TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI. Firma interessato

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Silvestro Carnevale
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A tale fine, si attiva una ricerca riguardante gli usi e stili vita di gruppi di persone, con somministrazione di un questionario realizzato ad hoc, per stabilire e riconoscere maggiormente i fattori

1 Gentile cittadino/a, I comuni di Santhià, Tronzano V.se, Alice C. e Borgo d Ale, coadiuvati dal Dr. Christian Salerno, esperto in epidemiologia e rischi ambientali, intendono proseguire le ricerche sanitarie iniziate nel 2016 per indagare le possibili conoscenze causali di danni per le comunità. A tale fine, si attiva una ricerca riguardante gli usi e stili vita di gruppi di persone, con somministrazione di un questionario realizzato ad hoc, per stabilire e riconoscere maggiormente i fattori di rischio personali e non correlabili con le malattie. Tale intento si conferma nell effettiva possibilità e obiettivo di aumentare il sapere e il ruolo di parte dei fattori responsabili dei danni personali siano di tipo cronico degenerativo quanto cancerogenetico, e qualora, badare a un eliminazione e/o riduzione. Il questionario rappresenta il passo iniziale per conseguire delle informazioni importanti necessarie per far emergere le criticità e ricavare, anche attraverso le risposte, un quadro di qualità di vita dei residenti, sia di ordine generale e sia di natura personale, e così rilevare le esigenze primarie della comunità. Il questionario è composto di 38. domande a risposta aperta e chiusa, che richiederanno una breve attenzione per una corretta compilazione; lo sforzo è di pochi minuti, ma di fondamentale importanza per questo progetto. Il questionario è rivolto a tutte le persone maggiorenni e ai parenti dei deceduti per tumore residenti nei comuni in studio dal 1980 in avanti. Inoltre se affetti da gravi patologie il questionario è compilabile anche da minori con firma di un genitore/tutore. Si ricorda che il questionario si basa e segue le attuali disposizioni e rispetto della Privacy e sarà utilizzato in modo aggregato e anonimo al solo e unico fine di individuare delle linee di attenzione e d intervento utili alla comunità locale e ai nostri luoghi di vita. Contiamo sul vostro aiuto e sulla vostra partecipazione! Dr.Christian Salerno, Epidemiologo Incaricato Commissario Piemonte Orientale -Ordine Nazionale Biologi e Consulente Lega Italiana Lotta ai Tumori di Vercelli TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI Tutte le informazioni raccolte in questo progetto saranno trattate nel rispetto delle leggi italiane, in particolare del D.lgs. 196/2003 riguardante la tutela dei dati personali. I dati personali saranno trattati elettronicamente con tutti i criteri che realizzano la massima riservatezza e utilizzati esclusivamente per la gestione della ricerca in oggetto. I dati socio-demografici e i dati sanitari saranno sempre conservati separatamente da quelli anagrafici. Un sistema cifrato di congiunzione permetterà, solo ai responsabili e agli incaricati del trattamento dei dati, di ricollegare i dati socio-demografici e i dati sanitari a quelli anagrafici. I dati personali raccolti non saranno comunicati a terzi al di fuori dell attività connessa a tale ricerca, non verranno diffusi, saranno usati esclusivamente in forma aggregata, e quindi rigorosamente anonima, per finalità di ricerca e di pubblicazione scientifica. Il trattamento dei dati è avviato solo con la sottoscrizione del consenso informato che comprende anche l autorizzazione al trattamento dei dati personali secondo il disposto del D.lgs. 196/2003. Per esprimere il consenso è necessaria la lettura della presente nota informativa e la firma con data sottostante. Firma interessato Data

2 MODALITA OPERATIVE ATTENZIONE: Se ti sono stati forniti un numero di questionari insufficiente per il numero di componenti del nucleo famigliare e/o per deceduti è possibile ritirarli all ufficio anagrafe (0161/46132), oppure scaricarli direttamente dal sito del Comune di Borgo d Ale DOVE CONSEGNARLO: Ufficio Anagrafe del tuo comune Lunedì-martedì-mercoledì-giovedì-venerdì-sabato Dalle ore 8,00 alle ore 12,00 La raccolta verrà terminata entro e non oltre il mese di settembre 2017 SEZIONE DATI GENERALI NOME COGNOME (facoltativo): se indicato, il nominato verrà utilizzato esclusivamente per contattare la persona in caso di risposta incompleta e verrà trattato come dato sensibile ai fini della tutela della privacy. Il questionario resta anonimo. ANNO NASCITA (obbligatorio) COMUNE DI RESIDENZA E INDIRIZZO (obbligatorio) 1. Sesso Maschio Femmina 2. Stato civile Celibe/Nubile Coniugato/a Vedovo/a Separato/a Divorziato/a 3. Qual è il SUO titolo di studio? Non ho titoli di studio Licenza elementare Diploma di scuola media inferiore o avviamento professionale Diploma di scuola media superiore Laurea/diploma universitario 4. Da quanti anni vive all attuale indirizzo? I I I 5. Se da meno di 20 anni, indicare gli indirizzi precedenti ed il periodo. Indirizzo Citta Prov dal al I I I I I I I I I I I I

3 6. In certe ore del giorno avverte rumori e/o odori sgradevoli ( ad esempio di attività agricola, industriale,rifiuti urbani ecc )? SI NO 6A.Può specificare in caso affermativo quali sono i disturbi? 7. Quante ore trascorre in casa? (escluse le ore notturne di riposo) Meno di 3-5 ore 6-8 ore 9-12 ore Più di 12 ore 8. Possiede/Possedeva un orto da cui raccoglie ortaggi? SI NO Se rispondi SI può indicare da che anno o da quanti anni Zona dell orto ( giardino di casa/indirizzo, zona ecc ) 9. Attualmente lavora ancora? No Si SEZIONE LAVORO Si, ma ho smesso: anno d inizio I I I I I anno di fine I I I I I Si, lavoro ancora: anno d inizio I I I I I 10. Quale lavoro ha svolto? Specificare, (operaio,impiegato,dirigente,insegnate ecc ) 11. Indicare i nomi delle fabbriche/industrie/enti in cui si è lavorato per almeno 12 MESI e il periodo storico (Esempio : Municipio di Santhià dal 1967 al 1998) 12. Ha smesso di lavorare o non ha mai lavorato perché? 1 Malato/inabilità specificare 2 Licenziato/dimesso volontariamente dal I I I 3 Pensionato dal I I I 4 Altro 13. Come ritiene il livello della sua salute Molto buono Buono Discreto Non buono Negativo SEZIONE SALUTE

4 15. Attualmente è : Fumatore EX fumatore 15A. Quante sigarette consuma/consumava al giorno? Se ex Fumatore indichi da quanto in anni 16. E affetto da malattie croniche o problemi di salute di lunga durata? Ps: come lunga durata s intendono malattie o problemi di salute con un periodo di almeno 6 mesi o si prevede che durino non meno di 6 mesi. Se rispondi SI completa la tabella successiva, se NO passa a successiva SI NO MALATTIA/CAUSA DI MORTE METTI UNA CROCETTA O SPECIFICA PATOLOGIA SE NON INDICATA AIDS Epatite virale TUMORE MALIGNO specificare la sede (ad esempio mammella,colon ecc) MALATTIE ENDOCRINE, NUTRIZIONALI E METABOLICHE Diabete mellito MALATTIE DEL SANGUE, DEGLI ORGANI EMOPOIETICI E DISORDINI IMMUNITARI MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO Morbo di Parkinson Sclerosi laterale amiotrofica Malattia di Alzheimer Sclerosi multipla MALATTIE DELL'APPARATO CIRCOLATORIO Ipertensione arteriosa Infarto miocardico Malattie cerebrovascolari Ictus ischemico MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO Bronchite, enfisema e asma Asma Pneumoconiosi Asbestosi Silicosi e antracosilicosi BPCO MALATTIE DELL'APPARATO DIGERENTE Cirrosi epatica Morbo di Crohn, Rettocolite ecc MALATTIE DELL'APPARATO GENITO-URINARIO Insufficienza renale cronica COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA, DEL PARTO E DEL PUERPERIO MALATTIE DELLA PELLE E DEL SOTTOCUTANEO MALATTIE OSTEOMUSCOLARI E DEL CONNETTIVO MALFORMAZIONI CONGENITE E CAUSE PERINATALI Malformazioni congenite cardiovascolari CAUSE ACCIDENTALI-INCIDENTI ALTRO (specificare)

5 17. Si sono verificati decessi o malattie tra i suoi parenti per tumori? SI NO Se si e residente/i nei Comuni in studio, sarebbe gradito se lei rispondesse ad un nuovo questionario per conto del parente deceduto/malato. SEZIONE ALIMENTI - DIETA 18 Quanto pesa? Kg Per la sua altezza si ritiene : soprappeso normopeso 19. Consuma più? Alimenti animali Alimenti vegetali 20. Tra i prodotti a base di cereali, lei mangia di più prodotti di pasta o di riso? (specificare) 21. Per condire gli alimenti lei utilizza maggiormente? olio burro 22. Quante volta la settimana si alimenta con frutta e verdura? (specificare) 23. Lei mangia più carni rosse (manzo,vitello) o invece carni bianche (pollame, coniglio, tacchino)? (specificare) 24. Quante volte assume cibi fritti o arrosti nella settimana? (specificare) 25. Mangia alimenti cucinati alla brace? Se si quante volte alla settimana? (Specificare) 26. Acquista e consuma del pesce e/o altri prodotti ittici durante la settimana? SI NO 27. Abitualmente consuma bevande alcoliche? SI NO 28.A Se sì, specificare il tipo di bevanda? 29 Abitualmente in casa beve acqua di? Acquedotto pubblico Pozzo privato Imbottigliata (minerale) da quanti anni Non sa 30. A pasto consuma di preferenza: birra vino acqua 31. Pratica attività fisica? SI NO SEZIONE SPORT FITNESS 32. Il suo impegno nella settimana è :? regolare (almeno 2-3 volte) occasionale 33.Quale attività fisica fa? Cammina/corre, Ciclismo, Nuoto, Palestra/fitness altro da segnalare 34.Quanto tempo totale, ore, dedica alla sua passione? 1 ora, 2 ore, 3 ore o di più di 3 ore? 35. Per andare a lavorare usa principalmente: mezzi pubblici auto propria giornalmente riesce ad andare a piedi? SI NO

6 36. Dove fa attività fisica? in paese in campagna in palestra in casa (in caso possegga degli attrezzi propri) 37. Nel suo impegno sportivo avverte pericoli e rischi per la sua salute? SI NO 38. Se si quali sono secondo lei i rischi? Fisici-traumatici Inquinanti vari presenti nel luogo dove si trova?

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