.. E SE I BIMBI NASCESSERO A CASA

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1 .. E SE I BIMBI NASCESSERO A CASA 19

2 LA STRUMENTAZIONE OSTETRICA materiale sterile per l esplorazione vaginale e l assistenza al parto ferri ostetrici - 1 pinza ad anelli - 2 kocher - 2 forbici rette Mayo - 1 pinza anatomica - 1 porta aghi materiale per la sutura uterotonici e sacche graduate per le perdite 2000 ml di liquidi e materiale per cateterismo venoso pallone di ambu con reservoir trasduttore ad ultrasuoni sfigmomanometro + stetoscopio 20

3 CONTENUTI E OBIETTIVI DEL CORSO COMPORRE LA BORSA OSTETRICA PER L ASSISTENZA EXTRAOSPEDALIERA: - CONOSCERE IL RUOLO DELL OSTETRICA NEL TEMPO E - COME I SUOI STRUMENTI SI SONO EVOLUTI - CONOSCERE LA STRUMENTAZIONE NECESSARIA La Borsa Ostetrica nell assistenza Extraospedaliera

4 ANALISI della LETTERATURA 22

5 1 Systematic Review J Perinat Educ 2007; (9 studies) Analisi dell incidenza degli interventi ostetrici e degli outcome neonatali tra parto ospedaliero programmato e parto a domicilio e tra parto ospedaliero programmato e parto in casa maternità 23

6 similar perinatal mortality rates for infants born to low- risk mothers planning homebirths (Gulbransen, 1997; Janssen, 2002; Olsen 1997). more intact perineums (Ackermann- Liebrich, 1996; Janssen, 2002). fewer or equivalent cesareans for emergencies in labor, such as fetal distress (Janssen, 2002; Woodcock, 1994). less need for epidural and/or spinal anesthesia in labor (Janssen, 2002; Johnson, 2005). Similar incidence of abnormal fetal heart rate in labor (Wiegers, 1996; Woodcock, 1994). 24

7 CONCLUSIONI Nascita extraospedaliera è associata a minor incidenza di intervena ostetrici e gli outcome neonatali sono simili nel parto a domicilio in casa/casa maternità e ospedale 25

8 2 CAMPIONE DONNE con parto a domicilio programmato e parto ospedaliero programmato con assistenza ostetrica o medica Canada Briash Columbia 1 Gennaio dicembre 2004 SI CONSIDERANO 2899 Parto a domicilio programmato con assistenza ostetrica (stessa equipe ostetriche) 4752 Parto ospedaliero programmato con assistenza ostetrica(stessa equipe ostetriche) 5331 Parto ospedaliero programmato con assistenza medica in ospedali dove la figura ostetrica è molto importante September

9 OUTCOME MEASURE 1. Mortalità perinatale (dopo la 20ma SG fino a 7gg dopo la nascita) 2. Intervetismo ostetrico 3. Esiti avversi materno-neonatali CRITERIO DI ESCLUSIONE Induzione al travaglio con ossitocina Precedente tc 27

10 1. INCIDENZA DI MORTALITÀ PERINATALE COMPARABILE TRA I GRUPPI Inferiore nel parto a domicilio programmato (0,35) parto ospedaliero programmato con ass. ostetrica (0,57) parto ospedaliero assistito da un medico (0,64) 28

11 INTERVENTI OSTETRICI e OUTCOME MATERNI Le donne che hanno partorito a casa hanno subito meno intervenasmi ostetrici rispego agli altri due gruppi: ecg in conanuo accelerazione con ossitocina parto vaginale assisato (hands on) parto cesareo episiotomia meno lacerazioni di 3 e 2 grado emorragia post partum piressia 29

12 OUTCOME NEONATALI - Minor rischio di trauma alla nascita - Minor rischio di rianimazione e/o somministrazione di ossigeno - Minor incidenza di sindrome di aspirazione di meconio 30

13 CONCLUSIONI Il parto a domicilio programmato assisato da un ostetrica comparato con il parto in ospedale assisato da un ostetrica o un medico è associato a: una mortalità perinatale molto bassa e comparabile Una riduzione del tasso di intervena ostetrici e outcome materni avversi 31

14 3 marzo 2009 OUTCOME MEASURES: parto vaginale non assisato morte perinatale inizio del travaglio uso di analgesia durata del travaglio trauma perineale punteggio di Apgar ricovero in an alimentazione del neonato 32

15 OUTCOME CLINICI PER GRAVIDANZE NEI GRUPPI NHS E IMA artefago, para con ima tra w) inadeguate condizioni di trasferimento unsupporave, hosale maggior parte in ospedale Mortalità perinatale > nel gruppo IMA per le pz ad alto rischio, no differenze significaave per quelle a basso rischio 33

16 OUTCOME CLINICI PER GRAVIDANZE NEI GRUPPI NHS E IMA 34

17 CONCLUSIONI: Il parto a domicilio seguito da ostetriche specializzate viene considerato sicuro per le donne con gravidanza a basso rischio sia in termini di outcome materni che neonatali. 35

18 4 Review published by JohnWiley & Sons, Ltd studi RCT di cui solo uno fornisce risultaa più precisi OBBIETTIVO: Analisi del parto a domicilio programmato vs parto in ospedale programmato considerando donne a BASSO RISCHIO ASSISTITE DA UN OSTETRICA SPECIALIZZATA CON UNA RETE COLLABORANTE IN CASO DI TRASFERIMENTO CAMPIONE totale di 11 donne 36

19 Olsen O et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD CRITICITA : Campione con una casisaca limitata, randomizzazione RISULTATI: campione insufficiente, è importante fornire informazioni e modelli assistenziali appropriaa in base alla valutazione del rischio per poter anche affrontare ulteriori studi 37

20 Nonostante Il parto a domicilio è associato a: minor intervenasmo ostetrico, minor complicanze e minor intervena neonatali per valutarne l incidenza delle emergenze, anche se molto rare, sono necessari campioni di rilevanza maggiore Distacco di placenta: incidenza inferiore a 1: Prolasso di funicolo: incidenza di circa 1: Distocia di spalla 0,1-2,1% Distress fetale 38

21 5 CAMPIONE 679,952 donne a basso rischio assisate dalle ostetriche (mindwifery led care model) in entrambi i contesa Netherlands Perinatal Registry ( ) November

22 Metodo : Le donne potevano scegliere tra un parto a casa e uno in ospedale Analisi :1 intenaon- to- treat- like analysis 2 per- protocol- like analysis Indagare anche sul rischio della scelta del luogo del parto 40

23 RISULTATI Indice di mortalità intrapartum e neonatale da 0 a 7 giorni dalla nascita 0,15% parto a domicilio programmato 0,18% parto ospedaliero programmato crude relaave risk 0.80, 95% confidence interval [CI] A+er case mix adjustment, the rela<on is reversed, showing nonsignifi- cant increased mortality risk of home birth (OR 1.05, 95% CI ). In certain subgroups, addi<onal mortality may arise at home if risk condi<ons emerge at birth (up to 20% increase). 41

24 CONCLUSIONI La nascita a casa non è associata ad un incremento degli indici di mortalità intrapartum e neonatale 42

25 6 Perinatal mortality rate in the Netherlands compared to other European countries: A secondary analysis of Euro-PERISTAT data A. De Jonge, Ruth Baron, Myrte Westerneng, Joe Twisk, Eileen K. Hutton, August 2013, secondary analyses In classifica l Olanda risulta essere tra i primi posa per mortalità perinatale Analisi di donne di cui che nel 2004 hanno partorito all interno del territorio Euro- PERISTAT 43

26 OBBIETTIVO: fare una comparazione tra i tassi di mortalità perinatale tra i paesi europei e l Olanda Tassi di mortalità entro la 28ma seumana Tassi di mortalità tra la 28ma e la 37ma seumana Tassi di mortalità dopo la 37ma seumana 44

27 Mortalità perinatale per età gestazionale, Netherland 2004 La relaava mortalità perinatale alta in Olanda è dovuta principalmente all elevato tasso di para prematuri rispego a quelli a termine CONCLUSIONI: I daa PERISTAT non possono essere usaa per dire che il sistema olandese è sicuro o insicuro, ne sono sufficiena per cambiare il sistema olandese al fine di ridurre la possibilità che le donne olandesi scelgano un parto a casa. 45

28 7 OBBIETTIVO: verificare l ipotesi che le donne a basso rischio (all inizio del travaglio) con un parto a domicilio programmato hanno una aumentata incidenza di andare incontro a complicanze severe in termini di morbidità materna (eclampsia, trasfusione, ammissione nel reparto di rianimazione, ) rispego a quelle con parto programmato in ospedale e comparare il tasso di emorragia post- partum e di rimozione manuale della placenta CAMPIONE Published 13 June 2013) 98 ospedali in Olanda agosto agosto donne con gravidanza a basso rischio a inizio travaglio 46

29 RISULTATI Donne a BASSO RISCHIO con assistenza ostetrica durante il travaglio e il parto con parto a domicilio programmato Hanno un Minor rischio di incidenza Grave morbilità materna acuta Emorragia post- partum Secondamento manuale (per le pluripare la differenza è stata staasacamente significaava) 47

30 CONCLUSIONI Non ci sono evidenze dimostrate che la scelta del parto a domicilio, con donne a basso rischio, comporti un aumento di incidenza di outcomes materni sfavorevoli in un sistema di maternità basato su: ASSISTENZA OSTETRICA E BUON SISTEMA DI RINVIO E TRASPORTO There was no evidence that planned home birth among low risk women leads to an increased risk of severe adverse maternal outcomes in a maternity care system with well trained midwives and a good referral and transporta<on system 48

31 8 Studio di coorte 2014 tra il 2004 e il 2009 negli USA i para a domicilio sono incrementaa del 41%... lo studio riporta gli outcome materni e neonatali per le donne che programmano un parto a casa seguito dalle ostetriche su donne partecipana allo studio il 94% hanno partorito per via vaginale e meno del 5% hanno avuto bisogno di ossitocina o epidurale 11% è stata trasferita in travaglio per mancata progressione (primipare) su 1100 donne che hanno tentato un vbac l 87% ha avuto successo 49

32 MORTALITA PERINATALE Volume 59, No. 1, January/February 2014 Multiparous 11 13, ( ) , (0-0.79) , (0-0.49) Primiparous ( ) ( ) (0-1.70) Trial of Labor After Cesarean c No 8 12, ( ) , ( ) , (0-0.40) Yes (0-6.07) (0-2.82) (0-2.82) Multiple Gestation Singleton 21 16, ( ) , ( ) d 6 16, ( ) Twins (0-24.6) Gestational Diabetes Mellitus No 20 16, ( ) , ( ) 6 16, ( ) Yes ( ) Preeclampsia IL RISCHIO ASSOLUTO E COMUNQUE RELATIVAMENTE BASSO, IL RISCHIO RELATIVO RISULTA AUMENTATO PROBABILEMENTE A CAUSA No 21 16, ( ) , ( ) 6 16, ( ) Yes ( ) 0 27 e 0 27 Abbreviations: CI, confidence interval. a There are 4 singleton pregnancies, 3 of which were breech presentations, for which all birth outcomes data are unavailable. These women began labor at home and then transferred to the hospital prior to birth. The midwives of record contacted, and in each case the midwife did not accompany the mother, nor did the mother return to thedell INCLUSIONE midwife for postpartum care. ANCHE DI DONNE A b Fisher s exact test. c Among parous women only. d Dashes indicate value cannot be calculated because there were no events in this subgroup. MEDIO- ALTO RISCHIO (gemellari, e One newborn of a mother with preeclampsia died during the early neonatal period of a lethal congenital anomaly and was therefore excluded from all calculations for the neonatal period. podalici, preeclampsia, ) 50

33 CONCLUSIONI Per questa coorte di donne che hanno pianificato un parto a domicilio con un ostetrica gli esia perinatali sono comparabili e congruena con gli studi sulla popolazione che hanno valutato gli outcome in base al luogo del parto e al profilo di rischio in gravidanza Mentre per le donne a basso rischio è chiaro che gli outcome sono favorevoli non è altreganto chiaro per quelle a medio- alto rischio 51

34 9 Retrospecave cohort study, Oregon, December

35 OUTCOME MEASURES Morbidità e mortalità perinatale Morbidità materna Procedure ostetriche 53

36 54

37 RISULTATI Mortalità perinatale è più alta nel parto extraospedaliero rispego a quello in ospedale ma il rischio assoluto di morte era comunque basso in entrambi i contesa Può DIPENDERE DA Figura che assiste il parto e se è assisato La selezione 55

38 10 56

39 PREMESSA In America i para in casa sono lo 0,9% di cui ¼ sono autoassisaa e il restante viene axxompagnato da ostetriche con formazioni diverse. Il parto a domicilio rimane illegale in alcuni staa. L American College of Obstetricians and Gynecologists sono convina che l ospedale sia il luogo più sicuro per partorire, viene riconosciuto il dirigo di scegliere della donna. 57

40 Le donne che partoriscono a casa hanno meno rischio di andare incontro a interveasmi ostetrici come induzione, accelerazione, para operaavi 58

41 Gli esia perinatali sono più sfavorevoli per le donne che scelgono di partorire a casa 59

42 CONCLUSIONI Le donne hanno dirigo di scegliere rispego al loro parto Il parto a domicilio deve essere seguito da ostetriche ceraficate e formate Le donne dovrebbero essere selezionate in base al rischio (presentazione podalica, gravidanza gemellare, precedente tc dovrebbero essere escluse dal parto a domicilio) Ci dovrebbe essere una via preferenziale per le donne che necessitano di un trasferimento 60

43 11 NICE (National Institute for Health and Care Excellence, UK) Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth, 2014 consigliare alle donne con gravidanze fisiologiche l'opzione parto a casa, o in casa maternità, come la più sicura per la salute di madre e bambino donne assisate a casa da un'ostetrica presentano un numero minore di effek avversi con un conseguente minore numero di intervenm medici (episiotomia, parto cesareo, forcipe, ventosa) Diminuita incidenza di infezioni fondamentale sostenere il diriqo delle donne alla libera scelta del luogo del parto 61