC/TDF la percentuale di HIV-RNA non rilevato era rispettivamente del 93% nello STRATEGY NNRTI e del 93.8% nello STRATEGY PI contro to a RAL-based regimen, whilst obtaining a huge advantage as regards the metabolic profile, as would be expected after switching from a protease inhibitor boosted with Ritonavir, has not had the same impact, particularly in SWITCMRK, which highlighted deficiencies in maintaining virological control. The cause of the numerous failures that occurred in the RAL-based group, was due to preceding virological failures, with resultant storage mutations that rendered the backbone ineffective. ELVITEGRAVIR (EVG) EVG was the second INSTI put into clinical practice. Its use has been authorized by the Food and Drug Administration (FDA) and the European Medicines Agency (EMA) co-formulated in a STR together with Cobicistat (a kinetics enhancer), FTC/TDF. Unlike RAL which was first approved for use in experienced patients in virological failure, the first marketing authorization for EVG was for naïve patients. Two large double-blind Phase III trials have allowed the efficacy of EVG/c/FTC/TDF to be studied in patients who had never received antiretroviral therapy. Study 102, in which patients were randomised to receive EVG/c/FTC/TDF or Efavirenz/FTC/TDF and Study 103, where the comparator arm consisted of Atazanavir/Ritonavir in combination with FTC/TDF. In both studies, the primary virological endpoint was positioned at week 48, with subsequent checks at 96 and 144 weeks (9, 10, 19, 20, 21). EVG/Cobicistat/FTC/TDF has proven no less a comparator regimen in terms of viral suppression and immune reconstitution at 144 weeks, with a wider margin in terms of CD4+ in favour of EVG/c/FTC/TDF against of Efavirenz/FTC/ TDF after 48 weeks (239 vs 206 cells/μl; p=0.009). Subsequently, two of the many trials in experienced patients with HIV-RNA < 50 copies/ml, widened the authorization in this patient setting. The first study involved a comparison with NNRTI-based schemes (11), with the second comparing PIbased regimes (12). STRATEGY-NNRTI and STRATEGY PI are two international, randomized, open-label, Phase IIIb studies to assess the non-inferiority at 96 weeks of a switch or simplification to EVG/c/ FTC/TDF in patients with HIV-RNA < 50 copies/ml. Patients were assigned 2:1 to the arm with INSTIs, the characteristics of recruitment aimed to exclude patients with a history of virological failure. The primary endpoint was the proportion of subjects who remained with HIV-RNA < 50 copies/ml after 48 weeks of therapy. At the predetermined time in the two arms EVG/c / FTC/TDF, the percentage of HIV-RNA was detected in 93% in STRATEGY-NNRTI and 93.8% in STRATEGY-PI vs. 88% 22 CURE ~ 2015

25 88% nel braccio che manteneva NNRTI (P=0.066), e 87.1% nel braccio che manteneva PI (P=0.025). Questi dati suggeriscono come EVG/c/FTC/TDF sia un ottimo candidato nelle strategie di switch e di semplificazione [Figura 1, 2]. in the arm that retained NNRTI (P=0.066), and 87.1% in the arm that retained PI (P=0.025). These data suggest that EVG/c/FTC/TDF is an excellent candidate in the strategies of simplification and switch [Figure 1, 2]. FIGURA 1: Switch da inibitori della proteasi a Elvitegravir/Cobicistat/FTC/TDF FIGURE 1 Switch from protease inhibitors to Elvitegravir/Cobicistat/FTC/TDF FIGURA 2: Switch da inibitori non nucleosidici della transcriptasi inversa a Elvitegravir/Cobicistat/FTC/TDF FIGURE 2: Switch from non nucleoside reverse transcriptase inhibitors to Elvitegravir/Cobicistat/FTC/TDF CURE ~

26 Uno studio molto recente ha permesso di valutare l efficacia di EVG/c/FTC/TDF nelle donne, popolazione speciale, perché spesso trascurata dai grandi trial. Lo studio WAVES, è un trial clinico di confronto tra EVG/c/FTC/TDF versus Atazanavir/Ritonavir + FTC/TDF con l obiettivo di valutare il profilo di efficacia e di sicurezza. Cinquecentosettantacinque donne sono state randomizzate in doppio cieco nei due bracci di terapia. L end-point primario di efficacia era posto a 48 settimane, dopo le pazienti proseguivano lo studio in aperto. Il regime EVG/c/FTC/TDF è risultato superiore a quello basato su Atazanavir/Ritonavir + FTC/TDF, con un risultato di successo virologico indipendente dalla carica virale o dalla conta dei CD4+ alla baseline (22). In sintesi i dati provenienti dai trial clinici presentano EVG efficace, ben tollerato alla pari di RAL ma con il vantaggio della somministrazione once-daily (23). EVG/Cobicistat/FTC/Tenofovir Alafenamide Il nuovo INSTI, già formulato in STR sarà la fixed dose combination contenente EVG/c/FTC in associazione con il nuovo Tenofovir Alafenamide (TAF) da 10 mg (EVG/c/FTC/TAF). Negli Studi di Fase III, 104 e 111, della durata di 96 settimane, poi estesa a 144, con end-point virologico fissato al raggiungimento delle <50copie/mL, il nuovo INSTI si è dimostrato non inferiore a EVG/c/FTC/TDF. Complessivamente i due studi hanno arruolato 1733 pazienti con infezione da HIV, naïve al trattamento, il 23% di questi pazienti aveva una HIV-RNA > copie/ml. I pazienti sono stati randomizzati 1:1 sempre ad una terapia in monocompressa, EVG/c/FTC/TAF oppure EVG/c/FTC/TDF. Dopo 48 settimane si sono osservati dei tassi elevati di soppressione virale in entrambi i bracci di trattamento (92% per il nuovo INSTI contenente TAF e 90% per l INSTI contenente TDF) consentendo al nuovo STR di raggiungere l obiettivo primario di non inferiorità rispetto a EVG/Cobicistat/FTC/TDF, definita come la percentuale di pazienti che hanno raggiunto un livello di HIV-1 RNA <50 copie/ml [Figura 3]. TAF è un nuovo inibitore nucleotidico sperimentale della trascrittasi inversa (NRTI) che ha mostrato un elevata efficacia antivirale a un dosaggio di meno di un decimo di quello TDF, nonché un miglioramento dei marker di laboratorio surrogati per la sicurezza in termini di funzionalità renale e ossea rispetto a TDF nelle sperimentazioni cliniche condotte su TDF in combinazione con altri agenti antiretrovirali (24). DOLUTEGRAVIR (DTG) DTG è l ultimo arrivato tra gli INSTI, è stato approvato in versione once-daily per i pazienti naïve, bis in die nei pazienti falliti A very recent study was to assess the efficacy of EVG/c / FTC/TDF in women, a special population, because they are often overlooked in large trials. The WAVES study is a clinical trial comparing EVG/c/FTC/TDF versus Atazanavir/ Ritonavir/ FTC/TDF in order to evaluate the efficacy and safety profile. Five hundred and seventy five women were randomized, double-blind into the two treatment arms. The primary efficacy endpoint was set at 48 weeks, after which the patients continued in the open-label study. The EVG/c/FTC/TDF regime result was higher than that based on Atazanavir/Ritonavir + FTC/TDF, with a successful virological outcome independent of viral load or CD4+ count at baseline (22). In summary, data from clinical trials show EVG to be as effective, and equally well-tolerated as RAL, but with the advantage of once daily administration (23). EVG/Cobicistat/FTC/Tenofovir Alafenamide The new INSTI, already formulated in STR, will be the fixed dose combination containing EVG/c/FTC in combination with the new Tenofovir Alafenamide (TAF) at 10 mg (EVG/c/ FTC/TAF). In Phase III trials, 104 and 111, with a duration of 96 weeks, then extended to 144, with an associated virological end-point of achieving < 50 copies/ml, the new INSTI has proved to be non-inferior to EVG/c/FTC/TDF. Overall, the two studies enrolled 1,733 treatment naïve patients with HIV infection, 23% of whom had HIV-RNA > 100,000 copies/ml. Patients were always randomized 1:1 for treatment with monotherapy, EVG/c/FTC/TAF or EVG/c/FTC/TDF. After 48 weeks, high rates of viral suppression were observed in both treatment arms (92% for the new INSTI containing TAF and 90% for the INSTI containing TDF) allowing the new STR achieve the primary objective of non-inferiority compared with EVG /Cobicistat/FTC/TDF, defined as the percentage of patients achieving a level of HIV-1 RNA < 50 copies/ ml. [Figure 3]. TAF is a new experimental nucleotide inhibitor of the reverse transcriptase inhibitors type (NRTIs), which has shown high antiviral efficacy at a dose of less than a tenth of TDF, as well as an improvement in surrogate laboratory markers for safety in terms of renal function and bone, compared to TDF in clinical trials of TDF combined with other antiretroviral agents (24). DOLUTEGRAVIR (DTG) DTG is the latest INSTI, and has been approved in once daily versions for antiretroviral naïve patients, twice a day in 24 CURE ~ 2015

27 FIGURA 3: Efficacia della terapia con TAF verso TDF, entrambi associati con Elvitegravir/Cobicistat e Emtricitabina FIGURE 3: Efficay of TAF therapy vs TDF, both associated with Elvitegravir/Cobicistat and Emtricitabine con mutazioni agli INSTI. Come gli altri INSTI DTG è ben tollerato, ma rispetto a EVG e RAL un favorevole profilo di resistenza, grazie alla sua alta barriera genetica. Per quanto riguarda il paziente naïve DTG è stato confrontato con Efavirenz (7), RAL (25) e verso Darunavir/Ritonavir 800/100 (8). Nei confronti di Efavirenz e Darunavir/Ritonavir il nuovo IN- STI ha dimostrato la superiorità, anche se gli studi erano stati disegnati per dimostrare la non inferiorità. Nei confronti di RAL invece DTG ha evidenziato la sola non inferiorità. failed patients with mutations to INSTI. Like other INSTIs, DTG it is well-tolerated, but compared to RAL and EVG, has a favourable resistance profile, thanks to its high genetic barrier. As for the naïve patients, DTG was compared with Efavirenz (7), RAL (25) and against Darunavir/Ritonavir 800/100 (8). Against Efavirenz and Darunavir/Ritonavir, the new INSTI has shown superiority, although the studies were designed to demonstrate non-inferiority. In comparison to both RAL and DTG, it has shown only noninferiority. Nel paziente experienced lo studio di Fase III (SAILING), oltre 700 pazienti experienced, con almeno due classi di farmaci antiretrovirali con evidenza di resistenza, sono stati randomizzati ad assumere DTG o RAL oltre a due addizionali farmaci (26). In questo caso invece DTG ha dimostrato non solo la non inferiorità rispetto a RAL, ma anche superiorità. Mentre nello studio VIKING-3, Fase III in aperto, in 183 pazienti experienced con almeno tre classi di resistenza (inclusa la resistenza agli INSTI), DTG somministrato a 50 mg die x 2 con un background ottimizzato ha fatto registrare a 24 settimane un successo (HIV-RNA <50 copie/ml) del 69% (27). Nel futuro prossimo DTG sarà disponibile in STR con Abacavir/ lamivudina (ABC/3TC). Uno studio del 2013 ha dimostrato la bioequivalenza tra DTG/ ABC/3TC e DTG in associazione a 3TC/ABC (27). Lo Studio STRIVING Fase IIIb open label, in 274 pazienti a 24 settimane a dimostrato che il passaggio a DTG/ABC/3TC Of the experienced patients in the Phase III study (SAIL- ING), more than 700 experienced patients, with evidence of resistance to at least two classes of antiretroviral drugs were randomized to take DTG or RAL as well as two additional drugs (26). In this case, DTG showed not only non-inferiority compared to RAL, but also superiority. However in the VIKING-3, a Phase III open-label study in 183 experienced patients with at least three classes of resistance (including resistance to INSTI), DTG administered at 50 mg daily x 2 with an optimized background registered a success rate at 24 weeks (HIV-RNA < 50 copies ml) of 69% (27). In the near future, DTG will be available as an STR with Abacavir/Lamivudine (ABC/3TC). One study in 2013 showed bioequivalence between DTG/ ABC/3TC and DTG in combination with 3TC/ABC (27). The Phase IIIb open-label STRIVING study in 274 patients showed that at 24 weeks switching to DTG/ABC/3TC was no CURE ~

28 non è penalizzante rispetto al mantenimento della pregressa terapia (85% vs 88% in intention to treat; 93% vs 93% per protocol) (28). Con DTG si potrebbe affermare che il limite della combinazione ABC/3TC sembrerebbe essere superato, sull impiego di ABC rimane però sempre mandatorio eseguire il test dell HLAB5701. Conclusioni L epoca attuale della terapia antiretrovirale è definita da molti esperti clinici come l era degli inibitori della integrasi. Le alte percentuali di successo ottenute negli studi clinici registrativi stanno veramente cambiando il paradigma della terapia antiretrovirale in questi ultimi mesi. La classe degli INSTI è sicuramente efficacie, ma possiede anche, un buon profilo di tollerabilità, nel breve e nel lungo periodo. La disponibilità di TAF, per prima per questa classe di antiretrovirali, consentirà di alzare ulteriormente le ambizioni della terapia antiretrovirale, sia in prima linea che nelle linee successive. worse than maintaining the previous therapy (85% vs 88% in intention to treat; 93% vs 93% per protocol) (28). With DTG it could be argued that the limits of the ABC/3TC combination appear to be exceeded on using ABC, however, carrying out the HLAB5701 test remains mandatory. Conclusions The current era of antiretroviral therapy has been described by many experts as the era of clinical integrase inhibitors. The high success rates obtained in pivotal clinical trials have really changed the paradigm of antiretroviral therapy in the last few months. The class of INSTI is certainly effective, but also has a good tolerability profile, in both the short and long term. The availability of TAF, the first of this class of antiretrovirals, will raise ambitions for antiretroviral therapy further, being at the forefront of subsequent lines. REFERENCES 1. McColl DJ, Chen X. Strand transfer inhibitors of HIV-1 integrase: bringing IN a new era of antiretroviral therapy. Antiviral Res. 2010;85: DHHS Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents Linee Guida Ita Linee Guida Italiane sull utilizzo dei farmaci antiretrovirale e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1. Raffi F, Pozniak AL, Wainberg MA. Has the time come to abandon Efavirenz for first-line antiretroviral therapy? J Antimicrob Chemother. 2014;69: Raffi F, Yazdanpanah Y, Fagnani F, et al. Persistence and adherence tosingle-tablet-regimens in HIV traetment: a cohort study from the French National Healthcare Insurance Database. J Antimicrob Chemother 2015;70: Lennox JL, Dejesus E, Berger DS, et al. Raltegravir versus Efavirenz regimens in treatment-naïve HIV-1-infected patients: 96-week efficacy, durability, subgroup, safety, and metabolic analyses. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;55: Erratum in: J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;58:e120. Walmsley SL, Antela A, Clumeck N, et al. Dolutegravir plus Abacavir-Lamivudine for the treatment of HIV-1 infection. N Engl J Med. 2013;369: Clotet B, Feinberg J, van Lunzen J, et al. Once-daily Dolutegravir versus Darunavir plus Ritonavir in antiretroviral-naïve adults with HIV-1 infection (FLAMINGO): 48 week results from the randomised open-label phase 3b study. Lancet. 2014;383: Sax PE, DeJesus E, Mills A, et al. GS-US study team. Co-formulated Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabine, and Tenofovir versus co-formulated Efavirenz, Emtricitabine, and Tenofovir for initial treatment of HIV-1 infection: a randomised, double-blind, phase 3 trial, analysis of results after 48 weeks. Lancet Jun 30;379(9835): DeJesus E, Rockstroh JK, Henry K, et al; GS Study Team. Co-formulated Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabine, and Tenofo- 26 CURE ~ 2015

29 vir Disoproxil Fumarate versus Ritonavir-boosted Atazanavir plus co-formulated Emtricitabine and Tenofovir Disoproxil Fumarate for initial treatment of HIV-1 infection: a randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2012;379(9835): Pozniak A, Markowitz M, Mills A, et al. Switching to coformulated Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabine and Tenofovir versus continuation of non nucleoside reverse transcriptase inhibitor with Emtricitabine and Tenofovir in virologically suppressed adults with HIV (STRATEGY NNRTI): 48 week results of a randomised, open-label, phase 3B, non inferiority trial. Lancet Infect Dis. 2014;14: Arribas JR, Pialloux G, Gathe J, et al. Simplification to coformulated Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabine and Tenofovir versus continuation of Ritonavir boosted protease inhibitorwith Emtricitabine and Tenofovir in adults with virologically suppressed HIV ((STRA- TEGY PI) 48 week results of a randomised, open-label, phase 3B, non inferiority trial. Lancet Infect Dis 2014: Eron JJ, Young B, Cooper DA, et al.; SWITCHMRK 1 and 2 investigators. Switch to a Raltegravir-based regimen versus continuation of a Lopinavir-Ritonavir-based regimen in stable HIV-infected patients with suppressed viraemia (SWITCHMRK 1 and 2): two multicentre, double-blind, randomised controlled trials. Lancet. 2010;375: Tashima KT, Smeaton LM, Fichtenbaum CJ, et al. HIV Salvage Therapy Does Not Require Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors A Randomized, Controlled Trial. Annals Internal Medicine Di Biagio A, Ricci E, Viscoli C, et al. CISAI Group. The use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors sparing regimens in treatmentexperienced HIV-1 infected patients. Curr HIV Res. 2013;11: Taramasso L, Dentone C, Alessandrini A, et al. Rete Ligure HIV. Successful antiretroviral therapy by using unusual antiretroviral combinations in heavily pre-treated patients: two case reports. Int J STD AIDS. 2015;26: Lennox JL, Landovitz RJ, Ribaudo HJ, et al. Efficacy and tolerability of 3 nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor-sparing antiretroviral regimens for treatment-naïve volunteers infected with HIV-1: a randomized, controlled equivalence trial. Ann Intern Med 2014; 161: Martinez E, d Albuquerque PM, Llibre J, et al. the SPIRAL Study Group. Changes of cardiovascular biomarkers in HIV-infected patients switching from Ritonavir boosted protease inhibitor to Raltegravir. AIDS. 2012; 26: Zolopa A, SAX PE, DeJesus E., et al. GS-US Study Team. A _randomized double-blind comparison of co-formulated Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabine/Tenofovir Disoproxil Fumarate versus Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir Disoproxil Fumarate for initial treatment of HIV-1 infection: analysis of week 96 results. J Acquir Immune Defic Syndr._2013;63: Rockstroh JK, DeJesus, E, Henry K, eta l. GS , Study Team A randomized study comparison of coformulated Elvitegravir/ Cobicistat/Emtricitabine/Tenofovir DF vs Ritonavir boosted-atazanavir plus coformulated Emtricitabine and Tenofovir DF for initial treatment of HIV-1 infection: analysis of week 96 results. J Acquir Immune Defic Syndr._2013;62: Wohl DA, Cohen C, Gallant JE, et al. A randomized, double-blind comparison of single-tablet regimen Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabine/Tenofovir DF versus single-tablet regimen Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir DF for initial treatment of HIV-1 infection: analysis of week 144 results. J Acquir Immune Defic Syndr. 2014;65:e Squires K, Kityo C, Hodder S, et al. Elvitegravir (EVG) /Cobicistat (COBI) /Emtricitabine (FTC)/Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) is Superior to Ritonavir (RTV) Boosted Atazanavir (ATV) plus FTC/TDF in treatment naïve women with HIV-1 infection (WAVES Study). IAS, Vancouver (BC) 2015; Abstract MOLBPE08. Blanco JL, Whitlock G, Milinkovich A and Moyle G. HIV integrase inhibitors: a new era in the treatment of HIV. Expert Opinion on Pharmacotherapy 16:9, Wohl D, Oka S, Clumeck N, et al. A randomized, double blind comparison of Tenofovir Alafenamide (TAF) vs Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) each coformulated with Elvitegravir, Cobicistat and Emtricitabine for initial HIV-1 treatmen: week 96 results. EACS, 2015 Barcelona (SP) LBBPD1/1. CURE ~

30 Martinez E, Larrousse M, Llibre JM. et al. Substitution of Raltegravir for Ritonavir-boosted protease inhibitors in HIV-infected patients: the SPIRAL study. AIDS 2010;24(11): Cahn P, Pozniak AL, Mingrone H, et al. Dolutegravir versus Raltegravir in antiretroviral-experience, intergrase-inhibitor-naïve adults with HIV: week 48 results from the randomized, double-blind, non-inferiority SAILING study. Lancet 2013;382(9893): Castagna A, Maggiolo F, Penco G, et al.dolutegravir in Antiretroviral- Experienced Patients with Raltegravir and/ or Elvitegravir-Resistant HIV-1: 24-week Results of the Phase III VIKING-3 Study. J Infect Dis 2014;210: Weller S, Chen S, Borland J et al. Bioequivalence of a Dolutegravir, Abacavir and Lamivudine Fixed-Dose Combination Tablet and the Effect of Food. JAIDS CURE ~ 2015

31 Le terapie a base di inibitori dell'integrasi di HIV nei pazienti anziani HIV treatments based on integrase inhibitors in elderly patients Giovanni Guaraldi 1, Iacopo Franconi 2 1 Clinica delle Malattie Infettive - Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche del bambino e dell adulto Università degli studi di Modena e Reggio Emilia giovanni.guaraldi@unimore.it 2 Scuola di specializzazione di Malattie Infettive Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia aco89@live.it Riassunto La malattia da HIV nel paziente anziano presenta caratteristiche cliniche peculiari che impongono specifici approcci di gestione. Per quanto riguarda la terapia antiretrovirale, le linee guida attuali non suggeriscono regimi diversificati nel paziente anziano rispetto alla popolazione generale. Occorre però considerare tre aspetti fisio-patologici fondamentali che ne condizionano la scelta a livello individuale: la presenza di comorbosità, di politerapia e alterazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche associate all età. La classe degli inibitori dell integrasi presenta le caratteristiche metaboliche di scarsa tossicità e interferenza che la rendono ideale in questo contesto clinico. Parole chiave: anziani, inibitori dell integrasi, comorbosità, politerapia Le terapie a base di inibitori dell Integrasi di HIV nei pazienti anziani L innalzamento dell età media dei pazienti con HIV, risultato dell aumentata sopravvivenza delle persone infette e dell incremento dell età alla diagnosi (1), è un dato di fatto e ha importanti implicazioni nella nostra pratica clinica. Già oggi la metà di tutte le persone infette da HIV negli Stati Uniti è di età superiore ai 50 anni (US department of health) ma tale proporzione raggiungerà il 73% entro il 2030 in Europa (2). Non si tratta però solo di un fenomeno demografico, la sovrapposizione tra l HIV-1 e invecchiamento ha infatti radicalmente cambiato il quadro clinico di questa malattia a causa dell emergere di comorbosità, tipicamente condizioni patologiche età correlate. Abstract The HIV disease present peculiar clinic characteristics in elderly patients that impose specific management approaches. Speaking about the antiretroviral therapy, the actual guidelines don t indicate diversified regimes in elderly patients compared to the general population. It must be considered that three fundamental physio - pathological aspects affect the therapy choice for the single patient: the possible presence of comorbidities, polypharmacy, pharmacokinetic and pharmacodynamic alterations associated with age. The integrase inhibitors class presents a low toxicity and interference making it ideal in this clinical setting. Key words: elderly, integrase inhibitors, comorbidities, polypharmacy HIV treatments based on integrase inhibitors in elderly patients The rise in the average age of patients with HIV, resulting from the increased survival of those infected and the increase in age at diagnosis (1), is a given fact, and has important implications for our clinical practice. Already, half of all people infected with HIV in the US are over the age of 50 (US Department of Health), but in Europe, this proportion will reach 73% by 2030 (2). This is not just a demographic phenomenon, the overlap between HIV-1 and aging has altered the clinical picture of this disease in a truly radical way, because of the emergence of comorbidities and typically age-related medical conditions. Non-infectious comorbidities (3-6) such as hypertension, di- CURE ~

32 Le comorbosità di natura non infettiva (3-6), quali l ipertensione, il diabete, le malattie cardiovascolari, renali e ossee, la COPD e i tumori, sono patologie che tendono ad aggregarsi nello stesso individuo in complessi quadri polipatologici e mostrano un impatto significativo sul rischio di disabilità e mortalità, pertanto condizionano la gestione terapeutica e clinica dei pazienti HIV+ del terzo millennio. Ciò nonostante, la mancanza di studi clinici sull uso dei farmaci antiretrovirali nei pazienti anziani non ha permesso di inserire raccomandazioni specifiche di terapia in questa popolazione speciale nelle linee guida di trattamento della malattia da HIV. A tutt oggi pertanto, la scelta della terapia antiretrovirale nel paziente anziano rimane la stessa della popolazione generale pur dovendo considerare tre aspetti fondamentali che ne condizionano la scelta a livello individuale: 1. Presenza di comorbosità. Ipertensione, malattie cardiovascolari, osteopenia/osteporosi, insufficienza renale etc. sono più frequenti nei soggetti anziani e dovrebbero essere routinariamente valutate prima dell inizio o di una modifica di terapia antiretrovirale. Le linee guida EACS in particolare indicano un dettagliato algoritmo di screening per queste patologie con indicazioni specifiche per le età più avanzate(7). Inoltre le linee guida di DHHS elencano i farmaci antiretrovirali da evitare in presenza o in condizioni di rischio per di tali comorbosità(8), curiosamente però queste linee guida non indicano i farmaci preferiti in queste circostanze. 2. Politerapia. Il termine polipharmacy è di difficile traduzione italiana, abitualmente detta politerapia, ed esprime il trattamento con oltre cinque molecole farmacologicamente attive nello stesso individuo. I dati della Swiss HIV Cohort dimostrano che nei pazienti HIV positivi di età maggiore ai 65 anni il 14% esegue politerapia e questa rappresenta abetes, cardiovascular diseases, kidney and bone disorders, COPD and cancers, are disorders that tend to congregate in the same individual in a complex, poly-pathological picture and demonstrate a significant impact on the risk of disability and mortality, thus affecting the therapeutic and clinical management of HIV+ patients of the third millennium. Nevertheless, the dearth of clinical studies on the use of antiretroviral drugs in elderly patients has not enabled specific recommendations for therapy in this population to be entered into special guidelines for the treatment of HIV disorders. To date, therefore, the choice of antiretroviral therapies in the elderly remains the same as in the general population, although three fundamental aspects which influence choice at the individual level should be considered: 1. Presence of comorbidities. Hypertension, cardiovascular disease, osteopenia/osteoporosis, kidney failure etc. are more common in the elderly and should be routinely evaluated prior to initiation or change of antiretroviral therapy. EACS guidelines in particular indicate a detailed screening algorithm for these pathologies with specific indications for more advanced age groups (7). In addition, the DHHS guidelines list the antiretroviral drugs to be avoided in the presence or under conditions that are a risk for these comorbidities (8), though curiously, these guidelines do not indicate the preferred drugs in such circumstances. 2. Polytherapy. The term polypharmacy is difficult to translate in Italian, it is usually referred to as polytherapy, and expresses treatment with more than five pharmacologically-active molecules in the same individual. Data from the Swiss HIV Cohort showed that in HIV-positive patients over the age of 65, 14% followed a polytherapy, and this represented an increased risk of drug NRTI NNRTI PI/r INSTI FI 1. Presence of comorbidities > > > 2. Polytherapy > 3. Pharmacokinetic and pharmacodynamic alterations associated with age Tabella / TABle 1 30 CURE ~ 2015

33 un rischio aumentato di interazioni farmacologiche (soprattutto per quanto riguarda i farmaci cardiologici con la terapia antiretrovirale) potenzialmente responsabili di tossicità specifiche (9) 3. Alterazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche associate all età. Con l invecchiamento si assiste ad un fisiologico calo della capacità delle funzioni enzimatiche metaboliche, ed una riduzione della funzione dei sistemi emuntori, (fegato e reni). Le alterazioni farmacodinamiche comprendono un aumento di suscettibilità all azione di varie classi di farmaci tra cui anticoagulanti cardiovascolari e psicotropi (10). Basandoci su questi tre principi guida abbiamo costruito una tabella empirica [Tabella 1] che mostra il livello di complessità(x) o facilità ( ) nella scelta delle classi dei farmaci antiretrovirali. Appare evidente che la classe degli inibitori delle integrasi (INSTI) abbia vantaggio in questo contesto. Al contrario, I farmaci della classe NRTI (Tenofovir o Abacavir in particolare) sono gravati da rischi specifici in presenza di comorbosità ossea, renale o cardiaca, frequentemente associate in pazienti anziani. La presenza di booster complica il rischio di interazioni farmacologiche e potenzia i livelli di tossicità metabolica. INSTI nei pazienti anziani naïve ed experienced Recentemente le agenzie regolatrici quali la Food and Drug Administration (FDA) e l European Medicine Agency (EMA), hanno richiesto per la registrazione dei nuovi farmaci antiretrovirali un analisi dei dati stratificata per età (più o meno di anni), dei pazienti arruolati. Tuttavia, a causa dei criteri di esclusione legati alle comorbosità, i pazienti inclusi in questi trial clinici non sono spesso rappresentatitivi dei pazienti HIV anziani frequentemente affetti da multimorbidità. Particolarmente interessanti sono le sub-analisi post hoc che hanno analizzato l outcome clinico di popolazione stratificate per classi d età o per compromissione funzionale d organo al basale. Questo è il caso degli studi 102 e 103, per i quali le analisi per età alla settimana 144 non mostrano una differenza statistica di efficacia virologica nei pazienti giovani rispetto a quelli anziani (11-12). I due principali studi su Stribild in pazienti experienced, Strategy PI e Strategy NNRTI, hanno confermato anche in questo setting und uguale risposta virologica nei pazienti giovani e anziani e inoltre una significativa riduzione mediana di TC, HDL, LDL e TG in pazienti di età >50 anni rispetto al valore basale, nei pazienti randomizzati a Stribild rispetto sia ad Atripla che ad ATV/r in associazione con Truvada (13) interactions (especially with regard to cardiac drugs with an antiretroviral therapy) potentially responsible for specific toxicity (9) 3. Pharmacokinetic and pharmacodynamic alterations associated with age. With aging, there is a physiological decline in the capacity of metabolic enzyme functions, and a reduction in excretory system functioning (liver and kidneys). Pharmacodynamic alterations include an increased susceptibility to the action of various classes of drugs including anticoagulants cardiovascular and psychotropic drugs (10). Based on these three guiding principles, we have built an empirical table [Table 1] that shows the level of complexity (x) or ease ( ) in the choice of anti-retroviral drug. It seems clear that the classes of integrase inhibitors (INSTI) offer advantages in this context. In contrast, drugs of the NRTI class (Tenofovir or Abacavir in particular) have been rated for the specific risks the presence of bone, renal, or cardiac comorbidities that are frequently associated with elderly patients. The presence of a booster complicates the risk of drug interactions, and boosts levels of metabolic toxicity. INSTIs in naïve and experienced elderly patients Recently, regulatory agencies like the Food and Drug Administration (FDA) and the European Medicines Agency (EMA), have required a data analysis of enrolled patients stratified by age for the registration of new anti-retrovirals data analysis stratified by age (over or under years of age). However, because of exclusion criteria related to the comorbidities, patients included in these clinical trials are often not representative of the elderly HIV patients frequently affected by multiple morbidities. Particularly interesting are the post hoc sub-analyses which have analysed clinical outcomes of populations stratified by age or baseline functional organ impairments. This is the case for Studies 102 and 103, for which age analysis at week 144 did not show a statistical difference in virological efficacy in younger or elderly patients (11-12). The two main studies of Stribild in treatment-experienced patients, Strategy PI and Strategy NNRTI, also confirmed an equal virological response in young and old patients in this setting, as well as a significant reduction in the median TC, HDL, LDL and TG levels in patients > 50 years of age, as compared to baseline levels in patients randomized to Stribild compared to Atripla or ATV/r in combination with Truvada (13) Elvitegravir/Cobicistat is expected to have a neutral impact CURE ~

34 FIGURA 1: Variazione del cambiamento medio dei parametri lipidici nei pazienti randomizzati a Stribils (STB) vs ECFTAF negli studi 104 e 111 FIGURE 1: Variations in mean change in lipid parameters in patients randomised to Stribils (STB) vs ECFTAF in Studies 104 and 111 Ci si attende che Elvitegravir/Cobicistat abbia un impatto neutro sui lipidi e che pertanto l effetto migliorativo sia da attribuire alla caratteristica intrinseca di Tenofovir nel ridurre i lipidi plasmatici. In questo contesto la sostituzione di TDF con TAF nella nuova combinazione ECFTAF può pertanto rappresentare un punto di debolezza di tale farmaco. In realtà tuttavia, i dati presentati al convegno EACS 2015 di Barcellona hanno mostrato che il cambiamento registrato a 96 settimane di trattamento, rispetto a Stribild, negli studi 104 e 111 era davvero minimale e verosimilmente non significativo dal punto di vista clinico. In particolare sia alla settimana 48 che alla 96 il rapporto colesterolo totale/colesterolo LDL, principale indicatore cardiometabolico, risulta non statisticamente significativo nei due bracci di trattamento [Figura 1]. Come già detto, la maggior parte delle linee guida, in particolare quelle EACS, danno indicazioni dettagliate sulla necessità di valutare le comorbosità prima dell inizio o del cambiamento della terapia antiretrovirale nel pazienti di età superiore a 50 anni (7). In particolare nei pazienti anziani viene indicata la necessità di stimare l entità del rischio cardiovascolare attraverso specifici algoritmi di previsione degli eventi clinici, ovvero attraverso la valutazione della malattia cardiovascolare subclinica. Nei soggetti con rischio cardiovascolare elevato le linee guida DHHS raccomandano di escludere dai regimi terapeutici Abacavir e Lopinavir in considerazione dell aumentato rischio cardiovascolare associato a questi on lipids, thus the enhanced effect is attributable to the intrinsic plasma lipid-lowering characteristic of Tenofovir. In this context, the replacement of TDF with TAF in the new combination ECFTAF may therefore represent a point of weakness for this drug. In reality, however, data presented at the EACS 2015 Conference in Barcelona showed that the change recorded at 96 weeks of treatment, compared to Stribild, in Studies 104 and 111 was actually minimal, and probably not significant from a clinical perspective. In particular, both the week 48 and 96, the ratio of total cholesterol/ldl cholesterol, the main cardio-metabolic indicator, was not statistically significant in the two treatment arms [Figure 1]. As already mentioned, most guidelines, in particular those from the EACS, have given detailed indications regarding the need to assess comorbidities before initiating or changing antiretroviral therapy in patients older than 50 years of age (7). In elderly patients in particular, they indicate the need to assess the extent of cardiovascular risk through specific forecasting algorithms for clinical events, namely by assessing sub-clinical cardiovascular disorders. In patients with a high cardiovascular risk, the DHHS guidelines recommend Abacavir and Lopinavir regimens are excluded from treatment, on account of the increased cardiovascular 32 CURE ~ 2015

35 FIGURA 2: Risultati di una metanalisi eseguita sui principali studi di terapia con INSTI nei pazienti naïve FIGURE 2: Results of a meta-analysis carried out on the main therapeutic studies with INSTIs in naïve patients farmaci, soprattutto nei pazienti anziani (8). Complessivamente considerando una panoramica di tutti gli studi attualmente disponibili possiamo affermare che la disponibilità degli INSTI abbia portato a un miglioramento progressivo rispetto al passato delle dislipidemie osservate nei pazienti con infezione da HIV in terapia antiretrovirale. La Figura 2 riporta i risultati di una metanalisi eseguita sui principali studi di terapia con INSTI nei pazienti naïve e indica un impatto metabolico sostanzialmente nullo in questa linea terapeutica (14). Non è quindi banale la scelta dei farmaci antiretrovirali soprattutto nei soggetti a più alto rischio cardiovascolare basale. Gli interventi di introduzione o modifica di terapia antiretrovirale con INSTI sono pertanto legittimi in corso di infezione da HIV al fine di minimizzare il rischio cardiovascolare ma non senza aver prima cercato di modificare i rischi derivanti da stili di vita scorretti, in primis la necessità di sospendere il fumo di sigaretta. Diventa allora importante che il trattamento dell infezione da HIV non si concentri solamente sul trattamento dell infezione virale ma prenda in considerazione le condizioni di età e stile di vita dell individuo in grado di influenzare significativamente la morbosità e la mortalità HIV correlata. Politerapia La politerapia, comunemente definita nella popolazione generale come l assunzione di cinque o più farmaci diversi su base giornaliera (15), è un problema clinico importante, ma ancora poco studiato nei pazienti HIV+, in particolare tra quelli di età superiore a 50 anni (16). Non si tratta di un fenomeno originale della malattia da HIV in quanto i pazienti anziani hanno sempre avuto bisogno di prendere più farmaci al fine mantenere le proprie condizioni cliniche sta- risk associated with these drugs, especially in the elderly (8). Taking a complete overview of all the currently available studies into consideration, we can say that the availability of INSTI has led to a gradual improvement compared to the previous dyslipidemia seen in patients with HIV infections on antiretroviral therapy. Figure 2 shows the results of a meta-analysis carried out on the main therapeutic studies with INSTIs in naïve patients, and indicates a substantially zero metabolic impact on this line of therapy (14). The choice of antiretroviral drugs is therefore far from trivial, particularly in individuals with a higher cardiovascular risk at baseline. The interventions of introducing or modifying antiretroviral therapy with INSTIs are therefore legitimate during the course of HIV infections with the aim of minimizing cardiovascular risk, but not before trying to change the risks related to an incorrect lifestyles, primarily the need to stop smoking cigarettes. It becomes important then, for the treatment of HIV infections, not to focus solely on treating the viral infection, but also taking the age and lifestyle conditions of the individual into account, as these can significantly affect HIV-related morbidity and mortality. Polytherapy Polytherapy, commonly referred to by the general population as taking five or more different medications on a daily basis (15), is a significant clinical problem, but one that remains little studied in HIV-infected patients, particularly amongst those over 50 years of age (16). This is not a phenomenon unique to HIV disorders, but rather because elderly patients have always needed to take more drugs to maintain a stable clinical condition. In the mid- CURE ~

36 bili. Inoltre a metà degli anni 90 la prima generazione di regimi HAART comprendeva tre diversi farmaci antiretrovirali (ARV), ciascuno composto da diverse compresse, le quali dovevano essere assunte tre o quattro volte al giorno associandosi spesso a severe restrizioni dietetiche, questa era già di per se una politerapia. Queste ARV venivano somministrate in aggiunta ai farmaci che i pazienti dovevano assumere sia per la profilassi primaria o secondaria di varie infezioni opportunistiche, nonché per la gestione del trattamento sintomatico delle tossicità correlate ai farmaci, o per il trattamento acuto di complicanze intercorrenti. La seconda, ma soprattutto la terza generazione HAART, quella degli INSTI, ha risolto il problema della politerapia associata ai farmaci anitiretrovirali permettendo di avere oggi due regimi in singola compressa da assumersi una volta al giorno (Stribild e Triumec) e nel prossimo futuro un ulteriore farmaco (ECFTAF) in uso clinico. Non ha però ovviamente risolto il problema emergente della politerapia associata alla necessità di trattare le multimor- FIGURA 3: modello stimato al 2030 di 400 pazienti (ogni quadrato rappresenta un paziente) che indica la proporzione dei pazienti che assumono le diverse classi di trattamento per le comorbosità FIGURE 3: model of 400 patients for 2030 (each square represents a patient) describing the proportion of patients taking different classes of therapy for yhe yratment of comorbidities bidità associate al fenomeno dell invecchiamento. L articolo già citato di Smit che stima le caratetistiche demografiche e cliniche della coorte Athena nel 2030 evidenzia che oltre l 84% dei pazienti avrà comorbosità non infettive. Al 54% dei pazienti affetti da HIV saranno prescritti farmaci per il trattamento delle comorbosità e nel 20% avranno regimi di politerapia [Figura 3]. 1990s too, the first generation of HAART regimens consisted of three antiretroviral drugs (ARVs), each comprising several tablets, which had to be taken three or four times a day, often accompanied by strict dietary restrictions, this was already a polytherapy. These ARVs were administered in addition to medications which the patients had to take for the primary or secondary prophylaxis of various opportunistic infections, as well as for the management of symptomatic drug-related toxicity, or for the acute treatment of inter-current complications. The second, but especially the third generation HAARTs, the INSTIs, solved the problem of antiretroviral drug polypharmacy, today allowing two regimes to be taken in a single tablet once a day (Stribild and Triumec) and a further drug (ECF- TAF) to be used clinically in the near future. However, this obviously has not solved the main problem of polytherapy, which is connected to the need to treat multi-morbidities associated with the phenomenon of aging. The aforementioned article by Smit, which assesses the demographic and clinical characteristics of the Athena cohort in 2030, shows that more than 84% of patients will have non-infectious comorbidities. 54% of HIV patients are prescribed drugs for the treatment of comorbidities, and 20% have poly-therapeutic regimens [Figure 3]. 34 CURE ~ 2015

37 La maggior parte di queste prescrizioni saranno guidate dalla crescente prevalenza delle malattie cardiovascolari che in quasi la metà dei casi possono determinare interazioni farmacologiche con i regimi raccomandati in prima linea terapeutica. Fin dal principio dell epidemia di HIV è stato dimostrato che la politerapia aumenti il rischio di scarsa aderenza alla HAART (18) allo sviluppo di resistenza ai farmaci antiretrovirali (19), e alla progressione clinica e mortalità della malattia (20). Tutto ciò rimane ancora vero, ma si somma al rischio di tossicità e inefficacia della terapia delle comorbosità. L elevato numero di farmaci assunti dai pazienti più anziani HIV+ trattati aumenta il rischio di sviluppare importanti interazioni farmacocinetiche tra i farmaci usati per il trattamento delle comorbosità o di questi con la ARV, portando a interazioni farmacologiche di rilevanza clinica. Diversi esempi evidenziano queste interazioni negative. Uno strumento ormai imprescindibile per la gestione della politerapia in HIV sono le tabelle di interazione farmacologica costantemente aggiornate dall Università di Liverpool, disponibili anche in una comoda app per cellulari e i-pad ( hiv-druginteractions.org, ultimo accesso 9/12/15). E tuttavia indubbio che la classe degli INSTI abbia notevolmente semplificato il problema delle interazioni farmacologiche. Come si evince dalla tabella disponibile all indirizzo URL hiv-druginteractions.org/data/printablecharts/mvcral_col. pdf i regimi con INSTI hanno davvero un numero ridotto di interazioni i farmcologiche con i trattamenti delle comorbosità. Degna di nota è l interazione farmacologica tra Dolutegravir e metformina che impone un abbassamento della dose di quest ultima per non incorrerete nel rischio di tossicità metabolica da metformina (21). In sintesi, la politerapia è molto comune in HIV ed è una componente essenziale per la gestione globale del paziente. La politerapia contribuisce in modo indipendente alla morbilità e mortalità e alla richiesta di un aumentata vigilanza da parte degli operatori sanitari. E altamente raccomandato controllare e rivalutare tutti i farmaci dei pazienti ad ogni visita periodica, avvalendosi, quando possibile della collaborazione dei farmacisti competenti sempre più membri necessari del team di trattamento di HIV. INSTI e Fragilità Bisogna però sottolineare che l età anagrafica non è affatto un buon predittore clinico di invecchiamento e diversi studi dimostrano che la durata dell infezione da HIV piuttosto che il nadir dei CD4+ rappresentano dei predittori indipendenti dall età anagrafica per il rischio di multimorbidità (1). La gestione della ART in pazienti che invecchiano con l infezione da HIV implica una conoscenza dettagliata della salute dei pazienti nei domini fisici e psicologici, capaci di identificare e misurare Most of these prescriptions will be driven by the increased prevalence of cardiovascular disease in almost half of the cases, which can lead to drug interactions with regimens recommended in first-line therapy. From the beginning of the HIV epidemic, it has been shown that polypharmacy increases the risk of poor adherence to HAART (18), the development of resistance to antiretroviral drugs (19), and clinical progression and mortality of the disease (20). All this remains true, but adds to the risk of toxicity and the ineffective treatment of comorbidities. The higher number of drugs taken by older, treated HIV+ patients increases the risk of developing significant pharmacokinetic interactions between drugs used for treating comorbidities or those with ARV, leading to clinically significant drug interactions. Several examples demonstrate these negative interactions. One of the tools that is essential for managing polypharmacy in HIV are drug interaction tables, which are continuously updated by the University of Liverpool, and which are also available in a convenient mobile telephone and i-pad application ( last accessed 09/12/2015). There is however, no doubt that the INSTI class has greatly simplified the problem of drug interactions. As shown in the table available at the URL: hivdruginteractions.org/data/printablecharts/mvcral_col. pdf, regimes with INSTIs really do have a smaller number of pharmacological interactions with drugs used to treat comorbidities. Of note is the drug interaction between metformin and Dolutegravir, which necessitates lowering the dose of the latter so as not to incur the risk of metabolic toxicity to metformin (21). In summary, polypharmacy is common in HIV and is an essential component for overall management of the patient. Polypharmacy contributes independently to morbidity and mortality, and requests for increased vigilance on the part of health professionals. Checking and re-evaluating all patient medications at each visit periodically is highly recommended, using, whenever possible, the cooperation of competent pharmacists and increasingly, more members of the HIV treatment team. INSTI and Frailty We need to emphasize that chronological age is not a good clinical predictor of aging, and clinical studies have shown that the duration of HIV infection rather than the CD4+ nadir are predictors that are independent of chronological age for the risk of multi-morbidities (1). The management of ART in older patients with HIV infection requires a detailed knowledge of the patient s health in CURE ~

38 l invecchiamento come una condizione di salute al fine di applicare il regime ARV più appropriato. Questo approccio clinico è stato concettualizzato nella misura della Frailty come marker di vulnerabilità emergente tra gli individui anziani con malattia cronica da HIV (9). Il Frailty Index (FI) è uno strumento che permette di misurare la frailty nella pratica clinica contando il numero di deficit che i pazienti accumulano nel tempo, rispetto ad almeno 30 variabili routinariamente raccolte nella valutazione clinica. FI, pur dando indicazione sui singoli defict clinici che rileva, permette un valore aggiunto, in cui l effetto cumulativo di tutti i deficit analizzati mostra rilevanza clinica maggiore rispetto alla singola variabile, nella predizione di eventi avversi gravi del paziente. Finora la Frailty, che definisce età come una condizione di salute, non è stata finora menzionata nelle linee guida di trattamento di HIV-1 per quanto riguarda lo screening e il trattamento delle persone anziane affette da HIV-1. Il nostro gruppo ha presentato al 5 Workshop su HIV e invecchiamento uno studio retrospettivo in cui abbiamo cercato di de- both the physical and psychological domains, and the ability to identify and measure aging as a health condition in order to use the most appropriate ARV regimen. This clinical approach has been conceptualized as the measurement of Frailty as a marker of vulnerability emerging in elderly individuals with chronic HIV infection (9). The Frailty Index (FI) is a tool that allows you to measure frailty in clinical practice, by counting the number of deficits that patients accumulate over time, compared to at least 30 variables routinely collected during clinical assessments. FI, while giving details about observed individual clinical deficits, provides an added value, in which the cumulative effect of all the deficits analysed shows clinical relevance greater than the single variable in predicting serious adverse events in a patient. To date, Frailty, which defines age as a health condition, has not yet been mentioned in guidelines for treatment of HIV-1 as regards the screening and treatment of older people with HIV-1. At the 5th Workshop on HIV and aging, our group presented FIGURA 4: Distribuzione dei pazienti in relazione dei quartili età (asse X) o quartili dell'indice fragilità (asse Z). Le frecce indicano i pazienti più anziani e più fragili. FIGURE 4: Distribution of patients in relation to age quartiles (X axis) or FI quartiles (Z axis). The arrows indicate older and more frail patients. 36 CURE ~ 2015

39 scrivere l utilizzo dei principali regimi di terapia antiretrovirale in relazione all età e la fragilità quantificato tramite un indice di fragilità (FI), costruito sulla base del modello di accumulo di deficit su 37-item specifici. FI è stato calcolato retrospettivamente per ogni visita. I regimi ARV includenti 2NRTI prevedevano le seguenti associazioni con il terzo farmaco: PI (41%); INSTI (22%), oppure NNRTI (37%). La Figura 4 mostra in ognuno di questi tre regimi la distribuzione dei pazienti in relazione dei quartili età (asse X) o quartili dell indice fragilità (asse 7).. Appare evidente che i regimi a base di INSTI sono quelli maggiormente prescritti nei pazienti più anziani e più fragili. La distribuzione dei pazienti riflette la scelta di medici che utilizzano, in maniera inconsapevole, il concetto clinico di fragilità nel percorso decisionale di scelta dei farmaci antiretrovirali. In questo contesto i regimi INSTI sono pertanto preferiti nel trattamento dei pazienti anziani non tanto e non solo dal punto di vista anagrafico, ma piuttosto in senso biologico, come indicato dal più elevato valore di fragilità dei pazienti in terapia con INSTI. Questa ricerca può rappresentare la premessa per futuri studi clinici randomizzati con INSTI che utilizzino il Fraity Index come end point per dimostrare il valore di questo regime farmacologico nella prevenzione e la reversibilità della fragilità nelle persone di invecchiamento con l HIV. a retrospective study in which we tried to describe the use of the main antiretroviral therapy regimes in relation to age and frailty, quantified by means of a Frailty Index (FI), which was built on a model of the accumulation of deficits, based on 37-specific items. The FI was calculated retrospectively for each visit. The ARV regimens included 2 NRTIs, and included the following associations with a third drug PI (41%); INSTI (22%), or NNRTIs (37%). Figure 4 shows, for each of these three arrangements, the distribution of patients in relation to quartiles of age (X axis) or quartiles of the Frailty Index (Z axis). It seems clear that INSTI-based regimens are most often prescribed in older and more frail patients. The distribution of patients reflects the choice of doctors who are using, in an unconscious way, the clinical concept of fragility in their decision-making process for selecting antiretroviral drugs. In this context, INSTI regimens are therefore preferred for the treatment of elderly patients, not so much and not only in respect of their age, but rather in a biological sense, as indicated by the higher fragility values of patients treated with INSTIs. This research could form the basis for future randomized trials with INSTIs using the Frailty Index as an endpoint to demonstrate the value of this drug regimen in preventing and reversing frailty in elderly people with HIV. REFERENCES 1. Guaraldi, G., Zona, S., Brothers, T. D., Carli, F., Stentarelli, C., Dolci, G., et al. (2015). Aging with HIV vs. HIV Seroconversion at Older Age: A Diverse Population with Distinct Comorbidity Profiles. PLoS ONE, 10(4), e Smit M, Brinkman K, Geerlings S, et al. Future challenges for clinical care of an ageing population infected with HIV: a modelling study. Lancet Infect Dis Jul;15(7): doi: /S (15) Epub 2015 Jun Shah S.S., J.P. McGowan, C. Smith, S. Blum, R.S. Klein Comorbid conditions, treatment, and health maintenance in older persons with human immunodeficiency virus infection in New York City. Clin Infect Dis. 35, Justice A.C. Prioritizing primary care in HIV: comorbidity, toxicity, and demography. Top HIV Med. 14, Sackoff J.E., Hann a D.B., Pfeiffer M.R., Torian L.V. Causes of death among persons with AIDS in the era of highly active antiretroviral therapy: New York City. Ann Intern Med. 145, Weber R., Sabin C.A., Friis-Moller N., Reiss P., et al. (2006). Liver-related deaths in persons infected with the human immunodeficiency virus: the D:A:D study. Arch Intern Med. 166, CURE ~

40 7. EACS Guidelines (2015). Accessed 30 Oct Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. Available at AdultandAdolescentGL.pdf (2015). Accessed 21 Aug Hasse B, Ledergerber B, Furrer H, et al. Morbidity and aging in HIV-infected persons: the Swiss HIV cohort study. Clin Infect Dis. 2011;53: Mangoni AA, Jackson SH. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol. 2004;57:6 14[ DeJesus E, Rockstroh J, Henry K, Molina J, Gathe J, Ramanathan S, et al. Co formulated Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabine, and Tenofovir Disoproxil Fumarate versus Ritonavir- boosted Atazanavir plus co-formulated Emtricitabine and Tenofovir Disoproxil Fumarate for initial treatment of HIV-1 infection: a randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trial. Lancet 2012 Jun 30; 379: Sax P, DeJesus E, Mills A, Zolopa A, Cohen C, Wohl D, et al. Co-formulated Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabine, and Tenofovir versus co-formulated Efavirenz, Emtricitabine, and Tenofovir for initial treatment of HIV-1 infection: a randomised, doubleblind, phase 3 trial, analysis of results after 48 weeks. Lancet 2012 Jun 30; 379: Gazzard B., Marie Girard P., Di Perri G., Gallant J., Towner W., et al. (2014). Long-term efficacy and safety of E/C/F/TDF vs EFV/FTC/TDF and ATV+RTV+FTC/TDF in HIV-1-infected treatment- naïve subjects 50 years. HIV Drug Therapy Glasgow Congress Glasgow, UK. 14. Quercia R, Roberts J, Martin Carpenter L, et al. Comparative Changes of Lipid Levels in Treatment-Naïve, HIV-1-Infected Adults Treated with Dolutegravir vs. Efavirenz,Raltegravir, and Ritonavir-Boosted Darunavir-Based RegimensOver 48 Weeks Clin Drug Investig (2015) 35: Gnjidic D, Hilmer SN, Blyth FM, et al. Polypharmacy cutoff and outcomes: five or more medicines were used to identify community-dwelling older men at risk of different adverse outcomes. Journal of clinical epidemiology. 2012;65(9): Gleason LJ, Luque AE, Shah K. Polypharmacy in the HIV-infected older adult population. Clinical interventions in aging. 2013;8: Edelman EJ, Gordon KS, Glover J, McNicholl IR, Fiellin DA, Justice AC. The next therapeutic challenge in HIV: polypharmacy. Drugs & aging. 2013;30(8): Stone VE, Jordan J, Tolson J, Miller R, Pilon T. Perspectives on adherence and simplicity for HIV-infected patients on antiretroviral therapy: self-report of the relative importance of multiple attributes of highly active antiretroviral therapy (HAART) regimens in predicting adherence. Journal of acquired immune deficiency syndromes. 2004;36(3): Mannheimer S, Friedland G, Matts J, Child C, Chesney M. The consistency of adherence to antiretroviral therapy predicts biologic outcomes for human immunodeficiency virus-infected persons in clinical trials. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2002;34(8): Wood E, Hogg RS, Yip B, Harrigan PR, O Shaughnessy MV, Montaner JS. Effect of medication adherence on survival of HIVinfected adults who start highly active antiretroviral therapy when the CD4+ cell count is to x 10(9) cells/l. Annals of internal medicine. 2003;139(10): Zong J, Borland J, Jerva F, Wynne B, Choukour M, Song I et al. The effect of Dolutegravir on the pharmacokinetics of metformin in healthy subjects J Int AIDS Soc Nov 2;17(4 Suppl 3): doi: /IAS ecollection CURE ~ 2015

41 INSTI E DONNE INSTI AND WOMEN Tiziana Quirino U.O. Malattie Infettive - Ospedale di Busto Arsizio tiziana.quirino@gmail.com Riassunto La percentuale di donne con infezione da HIV è da sempre inferiore a quella rilevata negli uomini, ma stabile negli anni. Le donne rappresentano circa la metà delle persone che nel mondo vivono con l infezione da HIV. Gran parte della ricerca fino ad oggi suggerisce che donne e uomini rispondono ugualmente bene alla terapia antiretrovirale, ma le donne con HIV sono sempre state sottorappresentate nella maggior parte degli studi clinici. E però noto che nei trials clinici, non solo registrativi, la percentuale di donne arruolate è numericamente ridotta. Questa situazione è particolarmente rilevante in considerazione della maggior frequenza di comorbidità documentata nelle pazienti con infezione da HIV sul versante della patologia cardiovascolare, renale e del metabolismo dell osso. Gli inibitori dell integrasi, l ultima classe di antiretrovirali introdotti in terapia, hanno mostrato un efficacia terapeutica sovrapponibile ai regimi di riferimento, avendo però un miglior profilo di safety e tollerabilità. Anche in questo caso gli studi hanno arruolato un ridotto numero di donne. Lo studio WAVES (Women AntiretroViral Efficacy and Safety) è il primo studio condotto al fine di confrontare la sicurezza e l efficacia di un regime contenente inibitori dell integrasi vs un regime contenente un inibtore della proteasi. Si tratta, ad oggi, dello studio numericamente condotto nella popolazione femminile con infezione da HIV. Il trattamento con EVG/Cobi/FTC/TDF a 48 settimane ha mostrato un efficacia superiore al regime di confronto. E stato ben tollerato e ha registrato un numero di interruzioni per eventi avversi inferiore al braccio di confronto. E opportuno sottolineare che lo studio WAVES ha il merito di dimostrare in modo inconfutabile che è possibile condurre con successo studi sulla popolazione femminile con infezione da HIV. Parole chiave: HIV, differenza di genere, inibitori integrasi La percentuale di donne con infezione da HIV è da sempre inferiore a quella rilevata negli uomini ma stabile negli anni. Le donne rappresentano circa la metà delle persone che nel mondo hanno acquisito infezione da HIV. Soprattutto le giovani donne sono più esposte all'infezione e le nuove infezioni sono più frequenti nelle donne che non negli uomini rappresentando circa il 22% del totale dei nuovi riscontri. Abstract The percentage of women with HIV infections has always been lower than that for men, but has been stable over the years. Women account for about half the people in the world living with HIV infections. Much of the research to date suggests that women and men respond equally well to anti-retroviral therapy, but women with HIV have always been underrepresented in most clinical trials. However, it is noticeable that in clinical trials, the percentage of women enrolled is numerically lower. This is particularly important given the increased frequency of documented comorbidity in patients with HIV infections alongside cardiovascular, renal and bone metabolism disorders. Integrase inhibitors, the latest class of antiretrovirals introduced as treatments, have shown a therapeutic efficacy comparable to reference regimens, although they had a better safety profile and tolerability. In this case too, the studies enrolled a lower number of women. The WAVES study (Women Antiretroviral Efficacy and Safety) is the first study conducted to compare the safety and efficacy of regimens containing integrase inhibitors vs a regimen containing a protease inhibitor. It has, to date, been a numerically conducted study in women with HIV infection. Treatment with EVG/Cobi/FTC/TDF at 48 weeks showed superior efficacy to the comparator regimen. It was well tolerated, and showed a lower number of interruptions due to adverse events than the comparator arm. It should be stressed that the WAVES study has the merit of demonstrating conclusively that you can conduct studies on female populations with HIV infections successfully. Key words: HIV, gender difference, integrase inhibitors The percentage of women with HIV infection has always been lower than that for men, but has been stable over the years. Women account for about half the people in the world who have acquired HIV infections. Young women in particular are more vulnerable to infection, and new infections are more common in women than in men, representing about 22% of all new findings. In Italy in 2014, women accounted for 20.4% of new CURE ~

42 In Italia nel 2014 le donne hanno rappresentato il 20,4% delle nuove diagnosi (1). Secondo dati dell ISS, nell'ultimo decennio la proporzione di casi di AIDS di sesso femminile tra i casi adulti è purtroppo rimasta sostanzialmente stabile attestandosi intorno al 23-25% Una rilevazione dati svolta nel 2013 in tutte le strutture italiane che seguono pazienti con infezione da HIV ha evidenziato che delle persone seguite, il 30% circa sono donne(2). Gran parte della ricerca fino ad oggi suggerisce che donne e uomini rispondono ugualmente bene alla terapia antiretrovirale, ma le donne sono sempre state sottorappresentate nella maggior parte degli studi clinici, così influenze non macroscopiche o comunque poco comuni legate al genere sulla efficacia del trattamento o la tollerabilità possono essere difficili da riconoscere. Anche nei trials clinici non solo registrativi la percentuale di donne arruolate è spesso inferiore alla percentuale corrispondente nella popolazione HIV positiva. Questo vale sia per i trials in soggetti naïve che negli studi di salvataggio. Per fare solo qualche esempio di studi in pazienti naïve, GS934 e GS903 arruolavano rispettivamente il 13.5% e il 25.5% di donne, Klean il 22% e ACTG 5095 e 5142 il 19% e 20%. Le percentuali sono ancora inferiori nei trials in cui si valutava terapia di salvataggio: nello studio Power le donne erano l 11.5%, in Resist il 9% e nello studio Toro il 10%. Questa tendenza non si è modificata negli studi più recenti e anche per nuove categorie di farmaci quali gli inibitori dell integrasi (INSTI). In Tabella 1 sono riportati i dati relativi alla percentuale di arruolamento delle donne in alcuni recenti trials clinici. Questa situazione è particolarmente rilevante perché le donne pongono problemi nell affronto alla malattia che sono particolari e che devono essere considerate nella scelta del trattamento più adeguato. Basti pensare alla problematica della gravidanza e per converso della menopausa o alla maggior frequenza di comorbidità che è stata ripetutamente documentata nelle donne con infezione da HIV sul versante della patologia cardiovascolare, renale e del metabolismo dell osso. Come detto, gran parte di queste comorbidità sono nella donna correlate alla menopausa che in corso di infezione da HIV inizia con qualche anno di anticipo. La menopausa condiziona Clinical Trials Donne (%) NEAT 11% ACTG A % GARDEL 17% STaR 7% SINGLE 16% STARTMRK 22% BENCHMRK 12% GS102 E GS103 11% STRATEGY 15% SPRING-2 14% SAILING 32% FLAMINGO 15% Tabella 1: Accesso delle donne ai Clinical Trials di terapia HAART TablE 1: Inclusion of women in HAART therapy clinical trials diagnoses (1). According to ISS (Instituto Superiore di Sanita) data, over the last decade, the proportion of AIDS cases amongst female adults has, unfortunately, remained largely stable, at around 23-25%. In 2013, data collection took place at all Italian healthcare facilities monitoring patients with HIV infections, and showed that of the 94,146 people being monitored, about 30% were women (2). Much of the research to date suggests that women and men respond equally well to antiretroviral therapy, but women have always been under-represented in most clinical trials, so the effects, macroscopic or otherwise, linked to gender regarding treatment efficacy or tolerability can be difficult to recognize. Even in clinical trials, the percentage of women enrolled is frequently lower than the corresponding percentage in the HIV positive population. This applies to trials in naïve subjects as well as in rescue studies. To give just a few examples of studies in naïve patients, GS934 and GS903 enrolled respectively 13.5% and 25.5% of women, Klean 22% and ACTG 5095 and 5142, 19% and 20% respectively. The figures are even lower in trials in which these treatments were assessed as a rescue therapy: in the Power study, women formed 11.5%, in Resist 9%, and in the Toro study, 10%. This trend has not changed in more recent studies, even for new classes of drugs like integrase inhibitors (INSTI). In Table 1, data relating to the percentage of women enrolled in some recent clinical trials is shown. This situation is particularly relevant because women pose specific problems when confronted by the disease, and these must be considered when choosing the most appropriate treatment. Just think of the problems of pregnancy and conversely, the menopause, or the increased frequency of comorbidities that has been repeatedly documented in women with HIV infections alongside cardiovascular, renal and bone metabolism disorders. As mentioned, most of these comorbidities are related to the menopause in women, which onsets a few years early during the course of HIV infections. The menopause represents an increased risk, compared to seronegative women, of suffering from osteopenia and osteoporosis; it has been reported that 15% of menopausal women have osteoporosis and 50% 40 CURE ~ 2015

43 un aumentato rischio rispetto alle donne sieronegative di essere affette da osteopenia e osteoporosi; è infatti documentato che il 15% delle donne in menopausa presenta osteoporosi e il 50% osteopenia (3). Il sesso femminile è, nei soggetti HIV positivi, insieme al fumo, all'età e all utilizzo di alcuni farmaci, un fattore di rischio anche di sviluppo di malattia renale (4). Uno studio presentato al CROI 2014 ha analizzato l incidenza di CVD in una coorte di 2190 donne, il 32% delle quali sieropositive. Durante un periodo di follow-up medio di 5,9 anni, sono stati registrati 86 eventi cardiovascolari, e l incidenza annuale di CVD era notevolmente più elevato nelle donne HIV-positive (3.12 volte) anche dopo aggiustamento per altri fattori di rischio e l età media in cui le donne hanno sviluppato il loro primo evento cardiovascolare era più giovane, a 49,3 contro 52,0 (5). In conseguenza di tutte queste evidenze, nella popolazione femminile è particolarmente importante la scelta del regime antiretrovirale al fine di ridurre il rischio di comparsa di comorbidità. L'impatto di regimi antiretrovirali da più tempo utilizzati sull'insorgenza di patologie metaboliche è da tempo noto e documentato. Recentemente abbiamo iniziato ad utilizzare come terzo farmaco nei pazienti naïve ma anche in regimi di salvataggio, una nuova categoria di antiretrovirali, gli inibitori dell integrasi. Di fronte ad una nuova opportunità terapeutica è obbligo valutare se si tratta di una buona scelta per il trattamento nella popolazione femminile. Negli studi registrativi i regimi contenenti INSTI hanno mostrato un'efficacia terapeutica sovrapponibile ai regimi di riferimento avendo però un miglior profilo di safety e tollerabilità. Questo dato è stato confermato per Raltegravir negli studi Startmrk e Benchmrk (6-7) e per Elvitegravir negli studi GS102 e GS103 (8-9). Un'ulteriore conferma di questo dato si è avuta con lo studio ACTG 5257 che ha posto a confronto regimi contenenti FTC/ TDF + un inibitore della proteasi (Atazanavir e Darunavir) con una triplice terapia contenente FTC/TDF e Raltegravir (10). Nei tre gruppi di pazienti si verificava una sospensione del trattamento sovrapponibile per fallimento virologico, mentre Raltegravir aveva il minor numero di sospensioni per safety e tollerabilità. Raltegravir inoltre mostrava un minor impatto sul quadro lipidico, sul metabolismo osseo e sul rischio cardiovascolare. Gli studi registrativi di Elvitegravir hanno mostrato un efficacia sovrapponibile al regime di confronto e una riduzione delle alterazioni a carico del metabolismo dei lipidi (11-12). Questi dati sono stati confermati negli studi di switch (Strategy PI e NNRTI) (13-14). Lo studio Flamingo ha confrontato Dolutegravir vs Darunavir in associazione con 2NRTI (15). In questo caso Dolutegravir ha mostrato una superiorità relativamente all'efficacia virologica, confermando il buon profilo di safety e tollerabilità già evidenziato dagli altri INSTI. Ilimiti di tutti questi studi sono però relativi all arruolamento numericamente ridotto di donne nella popolazione in studio [Tabella 1]. osteopenia (3). In HIV-infected patients, female gender, along with smoking, age and the use of certain medications, is a risk factor for developing kidney disease (4). A study presented at CROI 2014 analysed the incidence of CVD in a cohort of 2,190 women, 32% of whom were HIV-positive. During a mean follow-up of 5.9 years, 86 cardiovascular events were reported, and the annual incidence of CVD was significantly higher in HIV-positive women (3.12 times) after adjustment for other risk factors, and the average age at which women suffered their first cardiovascular event was lower, at 49.3 versus 52.0 (5). As a consequence of all this evidence, it is particularly important in the female population to choose an antiretroviral regimen aimed at reducing the risk of comorbidities occurring. The impact of using antiretroviral regimens for longer on the onset of metabolic disorders has long been known and documented. In naïve patients as well as in rescue schemes, we have recently started to use a new class of antiretroviral agents, integrase inhibitors, as a third drug. Faced with a new treatment option, it is necessary to assess whether it is a good choice of treatment in female populations. In clinical trial schemes containing INSTI, a therapeutic efficacy comparable to reference regimens has been demonstrated, although the latter had a better safety profile and tolerability. This was confirmed for Raltegravir in the clinical studies START- MRK and BENCHMRK (6-7) and for Elvitegravir in the studies GS102 and GS103 (8-9). Further confirmation of this finding occurred with the ACTG 5257 study, which compared regimens containing FTC/TDF + protease inhibitors (Atazanavir and Darunavir) with triple therapies containing FTC/TDF and Raltegravir (10). In the three groups of patients, suspension of treatment due to virological failure was superimposable, whilst Raltegravir had the lowest number of suspensions for safety and tolerability. Raltegravir also showed a lower impact on lipid profile, bone metabolism and cardiovascular risk. Recorded studies of Elvitegravir showed comparable efficacy to the comparator regimen, and a reduction in lipid metabolism alterations (11-12). These findings were confirmed in the switch studies (Strategy PI and NNRTI) (13-14). The Flamingo study compared Dolutegravir vs. Darunavir in combination with 2 NRTIs (15). In this case, Dolutegravir showed relative superiority in virological efficacy, confirming the good safety and tolerability profiles already highlighted in other INSTIs. The limitations of these studies are, however, related to the numerically reduced enrolment of women in the study populations [Table 1]. In STARTMRK alone, enrolled women accounted for 22% of the population. In other studies, the female populations CURE ~

44 Solo in Startmrk le donne arruolate rappresentavano il 22% della popolazione. Negli altri studi la popolazione femminile variava dall 11 al 15%. Questo limite non ha permesso di estendere alle donne i buoni risultati di efficacia, safety e tollerabilità che gli INSTI hanno dimostrato nella popolazione maschile. Uno studio presentato al Congresso IAS 2015 ha, per la prima volta, affrontato il problema del trattamento antiretrovirale nella popolazione femminile. Lo studio WAVES (Women AntiretroViral Efficacy and Safety) è stato condotto al fine di confrontare la sicurezza e l efficacia di due regimi antiretrovirali comunemente utilizzati e raccomandati nelle donne che vivono con l HIV (16). Si tratta di uno studio randomizzato, in doppio cieco di confronto fra un regime contenente Atazanavir/r e Tenofovir / Emtricitabina (ATV/FTC/ TDV), forse il più utilizzato nelle donne, e un regime con Elvitegravir/Cobicistat, Tenofovir/Emtricitabina (EVG/Cobi/FTC/ TDF). è, ad oggi, numericamente il più grande trial condotto nella popolazione femminile coninfezione da HIV. Lo studio condotto in doppio cieco, ha incluso 575 che sono state randomizzate (1:1) nei due bracci come indicato nella Figura 1. Sono state incluse donne di differenti Paesi: Nord America, Europa, Russia, Africa e Asia. Circa la metà delle donne era di etnia nera, il 43% bianca e il 3% asiatica. Le caratteristiche delle pazienti al baseline sono descritte in tabella 2 ed evidenziano la confrontabilità dei due gruppi in studio. I criteri di arruolamento includevano HIV RNA > 500 copie/ml e GFR 70 ml/min. La maggior parte delle donne (78%) aveva infezione asintomatica da HIV con conta delle cellule CD4 media al basale di circa 350 cellule / mm3. ranged from 11 to 15%. These limitations have not permitted the good efficacy, safety and tolerability results, INSTIs showed in male populations to be extended to women. One study, presented at Congress IAS 2015, confronted the problem of antiretroviral treatment in female populations for the first time. The WAVES study (Women Antiretroviral Efficacy and Safety) was conducted in order to compare the safety and efficacy of two antiretroviral regimens commonly used and recommended in women living with HIV (16). It was a randomised, doubleblind comparison between a regimen containing Atazanavir/r and Tenofovir/Emtricitabine (ATV/FTC ), which is perhaps the most widely used in women, and a regime with Elvitegravir/ Cobicistat, Tenofovir/Emtricitabine (EVG/Cobi/FTC/TDF). It is, to date, numerically the largest trial conducted in female populations with active HIV infections. The study - conducted double blind - included 575 women who were randomized (1: 1) into the two arms as shown in Figure 1 It included women from various countries: North America, Europe, Russia, Africa and Asia. About half of the women were ethnic black, 43% white and 3% Asian. The baseline characteristics of the patients are described in Table 2, and demonstrate the comparability of the two groups in the study. Enrolment criteria included HIV-RNA > 500 copies/ml and a GFR 70 ml/min. Most women (78%) had asymptomatic HIV infections, with a mean baseline CD4 cell count of 350 cells/mm 3. The baseline viral load in over 70% of patients was < 100,000 FIGURA 1: Studio Waves FIGURE 1: Waves Study 42 CURE ~ 2015

45 Tabella 2: Studio Waves - caratteristiche delle pazienti al basale TabLE 2: Waves Study - patients baseline La carica virale al basale era in più dei 70% delle pazienti < copie / ml e > cp/ml rispettivamente nel 15% e 17% nei due differenti bracci. Circa il 10% delle pazienti aveva carica virale > cp/ml. Endpoint primario dello studio era la non inferiorità di EVG/Cobi/ FTC/TDF vs il regime di confronto a 48 settimane con analisi FDA Snapshot. Endpoints secondari erano relativi alla safety e tollerabilità dei due trattamenti a 48 settimane. Oltre le 48 settimane di valutazione si accedeva ad una fase di estensione in a perto. Al termine dello studio, l 87% delle donne con EVG/Cobi/FTC/ TDF e l 81% di quelli trattati con ATV/FTC/TDV avevano carica virale non rilevabile. Questa differenza è statisticamente significativa [Figura 2]. Tra le donne con alta carica virale al basale, i tassi di risposta sono stati del 90% e 78%, rispettivamente. L Incremento mediano dei linfociti CD4+ è risultato sovrapponibile nei due gruppi (221 vs 212 cellule/ mm3, rispettivamente). I tassi di fallimento virologico erano comparabili tra i due bracci (9% vs 12%, rispettivamente). Per quanto riguarda la comparsa di resistenze al fallimento, nessuna resistenza è emersa nelle pazienti fallite con EVG/Cobi/ FTC/TDF, mentre è stata rilevata resistenza al fallimento in tre donne (1%) nel braccio di confronto. Il profilo di safety e la tollerabilità è stata buona per entrambi i regimi anche se le pazienti che assumevano ATV hanno mostrato, come atteso, incremento della bilirubina in copies/ml, and > copies/ml respectively in 15% and 17% in the two different arms. About 10% of patients had viral load > 400,000 copies/ml. The primary endpoint was the non-inferiority of EVG/Cobi/ FTC/TDF vs. the comparator regimen at 48 weeks using FDA Snapshot analysis. Secondary endpoints were related to the safety and tolerability of the two treatments at 48 weeks. Beyond 48 weeks of assessment an open-label extension phase was reached. At the end of the study, 87% of women with EVG/Cobi/FTC/ TDF and 81% of those treated with ATV/FTC/TDF had an undetectable viral load. This difference was statistically significant [Figure 2]. Amongst the women with higher baseline viral load, response rates were 90% and 78%, respectively. The mean increase in CD4+ lymphocytes was similar in both groups (221 vs 212 cells/mm3, respectively). The rates of virological failure were comparable in both arms (9% vs 12%, respectively). As for the emergence of resistance to failure, no resistance emerged in patients failed by EVG/Cobi/FTC/TDF, whilst resistance to failure was detected in three women (1%) in the comparator arm. The safety and tolerability profile was good for both regimes, even though patients taking ATV showed, as expected, raised bilirubin in a higher number of cases. CURE ~

46 un maggior numero di casi. In tabella 3 sono riportati i principali eventi avversi. E le più frequenti alterazioni degli esami di laboratorio riscontrate. 29 donne (10%) hanno interrotto il trattamento nel braccio EVG/ Cobi/FTC/TDF; di queste 5 hanno sospeso per eventi avversi. Nel braccio in terapia con ATV/FTC/TDV hanno sospeso 45 pazienti (16%) di cui 19 per eventi avversi. Al baseline tutte le pazienti avevano GRF 70 ml/min. A 48 settimane la variazione della funzionalità renale era simile nei due bracci: ml/min nel gruppo in terapia con EVG/Cobi/FTC/ TDF e di 2.3 ml/min nel braccio di confronto (p = 0.15). Nessuna paziente in trattamento con EVG a sospeso per tossicità renale. Anche le variazioni della densità minerale ossea a livello del femore e della colonna vertebrale sono state comparabili nei due bracci dello studio. La differenza era di vs 3.26 ( p= 0.69) per la colonna e di 3.02 vs 2.55 (p= 0.37) al femore. L impatto sul metabolismo lipidico sembra essere simile nei due gruppi; in particolare non si osservano differenze nella variazione del rapporto fra colesterolo totale/colesterolo HDL. In conclusione il trattamento con EVG/Cobi/FTC/TDF a 48 settimane ha mostrato un efficacia superiore al regime di confronto. E stato ben tollerato e ha registrato un numero di interruzioni per eventi avversi significativamente inferiore al braccio di confronto. I risultati ottenuti dallo studio sono in linea con quelli dei trials clinici condotti in precedenza per questo tipo di trattamento. Infine è opportuno sottolineare che lo studio WAVES ha il merito di dimostrare in modo inconfutabile che è possibile condurre con successo studi sulla popolazione femminile con infezione da HIV. Table 3 shows the main aerse events and the most frequent laboratory test alterations found. 29 women (10%) discontinued treatment in the EVG/Cobi/FTC/ TDF arm; 5 of these were suspended due to adverse events. In the arm receiving ATV/FTC/T, 45 patients (16%) were suspended, of which 19 were because of aerse events. At baseline, all patients had a GRF 70 ml/min. At 48 weeks, the change in renal function was similar in the two arms: ml/min in the group treated with EVG/Cobi/FTC/TDF and ml/min in the comparator arm (p = 0.15). No patient on EVG had to be suspended because of renal toxicity. In addition, changes in bone mineral density at the femur and spine were comparable in the two arms of the study. The difference was vs 3.26 (p = 0.69) for the spine and vs (p = 0.37) for the femur. The impact on lipid metabolism seemed to be similar in both groups; in particular, no differences were observed in variations of the ratio of total cholesterol/hdl cholesterol. Treatment with EVG/Cobi/FTC/TDF at 48 weeks showed superior efficacy to the comparator regimen. It was well-tolerated, and showed a significantly lower number of interruptions due to aerse events than the comparator arm. The results obtained from the study were in line with those from the clinical trials performed before for this type of treatment. It should be emphasized that the WAVES study had the merit of conclusively demonstrating that studies in female populations with HIV infections can be performed successfully. FIGURA 2 : Outcome virologico alla 48a settimana di trattamento FIGURE 2: Virologic outcome through 48 weeks of treatment 44 CURE ~ 2015

47 Tabella 3 : Eventi avversi comparsi durante il trattamento e alterazioni degli esami di laboratorio TabLE 3: Advers effects during treatment and laboratory tests alterations REFERENCES Notiziario ISS volume 28, n.9 suppl 1. Novembre Camoni L, Raimondo M, Estimating minimum adult HIV prevalence: a crosssectional study to assess the characteristics of people living with HIV in Italy. AIDS Res Hum Retrov 2015;31(3): Borderi M, et al. Metabolic bone disease in HIV infection. AIDS 2009; 23(11): Tordato F, et al, for the ICONA Foundation Study Group. Evaluation of glomerular filtration rate in HIV-1-infected patients before and after combined antiretroviral therapy exposure. HIV Med. 2011; 12: Womack JA et al. HIV infection and the risk of cardiovascular disease in women. 21st Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Boston, abstract 734, Rockstroh JK1, DeJesus E. Durable efficacy and safety of Raltegravir versus Efavirenz when combined with Tenofovir/Emtricitabine in treatment-naïve HIV-1-infected patients: final 5-year results from STARTMRK. J Acquir Immune Defic Syndr May 1;63(1): Eron JJ, Cooper DA. Efficacy and safety of Raltegravir for treatment of HIV for 5 years in the BENCHMRK studies: final results of two randomised, placebo-controlled trials. Lancet Infect Dis Jul;13(7): CURE ~

48 Zolopa A., Sax PE. A randomized double-blind comparison of coformulated Elvitegravir/ Cobicistat/ Emtricitabine/Tenofovir Disoproxil Fumarate versus Efavirenz/Emtricitabine/ Tenofovir Disoproxil Fumarate for initial treatment of HIV-1 infection: analysis of week 96 results. J Acquir Immune Defic Syndr May 1;63(1): DeJesus E., Rockstroh JK. Co-formulated Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabine, and Tenofovir Disoproxil Fumarate versus Ritonavir-boosted Atazanavir plus co-formulated Emtricitabine and Tenofovir Disoproxil Fumarate for initial treatment of HIV-1 infection: a randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trial. Lancet 2012 June 201: Ofotokun I, Na LH, Landovi tz RJ Comparison of the metabolic effects of Ritonavir-boosted Darunavir or Atazanavir versus Raltegravir, and impact of Ritonavir plasma exposure : ACTG 5257 Clin Infect Dis Jun 15;60(12): Rockstroh JK, De Jesus E. A Randomized, Double-Blind Comparison of Coformulated Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabine/ Tenofovir DF vs Ritonavir-Boosted Atazanavir Plus Coformulated Emtricitabine and Tenofovir DF for Initial Treatment of HIV-1 Infection: Analysis of Week 96 Results. J Acquir Immune Defic Syndr 2013;62: Clumeck N., Molina JM. Randomized, Double-blind Comparison of Single-Tablet Regimen Elvitegravir/Cobicistat/Emtricita- bine/tenofovir DF vs Ritonavir-Boosted Atazanavir Plus Emtricitabine/Tenofovir DF for Initial Treatment of HIV-1 Infection: Analysis of Week 144 Results. (Letter to the Editor). J Acquir Immune Defic Syndr 2014; 65: Pozniak A., Markowitz M. Switching to coformulated Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabine, and Tenofovir versus continuation of non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor with Emtricitabine and Tenofovir in virologically suppressed adults with HIV (STRATEGY-NNRTI): 48 week results of a randomised, open-label, phase 3b non-inferiority trial. Lancet Infect Dis 2014; 14: Arribas JR., Pialoux G, Simplification to coformulated Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabine, and Tenofovir versus continuation of Ritonavir-boosted protease inhibitor with Emtricitabine and Tenofovir in adults with virologically suppressed HIV (STRA- TEGY-PI): 48 week results of a randomised, open-label, phase 3b, noninferiority trial. Lancet Infect Dis 2014; 14: Molina JM, Molina B. Once-daily Dolutegravir versus Darunavir plus Ritonavir for treatment-naïve adults with HIV-1 infection (FLAMINGO): 96 week results from a randomised, open-label, phase 3b study. Lancet HIV 2015 April ;2 : Squires K, Kityo C, Elvitegravir (EVG) / Cobicistat (COBI) / Emtricitabine (FTC)/ Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) is superior to Ritonavir (RTV) boosted Atazanavir (ATV) plus FTC/TDF in treatment naïve women with HIV-1 infection (WAVES Study). IAS th Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. July 19-22, Vancouver. Abstract MOLBPE CURE ~ 2015

49 INSTI: fallimento virologico e resistenza ai farmaci INSTI: virological failure and drug resistance Stefano Rusconi, Pamela Tau Divisione Clinicizzata di Malattie Infettive, Dipartimento di Scienze Biomediche e Cliniche "Luigi Sacco" Universita' degli Studi di Milano stefano.rusconi@unimi.it Questo articolo è dedicato a due medici straordinari deceduti nel 2015: Mauro Moroni e Donald H. Kaplan. Per noi hanno rappresentato un dono inestimabile e hanno lasciato un segno indelebile nelle nostre vite. This paper is dedicated to two extraordinary physicians who died during 2015: Mauro Moroni e Donald H. Kaplan. They were a great gift to us and left a perennial mark in our lives. Riassunto La classe farmacologica degli inibitori dell integrasi è costituita da tre elementi dell area clinica che rappresentano una ampia risorsa, sia per i pazienti naïve che per quelli già precedentemente trattati e interessati da fallimento virologico e da mutazioni di resistenza ai farmaci. Questi composti hanno minori effetti collaterali rispetto agli altri antiretrovirali in uso e possono garantire una efficacia terapeutica ottimale, unita a una bassa frequenza di interruzione del trattamento. In tutte le linee guida terapeutiche dell HIV, gli inibitori delle integrasi rappresentano la base dei regimi principalmente raccomandati sia per i pazienti HIV-1 positivi naïve che per quelli già precedentemente trattati. La barriera di resistenza ai farmaci per questa classe non è debole, ma non forte quanto quella per gli inibitori delle proteasi, come dimostrato dalle analisi condotte su sottotipi non-b, nelle quali una ridotta occorrenza di Q148H/R/K + G140S/A è stata osservata rispetto ai sottotipi B. Gli inibitori delle integrasi si inseriscono all interno delle nuove strategie di trattamento per i nostri pazienti e possono essere annoverati tra i composti a miglior efficacia e tollerabilità con uno sguardo più attento alle resistenze. Parole chiave: HIV-1, inibitori delle integrasi, resistenza ai farmaci Tra le varie fasi del ciclo vitale del virus, quelle che attualmente rappresentano il bersaglio di farmaci sono: l aggancio/la fusione dell HIV alla membrana della cellula ospite, la trascrizione (per l inibizione selettiva della trascrittasi inversa ) e la sintesi di componenti virali di nuova formazione (per l inibizione delle proteasi). Esiste un evidente esigenza medica di agenti antiretrovirali con nuovi meccanismi d azione, destinati al trattamento di pazienti con infezione da HIV per i quali le opzioni terapeutiche disponibili sono poche o nulle, in quanto il virus responsabile dell infezione risulta resistente a tutte le classi esistenti di farmaci antiretrovirali. Gli inibitori dell enzima integrasi rappresentano un progresso signi- Abstract The pharmacological class of integrase inhibitors is composed by three compounds in the clinical arena, which are a wide resource for both drug-naïve and experienced patients with virological failure and drug resistance mutations. These compounds have fewer side effects compared to the other antiretroviral in use and may guarantee an optimal therapeutic efficacy, together with a low frequency of treatment discontinuation. In all HIV therapeutic guidelines, integrase inhibitors represent a cornerstone of most recommended regimens for both drug-naïve and -experienced HIV-1-positive subjects. The drug resistance barrier of this class is not weak, as not as strong for protease inhibitors, as demonstrated by analysis in non-b subtypes in which a reduced occurrence of Q148H/R/K + G140S/A was seen versus subtype B. Novel drug strategies with the use of integrase inhibitors will be available for our patients in the continuous journey among compounds with a better efficacy and tolerability with a sharper look at drug resistance. Key words: HIV-1, integrase inhibitors, drug resistance Among the various stages of the life cycle of the virus, those that are currently being targeted by drugs are: the attack/ HIV fusion to the membrane of the host cell, transcription (for selective inhibition of reverse transcriptase ) and synthesis of the newly formed viral components (for inhibition of proteases). There is a clear medical need of antiretroviral agents with novel mechanisms of action to treat patients infected with HIV who have few or no remaining treatment options since they are infected with a virus which is resistant to all existing classes of antiretroviral drugs. Inhibitors of the integrase enzyme constitute a significant progress in AIDS research, showing potent antiretroviral ef- CURE ~

50 ficativo nella ricerca sull AIDS, avendo dimostrato potenti effetti antiretrovirali negli studi clinici. Tuttavia, nonostante decenni di studi in questo campo, non hanno ancora trovato risposta varie domande riguardanti le interazioni tra enzima e inibitori, quali ad esempio: l attacco al sito, le possibili interazioni con ioni metallici e con il DNA virale, gli amminoacidi coinvolti nel legame, la resistenza ai farmaci, le conformazioni assunte dall inibitore nel complesso formato con l enzima. La risoluzione di questi problemi è essenziale data l importanza dell enzima nell inserimento del DNA provirale nel genoma della cellula ospite, che costituisce il meccanismo alla base della latenza retrovirale e della persistenza dell infezione durante la terapia (1). L integrasi dell HIV è una proteina di 32 kda appartenente a una famiglia di polinucleotidil DNA esterasi-transferasi, che comprende trasposasi e RNasi, coinvolte nella scissione o nel trasferimento di materiale genetico. L integrasi è costituita da tre domini strutturali: il dominio amino-terminale (NTD), stabilizzato dallo ione Zn2+, il nucleo catalitico (CCD), caratterizzato dai residui Asp64, Asp116 e Glu152, e il dominio carbossi-terminale (CTD). Gli enzimi di questa famiglia, coinvolti nell elaborazione del DNA, contengono una tripletta di aminoacidi caratteristici (motivo DDE) che, nell integrasi dell HIV, è formata dalla triade catalitica D64 (aspartato 64), D116 (aspartato 116) e E152 (glutammato 152). Questi residui sono altamente conservati in tutti gli enzimi appartenenti alla famiglia delle integrasi. La mutazione a carico di uno solo di questi tre amminoacidi abolisce l attività enzimatica e la replicazione virale (2). La struttura di ogni dominio è stata ben definita e la conformazione tridimensionale dell integrasi è stata osservata studiando la struttura dell integrasi dello spumavirus prototipo (PFV). L integrasi del PFV costituisce un modello per l analisi del meccanismo di azione dell integrasi e delle viste tridimensionali delle interazioni tra gli inibitori e l integrasi dell HIV-1. Il laboratorio Cherepanov ha dimostrato che questo enzima è estremamente efficace nel catalizzare in vitro la reazione di integrazione in assenza di proteine o cofattori. L integrasi del PFV è risultata sensibile agli inibitori dell integrasi dell HIV-1, anche se possiede un identità di sequenza molto limitata rispetto a quanto osservato per la sequenza dell integrasi dell HIV-1. In vitro, l integrasi del PFV mostra un attività concertata di strand transfer quasi esclusiva quando si utilizzano substrati di DNA donatori di oligonucleotidi di 16 bp in condizioni fisiologiche (3). L inibizione dell integrasi previene l inserimento covalente, o integrazione, del genoma dell HIV nel genoma della cellula ospite. I genomi dell HIV che non riescono ad integrarsi non sono in grado di indurre la produzione di nuove particelle virali infettive; pertanto, l inibizione dell integrazione previene la propagazione dell infezione virale (4). Come è stato indicato in precedenza, l inibizione dell integrasi dell HIV-1 rimane uno dei meccanismi più interessanti nell ambito della terapia antiretrovirale (5-9). RESISTENZA Le informazioni sulla resistenza agli inibitori dell attività di strand fects in clinical trials. However, despite decades of studies in this field several questions about the interactions between Enzyme-and the Inhibitors have remained unanswered, such as: the attack on the site, possible interactions with metal ions and viral DNA, amino acids involved in the binding, drug resistance, conformations assumed by the inhibitor in the complex with the enzyme. The resolution of these problems is critical given the importance of the enzyme for the insertion of proviral DNA into the host cell genome, which results in retroviral latency and persistence during therapy (1). HIV integrase is a protein of 32 kda belonging to a family of DNA polinucleotidil esterase-transferase, which includes transposase and RNAase, involved in the cutting or transfer of genetic material. The integrase is made of three structural domains: the amino-terminal domain (NTD) stabilized by Zn2 +, the catalytic core (CCD) characterized by residues Asp64, Asp116 and Glu152, and the carboxy-terminal domain (CTD). This family of enzymes that process DNA contains a triplet of characteristic amino acids (DDE motif) formed in the HIV integrase, of the catalytic triad D64 (aspartate 64), D116 (aspartate 116) and E152 (glutamate 152). These residues are highly conserved in all integrase enzymes. The mutation of even one of these three amino acids turns off the enzymatic activity and viral replication (2). The structure of each domain has been well defined and the three dimensional structure of integrase was observed by studying the structure of integrase of prototype foamy virus (PFV). PFV IN is a model for analyzing the mechanism of integrase action and the three-dimensional views of inhibitors and HIV-1 IN interactions. The Cherepanov laboratory has demonstrated that this enzyme is very capable of performing in vitro integration in the absence of proteins or co-factors. PFV IN was sensitive to HIV-1 integrase inhibitors, although it owns a very limited sequence identity when compared to a HIV-1 IN sequence. PFV IN shows almost exclusive concerted in vitro strand transfer activity when utilizing oligonucleotide donor DNA substrates of 16 bp under physiological conditions (3). Inhibition of integrase prevents the covalent insertion, or integration, of the HIV genome into the host cell genome. HIV genomes that fail to integrate cannot direct the production of new infectious viral particles, so inhibiting integration prevents propagation of the viral infection (4). As it has been previously indicated the inhibition of HIV-1 integrase remains one of the most attractive procedures within antiretroviral therapy (5-9). RESISTANCE Information on resistance to strand-transfer inhibitors began 48 CURE ~ 2015

51 transfer iniziarono ad accumularsi quando si cominciò ad utilizzare gli inibitori dell integrasi dell HIV-1 nella pratica clinica. La resistenza ai farmaci insorge in modo relativamente frequente nei pazienti in cui la terapia si dimostra inefficace ed è associata allo sviluppo di mutazioni nel gene codificante per l enzima integrasi. Anche se spesso queste mutazioni conferiscono resistenza crociata nei confronti di altri inibitori dell integrasi, i nuovi agenti anti-integrasi in via di sviluppo, ossia gli inibitori dell integrasi di seconda generazione, sembrano promettenti per superare questo problema (10). Nello sviluppo della resistenza agli inibitori dell integrasi, sono state descritte tre vie principali: N155H (+/- L74M, E92Q, T97A, V151I, G163R), Q148H/K/R (+/- L74M, G140A/S, E138K) o Y143R/H/C (+/- E92Q, T97A) (4, 11). La resistenza agli inibitori dell integrasi non è monolitica ma alquanto dinamica, come dimostra l evoluzione della resistenza al Raltegravir: all esordio predominano cambiamenti nei codoni Q148 e N155 e, in seguito, Y143, mentre il meccanismo tardivo responsabile della resistenza coinvolge più frequentemente cambiamenti nel codone Q148 e meno spesso nei codoni N155 e Y143 (12). L evoluzione della resistenza dell integrasi durante il fallimento INSTI è stata anche descritta nello studio SCOPE, con un aumento del numero di mutazioni nel corso di visite successive (13). La resistenza crociata tra Raltegravir ed Elvitegravir è particolarmente marcata a livello del codone 148 (H/K/R) e meno a livello dei codoni 155 e 143 (14). In un report recente è stata evidenziata la frequenza di resistenza agli inibitori dell integrasi in pazienti HIV-1 positivi nei quali la prova di resistenza è stata eseguita nel corso del trattamento (15). Lo studio ha dimostrato che 1 su 6 pazienti statunitensi sottoposti al test di resistenza genotipica dell integrasi mostra evidenza di resistenza ai farmaci, con una distribuzione simile tra le vie Q148 e N155. La resistenza al Dolutegravir non mostra lo stesso grado di resistenza crociata dal momento che, come emerso nello studio VIKING-3, sono necessarie una modifica nella posizione Q148 e concomitantemente 1 o 2 mutazioni secondarie al fine di aumentare la resistenza fenotipica al Dolutegravir e ottenere una netta riduzione del successo virologico (16, 17). RALTEGRAVIR Il Raltegravir (RAL) è il capostipite degli inibitori dell integrasi dell HIV. Si tratta di un inibitore dell attività di strand transfer dell integrasi diretto contro il virus dell immunodeficienza umana (HIV-1). Il Raltegravir inibisce l attività catalitica dell integrasi, un enzima codificato dall HIV necessario per la replicazione virale. A concentrazioni di 31 ± 20 nm, il Raltegravir ha determinato un inibizione del 95% (IC95) della replicazione dell HIV-1 in colture cellulari infettate con una variante virale di HIV-1, adattata alla linea linfocitaria T umana H9 (H9IIIB). Inoltre, il Raltegravir si è dimostrato in grado di inibire la replicazione virale in colture di cellule mononucleate del sangue periferico umano attivate mitogeneticamente ed infettate con diversi isolati clinici primari di HIV-1, tra cui isolati ottenuti da 5 sottotipi non-b, e con isolati resistenti agli inibitori della trascrittasi inversa e agli inibitori della proteasi. Utilizzando un unico ciclo di accumulating when the inhibitors of HIV-1 integrase started being used in clinical practice. Drug resistance emerges relatively frequent in patients whose therapy has failed and is associated with mutations in the gene encoding the integrase enzyme. Although often these mutations confer cross-resistance to other integrase inhibitors, the new anti-integrase agents in developing appear promising in overcoming this problem as second-generation integrase inhibitors (10). Three main pathways have been described in the development of resistance to integrase inhibitors: N155H (+/- L74M, E92Q, T97A, V151I, G163R), Q148H/K/R (+/- L74M, G140A/S, E138K) or Y143R/H/C (+/- E92Q, T97A) (4, 11). Resistance to integrase inhibitors is not monolithic but quite dynamic, as demonstrated by the evolution of resistance to Raltegravir: the early onset is constituted by the predominance of changes at codons Q148 and N155 followed by Y143, whereas the delayed resistance pathway includes more frequently changes at codon Q148 and less so at N155 and Y143 (12). The evolution of integrase resistance during INSTI failure has been also described within the SCOPE study, with an increase in the number of mutations during subsequent visits (13). The cross-resistance between Raltegravir and Elvitegravir is very profound at codon 148 (H/K/R) and less so at codons 155 and 143 (14). A recent report underlined the frequency of resistance to integrase inhibitors in HIV-1-positive patients in whom resistance test was performed while they were on treatment (15). The study showed that 1 in 6 US patients undergoing integrase genotypic resistance test harbors evidence of drug resistance, with a similar distribution of Q148 and N155 pathways. Resistance to Dolutegravir does not share the same degree of cross-resistance, since a modification at position Q148 plus 1 or 2 secondary mutations are necessary to increase in Dolutegravir phenotypic resistance and a sharp decrease in virologic success as emerged in the VIKING-3 trial (16, 17). RALTEGRAVIR Raltegravir (RAL) is the progenitor of HIV integrase inhibitors. It is an inhibitor of integrase strand transfer activity against the human immunodeficiency virus (HIV-1). Raltegravir inhibits the catalytic activity of integrase, an HIVencoded enzyme necessary for viral replication Raltegravir at concentrations of 31 ± 20 nm resulted in 95% inhibition (IC95) of HIV-1 replication in cell cultures infected with a viral variant of HIV-1, which was adapted to the human T-lymphoid cell line H9 (H9IIIB). In addition, Raltegravir inhibited viral replication in cultures of mitogen-activated human peripheral blood mononuclear cells infected with diverse, primary clinical isolates of HIV-1, including isolates from 5 non-b subtypes, or with isolates resistant to CURE ~

52 infezione, il Raltegravir ha inibito l infezione da parte di 23 isolati di HIV, tra cui gli isolati ottenuti dai 5 sottotipi non-b e da 5 forme circolanti ricombinanti, con valori di IC50 compresi tra 5 e 12 nm (18). La maggior parte dei virus isolati da pazienti che non rispondevano al Raltegravir presentava un certo grado di resistenza al Raltegravir, riferibile alla comparsa di due o più mutazioni. I meccanismi di resistenza più comuni erano caratterizzati da una mutazione chiave a livello dei codoni 155 (N155 modificato in H), 148 (Q148 modificato in H, K o R) o 143 (Y143 modificato in H, C o R), associata a una o più mutazioni aggiuntive a carico dell integrasi (ad es., L74M, E92Q, T97A, E138A/K, G140A/S, V151I, G163R, S230R) (19). Tali mutazioni riducono la sensibilità virale al Raltegravir e l aggiunta di altre mutazioni determina un ulteriore riduzione nella sensibilità al Raltegravir. I fattori in grado di ridurre la probabilità di sviluppare resistenza comprendevano una più bassa carica virale al basale e l uso di altri agenti antiretrovirali attivi. Le mutazioni che conferiscono resistenza al Raltegravir determinano una resistenza crociata generale nei confronti dell Elvitegravir, un altro inibitore dell attività di strand transfer. Mutazioni a carico dell aminoacido 143 conferiscono una maggiore resistenza al Raltegravir rispetto all Elvitegravir, mentre la mutazione E92Q conferisce una maggiore resistenza all Elvitegravir rispetto al Raltegravir (20, 21). I virus che presentano una mutazione a livello dell aminoacido 148, insieme a una o più mutazioni che determinano resistenza al Raltegravir, possono mostrare una resistenza clinicamente significativa anche al Dolutegravir. ELVITEGRAVIR L inibitore dell integrasi Elvitegravir (EVG) è simile al Raltegravir, rispetto al quale, tuttavia, richiede l aggiunta di una dose di richiamo con Cobicistat che ne aumenta la biodisponibilità. L Elvitegravir inibisce l attività di strand transfer dell integrasi dell HIV-1 (INSTI, Integrase Strand Transfer Inhibitor). L inibizione dell integrasi previene l integrazione del DNA dell HIV-1 nel DNA genomico dell ospite, bloccando la formazione del provirus HIV-1 e la propagazione dell infezione virale. Il Cobicistat è un inibitore selettivo non reattivo del CYP3A. L inibizione di questo enzima da parte del Cobicistat aumenta l esposizione sistemica dei substrati del CYP3A, come l Elvitegravir, aumentandone la biodisponibilità e prolungandone l emivita (22). Sono stati condotti due studi clinici randomizzati (RCT) di non inferiorità, multicentrici, in doppio cieco (GS-US e GS-US ), in pazienti adulti naïve alla terapia antiretrovirale con carica virale copie/ml e sensibilità agli antivirali. Nello studio 102 il comparatore era rappresentato dall associazione di Efavirenz (EFV) con Tenofovir/Emtricitabina (TDF/ FTC), mentre nello studio 103 il comparatore era costituito da un inibitore della proteasi potenziato (Atazanavir potenziato con Ritonavir, ATV/r), associato a TDF/FTC. Questi due studi, entrambi ancora in corso, ma con dati disponibili fino alla settimana 144, hanno consentito la registrazione del nuovo farmaco (23). In entrambi gli studi 102 e 103, il tasso di fallimento virologico è reverse transcriptase inhibitors and to protease inhibitors. Using a single cycle of infection, Raltegravir inhibited the infection of 23 HIV isolates representing 5 non-b subtypes and 5 circulating recombinant forms with IC50 values ranging from 5 to 12 nm (18). Most viruses isolated from patients who did not respond to Raltegravir had some level of resistance to Raltegravir, with the appearance of two or more mutations. The most typical pathways had a signature mutation at codons 155 (N155 changed to H), 148 (Q148 changed to H, K, or R) or 143 (Y143 changed to H, C, or R), together with one or more additional integrase mutations (e.g. L74M, E92Q, T97A, E138A / K, G140A / S, V151I, G163R, S230R) (19). The mutations decrease viral susceptibility to Raltegravir and the addition of other mutations results in a further reduction in sensitivity to Raltegravir. Factors that reduced the likelihood of developing resistance included lower viral load at baseline and the use of other active antiretroviral agents. The mutations which confer resistance to Raltegravir determine a general cross-resistance to the other strand transfer inhibitor Elvitegravir. Mutations in amino acid 143 confer greater resistance to Raltegravir than Elvitegravir, while E92Q mutation confers increased resistance to Elvitegravir than Raltegravir (20, 21). The viruses that have a mutation at the level amino acid 148, together with one or more mutations that determine resistance to Raltegravir, may also have a clinically significant resistance to Dolutegravir. ELVITEGRAVIR The integrase inhibitor Elvitegravir (EVG) is similar to Raltegravir, with respect to which, however, it requires the addition of booster dose with Cobicistat that increases its bioavailability. Elvitegravir inhibits the activity of HIV integrase strand transfer-1 (integrase strand transfer inhibitor, INSTI). Inhibition of integrase prevents the integration of HIV-1 DNA in the genomic DNA of the host, by blocking the formation of the HIV-1 provirus and propagation of the viral infection. Cobicistat is a nonreactive selective inhibitor of CYP3A. The inhibition of the enzyme by Cobicistat increases systemic exposure of CYP3A substrates, as Elvitegravir, increasing their bioavailability and prolonging the half-life (22). Two multicenter RCT, double-blind, non-inferiority studies (GS-US and GS-US ) conducted in adult patients naïve to antiretroviral therapy with viral load 5,000 copies / ml and sensitivie to antivirals. In study 102 the comparator was represented by the association of Efavirenz (EFV) with Tenofovir / Emtricitabine (TDF / FTC) in study 103 the comparator was a boosted protease inhibitor (Ritonavir-boosted Atazanavir, ATV / r) associated with TDF / FTC. These two studies, both still in progress but 50 CURE ~ 2015

53 risultato simile tra Elvitegravir/Cobicistat associato con TDF/FTC e il comparatore. Dei 31 pazienti (4%) che rispondevano ai criteri per l analisi del modello di resistenza nello studio 102, 14 sono stati trattati con Elvitegravir/Cobicistat associato con TDF/FTC. Di questi, 8 presentavano mutazioni che conferiscono resistenza agli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) nonché 7/8 mutazioni che conferiscono resistenza agli inibitori dell integrasi (principalmente E92Q). Dei 17 pazienti trattati con Efavirenz associato con FTC/ TDF e in seguito valutati, 8 presentavano mutazioni che conferiscono resistenza agli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NN- RTI) (in particolare la mutazione K103N, da sola o in combinazione con altre). Di questi, 2 pazienti hanno sviluppato le mutazioni K65R e M184V e resistenza fenotipica alla FTC. Negli altri 9/17 pazienti non sono state riportate mutazioni che conferiscono resistenza agli antivirali. Dei 20 pazienti che rispondevano ai criteri per l analisi della resistenza nello studio 103, 12 sono stati trattati con Elvitegravir/Cobicistat associato con TDF/FTC. Di questi, 5 pazienti presentavano mutazioni che conferiscono resistenza ai farmaci antivirali, tra cui 4 mutazioni singole o associate che conferiscono resistenza agli inibitori dell integrasi e resistenza fenotipica all Elvitegravir. Quattro pazienti hanno sviluppato la mutazione M184V/I e resistenza fenotipica alla FTC e 1 paziente ha sviluppato la mutazione K65R. Altri 6 dei 12 pazienti non presentavano mutazioni che conferiscono resistenza agli antivirali. Nessuno dei pazienti valutati trattati con l associazione contenente Atazanavir ha sviluppato mutazioni di resistenza. Alle settimane 96 e 144, i risultati erano coerenti con quelli ottenuti alla settimana 48; la differenza nella percentuale di pazienti con soppressione virologica alle settimane 96 e 144 non era significativamente diversa tra Elvitegravir/Cobicistat, Efavirenz o Atazanavir potenziato, in tutti i casi associati a TDF/FTC. Alla settimana 144, il trattamento risultava interrotto nel 18,4% dei pazienti trattati con il compattato Elvitegravir/Cobicistat e nel 23% dei pazienti trattati con Efavirenz nello studio 102; nello studio 103, l interruzione del trattamento riguardava il 5,9% dei pazienti trattati con il compattato Elvitegravir/Cobicistat e l 8,5% dei pazienti trattati con Atazanavir potenziato, associati con TDF/FTC. DOLUTEGRAVIR Il Dolutegravir (DTG) inibisce la fase di strand transfer dell integrasi dell HIV bloccando l integrazione dell acido desossiribonucleico (DNA) retrovirale, essenziale per il ciclo di replicazione dell HIV. La somministrazione concomitante di farmaci che riducono la biodisponibilità del farmaco (ad es., Efavirenz, Nevirapina, tipranavir/ritonavir o rifampicina) prevede la somministrazione di due dosi giornaliere di 50 mg. Se i pazienti mostrano resistenza agli INSTI, il dosaggio del Dolutegravir è di 2 dosi/die(100 mg al giorno) (24). Le principali mutazioni coinvolte nella resistenza al Raltegravir/Elvitegravir (Q148H/R/K, N155H, Y143R/H/C, E92Q e T66I) non hanno alcun effetto sulla sensibilità in vitro del Dolutegravir come mutazioni singole. Quando a queste mutazioni primarie si aggiungono le mutazioni riportate come secondarie associate agli inibitori dell integrasi with the availability of data through week 144, allowed the registration of the new drug (23). In both 102 and 103 studies, the rate of virological failure was similar between Elvitegravir / Cobicistat associated with TDF / FTC and the comparator. Of the 31 patients (4%) who met criteria for analysis of the pattern of resistance in study 102, 14 were treated with Elvitegravir / Cobicistat associated with TDF / FTC. Of these, 8 had mutations conferring resistance to NRTIs and also 7/8 mutations conferring resistance to integrase inhibitors (mainly E92Q). Of the 17 patients treated with EFV associated with FTC / TDF evaluated, 8 had mutations conferring resistance to NNRTIs (particularly the K103N, alone or in combination with others). Of these, 2 patients developed the K65R and M184V mutations and phenotypic resistance to FTC. In the other 9/17 patients mutations conferring resistance to antivirals were not reported. Of the 20 patients who met criteria for resistance analysis in study 103, 12 were treated with Elvitegravir / Cobicistat associated with TDF / FTC. Of these, 5 patients had mutations that confer resistance to antiviral drugs, including 4 individual or associated mutations which confer resistance to integrase inhibitors and phenotypic resistance to Elvitegravir. Four patients developed the M184V / I and phenotypic resistance to FTC and 1 patient developed the K65R mutation. Other 6 of the 12 patients had no mutations conferring resistance to antivirals. None of the evaluated patients treated with the combination containing Atazanavir developed resistance mutations. At 96 and 144 weeks, the results were consistent with those at week 48, the difference in the percentage of patients in virologic suppression at 96 and 144 weeks was not significantly different between Elvitegravir / Cobicistat, Efavirenz or Atazanavir boosted, in all cases associated with TDF / FTC. At week 144, 18.4% of patients treated with the compacted Elvitegravir / Cobicistat and 23% with Efavirenz had stopped treatment in study 102; in study 103, 5.9% with compacted Elvitegravir / Cobicistat and 8.5% with Atazanavir boosted associated with TDF / FTC had treatment interruption. DOLUTEGRAVIR Dolutegravir (DTG) inhibits strand transfer step within HIV integrase by blocking the integration of retroviral deoxyribonucleic acid (DNA), which is essential for the replication cycle of HIV. Coadministration with drugs that reduce the bioavailability (eg. Efavirenz, nevirapine, tipranavir / Ritonavir or rifampicin) involves the administration of two daily doses of 50 mg. If patients exhibit INSTI resistance, DTG dosage is 2 doses / day (100 mg daily) (24). The primary mutations to Raltegravir/Elvitegravir (Q148H/ CURE ~

54 (per Raltegravir/Elvitegravir), la sensibilità del Dolutegravir rimane inalterata, con l eccezione della mutazione Q148 in esperimenti con mutanti sito-specifici. In pazienti con precedenti fallimenti terapeutici, ma naïve al trattamento con la classe degli inibitori dell integrasi (ad es., lo studio SAILING), sono state osservate sostituzioni a carico dell integrasi in 4/354 soggetti (follow-up di 48 settimane) trattati con Dolutegravir somministrato concomitantemente a una terapia di base scelta dallo sperimentatore. Di questi quattro, due soggetti presentavano una sostituzione singola nell integrasi: R263K. In presenza di resistenza dell enzima integrasi (ad es., lo studio VIKING-3), sono state selezionate le seguenti mutazioni in 32 pazienti con fallimento virologico come definito dal protocollo (PDVF, Protocol Defined Virological Failure), fino alla settimana 24: L74L/M (n=1), E92Q (n=2), T97A (n=9), E138K/A/T (n=8), G140S (n=2), Y143H (n=1), S147G (n=1), Q148H/K/R (n=4), N155H (n=1) e E157E/Q (n=1). Lo sviluppo di resistenza dell integrasi nel corso del trattamento è stato evidenziato tipicamente in pazienti con un anamnesi di mutazione Q148 (al basale o pregressa). Altri cinque soggetti hanno mostrato fallimento virologico come definito dal protocollo (PDVF) tra la 24a e la 48a settimana e 2 di tali pazienti hanno sviluppato mutazioni nel corso del trattamento. Le mutazioni emergenti con il trattamento erano rappresentate da L74I (n = 1) e N155H (n = 2) (25). In uno studio recente è stata analizzata la resistenza del Dolutegravir in 440 soggetti naïve al trattamento con inibitori dell integrasi (INI) e in 120 pazienti non rispondenti a un regime contenente Raltegravir. Varianti con mutazioni doppie e triple selezionate dal trattamento con Raltegravir, soprattutto la variante G140S/Q148H, sono state individuate solo in 32 (26,7%) pazienti trattati con tale farmaco. Le mutazioni L101I e T124A non sembrano esercitare alcun effetto significativo in vivo e le varianti con mutazioni doppie e triple resistenti al Dolutegravir vengono di rado selezionate dal Raltegravir. Pertanto, gli autori hanno concluso che il Dolutegravir potrebbe essere utilizzato efficacemente in pazienti naïve agli inibitori dell integrasi e potrebbe mantenere la propria attività in molti pazienti in cui il trattamento con Raltegravir risulta inefficace (26). CONCLUSIONE In tutte le linee guida terapeutiche relative all HIV, nazionali o internazionali, gli inibitori dell integrasi rappresentano uno dei capisaldi della maggior parte dei regimi raccomandati per gli individui HIV-1 positivi, sia naïve al trattamento sia con una storia di trattamento farmacologico. Ciò è giustificato dalle molteplici evidenze osservate in un ampia serie di circostanze cliniche. La barriera di resistenza per questa classe di farmaci non è debole, ma neanche tanto elevata come quella degli inibitori delle proteasi, come dimostrato da analisi in sottotipi non-b in cui è stata osservata una minore occorrenza di mutazioni Q148H/R/K + G140S/A rispetto al sottotipo B, che è stata spiegata dalla più elevata barriera genetica alla mutazione G140S osservata in tutti i clade non-b analizzati (27). Dal momento che il successo virologico non è oggetto di esame, i ricercatori possono ora utilizzare regimi farmacologici meno tossici R/K, N155H, Y143R/H/C, E92Q and T66I) have no effect on the in vitro susceptibility of Dolutegravir as single mutations. When the mutations reported as secondary mutations associated to the integrase inhibitor (for Raltegravir/Elvitegravir) are added to these primary mutations the sensitivity of Dolutegravir still remains unchanged with the exception of the mutations Q148 in experiments with site-specific mutants. In patients with previous treatment failures, but naïve for the integrase class (e.g. the SAILING study), integrase inhibitor substitutions were observed in 4/354 patients (follow-up 48 weeks) treated with Dolutegravir, which was coadministered with a backbone therapy chosen by the investigator. Of these four, two subjects had experienced a single replacement integrase: R263K. In the presence of resistance in the integrase enzyme (e.g. the VIKING - 3 study), the following mutations have been selected in 32 patients with virologic failure, as defined by the protocol (protocol defined virological failure: PDVF), up to week 24: L74L/M (n=1), E92Q (n=2), T97A (n=9), E138K/A/T (n=8), G140S (n=2), Y143H (n=1), S147G (n=1), Q148H/K/R (n=4), N155H (n=1) e E157E/Q (n=1). Integrase resistance emerging with the treatment was highlighted typically in patients with a history of Q148 mutation (at baseline or historical). Five other people have gone through to PDVF between the 24th and 48th week and 2 of these 5 had mutations emerging with treatment. Mutations emerging with treatment were L74I (n = 1), N155H (n = 2) (25). A recent study analyzed DTG resistance in 440 INI-naïve subjects and in 120 patients failing a RAL-containing regimen. RAL-selected double and triple mutants, mostly the G140S/Q148H variant, were detected in only 32 (26.7%) RAL-treated patients. L101I and T124A do not appear to exert any major effect in vivo and double and triple mutants resistant to DTG are infrequently selected by RAL, so the authors concluded that DTG could be effectively used in INI-naïve patients and may retain activity in many patients failing RAL (26). CONCLUSION In all HIV therapeutic guidelines, either national or international, integrase inhibitors represent a cornerstone of most recommended regimens for both drug- naïve and -experienced HIV-1-positive individuals. This is due by the multiple evidences in a large series of clinical circumstances. The drug resistance barrier of this class is not weak, as not as strong for protease inhibitors, as demonstrated by analysis in non-b subtypes in which a reduced occurrence of Q148H/R/K + G140S/A was seen versus subtype B, and was explained by the higher genetic barrier to the G140S mutation observed in all non-b clades analyzed (27). Since virological success is not under scrutiny, researchers 52 CURE ~ 2015

55 e più tollerabili. Un esempio è rappresentato dalla recente dimostrazione della non inferiorità tra Elvitegravir/Cobicistat/Tenofovir/Emtricitabina e E/C/F/TAF in cui il 90% dei soggetti HIV-1 positivi in entrambi i bracci di trattamento ha mostrato successo virologico con uno sviluppo equivalente di resistenza ai farmaci (<1%) (28). Ulteriori evidenze derivano da coorti osservazionali. Dopo una precedente esposizione a Raltegravir o Elvitegravir, il trattamento con Dolutegravir ha dimostrato una durata adeguata e non ha causato rebound virologico dopo il conseguimento della soppressione virale, anche se il 27% dei soggetti ancora in trattamento con Dolutegravir mostrava valori positivi isolati dell RNA di HIV (blip viremici). I soggetti infettati con un sottotipo non-b presentavano un rischio maggiore di avere un blip dell RNA di HIV durante il follow-up e la presenza di livelli rilevabili dell RNA di HIV all inizio del trattamento con Dolutegravir era correlata a un valore positivo dell RNA di HIV all ultima osservazione (29). Pertanto, in futuro, per i nostri pazienti saranno disponibili più opzioni farmacologiche e, in qualità di medici che si prendono cura di pazienti HIV-1 positivi, proseguiremo il nostro cammino tra i composti dotati di una maggiore efficacia e tollerabilità, con un attenzione più puntigliosa verso la resistenza ai farmaci. can now deal with less toxic and more tolerable drug regimens. Such an example is the recent demonstration of noninferiority between Elvitegravir/Cobicistat/Tenofovir/Emtricitabine and E/C/F/TAF where 90% of HIV-1-subjects in both arms exhibited virological success with an equivalent development of drug resistance (<1%) (28). Further evidence comes from observational cohorts. After previous exposure to RAL or EVG, treatment with DTG showed a good durability and did not cause virological rebound after reaching viral suppression although 27% of subjects still on DTG experienced a HIV-RNA isolated positive value (blip). Subjects infected with a non-b subtype had a greater risk of having a HIV-RNA blip during follow-up and a detectable HIV-RNA value at the beginning of DTG was related to a HIV-RNA positive value at the last observation (29). Thus, more future drug options will be available for our patients and as physicians who take care of HIV-1-positive subjects will continue our journey among compounds with a better efficacy and tolerability with a sharper look at drug resistance. REFERENCES Hazuda DJ, Felock P, Witmer M, et al. Inhibitors of strand transfer that prevent integration and inhibit HIV-1 replication in cells. Science 2000; 287: Bujacz G, Alexandratos J, Wlodawer A, et al. Binding of different divalent cations to the active site of avian sarcoma virus integrase and their effects on enzymatic activity. J. Biol. Chem 1997; 272: Valkov E, Gupta SS, Hare S, et al. Functional and structural characterization of the integrase from the prototype foamy virus. Nucleic Acids Res. 2009, 37, Metifiot M, Marchand C, Maddali K, Pommier Y. Resistance to integrase inhibitors. Viruses 2010, 2, Department of Health and Human Services (DHHS). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents Developed by the HHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC). Available online: (accessed on 6/24/2015). Günthard HF, Aberg JA, Eron JJ, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2014 recommendations of the International Antiviral Society- USA Panel. International Antiviral Society-USA Panel. JAMA Jul European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines 2015 Version 7.1 November 2014 available to World Health Organization (WHO) HIV/AIDS Programme. Recommendations for A Public Health Approach. In Consolidated Guidelines On The Use Of Antiretroviral Drugs For Treating and Preventing HIV Infection; World Health Organization: Geneva, Switzerland, British HIV Association. British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-positive Adults with Antiretroviral Therapy pp Available online: TreatmentofHIV1_2012.aspx (accessed on 17 April 2014). Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, et al; US Public Health Service Working Group. Updated US Public Health Service guidelines for the CURE ~

56 management of occupational exposures to human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis [published correction appears in Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(11):1238]. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(9): Canducci F, Marinozzi MC, Sampaolo M et al. Genotypic/phenotypic patterns of HIV-1 integrase resistance to Raltegravir. J Antimicrob Chemother 2010;65: Mbisia JL, Martin SA, Cane PA. Patterns of resistance development with integrase inhibitors in HIV. Infect Drug Resist 2011;4: Hatano H, Lampiris H, Fransen S, et al. Evolution of integrase resistance during failure of integrase inhibitor-based antiretroviral therapy. JAIDS 2010;54: Van Wesenbeeck L, Rondelez E, Feyaerts M, et al. Cross-resistance profile determination of two second-generation HIV-1 integrase inhibitors using a panel of recombinant viruses derived from Raltegravir-treated clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother 2011;55: Hurt CB, Sebastian J, Hicks CB, Eron JJ. Resistance to HIV integrase strand transfer inhibitors among clinical specimens in the United States, Clin Infect Dis 2014;58: Vavro CL, Huang J, Avatapally C, Min S, Ait-Khaled M. Durable efficacy and limited integrase resistance evolution in subjects receiving Dolutegravir after failing a prior integrase inhibitor (INI) regimen: week 48 results from VIKING-3. 12th European meeting on HIV and hepatitis-treatment strategies and antiviral drug resistance, Barcelona; Castagna A, Maggiolo F, Penco G, et al. Dolutegravir in antiretroviral-experienced patients with Raltegravir- and/or Elvitegravir-resistant HIV-1: 24-week results of the phase III VIKING-3 study. J Infect Dis 2014;210: Nguyen BY, Isaacs RD, Teppler H, et al. Raltegravir: the first HIV-1 integrase strand transfer inhibitor in the HIV armamentarium. Ann N Y Acad Sci. 2011; 1222:83-9. Mesplede T, Quashie PK, Wainberg MA. Resistance to HIV integrase inhibitors. Curr. Opin. HIV AIDS 2012, 7, Canducci F, Ceresola ER, Boeri E, et al. Cross-resistance profile of the novel integrase inhibitor Dolutegravir (S/GSK ) using clonal viral variants selected in patients failing Raltegravir. J Infect Dis Dec 1;204(11): Garrido C, Soriano V, Geretti AM, et al. Resistance associated mutations to Dolutegravir (S/GSK ) in HIV-infected patients--impact of HIV subtypes and prior Raltegravir experience. Antiviral Res Jun;90(3): Cohen C, Elion R, Ruane P, et al. Randomized, phase 2 evaluation of two single-tablet regimens Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabine/Tenofovir Disoproxil Fumarate versus Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir Disoproxil Fumarate for the initial treatment of HIV infection. AIDS Mar 27;25(6):F7-12. Clumeck N, Molina JM, Henry K, et al. A randomized, double-blind comparison of single-tablet regimen Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabine/ Tenofovir DF vs Ritonavirboosted Atazanavir plus Emtricitabine/Tenofovir DF for initial treatment of HIV-1 infection: analysis of week 144 results. J Acquir Immune Defic Syndr. 2014;65(3):e Blanco Arevalo JL, Whitlock GG. Dolutegravir: an exciting new kid on the block. Expert Opin Pharmacother.2014; 15(4): Park TE, Mohamed A, Kalabalik J, et al. Review of integrase strand transfer inhibitors for the treatment of human immunodeficiency virus infection. Expert Rev Anti Infect Ther Oct;13(10): Saladini F, Meini G, Bianco C, et al. Prevalence of HIV-1 integrase mutations related to resistance to Dolutegravir in Raltegravir naïve and pretreated patients. Clin Microbiol Infect. 2012;18: E Doyle T, Dunn DT, Ceccherini-Silberstein F, et al. Integrase inhibitor (INI) genotypic resistance in treatment-naïve and Raltegravir- infected with diverse HIV-1 clades. J Antimicrob Chemother. 2015;70: Sax PE, Wohl D, Yin MT, et al. Tenofovir Alafenamide versus Tenofovir Disoproxil Fumarate, coformulated with Elvitegravir, Cobicistat, and Emtricitabine, for initial treatment of HIV-1 infection: two randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trials. Lancet 2015;385: Rusconi S, Adorni F, Tau P, ManconA, Micheli V on behalf of ARCA (Antiviral Response Cohort Analysis). Durability and virological response to Dolutegravir (DTG)-containing regimens after failing to Raltegravir (RAL) or Elvitegravir (EVG). Abstract at The XXV International HIV Drug Resistance Workshop, February 20-21, 2016, Boston, MA (USA). 54 CURE ~ 2015

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58 Linee guida per gli Autori Linee guida per gli autori Il Comitato Scientifico necessita approssimativamente di 4 settimane di tempo per una valutazione dei manoscritti. Agli autori potrà essere richiesto di rispondere a quesiti avanzati dai membri del Comitato Scientifico e di procedere a una revisione del manoscritto come da loro indicazione. Il processo di valutazione del manoscritto potrà risultare in: una accettazione, con o senza revisione un rifiuto, con richiesta di revisione e rinvio un rifiuto, con richiesta di rinvio in altro formato rifiuto Categorie degli articoli Editoriale l editoriale può trattare articoli pubblicati nella rivista stessa o qualunque altro argomento di competenza e interesse. L editoriale non deve superare le due pagine e non necessita di un abstract. Articolo originale un articolo originale non deve superare le 3500 parole (spaziatura singola) e può al massimo contenere 6 tra figure,tabelle e/o grafici. Deve essere preceduto da un abstract e deve contenere 3 o 4 parole chiave. Possono essere indicate fino a 30 note bibliografiche. Articolo di rassegna un articolo di rassegna non deve superare le 4000 parole (spaziatura singola) e può al massimo contenere 8 tra figure, tabelle e/o grafici. Deve essere preceduto da un abstract e deve contenere 3 o 4 parole chiave. Possono essere indicate fino a 30 note bibliografiche. Report il report rappresenta una analisi approfondita di un evento, di uno studio o caso clinico. Il report non deve superare le 6500 parole (spaziatura singola) e può al massimo contenere 8 tra figure, tabelle e/o grafici. Deve essere preceduto da un abstract e deve contenere 3 o 4 parole chiave. Possono essere indicate fino a 40 note bibliografiche. Lettera all editore la lettera all editore non deve superare le 900 parole (spaziatura singola). Non sono necessarie figure, abstract e note bibliografiche. Formato del manoscritto Il manoscritto deve essere obbligatoriamente inviato in formato elettronico, si incoraggia l invio del file in formato doc. Il manoscritto deve presentare la seguente struttura: Titolo il titolo non deve superare le 50 lettere se possibile. Al di sotto del titolo devono essere indicati i nome degli autori, la loro qualifica e affiliazione istituzionale e almeno l indirizzo dell autore referente del manoscritto. Abstract l abstract non deve superare le 300 parole. Deve sintetizzare l argomento trattato nel manoscritto, descrivere gli eventuali studi svolti, i risultati raggiunti e le conclusioni. Meglio evitare le abbreviazioni, ma se presenti esplicarle. Debbono fare seguito all abstract dalle 3 alle 4 parole chiave per una indicizzazione. Parole chiave gli autori debbono indicare dalle 3 alle 4 parole chiave al termine dell abstract di ogni manoscritto, con l eccezione degli editoriali e delle lettere all editore. Testo il testo del manoscritto deve presentare il seguente ordine: INTRODUZIONE la introduzione deve costituire una breve descrizione della materia trattata e deve fornire al lettore una visione d insieme sull attuale stato dell arte dell argomento trattato. 56 CURE ~ 2015

59 Linee guida per gli Autori METODI questa sezione deve dare una chiara e concisa descrizione del materiale, strumenti e metodi utilizzati, nonché di eventuali analisi statistiche effettuate. RISULTATI questa sezione devi riepilogare i risultati prodotti dallo studio. I risultati possono essere rappresentati con tabelle, diagrammi e figure. TABELLE, GRAFICI E FIGURE tutte le tabelle e figure presenti nel testo debbono avere un titolo e una numerazione sequenziale. Ogni figura deve avere una legenda corrispondente. Tutte le abbreviazione, simboli, frecce, numeri e lettere usate in figura debbono essere comprensibili e contestualizzate. I grafici debbono essere leggibili e corredati da una corrispondete scheda dati. Gli autori debbono sincerarsi della correttezza dei dati riportati in tabella. Le figure devono essere inviate nei seguenti formati: TIF, EPS, PDF, o JPG, se possibile in alta risoluzione per garantire una corretta visualizzazione per le dimensioni di stampa. CONCLUSIONI questa sezione deve indicare le conclusioni dedotte dallo studio/ricerca. Ringraziamenti possono essere ringraziate nel testo le istituzioni e le organizzazioni che hanno fornito supporto, anche di tipo finanziario. I nomi debbono essere indicati per esteso e gli eventuali acronimi in parentesi. Riferimenti le fonti debbono essere indicate alla fine del testo con una numerazione sequenziale e con lo stesso ordine con cui vengono citate nel testo o alternativamente in ordine alfabetico. Le fonti citate nel corpo del testo debbono essere indicate con un un numero tra parentesi. La bibliografia può comprendere esclusivamente lavori pubblicati o in attesa di pubblicazione e solo se citati nel testo. Considerazioni personali e/o manoscritti non pubblicati non possono essere citati tra le fonti. Non è possibile riportare note a piè di pagina. E possibile citare tutti gli autori di una fonte se presenti in numero pari o inferiore a sei, se più di sette, indicare solo i primi tre seguiti dalla dicitura et al. La bibliografia deve essere redatta con lo stesso ordine utilizzato dalla National Library of Medicine e Index Medicus. La veridicità delle fonti è responsabilità degli autori. esempi: articolo Bryan F.L., Doyle M.P. Health risks and consequences of Salmonella and Campylobacter jejuni raw poultry. J. Food Protect. 1995, 58: libro e monografia Kleinbaum D.G., Kuppler L.L. Applied regression analysis and other multivariable methods. Duxbury Press Boston USA capitolo di un testo Olson J.A. Molecular action of carotenoids. In: Caufield L.M. Krinsky N.I. Olson J.A. (Eds) Carotenoids in human health. Annals of the New York Academy of Science 1993, vol 691. documento online Cartwright J. Big stars have weather too. IOP Publishing PhysicsWeb org/articles/news/11/6/16/1. Accessed 26 June dissertazione Trent JW. Experimental acute renal failure Dissertation, University of California. Revisione linguistica Il manoscritto deve essere redatto nella lingua italiana e inglese. Se l inglese non è lingua madre, si suggerisce prima dell invio del manoscritto una revisione linguistica per un corretto utilizzo di un inglese/americano di stampo medicoscientifico. Una opportuna revisione linguistica può facilitare la corretta comprensione del manoscritto da parte dello staff editoriale e del Comitato Scientifico. Alternativamente il manoscritto può essere presentato nella solo lingua italiana, se accettato dal Comitato Scientifico lo staff editoriale procederà a una traduzione nella lingua inglese. Una corretta revisione linguistica da parte degli autori non necessariamente comporta una accettazione per la pubblicazione. CURE ~

60 Guidelines for Authors Guidelines for Authors The Scientific Committee requires approximately 4 weeks to review manuscripts for publication. Authors shall be required to provide answers and clarifications to referee queries, and proceed to revise the manuscript as indicated. Outcome of the evaluation process may be: acceptance, with or without revision; rejection, with an invitation to revise and resubmit; rejection, with an invitation to resubmit in another format; rejection. Categories of articles Editorial the Editorial can cover articles published in the Journal or any other topic of interest. Editorials should not exceed two pages and do not require an abstract. Original article an original article should not exceed 3500 words (single spaced) and 6 figures (charts, graphs). It must be accompanied by an abstract and 3 or 4 key words. Up to 30 references may be given. Review article a review article should not exceed 4000 words (single spaced) and 8 figures (charts, graphs). It must be accompanied by an abstract and 3 or 4 key words. Up to 30 references may be given. Report a Report is an in-depth analysis of a special event, clinical case or study. Reports should not exceed 6500 words (single spaced) and 8 figures (charts, graphs). They must be accompanied by an abstract and 3 or 4 key words. Up to 30 references may be given. Letter to the editor letters to the Editor should not exceed 900 words (single spaced). No figures, abstract or references are required. Manuscript format Submission of manuscript files in electronic format is essential, expecially in doc format. The manuscript must have the following layout: Title Page the title page must contain the complete title (no more than 50 letters if possible), each contributor s name, their qualification and institutional affiliation and the address of the contributor responsible for the manuscript. Abstract the abstract may be up to 300 words. It should summarize the subject dealt with, describe the studies undertaken, their results and conclusions. Abbreviations should be avoided or at least explained. The abstract is be followed by the 3 or 4 words chosen for indexing purposes. Key words authors should include 3 or 4 key words at the end of the abstract of all manuscripts, with the exception of editorials and letters to the editor. Text the text of the manuscript should have the following layout: INTRODUCTION the introduction should provide a brief description of the subject matter and give the reader a brief overview of current thinking/state-of-the art in the sector. METHODS this section should give a clear and concise description of the material, instruments and methods used, and any statistical analyses employed. 58 CURE ~ 2015

61 Guidelines for Authors RESULTS this section must give an account of what the study has produced. This can be presented as tables, diagrams or figures. TABLES, GRAPHS AND FIGURES all tables and figures in the text must be given a title and numbered sequentially. Each figure must have a corresponding legend. All abbreviations, symbols, arrows, numbers or letters used in the figures must be explained and information provided regarding scale and/or magnification. Each graph should be legible and must have a corresponding data sheet. Authors are required to ensure that the data given in tables are correct. Figures should be submitted in TIF, EPS, PDF, or JPG formats at sufficient resolution to be clear, sharp images when reduced to print size. CONCLUSIONS this section must indicate the conclusions deduced from the study. Aknowledgments specific institutions and organizations providing financial support may be acknowledged in writing. Names must be written extensively, with any acronyms indicated in parenthesis. References the list of references should be given at the end of the text and numbered consecutively either in the same order as they appear in the text or in alphabetic order. Sources cited in the text should be indicated by their reference list number, given in brackets. The list of references should only include works published or accepted for publication that are cited in the text. Personal communications and unpublished works may not be included in the references. Footnotes or endnotes may not be used instead of a reference list. All authors should be listed when six or less. If there are more than seven authors, list only the first three, followed by et al. The reference list should comply with the style used by the National Library of Medicine and Index Medicus. All references must be verified by the author(s). examples: journal article Bryan F.L., Doyle M.P. Health risks and consequences of Salmonella and Campylobacter jejuni raw poultry. J. Food Protect. 1995, 58: books and monographs Kleinbaum D.G., Kuppler L.L. Applied regression analysis and other multivariable methods. Duxbury Press Boston USA chapter in book Olson J.A. Molecular action of carotenoids. In: Caufield L.M. Krinsky N.I. Olson J.A. (Eds) Carotenoids in human health. Annals of the New York Academy of Science 1993, vol 691. online document Cartwright J. Big stars have weather too. IOP Publishing PhysicsWeb org/articles/news/11/6/16/1. Accessed 26 June dissertation Trent JW. Experimental acute renal failure Dissertation, University of California. Language editing Manuscripts should be presented in both English and Italian. If English is not your first language, you may wish to have your manuscript edited for correct American English before submission. This may help ensure that the academic content of your paper is fully understood by the Journal editors and reviewers. Manuscripts may also be presented in Italian only. If accepted by the scientific committee, we will proceed to have them translated into English. Language editing does not guarantee that your manuscript will be accepted for publication. CURE ~

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