ROLL nelle recidive loco-regionali del carcinoma tiroideo. Elisa Borsò S.C. Medicina Nucleare Ospedale S.Andrea, La Spezia

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2 ROLL nelle recidive loco-regionali del carcinoma tiroideo Elisa Borsò S.C. Medicina Nucleare Ospedale S.Andrea, La Spezia

3 Recurrent DTC METASTASI LINFONODALI ISOLATE POSSONO ESSERE PRESENTI: - Nel 20% con Tg negativa in LT4 ON - Nel 5% con Tg negativa in LT4 OFF o con r-tsh - Nel 30-40% con 131 I WBS postterapia negativo 1528 pazienti mediana di follow-up di 16.6 anni 23.5% di recidive locoregionali Mazzaferri E.L., Kloos R.T. JCEM 2002

4 Variabili cliniche che influenzano le recidive e la mortalità Mazzaferri E et al.. Endocrine-Related Cancer 2002

5 C12 What is the surgical management of locoregional metastases? Surgery is favored for locoregional (i.e., cervical lymph nodes and/or soft tissue tumor in the neck) recurrences when distant metastases are not present. R50 (a) Therapeutic comprehensive compartmental lateral and/or central neck dissection (b) Limited compartmental lateral and/or central compartmental neck dissection may be a reasonable alternative to more extensive comprehensive dissection for patients having undergone prior comprehensive dissection and/or EBRT

6 2004 L intervento può, ove possibile, essere effettuato con tecnica di chirurgia radioguidata mediante sonda collimata in grado di rilevare, dopo somministrazione di 131 I, le sedi di iodocaptazione in fase intraoperatoria e di verificare successivamente la radicalità dell intervento

7 RGS nelle recidive loco-regionali di DTC Negele T et al. Langenbecks Arch Surg. 2006

8 Combination of radioiodine ( 131 I) and probe-guided surgery for persistent or recurrent thyroid carcinoma. t 0 Somministrazione di 131 I (100 mci) t 4gg WBS post terapia t 5gg INTERVENTO RADIOGUIDATO t 7gg WBS post intervento Travagli JP et al. J Clin Endocrinol Metab 1998

9 99m Tc-MIBI radio-guided surgery for recurrent thyroid carcinoma: technical feasibility and procedure, and preliminary clinical results. Rubello D et al. Eur J Nucl Med 2002

10 ROLL Radioguided Occult Lesion Localisation Non palpable breast lesions Solitary Pulmonary Nodule

11 Marcatura della lesione Fase pre-operatoria (I) Somministrazione ecoguidata di 99m Tc-MAA ecografo con sonda lineare MHz, ago 22 G macroaggregati di albumina (Ø 5-90 µm) 99m Tc: 5-10 MBq (volume 0,2 ml) 99m Tc-MAA

12 Fase pre-operatoria (II) Scintigrafia Acquisizioni statiche ANT/LAT Gammacamera LFOV Collimatore LEHR Fotopicco 140 KeV, finestra 20% Matrice 128x128, zoom 1 o 1.33 Durata 5-10 min Profilo del distretto cervicale ( 57 Co) Localizzazione della proiezione cutanea della lesione

13 Fase intraoperatoria Localizzazione Gamma-Probe con collimatore per Chirurgia Radioguidata Ø 14 mm Procedura single- or 2-day

14 Radioguided occult lesion localization of cervical recurrences from differentiated thyroid cancer: technical feasibility and clinical results Borsò E, Grosso M, Boni G et al. Q J Nucl Med Mol Imaging 2013

15 Validare ROLL come tecnica di RGS nel trattamento dei pazienti con recidive locoregionali da carcinoma differenziato della tiroide (DTC) Confrontare gli outcomes clinici di un approccio mininvasivo rispetto ai trattamenti chirurgici tradizionali

16 Materiali e metodi 32 pazienti con recidive loco-regionali di DTC, precedentemente trattati con tiroidectomia totale, terapia radiometabolica e linfoadenectomia cervicale in uno o più tempi 3/32 con persistenza di malattia dopo linfoadenectomia selettiva inefficace 35 procedure 59 lesioni - rilevate ecograficamente - diagnosticate con citologia su FNA - ritenute non palpabili durante l intervento a causa delle piccole dimensioni e/o degli esiti dei precedenti interventi

17 Pazienti Age (yr) mean±sd 50±18 range Age at diagnosis <45/>45 yr 13/19 Women/men 17/15 Histology of primary DTC papillary, classical variant 16 papillary, tall cell 8 papillary, follicular variant 2 papillary, poorly differentiated 4 papillary, sclerosant variant 2 Stage at initial diagnosis (AJCC vers 7, 2009) I 20 II 1 III 5 IVA 6 Prior 131 I therapy Cumulative activity (GBq) mean±sd 15.28±8.77 range Last post-therapy 131 I WBS (n = 29) Negative 25 Weakly positive 4

18 4 Lesioni marcate media 11.0 ± 4.5 mm 6 range 4-20 mm 11 48% 10 mm 17 1 VI VII 16 4

19 Fase intraoperatoria La ROLL è stata utilizzata con due differenti approcci: escissione selettiva radioguidata di lesioni marcate (con approccio mininvasivo) in 12 casi (s-roll) escissione radioguidata di lesioni marcate seguita da MRND (d-roll) in 23 casi

20 Risultati (I) 59/59 lesioni (recidive o mts linf.) identificate (100% Identification Rate) 1 lesione non rimossa per il rischio chirugico di danno al n. ricorrente (98% Surgical Success Rate) s-roll: tempo medio della durata dell intervento di 45 ± 18 min (mediana, 47 min; range, min) tempo medio di ospedalizzazione di 1.4 ± 0.3 gg s-roll: no complicanze chirurgiche post-operatorie

21 Risultati (II) Outcome at follow-up evaluations (median: 29 months). Total s-roll d-roll Disease-free Loco-regional recurrence In-field recurrence Distant recurrence 2 0 2* * including one patient with both loco-regional and distant recurrences.

22 C12 What is the surgical management of locoregional metastases? Surgery is favored for locoregional (i.e., cervical lymph nodes and/or soft tissue tumor in the neck) recurrences when distant metastases are not present. Approximately one third to one half of patients may become free of disease in short term follow-up.

23 Disease free survival s-roll p= d-roll months

24 Conclusioni Fattibilità della ROLL per la localizzazione e rimozione delle recidive loco-regionali di CDT Procedura di marcatura semplice e veloce (5-10 minuti) Minima attivita somministrata (bassa dose di esposizione al paziente e al personale di sala operatoria) Non richiede alcuna preparazione del paziente Utile nelle lesioni di piccole dimensioni (> 4 mm) e/o non iodofissanti. Particolarmente utile nei reinterventi (gli esiti fibrotici rendono difficile la identificazione intraopertoria delle recidive) Breve fase di apprendimento per il chirurgo Riduzione della durata dell intervento e dei tempi di ospedalizzazione. Mini-invasivita (migliori risultati estetico-funzionali, bassa morbilità)

25 Conclusioni Efficacia della ROLL per il trattamento delle recidive loco-regionali di CDT La percentuale di ripresa di malattia è risultata uguale nei due gruppi trattati con differenti approcci chirurgici Non differenze significative tra s-roll e d-roll, in termini di DFS e OS Limiti della metodica Operatore-dipendente (fase di marcatura ecoguidata) Possibilita di marcare solo sedi accessibili a procedura FNA (escluse sedi retrovascolari o mediastiniche profonde)

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27 (C16) The preferred hierarchy of treatment for metastatic disease (in order) is surgical excision of locoregional disease in potentially curable patients 131I therapy for RAI-responsive disease EBRT or other directed treatment modalities such as thermal (radiofrequency or cryo-) ablation ethanol ablation chemo-embolization TSH-suppressive thyroid hormone therapy for patients with stable or slowly progressive asymptomatic disease Systemic therapy with kinase inhibitors, especially for patients with significantly progressive macroscopic refractory disease

28 (R71) Therapeutic compartmental central and/or lateral neck dissection in a previously operated compartment, sparing uninvolved vital structures, should be performed for patients with biopsy-proven persistent or recurrent disease for central neck nodes 8 mm and lateral neck nodes 10 mm in the smallest dimension that can be localized on anatomic imaging. Persistent or recurrent nodal disease may results in local invasion and is source of considerable patient and physycian anxiety. However, several observational studies suggest that low-volume recurrent nodal disease can be indolent and can be managed through active surveillance.

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30 131 I-WBS 18F-FDG PET/TC

31 -Locator High energy probe-electronic collimation

32 Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana Delibera 148 del 26/02/2007 RICHIESTA FARMACO UTILIZZATO OFF LABEL (indicazione, dosaggio o via di somministrazione diverse da quelle autorizzate) REPARTO DATA Impiego OFF-LABEL sporadico di 99m Tc-MAA Si richiede l approvvigionamento del seguente farmaco: NOME COMMERCIALE: PRINCIPIO ATTIVO: POSOLOGIA: Specificare motivazione dell utilizzo off-label del farmaco: ASSENZA DI FARMACI AUTORIZZATI (indicare la patologia ) FARMACO UTILIZZATO AL DI FUORI DELL A.I.C. (indicare la patologia ) DOSAGGIO NON AUTORIZZATO. VIA DI SOMMINISTRAZIONE NON AUTORIZZATA Farmaco da somministrare in regime di: RICOVERO ORDINARIO DH AMBULATORIALE Deve essere allegata una breve relazione clinica sul caso e deve inoltre essere acquisito il consenso informato del paziente. Medico prescrittore (timbro personale e firma)

33 Impiego OFF-LABEL continuativo di 99m Tc-MAA FARMACO UTILIZZATO AL DI FUORI DELL A.I.C. Principio attivo Nome Commerciale Posologia e via di somministrazione Patologia Motivazione per cui è stato impiegato il farmaco REPARTO 99mTc-macroaggregati di albumina umana (99mTc-MAA) MBq iniezione intralesionale percutanea ecoguidata (1,2,3) MBq iniezione intralesionale toracica TC-guidata (4) MBq iniezione intralesionale transmucosa colica endoscopica (5) 1.Metastasi loco-regionali non palpabili da cr differenziato della tiroide 2.Metastasi linfonodali loco-regionali non palpabili da Cr testa-collo 3.Lesione mammaria non palpabile di ndd 4.Nodulo polmonare di ndd 5.Lesione neoplastica maligna colon Il radiofarmaco 99mTc-MAA viene utilizzato per la radiolocalizzazione intraoperatoria di lesioni occulte (ROLL) in pazienti con le suddette patologie in cui sia indicato un trattamento chirurgico mininvasivo radioguidato. Per la ROLL si è scelto di utilizzare il 99mTc-MAA in quanto le dimensioni dei macroaggregati di albumina sono tali da rendere trascurabile per molte ore (24-36) la migrazione del radiocomposto dal sito di iniezione. La tecnica prevede una fase di marcatura preoperatoria mediante l iniezione intralesionale del radiocomposto attraverso vie differenti a seconda del tipo di lesione da marcare che viene guidata da procedure di imaging radiologico (ecografia o TC) o endoscopico. A questa segue la fase di localizzazione intraoperatoria della lesione mediante strumentazione medico-nucleare portatile (rivelatore per raggi gamma) il cui segnale guida il chirurgico nella localizzazione, escissione e controllo della rimozione della lesione occulta. Bibliografia a supporto Numero di pazienti già trattati Il Direttore dell Unità Operativa Inviare il modulo alla Direzione Sanitaria formulato su carta intestata dell Unità Operativa e compilato in maniera leggibile. Mensilmente dovrà essere inviata alla Direzione una rendicontazione dei pazienti trattati.

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