Dr. Alfiero Zamponi, MMG

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1 LA PRIORIZZAZIONE DELLA RISONANZA MAGNETICA NELLO STUDIO DELLA SPALLA, DEL GINOCCHIO E DEL RACHIDE LOMBOSACRALE Ospedale di Bibbiena, sabato 21 aprile 2012 Dr. Alfiero Zamponi, MMG

2 Perché siamo qui? Perché dobbiamo partecipare alla ricerca di appropriatezza prescrittiva di indagini diagnostiche con utilizzo di risonanza magnetica nucleare per patologie riguardanti il rachide lombare, la spalla e il ginocchio, insieme ai colleghi specialisti di imaging e specialisti in ortopedia

3 LA CLINICA SENZA L IMAGING È CIECA, L IMAGING SENZA LA CLINICA È VUOTO (E. PICANO)

4 Ma perché ne dobbiamo parlare? Lo squilibrio tra la domanda in crescita rapida e continua e l offerta in crescita lenta e difficoltosa ha portato ad ATTESE troppo lunghe per l esecuzione di esami RM

5 Rapporto finale del Mattone Tempi di Attesa 2006 Il tempo di attesa per le prestazioni sanitarie rappresenta oggi una delle maggiori criticità percepite dal cittadino nei suoi rapporti con il sistema sanitario e, allo stesso tempo, rappresenta anche la prima risposta che egli riceve dal sistema stesso quando presenta una richiesta. Il problema è fortemente sentito a livello internazionale e presenta, nonostante i continui studi e interventi, una progressiva tendenza all accentuazione delle criticità

6 Cosa comporta l attesa per il MMG? Un serio ostacolo al corretto iter decisionale Un impatto negativo nella relazione con l assistito che ci considera parti del sistema che non risponde appropriatamente alla sua richiesta Un carico di problemi irrisolti che generano altri problemi (ad es. ansia, somatizzazioni, stress, prolungate assenze dal lavoro, aggravamento delle problematiche cliniche, ecc.) Una riduzione della gratificazione professionale

7 Cause e responsabilità dell attesa E la diagnostica cosiddetta "pesante", cioè quella costituita da Tac e risonanze magnetiche? «Per la diagnostica sono ancora i dati a parlare da soli. Mi riferisco ad esempio alla crescita del 17 per cento delle risonanze magnetiche tra il 2009 e il 2010, e di un ulteriore balzo dell'11 per cento nei primi otto mesi di quest'anno. Un trend che riguarda anche le Tac e che evidenzia un percorso non virtuoso in cui, a livello nazionale, il 40 per cento degli esami di questo genere vengono ritenuti inappropriati. (D. Scaramuccia intervista ottobre 2011)

8 Cause e responsabilità dell attesa (2)». Ma i problemi sono più di tipo strutturale o organizzativo? «Direi che non esiste quasi più un problema di strutture in Toscana, visti anche la politica di investimenti in personale e risorse che è stata attuata in questi ultimi anni. E voglio quindi aggiungere che, se la domanda fosse appropriata, quello delle liste di attesa non sarebbe più un problema». (D. Scaramuccia)

9 Cause e responsabilità dell attesa (3)». Lei ha parlato, anche in incontri pubblici, talvolta di eccessive prescrizioni da parte dei medici di famiglia: conferma questo parere? «Sarebbe scorretto dire che la colpa è dei medici di famiglia. La colpa è piuttosto di tutti: cittadini, specialisti, medici di base. Sa cosa accade? Si va su Internet, ci informiamo, tendiamo ad avere già in mano una diagnosi con cui andiamo in ambulatorio. Così i medici di famiglia si sentono stretti ed in qualche modo cedono alle richieste di prescrizioni. Ecco perché serve un cambiamento culturale che coinvolga utenti, istituzioni e medici, anche per non sprecare risorse e sottoporsi ad esami che, lo ripeto, possono essere dannosi» (D. Scaramuccia)

10 Peso dell inappropriatezza Da un indagine della Regione Puglia sulle prescrizioni di RM rachide lombosacrale presentate ad un grosso centro di riferimento ne sono risultate inappropriate: L % rispetto alle linee guida regionali Il % rispetto al giudizio di appropriatezza dell erogatore

11 Ma che razza di variabili sono le LA? Secondo Smethrust e Williams sono sistemi complessi autoregolati che seguono le leggi matematiche di potenza (secondo Freckleton e Sutherland la correlazione rilevata è del tutto casuale) Secondo Parkinson sono vittime della bulimia della domanda da contrastare con la razionalizzazione Secondo me c è un po di verità nella prima affermazione e tanta nella seconda

12 Cosa possiamo fare noi MMG? Abbassare la % di inappropriatezza prescrittiva delle richieste Collaborare allo sforzo collettivo di ridurre l inappropriatezza temporale nell accesso alle prestazioni

13 L appropriatezza può essere intesa rispetto a: Efficacia per il problema clinico Assetto organizzativo Tempestività Luogo/tecnologie disponibili Competenze/professionalità presenti

14 Modelli di gestione locale delle liste Revisione periodica delle liste Rivalutazione periodica dei pazienti Attese massime garantite con incremento selezionato delle risorse Feedback continuo dei tempi di attesa ai MMG Riduzione della frequenza dei controlli Contrasto dei drop out Centralizzazione delle agende di prenotazione PRIORITA CLINICA

15 Definizione di Clinical Priority A function of the severity of a patient s condition and the extent to which treatment is expected to be beneficial. Relative priority, in turn, derives from a combination of urgency and non-clinical factors (e.g. ability to work, live independency, or care for dependants) (Hadorn et al, 2000)

16 Livelli di priorità nelle liste d attesa 1) Semplice urgenza di fare una diagnosi clinica 2). in quanto il paziente potrà ricevere una terapia 3). ed essere sollevato da problemi sociosanitari

17 Aspetti etici del concetto di Priorità A uguale bisogno uguale risposta, a diverso bisogno diversa risposta Il medico prescrittore, conscio della diversa capacità di risposta del sistema, deve collocare la domanda nella posizione più appropriata per i problemi dello specifico paziente (Ministero della Salute- ASSR 2006)

18 Prescrivere per classi di priorità clinica La stratificazione delle prescrizioni in classi di priorità clinica è ormai un concetto maturo, sperimentato in alcune realtà da circa 10 anni, previsto dagli accordi Stato-Regioni dal 2002 Pone rimedio al più serio inconveniente del CUP tradizionale che ordina cronologicamente le richieste e restituisce intelligenza e flessibilità al sistema di prenotazione

19 Quale modello di priorità cliniche? Abbiamo scelto il Modello RAO (Raggruppamenti di Attesa Omogenei) che prevede: 1) Assegnazione ad un gruppo di attesa attraverso attribuzione di un codice da parte dei prescrittori 2) Verifica della concordanza (o discordanza) dell attribuzione di codice da parte dei medici erogatori

20 Definizione di RAO categorie di contenuto clinico per l accesso alla prestazione specialistica (diagnostica o terapeutica), omogenee per l attesa che può essere assegnata al caso clinico senza compromettere la prognosi del paziente

21 RAO Trentino Sperimentato in Vallagarina (Osp. Di riferimento di Rovereto) nei primi anni 2000, esteso da 2004 a tutto il Trentino, riguarda tutte le prestazioni di diagnostica specialistica, ha criticità ma funziona E stato sviluppato da tutte le componenti dell APSS Trento sulla base di relazioni ispirate da uno stile di Direzione Aziendale definito partecipativo (SIMG )

22 Aspettative dei MMG Sviluppare un modello RAO Arezzo gestibile col solo uso della ricetta rossa SSN Regione Toscana che prevede solo 4 classi di priorità: U: urgente B: attesa breve D: differita P. programmata

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24 PNGLA (Recepito con piccole variazioni da RT e ASL 8) Prevede l uso sistematico di: 1) indicazione se trattasi di PRIMO ACCESSO o CONTROLLO 2) QUESITO DIAGNOSTICO 3) CLASSE DI PRIORITA per i primi accessi (U- B-D-P) (alcune Regioni chiedono anche la tempistica dei controlli)

25 la DGR n.1038/2005 prevede... al fine della appropriatezza della prestazione da eseguire, il medico prescrittore deve, oltre ad assicurare il rispetto dei requisiti essenziali di chiarezza e completezza, redigere la prescrizione riportando sempre la motivazione clinica e il quesito diagnostico che giustificano la prestazione richiesta, prevedendo la possibilità di completare la prescrizione con i dati anamnestici se importanti

26 Vantaggi dei RAO U: si definisce una buona volta in quali situazioni la prestazione riveste caratteri di urgenza (es. sosp. compressione midollare o s. della cauda equina) B: si individua una classe di attesa breve che permette ad es. di tranquillizzare i pazienti con sosp. ED che avranno il loro esame in tempi brevi se sarà necessario farlo

27 Vantaggi dei RAO D: individua tetti massimi di attesa per la condizioni previste P: fa capire a chi chiede RM per motivi non clinici ma, ad es., medico-legali che il SSR gli potrà fornire la prestazione ma non gli consentirà di farla prima di chi ha problematiche cliniche importanti

28 Cosa non rientra nei RAO Gli accertamenti previsti nei percorsi diagnostici appositamente definiti (ad es. CORD) Gli accertamenti da eseguire su pazienti ricoverati Gli esami di controllo e follow up

29 Cosa fare ora? Oggi ci occupiamo di problematiche di interesse ortopedico che generano una quota consistente di richieste di esami RM in cui si nasconde gran parte dell inappropriatezza.

30 Perché tante richieste di RM per artropatie? Perché la RM è una metodica di imaging che consente studi multiplanari (assiale, sagittale, coronale, ecc.) multiparametrici (densità protonica, T1, T2, ecc., consentendo di studiare, anche con utilizzo di mezzi di contrasto, molti tessuti articolari e periarticolari, definendone anatomia e processi patologici) e in futuro anche dinamici

31 E la bulimia della domanda? Si scatena sulle richieste di RM perché è una tecnologia avanzata, accreditata di un potere diagnostico esagerato, sostenuta dalla innocuità attribuitale, lasciata libera di agire dalla scarsa autorevolezza di alcuni colleghi e incentivata da alcuni specialisti

32 Cosa possiamo fare? Recuperare autorevolezza mettendoci in condizione di gestire con appropriatezza prima di tutto clinica le problematiche che generano gran parte della richiesta