Dipartimento Internistico S.C. Gastroenterologia

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1 Dipartimento Internistico S.C. Gastroenterologia Documento informativo REV.00 Marzo 2018 Redazione Verifica Approvazione Direttore SC Gastroenterologia Responsabile Settore Qualità Direttore Direzione Medica dei Presidi Dr Carlo Gemme Firma Coord.Inf.Gentile Michela Firma Dr. Massimo Desperati Firma 1

2 Sommario 1. Introduzione 2. Mission 3. Politica qualità 4. Obiettivi qualità 5. Ubicazione 6. Risorse umane 7. Prestazioni offerte 7.1 Prestazioni in regime di ricovero 7.2 Prestazioni in regime di day hospital 7.3 Attività ambulatoriale 7.4 Prestazioni d urgenza e di pronto Soccorso 8. Modalità di accesso alle strutture 8.1 Ricoveri ordinari 8.2 Esami di endoscopia diagnostica e operativa 8.3 Ambulatori c/o il Poliambulatorio S. Caterina 8.4 Pasti, orari di visita e colloqui con i Sanitari 8.5 Recapiti telefonici 9. Notizie utili 2

3 1) Introduzione La struttura Complessa di Gastroenterologia, rappresenta ad oggi il centro di una complessa rete provinciale che si propone di offrire il massimo delle cure nell ambito delle malattie gastrointestinali in tutta la Provincia secondo differenti livelli di assistenza. In particolare la SC di Gastroenterologia è in grado di garantire la diagnosi, la cura e la terapia delle patologia dell apparato gastroenterico sia in condizioni di elezione che di emergenza/urgenza. Il presente documento informativo illustra le attività svolte e i servizi offerti dalla SC Gastroenterologia e le modalità per usufruirne. Descrive inoltre le nostre linee per la Politica della Qualità, con l obiettivo di migliorare in modo continuo la qualità del nostro lavoro, ponendo al centro della nostra attenzione la soddisfazione del cliente-paziente, in termini di qualità erogata e percepita. 2) Mission L attività della Struttura è finalizzata all incremento delle conoscenze, alla diagnosi ed alla terapia delle malattie dell apparato gastroenterico, nella popolazione del bacino d utenza di ASO AL. La mission della S.C. Gastroenterologia può essere considerata suddivisa su due fronti: 1) cura delle patologie di apparato (tratto digerente superiore ed inferiore, piccolo intestino, fegato, vie biliari e pancreas) sia in regime ambulatoriale, sia in regime di ricovero ordinario oppure day hospital; 2) attuazione di programmi di prevenzione e successiva sorveglianza, atti a diagnosticare condizioni pre-neoplastiche in fase precoce e a trattarle con metodiche endoscopiche o interventistiche mini invasive: adesione al Programma Regionale di Screening del tumore colorettale, attuazione sistematica delle misure di cromoendoscopia/magnificazione in corso di esame endoscopico atte ad identificare precocemente le eventuali lesioni preneoplastiche presenti, sorveglianza clinica dei pazienti epatopatici cronici nell ottica di una diagnosi precoce di epatocarcinoma. Per quanto attiene allo screening del colon retto, la figura del Gastroenterologo risulta fondamentale nella gestione degli approfondimenti di II livello mediante colonscopia totale in seguito a FIT positivo (ricerca sangue occulto fecale positiva), nella rimozione endoscopica dei polipi adenomatosi, nella verifica della radicalità di exeresi, nella programmazione della sorveglianza strumentale, nell organizzazione del percorso di stadiazione e successiva valutazione Collegiale in ottica terapeutica multidisciplinare per i pazienti affetti da tumore in fase più avanzata. 3

4 In sintesi la Struttura Complessa offre agli utenti, esterni e ricoverati, prestazioni specialistiche finalizzate alla prevenzione, diagnosi e cura delle patologie gastroenterologiche, del fegato e del pancreas, attraverso un percorso articolato in attività ambulatoriali e di ricovero, ma anche attraverso l attività di informazione alla comunità Medica locale e di sensibilizzazione su tali problematiche nella popolazione. Tutti i componenti della Struttura conoscono e rispettano la mission condivisa, e vengono guidati verso un continuo miglioramento dei processi e dei loro esiti al fine ultimo di ottenere il massimo della soddisfazione del cliente e del personale stesso. 3) Politica della Qualità La politica della Qualità della Struttura si basa sui seguenti principi: definizione di adeguati percorsi di cura definizione di un adeguato sistema di monitoraggio della Qualità, mediante opportuni indicatori messa in atto di azioni di miglioramento e di controllo tese ad evitare insoddisfazioni dell'utente ricerca di possibilità di miglioramento attraverso il riesame dei risultati conseguiti logica dell ottimizzazione delle risorse impiegate motivazione di tutto il personale operante nella S.C. affinché segua le regole contenute nei documenti relativi. Il principio base della nostra politica della Qualità è il rispetto di percorsi diagnostici terapeutici che seguano il paziente dal primo incontro con la nostra struttura fino alla fine del suo percorso al fine di garantire al cliente stesso una presa in carico del suo problema, nel rispetto delle sue esigenze e delle sue aspettative. Tale principio si avvale di una completa e coerente comunicazione di obiettivi predefiniti e definizione dei mezzi per attuarli attraverso il Sistema di Gestione per la Qualità conforme ai requisiti della norma UNI EN ISO 9001:2015. L umanizzazione dell assistenza, senza la quale la politica della qualità risulterebbe senza anima, costituisce l obiettivo principale al quale tendiamo nell esercizio della nostra attività. L operatore sanitario deve considerare che è il paziente, vero protagonista del diritto, a decidere della propria salute optando per le varie possibilità di trattamento sanitario e finanche del diritto di rifiutare il trattamento sanitario, di non curarsi. Nessun trattamento può essere imposto senza consenso di persona in grado di intendere e di volere e - diversamente detto - il consenso del paziente è il principio di legittimazione di ogni atto medico. 4

5 Circa l aspetto relazionale, dovrà auspicabilmente costruirsi una reciproca conoscenza, adattamento e fiducia, senza la quale il paziente non sarà il soggetto ma solo l oggetto di una tecnica e di una pratica medica. Il contenuto informativo dovrà regolarsi sulle capacità cognitive e sui desideri complessivamente considerati dal paziente allo scopo di assumere da lui correttamente le informazioni in ingresso così importanti per poterne individualizzare il percorso di diagnosi, cura ed assistenza; e, parimenti, per riconsegnargli le informazioni in uscita che gli sono indispensabili per raggiungere una decisione sulla sua salute che sia al contempo emancipata e libera, cioè dignitosa. Nell ottica della Clinical Governance ci proponiamo di operare affinché le prestazioni erogate ai pazienti aderiscano alle evidenze scientifiche maggiormente accreditate al momento e vengano effettuate con l utilizzo appropriato dei mezzi e delle risorse. La revisione dei percorsi assistenziali consentirà di migliorare i processi e l utilizzo degli indicatori permetterà di misurare il miglioramento ottenuto. 4) Obiettivi per la qualità La struttura stabilisce gli obiettivi per la qualità relativi alle funzioni, ai livelli e ai processi pertinenti, necessari per il sistema di gestione per la qualità. Gli obiettivi devono essere coerenti con la politica per la qualità essere misurabili tenere in considerazione i requisiti applicabili essere pertinenti alla conformità dei prodotti e servizi e all aumento della soddisfazione del cliente essere monitorati essere comunicati essere aggiornati per quanto appropriato Gli obiettivi per la qualità della nostra struttura derivano dalle strategie aziendali (obiettivi definiti di sede di budget) dall analisi annuale del sistema di gestione per la qualità. a) Obiettivi definiti in sede di budget Le politiche e le strategie aziendali vengono declinate in obiettivi operativi assegnati alle singole strutture attraverso il processo di budget; tramite il sistema di budget vengono declinati a livello di 5

6 singole strutture operative gli obiettivi strategici aziendali il cui raggiungimento è direttamente imputabile alle diverse articolazioni organizzative aziendali e, attraverso la produzione di reportistica, viene monitorato l andamento della gestione confrontandolo con gli obiettivi prefissati al fine di porre in essere tempestivamente eventuali. Le dimensioni presidiate all interno delle schede di budget sono le seguenti: Area Economico Finanziaria, comprende obiettivi di perseguimento di produzione coerente con il ruolo hub dell azienda e con le risorse disponibili e di condizioni di compatibilità economico finanziaria con il budget assegnato all Azienda Area tecnico-professionale, che individua obiettivi relativi alla qualità, all appropriatezza e al miglioramento ed alla razionalizzazione dei processi sanitari e amministrativi gestiti Gli obiettivi di budget vengono declinati e assegnati a tutte le Strutture attraverso una fase di negoziazione con tutti i Direttori/Responsabili alla presenza dei Direttori dei Dipartimenti di appartenenza, definendo le risorse necessarie, gli indicatori, gli standard e le tempistiche di raggiungimento. In corso d anno, in occasione delle periodiche riunioni di budget, vengono effettuate le verifiche sul raggiungimento e sulle eventuali criticità insorte. Nel valutare la performance aziendale, la Direzione si avvale di un cruscotto stabile di indicatori monitorati e forniti mensilmente/trimestralmente a livello centrale dal Controllo di Gestione, che consentano l individuazione tempestiva di criticità. b) Obiettivi derivanti dall analisi del Sistema di gestione per la qualità. Annualmente la struttura analizza il proprio Sistema di gestione per la qualità prendendo in considerazione i seguenti aspetti: a) lo stato delle azioni derivanti da precedenti riesami di direzione; b) i cambiamenti nei fattori esterni e interni che sono rilevanti per il sistema di gestione per la qualità; c) le informazioni sulle prestazioni e sull efficacia del sistema di gestione per la qualità, compresi gli andamenti relativi: 1) alla soddisfazione del cliente e alle informazioni di ritorno dalle parti interessate rilevanti; 2) alla misura in cui gli obiettivi sono stati raggiunti; 3) alle prestazioni di processo e alla conformità di prodotti e servizi; 4) alle non conformità e alle azioni correttive; 5) ai risultati del monitoraggio e della misurazione; 6) ai risultati di audit; 7) alle prestazioni dei fornitori esterni; d) l adeguatezza delle risorse; e) l efficacia delle azioni intraprese per affrontare i rischi e le opportunità 6

7 f) le opportunità di miglioramento Dal riesame dei punti di cui sopra emergono delle criticità e delle opportunità che la struttura prende in carico fissando obiettivi che monitora con frequenza semestrale. I risultati del monitoraggio sia di obiettivi di budget sia di obiettivi derivanti dall analisi del sistema di gestione per la qualità sono riportati nella Relazione di valutazione di fine anno. 5) Ubicazione Il reparto di degenza gastroenterologica è situato al quinto piano del presidio Ospedaliero S.S. Antonio e Biagio, di fianco alla Medicina d urgenza settore giallo scala F. Il DH gastroenterologico è situato al 1 piano presso il Poliambulatorio Ghilini settore rosa scala H. Gli ambulatori di gastroenterologia sono situati al piano terra presso il Poliambulatorio Santa Caterina. La Struttura di Endoscopia digestiva si trova al sesto piano settore rosa scala H, dispone delle attrezzature e degli spazi necessari per l allestimento di 2 sale endoscopiche con spogliatoio, una sala post esame, una sala lavaggio disinfezione e stoccaggio strumenti, l area per l accettazione, Servizio igienico per il personale, uno studio per l accoglienza medica, una sala refertazione, 1 locale deposito per materiale pulito. 6) Risorse umane L equipe multiprofessionale presente all interno della S.C. è composta da: Direttore della S.C., Dirigenti Medici, Coordinatori Infermieristici, Infermieri, Operatori Socio Sanitari, personale amministrativo. Il Direttore della S.C è il Dott. Carlo Gemme. Di seguito viene riportata la composizione dello staff suddiviso in base al settore di appartenenza: Dirigenti medici: Dr. Carlo Gemme Dr. Pio Bavastro Dr. Carlo Verna Dr. ssa Valeria Barbon Dr.ssa Giovanna Condino Dr. Roberto Carbone (attività di epatologia) Il Coordinatore infermieristico della SS Endoscopia digestiva è la Sig.ra Michela Gentile. L equipe infermieristica è composta da 8 infermieri, 1 OSS e 1 ausiliaria specializzata 7

8 Il Coordinatore Infermieristico del reparto degenza è la Dott.ssa Fagiani Anna. L equipe infermieristica è composta da 14 infermieri, 7 OSS Personale con dipendenza funzionale Il Coordinatore Infermieristico del Poliambulatorio Ghilini è la Sig.ra Marta Greggio. Il Coordinatore Infermieristico del Poliambulatorio S. Caterina è la Dott.ssa Tatiana Bolgeo Il Coordinatore Infermieristico della S.S. Chirurgia diurna e ambulatoriale multidisciplinare aziendale è la Sig.ra Perboni Iuna. Identificazione delle figure professionali: - Medico: camice o divisa senza bande colorate - Coordinatore infermieristico: divisa bianca con bande di colore rosso - Infermiere: divisa bianca con bande di colore blu - O.S.S.; Ausiliario: divisa bianca con bande di colore giallo 7) Prestazioni offerte 7.1 Prestazioni in regime di ricovero Gestione delle malattie gastroenterologiche che necessitano di cure in ambiente ospedaliero: cirrosi epatica, IBD, Pancreatopatie, malassorbimenti severi, diarrea severa. Patologie infiammatorie o infettive gastrointestinali, malattie delle vie biliari, disfagia Presenza garantita nelle ore di servizio diurno (h. 8 20); reperibilità notturna e festiva Endoscopia diagnostica ed operativa delle vie biliari e pancreatiche (ERCP) 7.2 Prestazioni in regime di Day Hospital c/o la Struttura di Endoscopia al 6 piano: Endoscopia operativa dell apparato digerente : polipectomie,stenting, accessi nutrizionali c/o il Poliambulatorio Ghilini Osservazione pre e post procedurale di paziente sottoposti ad endoscopia operativa Gestione di complicanze di malattie epatiche o gastrointestinali mediante esecuzione di procedure terapeutiche complesse: paracentesi, medicazioni Infusione di terapie endovenose sostitutive o terapia biologiche. 8

9 Presenza garantita nelle ore di servizio diurno (h. 8 16) c/o la SS Chirurgia diurna e ambulatoriale multidisciplinare aziendale Osservazione post procedurale di paziente sottoposti ad interventi di polipectomia o a procedure in narcosi eseguite in sala operatoria 7.3 Attività ambulatoriale c/o il Poliambulatorio S. Caterina ambulatorio divisionale per le patologie gastroenterologiche e gastroepatologiche: prime visite, controlli, visite U e B; elastografia epatica (fibroscan) c/o la Struttura di Endoscopia al 6 piano: ambulatorio di valutazione per gli esami di endoscopia diagnostica ed operativa delle malattie digestive EGDscopia - con prelievi bioptici - con colorazioni vitali Rettocolonscopie - con prelievi bioptici e citologici - con colorazioni vitali - con ileoscopia retrograda enteroscopia mediante videocapsula endoscopia digestiva operativa polipectomia endoscopica mucosectomie endoscopiche tatuaggio endoscopico trattamento endoscopico delle emorragie del tubo digerente mediante tecniche emostatiche iniettive, termiche, coagulazione con argon plasma, mediante applicazione di clips e legature elastiche dilatazione endoscopica di lesioni stenosanti benigne trattamento endoscopico palliativo delle lesioni maligne non operabili(posizionamento di protesi esofagee, duodenali, biliari ed enterali) trattamento endoscopico dell acalasia esofagea (dilatazione pneumatica, iniezione di tossina botulinica) asportazione di corpi estranei esofago gastrici e retto colici posizionamento di sondino naso digiunale per alimentazione enterale gastrostomia e digiunostomia percutanea endoscopica posizionamento di gastrostomia percutanea endoscopica (PEG) PEG con estensione digiunale (PEJ) 9

10 Sostituzione PEG e/o PEJ in regime DH Rimozione PEG e/o PEJ posizionamento sonde di sostituzione PEG 7.4 Prestazioni d urgenza e di Pronto Soccorso attività endoscopica d urgenza nella gestione delle emorragie digestive, gestione dei corpi estranei, dei danni da agenti fisici o chimici consulenza clinica e di diagnostica strumentale specialistica reperibilità notturna (h. 20 8) feriale e h. 24 festiva secondo organizzazione di RETE PROVINCIALE condivisa con figure mediche si diversi presidi ospedalieri della provincia 8) Modalità di accesso alle strutture 8.1 Ricoveri ordinari La modalità di accesso è il ricovero d urgenza da pronto soccorso o invio dal medico curante o dallo specialista. Cosa occorre durante la degenza Documento d identità valido e tessera sanitaria Biancheria intima (2/3 cambi) Pigiami aperti davanti Occorrente per radersi Ciabatte Tovaglioli meglio se impermeabili Fazzoletti di carta E vivamente sconsigliato tenere con sé oggetti di valore e denaro. In caso di furto o smarrimento di oggetti bisogna rivolgersi al locale posto di polizia situato presso i locali del pronto soccorso. 8.2 Esami di endoscopia diagnostica ed operativa Gli esami di endoscopia diagnostica ed operativa vengono svolti in regime ambulatoriale o di DH. Esami in regime ambulatoriale Il servizio di endoscopia Digestiva apre alle 8,00 e chiude alle dal lunedì al venerdì. L attività ambulatoriale viene svolta prevalentemente al mattino. Nelle ore pomeridiane vengono effettuate eventuali urgenze o esami di pazienti che sono ricoverati e attività di screening colorettale di II livello. 10

11 Prenotazione esami: Le prenotazioni degli esami per i pazienti esterni seguono iter diversi a seconda delle priorità espresse dal Medico Curante sull impegnativa. Gli esami che non hanno criteri d urgenza (D-P)devono essere prenotati presso il CUP nei seguenti orari / , oppure tramite telefonata al call-center ( numero verde, da cellulare )nei seguenti orari 8,30 /16,30 orario continuato. Gli esami che hanno criteri d urgenza B (breve) vengono prenotati presso l accettazione amministrativa del servizio di Endoscopia Digestiva, previo colloquio con uno dei medici della struttura, nei seguenti orari 12.30/ Gli esami che hanno criteri d urgenza U (urgenti), dopo colloquio con un medico, vengono prenotati entro 72 ore, oppure eseguiti in giornata con modalità di accesso diretto. All atto della prenotazione vengono forniti al paziente i moduli predisposti: modulo di informazione per le procedure endoscopiche, in modo che il paziente abbia il tempo di rendersi conto delle caratteristiche, attraverso tutte le informazioni necessarie, dell esame a cui sarà sottoposto e delle possibili alternative. modulo esplicativo per la preparazione intestinale nel caso di colonscopia. Consegna del referto: Per il ritiro dei referti, il paziente dovrà dare evidenza di aver pagato il ticket se dovuto. Il pagamento del ticket avviene con le seguenti modalità: al termine dell esame viene consegnato all utente il foglio di lavoro da consegnare al C.U.P. presentazione di tale modulo all ufficio CUP per l emissione della modulistica di pagamento pagamento presso vari punti gialli distribuiti nei vari punti strategici aziendali Esami in regime di DH La modalità di accesso è l invio dallo specialista gastroenterologo. Il paziente dopo aver effettuato la procedura in endoscopia digestiva viene inviato alla struttura DH internistico per il periodo di osservazione post procedurale per le terapie del caso. In caso di procedure post narcosi o post polipectomie il viene inviato presso la SSD Chirurgia diurna e ambulatoriale multidisciplinare aziendale. 8.3 Ambulatori c/o il Poliambulatorio S. Caterina Ambulatorio di gastroenterologia: orario di apertura: MARTEDI dalle ore 8.00 alle ore (prime Visite, controlli, brevi e urgenti) Ambulatorio di epatologia: orario di apertura : LUNEDI E MERCOLEDI dalle 9.00 alle elastografia epatica (Dr. Carbone) MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI dalle ore 9.00 alle ore prime visite 11

12 Dalle ore alle ore prime visite MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI dalle ore 8.30 alle ore prime visite B Dalle ore alle ore prime visite B MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI dalle ore 8.20 alle ore controlli dalle ore alle ore controlli VENERDI dalle ore alle ore controllo terapia modalità di accesso : con impegnativa mutualistica pagamento : presso segreteria del poliambulatorio Santa Caterina o POS aziendali tramite bancomat. 8.4 Pasti, orari di visita e colloqui con i Sanitari (reparto di degenza) Pasti: Colazione: fra le e le Pranzo: fra le e le Cena: fra le e le Su prescrizione medica e/o dietista si forniscono pasti per le varie patologie (es. celiaco, aproteico, ecc..). Per informazioni più precise e per particolari esigenze alimentari rivolgersi al personale infermieristico. Prima e dopo interventi o esami può essere necessario effettuare diete particolari. Ovviamente in tali periodi ci si deve attenere a quanto prescritto e non si deve integrare con cibi e bevande personali. Orario per i visitatori: dalle ore alle dalle alle dalle alle Colloqui con i medici I medici sono disponibili a fornire informazioni ai familiari o alle persone indicate dal paziente, tutti i giorni della settimana dalle ore 13 alle ore Recapiti telefonici L accesso telefonico è garantito contattando i seguenti numeri: (Direttore di struttura) (Segreteria amministrativa) (Accettazione infermieristica Endoscopia digestiva) (Sala refertazione Endoscopia digestiva) (Studio coordinatore infermieristico Endoscopia digestiva) (Degenza gastroenterologia) (Studio coordinatore infermieristico degenza gastroenterologia) 12

13 (Poliambulatorio S. Caterina) (Poliambulatorio Ghilini) La segreteria della S.S. Endoscopia digestiva è inoltre fornita di un accesso Fax al seguente numero ) Notizie utili Presentazione del Reclamo Il soggetto interessato può presentare il Reclamo entro quindici giorni dall avvenuto disservizio presso l Ufficio Relazioni con il Pubblico URP (via Venezia 16, urp@ospedale.al.it) Considerata la natura particolare del Diritto alla Tutela, l URP ha la possibilità di tenere in considerazione anche quei reclami presentati oltre i quindici giorni. Soggetto interessato è libero di sporgere il reclamo in modi diversi: a) con lettera in carta semplice consegnata o spedita all URP dell Azienda Ospedaliera; b) compilando l apposito modulo di Attivazione, sottoscritto dal segnalante, disponibile presso l URP o sul Sito Web dell Azienda; c) via fax e via ; d) colloquio con il personale dell U.R.P. Inoltre, è possibile far pervenire all Azienda segnalazioni varie, anche tramite le cassette collocate nei vari presidi. Certificato di ricovero È possibile ritirare il certificato di ricovero all atto della dimissione direttamente presso il reparto oppure successivamente recandosi allo sportello dell ufficio anagrafe / spedalità c/o Presidio SS. Antonio e Biagio via Venezia 16, tel e c/o C. Arrigo Spalto Marengo 46, tel , da Lunedì a Venerdì dalle ore alle Servizio ristoro - Bar Il Bar all interno del P.o. SS. Antonio e Biagio è situato al piano terra, settore B colore rosso, con il seguente orario di apertura: - da lunedì a venerdì, ore ; - sabato e domenica, ore Festivi Orario Ridotto ore

14 Distributori automatici All interno dei Presidi Ospedalieri e del Poliambulatorio I. Gardella sono presenti distributori automatici di acqua, bevande calde e fredde, prodotti alimentari, gelati confezionati ed altri generi di conforto, in funzione 24 ore su 24. Dove pagare il Ticket Il pagamento dei Ticket e qualsiasi altra operazione bancaria, può avvenire presso: a) i punti di pagamento elettronici presenti nei P.O. SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo ed al Poliambulatorio I. Gardella ; b) con l utilizzo dei POS: si può pagare direttamente agli sportelli dell Azienda Ospedaliera con bancomat, bancoposta, carta di credito. Punti gialli: Numero apparecchiature Sedi di installazione Tipologia di pagamenti 2 Presidio Ospedaliero SS. Antonio e Biagio Contanti + carte elettroniche 2 Presidio Ospedaliero SS. Antonio e Biagio Solo carte elettroniche 1 Presidio Ospedaliero Cesare Arrigo Contanti + carte elettroniche 1 Poliambulatorio I. Gardella Solo carte elettroniche POS UBICAZIONE: Presidio Civile CUP Centro Unico di prenotazione atrio Via Venezia Poliambulatorio Santa Caterina, piano terra Poliambulatorio Ghilini, primo pino Struttura di Radiologia, piano terra Sala Gessi del Pronto Soccorso, piano terra Ufficio Cartelle Cliniche, piano terra N.B. Dalle ore alle è possibile effettuare il pagamento attraverso il POS c/o segreteria della SS. Endoscopia digestiva (6 piano) 14