Chirurgia eco- e radio- guidata

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1 Chirurgia )roidea: il futuro è già qui? Gestione delle Recidive Cervicali nel Carcinoma Tiroideo Differenziato * Chirurgia eco- e radio- guidata Ospedale Regina Apostolorum U.O.C. di Chirugia Generale Direttore: Prof. Andrea Liverani

2 Chirurgia eco- e radio- guidata! La persistenza di malattia o una recidiva loco-regionale dopo l iniziale trattamento di un DTC si manifesta nel 5-20% circa dei pazienti.! I 2/3 dei casi si presentano nella I decade di follow-up! 70%-80% recidive linfonodali! Trattamento iniziale incompleto! Varianti istologiche aggressive Schlumberg M, Pacini F, 1999, 2003; Mazzaferri et al., 2001; De Antoni, 2006.

3 Chirurgia eco- e radio- guidata Recidiva sul letto tiroideo! Dopo tiroidectomia totale, la STB consente in genere di individuare la sede del tumore! La lesione, se palpabile all esame obiettivo o visualizzabile con ecografia, TC o RMN deve essere asportata chirurgicamente.! Nel caso di chirurgia tiroidea parziale è necessaria la radicalizzazione della tiroidectomia con asportazione dei linfonodi del compartimento centrale ed eventuale linfoadenectomia laterocervicale uni-o-bilaterale. Linee Guida SIE-AIMN-AIFM ; ATA Guidelines.

4 Chirurgia eco- e radio- guidata Recidiva Linfonodi loco-regionali! Le recidive linfonodali rappresentano il 60-75% delle recidive loco-regionali. Più frequentemente sono coinvolti i linfonodi del compartimento centrale (livello VI), giugulo-carotidei, sovraclaveari e digastrici (livelli IV - II)! Nei casi di linfoadenopatia sospetta deve essere condotta agoaspirazione ecoguidata della adenopatia per esame citologico ed eventuale dosaggio della Tg sul liquido di lavaggio dell ago.! Se la malattia linfonodale è confermata, quando la secondarietà è multipla o di dimensioni relativamente cospicue il primo approccio terapeutico deve essere chirurgico. Linee Guida SIE-AIMN-AIFM ; ATA Guidelines.

5 Chirurgia eco- e radio- guidata! Nelle recidive locali o linfonodali captanti, il solo trattamento radiometabolico con I 131 è efficace nelle lesioni di piccole dimensioni.! Le recidive locali e linfonodali non captanti, così come le recidive non palpabili già trattate con I 131 e visualizzabili con US o altra metodica, ma non responsive al trattamento, devono essere trattate chirurgicamente. Linee Guida SIE-AIMN-AIFM ; ATA Guidelines.

6 Chirurgia eco- e radio- guidata! Il reintervento è un importante fattore di rischio per complicanze specifiche.! Alterazione dei normali piani anatomici.! Difficile dissociazione delle strutture anatomiche, spesso inglobate in cicatrice.! Dimensioni della recidiva con ampie dissezioni! L aumento delle complicanze è di 3 5 volte. Roher ; Friedrich ; De Antoni; 2006

7 Chirurgia eco- e radio- guidata

8 Chirurgia eco-radio assistita Obiettivi Primari! Identificare la sede della recidiva neoplastica! Guidare l asportazione radicale della recidiva! Limitare la dissezione dei tessuti al fine di ridurre le complicanze! Confermare l avvenuta asportazione

9 Recidive da DTC Chirurgia delle Recidive da DTC Chirurgia Eco-guidata Chirurgia Cromo-guidata Chirurgia Radio-guidata

10 Chirurgia Eco-guidata (IOUS)! Buona mappatura preoperatoria ed intraoperatoria e, quindi, buona impostazione della strategia chirurgica! Identifica le recidive non palpabili! Può suggerire variazioni dell intervento! Verifica la completa asportazione dei tessuti patologici US rilevabili. Karwowski K et el., Surgery ; Solorzano CC et el., Am J Surg ; 2004

11 Chirurgia Eco-guidata (IOUS)

12 Chirurgia Eco-guidata Problemi/Limiti! L eccessiva impedenza acustica dei tessuti cicatriziali, della fibrosi, delle calcificazioni, dei punti non riassorbiti, crea zone cieche e notevoli problemi d interpretazione dell immagine ecografica.! Operatore dipendente. Può allungare i tempi operatori.! Difficoltà operative in campo operatorio aperto.! Bassa sensibilità e specificità nell esplorazione del VI compartimento. Mc Coy et al.; Surgery 2007 Ahn JE et al., WJS 2008

13 Chirurgia Eco-guidata (US) e repere metallico! Stessi principi delle escissione mammaria su repere! Basso rischio di lesione ricorrenziale (sempre relativamente alla sede della recidiva)! Buoni risultati Triponez F, Clark OH et al. J.Clin.Endocrinol.Metab. 2006

14 Chirurgia Eco-guidata (US) e repere metallico

15 Chirurgia Eco-guidata (US) e repere metallico Problemi/Limiti! Discomfort del paziente! Dislocazione durante la dissezione tessutale! Difficoltà in presenza di cicatrici dense! Rischioso posizionamento in prossimità grossi vasi! Supporto ecografico i.o. per conferma radicalità Triponez F, Clark OH et al. J.Clin.Endocrinol.Metab. 2006

16 Exeresi cromo-guidata! Iniezione eco-guidata di colorante vitale nella lesione! Inoculo eseguito dal radiologo interventista prima di andare in S.O.! Buona visualizzazione i.o.! Riduzione della dissezione tessutale Sippel RS, Clark OH et al. World J.Surg. 2009

17 Exeresi cromo-guidata

18 Exeresi cromo-guidata

19 Exeresi cromo-guidata

20 Exeresi cromo-guidata! Necessità assoluta precisione dell inoculo! Possibile reazione allergica al colorante! Tossicità locale (necrosi cutanea, neuro-tossicità)! Verifica radicalità esclusivamente visiva od ecografica! In caso di discontinuità capsulare da infiltrazione tumorale, il colorante vitale può imbibire i tessuti circostanti, comprese le strutture nobili, rendendo più complessa l operazione.

21 Chirurgia Radio-guidata! La radio-chirurgia si basa sull accumulo di uno specifico tracciante radioattivo all interno di un tessuto bersaglio.! Il tessuto così marcato viene identificato attraverso l uso di una sonda gamma intra-operatoria.

22 Chirurgia Radioguidata Chirurgia Tiroidea Radio-guidata Recidive Iodio-captanti Recidive Non captanti iodio ROLL

23 Recidive captanti Iodio! Il primo radio-farmaco utilizzato per la chirurgia della tiroide è stato ovviamente lo I 131. Travagli JP et al., J Clin Endocrinol Metab 1998;! Protocollo combinato di trattamento con I 131 e chirurgia radioguidata nelle recidive di DTC. 54 paz. 100 mci Salvatori M. et al., WJS, 2003;! 10 paz. Protocollo analogo Rubello D. et al., 2007! 31 pazienti, 100 mci. 184 foci metastatici asportati 41% visti solo dalla gamma-probe.

24 Vantaggi! Localizza la recidiva con elevata specificità e sensibilità.! Consente la localizzazione della recidiva anche in tessuto cicatriziale o in sedi anatomiche sfavorevoli (retro-vascolari o nel mediastino).! Rileva foci non visualizzati alla scintigrafia pre-operatoria.! Conferma la radicale asportazione della lesione.

25 Problemi! Esposizione del paziente e degli operatori ad alte dosi di radiazioni ( mci con intervento al 6 gg) Nagele T et al., Langenbecks Arch Surg 2006.! Protocollo di lunga durata (8 gg)! Gallowitsch et al usano I 123 alla dose di 2 mci con intervento lo stesso giorno o il giorno successivo - emivita breve 13 ore. Gallowitch H, et al., Clin Nucl Med 1997

26 Recidive non captanti Iodio! Solo una parte dei DTC recidivi captano iodio (50-60% dei PTC e 64-67% dei FTC)! Nelle lesioni non captanti iodio viene utilizzato come radiofarmaco il 99mTc-MIBI che ha dimostrato alta sensibilità.! Recidive cervicali e mediastiniche di DTC mostrano la capacità di captare 99mTc-MIBI nel 60-70% dei casi. Voutilainen et al., Thyroid 2001 Rubello D et al., Eur J Nucl Med 1997 Pellizzo MR et al., Eur J Nucl Med 2005

27 Recidive non captanti Iodio Boz A et al., Clin Nucl Med 2001! 2 ore prima dell intervento iniezione ev di 20 mci di 99mTc MIBI (case report) Rubello et al., Eur J Nucl Med 2002! Iniezione ev di 37 MBq di 99mTc-MIBI in 30 ml di soluzione salina pochi minuti prima dell intervento ( 8 pz) ( evitare falsi negativi da rapido wash-out del 99mTC e ridurre l esposizione del personale di SO) Rubello et al., EJSO 2007 (58 pz)! Iniezione ev di 1 mci di 99mTc-MIBI in 30 ml di soluzione salina 10 min prima dell intervento (16% dei 147 foci metastatici asportati non erano stati rilevati dalle metodiche pre-intraoperatorie - falsi negativi).

28 Recidive non captanti Iodio Carcinoma midollare! 111 Indio-pentetreotide e 99mTC DMSA combinati con riportata sensibilità nella rilevazione del tumore del 97% Adams et al., Cancer 2001! Affinità elevata dei radioisotopi utilizzati per altri tumori e tessuto infiammatorio del collo con falsi positivi! Anticorpi monoclonali marcati De Labriolle-Vaylet et al.; Clin Cancer Res 2000

29 Recidive non captanti Iodio! Comparsa di sonda PET intra-operatoria. Utilizzo di 18F-FDG come radio-farmaco per le recidive non captanti di DTC.! Falsi positivi nel II livello (ghiandola sottomandibolare alto uptake fisiologico). Wan Wook Kim et al., Surgery 2011

30 ROLL Radioguided Occult Lesion Localization! Nata per l asportazione di neoplasie mammarie non palpabili! Individuazione della lesione con metodica d immagine (US)! Iniezione eco-guidata nel tumore di radiofarmaco a base di 99mTc coniugato a colloide di albumina umana, nanocolloide, macroaggregato di albumina, destrano! Il giorno prima o stesso dell intervento! Utilizzo di una gamma probe intra-operatoria per ricerca e rimozione della lesione inoculata senza danno al tessuto circostante

31 ROLL

32 ROLL nelle recidive di DTC! Tukenmez M et al., J Surg Oncol 2007 (2 pz- 20 MBq di 99m Tc colloide)! Erbil Y et al., WJ Surg 2010 (46 pz -20 MBq di 99mTc colloide)! Martino A et al., J Endocrinol 2010 (20 pz- 0.4 mci di macroaggregati di albumina marcati con 99mTc)! Terzioglu T et al., Thyroid 2010 ( 21 pz)

33 ROLL - La nostra esperienza! Recidiva linfonodale o parenchimale di carcinoma tiroideo.! Precedente trattamento di tiroidectomia totale e linfoadenectomia compartimentale o radicale.! Conferma della recidiva con esame citologico su FNA-US e dosaggio tireoglobulina sul liquido di lavaggio.! 1-2 ore prima dell intervento inoculo eco-guidato di 0.1 ml di nanocolloide marcato con 99mTc nella/e recidiva/e con ago sottile 21G.

34 Studio Chirurgia Radioguidata pazienti Età media 47 aa (18-85) Maschi/femmine 12/26 K papillifero 35 K midollare 3 Gruppo 1-19 pazienti 5 Maschi 14 Femmine Dissezione Ecoguidata Gruppo 2-19 pazienti 7 Maschi 12 Femmine Radioguidata

35 Studio Chirurgia Radioguidata Diagnosi di recidiva mediante FNAB-US in tutti i pazienti Recidive linfonodali 32 pz Recidive parenchimali 6 pz Gruppo 1 Ecocolordoppler collo Laringoscopia Ematochimica Gruppo 2 Ecocolordoppler collo Laringoscopia Ematochimica Inoculo 0,1 ml (10MBq) di nano-colloide Tc99 1 ora prima intervento

36 Studio Chirurgia Radioguidata Durata intervento Gruppo ± 45 minuti Gruppo ± 37 minuti

37 Risultati Complicanze Gruppo 1 0% Gruppo 2 0% Modifica accesso chirurgico Gruppo 1 0% Gruppo 2 10% Linfonodi asportati Gruppo Gruppo Positività gruppo 1 38 (22%) Positività gruppo 2 54 (35%) Successo chirurgico Gruppo 1 94,7% Gruppo 2 100% Conferma istologica ed US

38 Conclusioni 1. La metodica è di facile riproducibilità. 2. Consente la precisa localizzazione intra-operatoria della recidiva limitando il rimaneggiamento tissutale. 3. Non necessita di professionalità specifica nell uso dello strumento di rilevazione. 4. Tempi operatori sovrapponibili. 5. E di guida per l utilizzo di piani di dissezione non convenzionali. 6. Assenza di problematiche inerenti la radioprotezione del personale di sala operatoria

39 Conclusioni 1. Learning time rapido (2-3 casi). 2. Nella nostra esperienza è consigliata sempre in caso di: a. plurirecidiva b. collo fisicamente/anatomicamente difficile c. sede (retrovascolare/iv e VI) 3. Non preclude l impiego della ecografia intraoperatoria. 4. Certezza di asportazione di tutto il tessuto inoculato

40 Conclusioni 1. La chirurgia delle recidive di DTC è delicata e rischiosa per le strutture nobili 2. L approccio a tali interventi, specialmente se plurimi, dovrebbe essere sempre confortato da un supporto tecnologico, quale esso sia. 3. Le preferenze, l esperienza e la attitudine del singolo centro aumentano l efficacia della metodica adottata, migliorando i risultati, riducendo al minimo i rischi ed ulteriori residui neoplastici.

41 Chirurgia )roidea: il futuro è già qui? GRAZIE PER L ATTENZIONE