Direttive per la riqualificazione delle Cure Domiciliari integrate

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1 Direttive per la riqualificazione delle Cure Domiciliari integrate 1 PARTE: obiettivi strategici e classificazioni 1. Obiettivi strategici del documento: integrazione socio sanitaria e appropriatezza organizzativa 2. Tipologie e forme di assistenza domiciliare: l esperienza regionale 3. Nuova caratterizzazione delle cure domiciliari a) Le Cure Domiciliari Prestazionali b) Le Cure Domiciliari Integrate b1) Cure Domiciliari Integrate di primo e secondo livello b2) Cure Domiciliari Integrate di terzo livello e Cure Palliative e a malati terminali 2 PARTE: Organizzazione delle attività 1. Programmazione delle Cure Domiciliari Integrate 2. Modello organizzativo 3. Percorso assistenziale a) I destinatari e i requisiti di eleggibilità b) Le modalità di accesso e di presa in carico c) I contenuti del Piano Attuativo degli Interventi (PAI) d) Valutazione e dimissione 4. Standard temporali di persa in carico e di attivazione del percorso 5. Livelli di intensità assistenziale: profili di cura a) Livelli di assistenza sanitaria b) Livelli di assistenza sociale c) Attribuzione del profilo di cura domiciliare integrata 1

2 1 PARTE: obiettivi strategici e classificazioni 1. Obiettivi strategici del documento: integrazione socio sanitaria e appropriatezza organizzativa Il presente documento persegue l obiettivo generale di ridefinire il sistema di cure domiciliari in un ottica di integrazione tra istituzioni e tra diverse professionalità nel quadro di riferimento delineato dal Piano Regionale dei Servizi Sanitari e dalle leggi di riordino del Servizio sanitario regionale (L.R. n. 10/06) e del sistema integrato dei servizi alla persona (L.R. n. 23/05). La necessità dell integrazione nasce dalla complessità della domanda di salute - cura che richiede attenzione alla globalità dei bisogni della persona, siano essi di natura sanitaria o sociale. La sostanziale separatezza degli interventi domiciliari svolti dalle Aziende Sanitarie Locali da un lato e dai Comuni dall altro e la difficoltà degli operatori a realizzare interventi multiprofessionali coordinati rappresentano le maggiori criticità che hanno ostacolato lo sviluppo della integrazione sociosanitaria in ambito regionale, così come delineata dall articolo 3 septies del decreto legislativo n. 502/92. La legge regionale n. 23/2005 ha creato una base normativa atta a favorire l integrazione sociosanitaria laddove ha previsto, proprio in attuazione dell articolo 3 septies del D. Lgs. n. 502/92, la programmazione integrata degli interventi tra tutti i soggetti interessati (Aziende Sanitarie Locali, Comuni associati, Province, soggetti sociali e solidali), attraverso lo strumento del Piano Locale Unitario dei Servizi (PLUS), e la gestione integrata dei processi assistenziali. L integrazione socio sanitaria si realizza non solo attraverso la programmazione e la gestione congiunta dei servizi da parte delle istituzioni interessate, ma anche attraverso l integrazione tra differenti figure professionali: nell ambito delle cure domiciliari l integrazione tra professionalità è strumento essenziale per migliorare la qualità e l efficacia degli interventi e necessita di nuove configurazioni organizzative, di nuovi meccanismi di coordinamento e della definizione dei percorsi assistenziali. Il completamento e il potenziamento della rete di offerta dei servizi del Distretto che si realizza anche con lo sviluppo delle cure domiciliari integrate persegue inoltre l obiettivo generale di realizzare maggiori livelli di appropriatezza: le cure erogate a domicilio rappresentano una valida alternativa al ricovero ospedaliero, l opportunità per una dimissione protetta e, in alcune occasioni e forme, l alternativa o il complemento all assistenza in strutture residenziali e semiresidenziali. Sono quindi obiettivi specifici del servizio di cure domiciliari integrate i seguenti: a) Mantenere le persone non autosufficienti nel proprio ambiente di vita. La componente essenziale per il raggiungimento di tale obiettivo è la famiglia. Sono inoltre da considerare importanti, in una corretta logica di integrazione con i servizi sociali, tutte quelle 2

3 componenti (figure di servizio, badanti, volontariato, ecc.) che possono costituire un supporto alla famiglia stessa e sostenerla nei processi di cura. b) Organizzare al domicilio della persona piani personalizzati di assistenza socio sanitaria. Le Cure Domiciliari Integrate collocate nel sistema della rete assistenziale territoriale per le persone affette da malattie cronico-degenerative, in condizioni di non autosufficienza, sono finalizzate ad evitare l'ospedalizzazione impropria, proteggere le dimissioni, evitare l inserimento in strutture residenziali tutte le volte che le condizioni sanitarie e socio-ambientali lo permettono. c) Favorire i percorsi di rete nell assistenza territoriale sociosanitaria La disponibilità di cure domicliari integrate, quale nodo specializzato della rete dei servizi sociosanitari territoriali, permette di organizzare per le persone non autosufficienti percorsi assistenziali appropriati nella stessa rete. In questa le Cure Domiciliari Integrate forniscono un servizio specializzato e flessibile teso anche alla razionalizzazione dei costi socio-economici per le famiglie e per la comunità, permettono, inoltre, di riequilibrare gli interventi del SSR, valorizzando il ruolo dei medici delle cure primarie e riducendo la domanda di assistenza ospedaliera, che deve essere riservata alle patologie di grave acuzie ad elevata complessità diagnostica. 2. Tipologie e forme di assistenza domiciliare: l esperienza regionale Le cure domiciliari sono attualmente offerte nel territorio regionale in varie forme a seconda delle condizioni della persona da assistere; si possono infatti delineare le seguenti tipologie di interventi domiciliari: - Assistenza Domiciliare Sociale (SAD); - Assistenza Infermieristica Domiciliare (AID); - Assistenza Domiciliare Programmata (ADP); - Assistenza Domiciliare Integrata in Puerperio (ADIP); - Assistenza Domiciliare Integrata (ADI); - Ospedalizzazione Domiciliare (O.D.). La diversità delle forme di assistenza è legata alla tipologia e complessità del bisogno e all intensità dell offerta assistenziale; altri fattori discriminanti sono legati alle tipologie di prestazioni/interventi che sono erogati. Le esperienze fino ad oggi maturate in tutto il territorio regionale dai servizi di Assistenza Domiciliare Integrata fanno percepire una sostanziale disomogeneità tra le ASL nell erogazione del servizio, sia in termini operativi sia gestionali. Si rileva che molte delle esperienze presenti sul territorio, seppur lodevoli nella capacità di assunzione del bisogno assistenziale, anche ad alta intensità, si sono 3

4 rivelate forme di assistenza esclusivamente sanitaria o, nel migliore dei casi, arricchite da semplici collaborazioni con i servizi sociali dei Comuni, talvolta regolate da accordi di programma. Da qui nasce la necessità di integrare i modelli operativo - gestionali in uso per l ADI regolamentati da precedenti provvedimenti regionali (Deliberazione della Giunta Regionale n. 11/15 del 22/02/1999 e Deliberazione della Giunta Regionale n. 17/16 del 22/05/2001, con i nuovi modelli organizzativi dei servizi alla persona del Distretto Sociosanitario, così come concepiti nel Piano Regionale dei Servizi Sanitari e dalla legge sul sistema integrato dei servizi alla persona (L.R. n. 23/2005), ed in coerenza con i provvedimenti attuativi già adottati dalla Giunta Regionale in particolare la deliberazione n. 7/5 del , istitutiva del Punto Unico di Accesso ai servizi alla persona e delle Unità di Valutazione Territoriale e dalla successiva deliberazione n. 44/11 del 31/10/2007 di rafforzamento della loro attività. E inoltre necessario adeguare i modelli già operativi di ADI alle nuove proposizioni della Commissione Nazionale per la definizione e l aggiornamento dei LEA che individua, nell ambito delle cure domiciliari, le cure sanitarie e sociosanitarie integrate, distinguendole dalle forme di assistenza domiciliare di natura socio- assistenziale e tutelare. D altra parte il servizio di assistenza domiciliare di carattere sociale (SAD) deve essere ripensato come prestazione sociale a rilevanza sanitaria che persegue l obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilità, e di sostenere l intervento più propriamente sanitario. Con successivo provvedimento saranno fornite indicazioni per promuovere una maggiore integrazione tra interventi sociali previsti dalla Legge 162/98 e gli altri interventi di cui al fondo sociale per la non autosufficienza (articolo 34 della L.R. n. 2/2007), con gli interventi sanitari erogati nell ambito delle cure domiciliari sulla base delle seguenti priorità: - la necessità di distinguere tra attività affidate alle assistenti familiari (badanti) e attività proprie della componente sociale delle cure domiciliari integrate; - una maggiore specializzazione del SAD, in una ottica di effettiva integrazione sociosanitaria, verso interventi tecnici a favore delle persone con grave non autosufficienza e che necessitano di interventi sanitari a carattere intensivo. 3. Nuova caratterizzazione delle cure domiciliari a) Le Cure Domiciliari Prestazionali Si tratta di interventi occasionali o a ciclo programmato che costituiscono una risposta prestazionale, professionalmente qualificata, ad un bisogno puntuale di tipo medico, infermieristico e/o di tipo riabilitativo. Le prestazioni, ancorché siano ripetute nel tempo, rispondono quindi ad un bisogno sanitario che può essere definito semplice in quanto non presuppone né una valutazione multidimensionale né richiede una presa in carico globale della persona da parte di una équipe multiprofessionale. 4

5 Le prestazioni sono richieste dal medico responsabile del processo di cura del paziente nel caso in cui questo presenti limitazioni funzionali tali da rendere impossibile l accesso ai servizi ambulatoriali. Le prestazioni che possono rientrare in questa tipologia di cure domiciliari sono esemplificate nella TABELLA N. 1 che riprende l elencazione proposta nel documento della Commissione nazionale per l aggiornamento dei LEA. b) Le Cure Domiciliari Integrate Si tratta di interventi di assistenza sanitaria e sociale che prevedono trattamenti medici, infermieristici, farmacologici, riabilitativi ed abilitativo-educativi prestati da personale qualificato per la cura e l assistenza alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, finalizzati a stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita quotidiana. Le prestazioni di tipo sanitario e sociale di diversa complessità e intensità sono definite nel Piano Attuativo degli Interventi (PAI) redatto a seguito di una Valutazione Multidimensionale (VMD) ed erogate da una èquipe multiprofessionale attraverso una presa in carico globale e interdiscilplinare. Nelle cure domiciliari integrate assume ruolo centrale il MMG/PLS che partecipa a tutte le fasi del processo assistenziale: dalla valutazione multidimensionale della persona alla pianificazione ed attuazione degli interventi. A tal fine collabora con la UVT e con i responsabili distrettuali delle cure domiciliari e favorisce l integrazione tra le diverse figure professionali dell èquipe multiprofessionale. Il MMG/PLS assume la responsabilità clinica condivisa dei processi di cura. Nell ambito delle cure domiciliari integrate si individuano tre livelli assistenziali: b1) Cure Domiciliari Integrate di primo e secondo livello (assorbono quelle già definite nell ADI): - si rivolgono a persone che, pur non presentando criticità specifiche o presentando sintomi di mediobassa complessità, necessitano comunque di continuità assistenziale e di interventi programmati multiprofessionali che si articolano su 5 giorni ( primo livello) o 6 giorni (secondo livello); - si caratterizzano per la formulazione di un Piano Attuativo degli Interventi (PAI) redatto in base alla valutazione globale multidimensionale e dalla presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale; - comprende una gamma di prestazioni multiprofessionali esemplificate nella TABELLA N. 2 che riprende l elencazione proposta nel documento della Commissione nazionale per l aggiornamento dei LEA. b2) Cure Domiciliari Integrate di terzo livello e Cure Palliative e a malati terminali (assorbono quelle già definite nell Ospedalizzazione Domiciliare (OD)): - si rivolgono a persone che presentano bisogni con un elevato livello di complessità e con criticità specifiche legate alla instabilità clinica e alla presenza di sintomi di difficile controllo, in particolare: 5

6 persone nella fase terminale della vita ( oncologici e non); persone con malattie neurologiche degenerative/progressive in fase avanzata (SLA, distrofia muscolare); persone in fasi avanzate e complicate di malattie croniche; persone con necessità di nutrizione artificiale parenterale; persone con necessità di supporto ventilatorio invasivo; persone in stato vegetativo e stato di minima coscienza. - ancorché in alcune di queste tipologie di assistenza siano fondamentali gli apporti di professionalità ospedaliere, la loro collocazione è nel Livello di Assistenza Distrettuale. Al riguardo, come riferito nello stesso documento sopraccitato della Commissione nazionale per l aggiornamento dei LEA, si ritiene superata la denominazione di Ospedalizzazione Domiciliare in quanto ricompresa nelle Cure Domiciliari Integrate di terzo livello; - sono caratterizzate da una risposta intensiva a bisogni di alta complessità definita in un Piano Attuativo degli Interventi (PAI) redatto in base alla valutazione multidimensionale e dalla presa in carico globale con intervento di tipo multidisciplinare; - si tratta di interventi programmati su 7 giorni settimanali e, per le cure palliative, è prevista la pronta disponibilità medica sulle 24 ore, di norma, erogata da una équipe di cura in possesso di specifiche competenze e comunque da personale sanitario specificatamente formato; - comprende una gamma di prestazioni multiprofessionali esemplifica nella nella TABELLA N. 3 che riprende l elencazione proposta nel documento della Commissione nazionale per l aggiornamento dei LEA. 2 PARTE: Organizzazione delle attività 1. Programmazione delle Cure Domiciliari Integrate Il Piano Locale Unitario dei Servizi (PLUS) è lo strumento attraverso il quale i diversi soggetti che concorrono a costruire la rete dei servizi alle persone nell ambito di ciascun distretto socio sanitario (Azienda Sanitaria Locale, Comuni associati, Provincia, soggetti sociali e solidali) determinano obiettivi e priorità del servizio di cure domiciliari integrate, definiscono le risorse del fondo sanitario regionale e del fondo sociale destinate a realizzare i relativi programmi di intervento e il contributo delle reti formali ed informali di solidarietà. In particolare, il PLUS individua, in attuazione dei Livelli Essenziali di Assistenza riferiti alle cure domiciliari: 6

7 le modalità organizzative integrate dei servizi di Cure Domiciliari, le risorse finanziarie, strutturali e professionali; la ripartizione della spesa a carico di ciascun Comune, della ASL e degli altri soggetti firmatari dell'accordo; le modalità per garantire l'integrazione gestionale, organizzativa e professionale delle Cure Domiciliari Integrate; l integrazione gestionale tra quote finanziarie ASL e quote comunali associate da assegnarsi alle attività di cure domiciliari integrate (suddivise sulla base delle competenze sanitarie e sociali attribuite); le modalità per la collaborazione dei servizi territoriali con i soggetti operanti nell'ambito della solidarietà sociale; le iniziative di formazione e di aggiornamento professionale finalizzate a realizzare progetti di sviluppo dei servizi; gli indicatori di qualità e i criteri di monitoraggio e valutazione degli interventi. La pianificazione e la programmazione delle Cure Domiciliari Integrate deve essere coerente e sinergica con gli altri livelli di programmazione socio sanitaria, sia regionali sia aziendali, e le relative progettualità, secondo le seguenti linee guida: sostenere la domiciliarità nella cura e assistenza a persone non autosufficienti e fragili migliorando la qualità di vita degli stessi; stimolare e sostenere la capacità di auto cura dell individuo e della famiglia; ricercare le sinergie e le collaborazioni con i diversi soggetti del sistema sociale locale; facilitare la implementazione dei percorsi assistenziali sociosanitari territoriali. La Direzione dei servizi socio- sanitari, che secondo il dettato della legge regionale n. 10/2006 svolge funzioni di staff alla Direzione Generale, garantisce l omogeneità, a livello aziendale, dell integrazione tra i servizi sociali dei Comuni e i servizi distrettuali deputati alle cure domiciliari, mediante la partecipazione alla pianificazione integrata e quindi alla definizione del PLUS. Le Aziende Sanitarie devono perseguire il coordinamento funzionale interdistrettuale delle Cure Domiciliari integrate attraverso la predisposizione di linee guida e protocolli assistenziali omogenei di verifica e standardizzazione della qualità dei servizi e delle prestazioni rese dalle unità operative distrettuali. 2. Modello organizzativo Le Cure Domiciliari Integrate sono caratterizzate da un modello organizzativo di rete che non può prescindere dall integrazione socio-sanitaria riguardante tutte le fasi dell intervento assistenziale: la valutazione multidimensionale, la progettazione personalizzata, la programmazione ed erogazione degli interventi, la valutazione dei risultati. 7

8 Il primo momento dell integrazione è rappresentato dal Punto Unico d acceso (PUA) dove la domanda viene accolta, il bisogno viene individuato e viene effettuata la presa in carico della persona nel percorso di rete, da parte della UVT con la definizione di un progetto personalizzato. La seconda fase dell integrazione si realizza con l intervento operativo svolto dall Unità Operativa Distrettuale delle Cure Domiciliari Integrate che formula un Piano attuativo degli Interventi, nel quale sono programmate le prestazioni necessarie allo svolgimento dei progetto personalizzato elaborato dall UVT, sono individuati i referenti d aiuto spontaneo e professionale, sono attivate e gestite le risorse assistenziali sociali e sanitarie e il rapporto con la famiglia e/o le altre parti coinvolte nell intervento. Il Piano Attuativo degli Interventi è realizzato da una équipe multiprofessionale composta da tutte le figure professionali necessarie a sviluppare gli obiettivi assistenziali definiti dallo stesso. - Assistenza Farmaceutica, protesica e Integrativa La logica della presa in carico globale del paziente/utente presuppone l erogazione diretta a domicilio dell Assistenza Farmaceutica e Integrativa. Per questa modalità di distribuzione i MMG- PLS, responsabili clinici dell assistenza, utilizzano, per i pazienti inseriti nelle Cure Domiciliari Integrate, il prontuario terapeutico regionale e quello aziendale, quanto adottato. Le ASL individuano le modalità operative per garantire l erogazione diretta dei farmaci a domicilio e garantiscono modalità di snellimento delle procedure per l erogazione dell assistenza protesica e integrativa nei confronti delle persone in Cura Domiciliare Integrata. 3. Percorso assistenziale Le Cure Domiciliari Integrate rispondono ad un bisogno socio-sanitario complesso e sono basate su un Progetto di Assistenza definito dalla Unità di Valutazione Territoriale (UVT), operante nel Punto Unico di Accesso, previa Valutazione Multidimensionale del caso, e su un Piano Attuativo degli Interventi (PAI) di interventi terapeutico-riabilitativi, definito dalla Unità Operativa Integrata Distrettuale delle Cure Domiciliari. Detta tipologia assistenziale presuppone una presa in carico globale della persona da parte di una équipe multiprofessionale e multidisciplinare che concretamente eroga le prestazioni programmate e che coinvolge il Medico di Medicina Generale o il Pediatra di Libera Scelta. a) I destinatari e i requisiti di eleggibilità Le Cure Domiciliari Integrate sono rivolte principalmente a persone non autosufficienti o a rischio di non autosufficienza, spesso con patologie croniche o cronico-degenerative, con le seguenti priorità indicative: persone in condizioni di fragilità con limitazione dell autonomia parziale o totale; persone affette da demenza e malattia di Alzheimer; 8

9 persone in dimissione programmata da reparti ospedalieri o da altre strutture sanitarie e/o residenziali; persone con patologie oncologiche in fase avanzata e/o con patologie in fase terminale; persone non autosufficienti affette da SLA conclamata; persone con patologie HIV correlate in fase avanzata; persone non autosufficienti con disabilità complesse, con patologie croniche gravi e/o particolari condizioni di rilevanza sociale non suscettibili di miglioramenti riabilitativi. Sono inoltre individuati come requisiti indispensabili per l attivazione di un percorso di cure domiciliari integrate i seguenti criteri: a. la presenza di condizioni cliniche e la necessità di interventi assistenziali compatibili con la permanenza del paziente al proprio domicilio; b. la disponibilità di un idonea condizione abitativa, di un valido supporto familiare e/o di una rete di aiuto informale per lo svolgimento delle attività della vita quotidiana. b) Le modalità di accesso e di presa in carico L accesso al servizio avviene tramite il Punto Unico di Accesso (PUA) ubicato presso il Distretto socio sanitario. Il PUA assicura adeguate informazioni sull offerta dei servizi, anche a sostegno di una scelta consapevole dell utente e/o della sua famiglia. Il PUA è il punto di raccolta di tutte le segnalazioni del bisogno e delle richieste di intervento che possono derivare dal medico di medicina generale, dal pediatra di libera scelta, dal responsabile dell Unità Operativa ospedaliera all atto della dimissione, dal servizio sociale comunale, direttamente dai familiari e/o da altri soggetti della rete informale. Nel caso in cui la segnalazione del bisogno sia effettuata da una figura diversa dal MMG, o dal PLS, il PUA dovrà trasmetterla tempestivamente a quest ultimo per la corretta identificazione del bisogno. Il PUA apre la cartella dell assistito quale strumento di continuità dell assistenza che accompagna la persona presa in carico nel percorso e che raccoglie tutti i dati dell utente e le indicazioni terapeutiche e assistenziali. Il PUA attiva l Unità di Valutazione Territoriale (UVT) composta da un nucleo stabile rappresentato dalle seguenti figure professionali: Medico di assistenza distrettuale; Coordinatore degli infermieri professionali; Assistente sociale coordinatore, espressione del Comune di riferimento; 9

10 L Unità di Valutazione Territoriale, integrata da alcune figure professionali sempre presenti nella gestione del singolo caso, vale a dire, il Medico di Medicina Generale o il Pediatra di libera scelta della persona, ed eventualmente lo specialista della patologia - prioritariamente dipendente o convenzionato interno - formula il progetto personalizzato per garantire alla persona un percorso assistenziale nella rete dei servizi tenuto conto delle condizioni familiari e relazionali, della documentazione sociale e sanitaria, delle indicazioni specialistiche, delle schede di valutazione, di altra documentazione acquisita, e quindi definisce: l entità e la natura del bisogno di assistenza domiciliare integrata (profilo di cura); le modalità erogative degli interventi; i tempi previsti per la realizzazione del Piano Attuativo degli Interventi; L UVT assolve quindi ai seguenti compiti: a) analizza la domanda di intervento assistenziale e valuta la persona non autosufficiente secondo modalità multidimensionali e assegna il profilo di cura; b) formula un progetto personalizzato; c) effettua il monitoraggio e la valutazione dei risultati dell intervento. All Unità Operativa Distrettuale delle Cure Domiciliari integrate compete la gestione tecnica e organizzativa delle attività assistenziali, è composta esclusivamente da personale dipendente e opera in stretta integrazione con il MMG/PLS e con l assistente sociale del Comune di riferimento; ad essa compete: la definizione del Piano Attuativo degli Interventi (PAI) che traduce in termini operativi, in interventi di tipo multiprofessionale, il progetto personalizzato definito dalla UVT; la definizione del contratto con la famiglia; la direzione tecnica-organizzativa sociale e sanitaria degli operatori a domicilio; la valutazione intermedia; la proposta di eventuale proroga o dimissione all UVT. All équipe multiprofessionale compete la realizzazione concreta del Piano Attuativo degli Interventi. c) I contenuti del Piano Attuativo degli Interventi (PAI). Il Piano Attuativo degli Interventi (PAI) formulato dalle l Unità Operativa Distrettuale delle Cure Domiciliari Integrate deve contenere i seguenti elementi minimi: la Valutazione Multidimensionale; 10

11 la durata complessiva prevista delle Cure Domiciliari; la periodicità degli accessi del MMG/PLS in relazione alla specificità della patologia in corso; gli interventi di altri operatori sanitari e la loro periodicità; gli interventi di tipo sociale; gli obiettivi di cura/riabilitazione; i risultati attesi; il referente del caso in seno alla l Unità Operativa Integrata Distrettuale delle Cure Domiciliari (case manager). Il Piano Attuativo degli Interventi deve in ogni caso garantire: la presenza del MMG/PLS; le attività cliniche e le modalità dell'integrazione degli operatori sanitari; le prestazioni di assistenza infermieristica eseguibili a domicilio; gli interventi di riabilitazione da parte di personale tecnico; le consulenze domiciliari dei medici specialisti : cardiologo, chirurgo, fisiatra, oncologo, anestesista, neurologo, geriatra, etc.; le cure alla persona (igiene personale), assistenza tutelare e ambientale di tipo sociale; la possibilità di accedere attraverso vie preferenziali alle strutture specialistiche ambulatoriali o ospedaliere per esami o visite attraverso la creazione di percorsi preferenziali; la possibilità di erogazione dell'assistenza nell'arco di 12 ore giornaliere, anche con l'utilizzo di reperibilità al fine di fornire prestazioni legate a particolari fasce orarie; la continuità delle prestazioni mediche, infermieristiche e assistenziali anche nelle ore notturne e nei giorni festivi e prefestivi se le condizioni del paziente lo richiedono, con il coinvolgimento dei medici di continuità assistenziale; la fornitura diretta di farmaci, materiale sanitario per le cure infermieristiche, protesi, ausili e presidi sanitari dal servizio Protesico e Farmaceutico Distrettuale d) Valutazione e dimissione L Unità Operativa Integrata Distrettuale delle Cure Domiciliari compila la cartella clinica di Cure Domiciliari Integrate, nella quale sono registrate tutte le attività assistenziali svolte a domicilio della persona: tutti gli operatori coinvolti si impegnano a utilizzare la suddetta la cartella registrando i loro interventi e controfirmando. 11

12 In relazione alla durata del PAI le Cure Domiciliari Integrate possono essere: a breve termine (da 15 a 30 giorni); a medio termine (fino a circa 90 giorni); a lungo termine (fino a 180 giorni ripetibili). Il programma proposto dalla UVT dovrà contenere la previsione di massima del successivo percorso di rete per l assistito. Qualora allo scadere dei tempi previsti si rendesse necessario prolungare l assistenza l Unità di Valutazione Territoriale si deve esprimere almeno tre giorni prima dalla data di scadenza del termine del piano Attuativo degli interventi. La documentazione clinico-assistenziale e ogni altra informazione utile, contenuta nella cartella clinica ospedaliera o di strutture residenziali di provenienza, dovranno essere rese accessibili all UVT, al fine di garantire la continuità del percorso assistenziale.la condivisione della documentazione attraverso strumenti informatici, oltre che assicurare tale opportunità, dovrà rispettare le norme sulla sicurezza dei dati. La dimissione può avvenire, oltre che per decesso o per ricovero ospedaliero urgente, nei seguenti casi: per scadenza del Piano Attuativo degli Interventi; per miglioramento e passaggio a forme di assistenza meno intense (ADP, ecc); per necessità di trasferire il paziente in struttura protetta a causa del venir meno delle condizioni socio ambientali o sanitarie che consentono di mantenerlo al domicilio. Al termine del piano attuativo degli interventi o negli altri casi previsti, l'uvt avrà il compito di valutare il raggiungimento degli obiettivi indicati nel progetto di assistenza e di stabilire il successivo percorso assistenziale. La dimissione viene effettuata dall UVT, garantendo il coordinamento con il Servizio sociale professionale comunale al fine di favorire le soluzioni più appropriate nei confronti del soggetto in dimissione e la continuità del percorso assistenziale. 4. Standard temporali di persa in carico e di attivazione del percorso Nel caso in cui la persona si trovi nel proprio domicilio e la richiesta non rivesta carattere di urgenza l UVT è tenuta a definire il progetto personalizzato nel termine massimo di 15 giorni. Contestualmente, o entro il tempo massimo di 48 ore l Unità Operativa Distrettuale di Cure Domiciliari integrate deve attiva di Piano di attuazione degli interventi. Il rispetto dei termini predetti è da intendersi come indicatore di efficienza e di appropriatezza. Per situazioni urgenti o particolari, nei casi in cui la salute del soggetto (nel complesso della sua dimensione fisica, psichica, sociale) sia messa in pericolo da un possibile ritardo nella valutazione multidimensionale è necessario prevedere procedure valutative semplificate con la stesura di un 12

13 piano di intervento provvisorio da parte della UVT che verrà trasmesso all Unità Operativa Integrata Distrettuale delle Cure Domiciliari. Il parere della UVT dovrà intervenire nei successivi 5 giorni dalla richiesta. Nelle tipologie di intervento domiciliare a maggior impegno sanitario i percorsi di attivazione devono prevedere modalità operative snelle, soprattutto nei casi di post-acuzie e di terminalità, riservando ad una fase successiva la predisposizione del progetto personalizzato con i completamenti organizzativi e gestionali che si renderanno necessari. Allo scopo le strutture di ricovero e quelle residenziali territoriali attivano processi di integrazione con il Punto Unico d Accesso per facilitare le dimissioni e concordare la semplificazione delle procedure burocratiche, prescrittive e certificatorie. Nei casi in cui la persona sia ricoverata in una struttura ospedaliera o inserita in una struttura residenziale, la richiesta di valutazione multidimensionale viene inviata direttamente (con consenso dell utente o di chi ha titolo) al Punto Unico di Accesso del Distretto di residenza almeno 4 giorni prima della data presunta di dimissione, con obbligo da parte dell UVT di esprimere un parere entro tre giorni dalla richiesta, onde permettere la dimissione nei tempi previsti. L UVT si rapporta con il team ospedaliero o della struttura residenziale per la definizione dei bisogni e del percorso. 5. Livelli di intensità assistenziale: profili di cura Il sistema di Cure Domiciliari Integrate deve prevedere tipologie differenziate di risposta in ragione della prevalenza dei bisogni sanitari e sociali congiunti e della loro intensità. L intervento complesso si delinea, infatti, quando sono presenti contemporaneamente, bisogni sanitari e sociali diversamente articolati. La complessità degli interventi comprende l articolazione dei bisogni rappresentati dai diversi domini, dimensioni e funzioni alterati nella persona: dimensione clinica con relative funzioni vitali, dimensione delle abilità personali, dimensione e funzione cognitiva, dimensione sociorelazionale. L intensità del bisogno è legato alla intensità delle disfunzioni manifestate nelle diverse dimensioni e, quindi, alla diversa intensità di cura-assistenza necessarie per svolgere il piano attuativo degli interventi. La definizione e la caratterizzazione dei profili di cura domiciliari è necessaria al fine di aggregare i diversi mix di interventi per livelli differenziati in funzione : della natura del bisogno; dell intensità del bisogno, definita attraverso l individuazione di un coefficiente di intensità assistenziale (CIA): n giornate effettive di assistenza (GEA)/ n giornate di cura (GdC); della complessità in funzione del case mix e dell impegno delle figure professionali coinvolte nel PAI (valore GEA): giornate di assistenza intese come giornate nelle quali è stato effettuato almeno un accesso domiciliare; della durata media in relazione alle fasi temporali intensiva, estensiva e di lungoassistenza (GdC): durata del piani di cura dalla presa in carico alla dimissione del Servizio; 13

14 delle fasce orarie di operatività dei servizi erogatori di cure domiciliari; I livelli di assistenza mutuano, in termini di modello provvisorio, quanto già stabilito dalle Linee di indirizzo in materia di Residenze sanitarie assistenziali e di Centri diurni integrati DGR 13 giugno 2006, n. 25/6. a) Livelli di assistenza sanitaria Le cure domiciliari offrono livelli di intensità assistenza sanitaria differenziati che possono essere modulati, sulla base della intensità delle cure, come segue. 1)Livello di assistenza sanitaria basso Questo livello è riferito a pazienti definiti stabili (classe 0 secondo la scala di Bernardini e altri), che necessitano di assistenza medica o infermieristica di base erogabile a domicilio della persona in presenza di un adeguato supporto dei familiari e della rete dei servizi territoriali. 2)Livello di assistenza sanitaria medio Questo livello è riferito a pazienti definiti moderatamente stabili (classe 1 secondo la scala di Bernardini e altri), con patologie croniche stabilizzate o in fase di avanzata stabilizzazione, che richiedono comunque interventi sanitari con consumo di risorse limitate (non necessitanti di indagini strumentali particolari, di terapia medica innovativa o con farmaci di alto costo, di assistenza integrativa particolare, ecc.). 3)Livello di assistenza sanitaria alto Questo livello è riferito a pazienti definiti moderatamente instabili (classe 2 e 3 secondo la scala di Bernardini e altri), che necessitano di interventi sanitari più impegnativi e di monitoraggio con indagini strumentali ripetute, di terapia medica innovativa o con farmaci di alto costo, di un elevato grado di assistenza integrativa (pazienti cateterizzati o con stomie varie), di medicazioni frequenti, in ventilazione meccanica, con alimentazione parenterale, CVC ecc. b) Livelli di assistenza sociale I livelli di assistenza sociale vengono formulati con riguardo al grado di perdita dell autonomia, riferita allo svolgimento delle attività quotidiane (consumo dei pasti, cura della persona e del suo aspetto), al grado di sorveglianza generica richiesta, all accompagnamento e al supporto di cui necessita la persona, alla ridotta capacità di socializzazione. Ai diversi livelli di assistenza sociale, da definirsi con strumentalità tipiche del servizio sociale professionale, corrispondono quindi valutazioni di perdita dell autonomia graduate, che, per esemplificazione possono essere al momento effettuate tramite la Scala di Barthel semplificata 1) Livello di assistenza sociale medio-basso 14

15 Riferibile a persone con perdita di autonomia media (classe da 11 a 15 secondo la scala di Barthel), che necessitano di assistenza per compiere una parte limitata delle attività quotidiane e delle attività di socializzazione. 2) Livello di assistenza sociale medio-alto Riferibile a persone con perdita di autonomia medio-alta (classe da 6 a 10 secondo la scala di Barthel), che necessitano di assistenza per compiere una considerevole parte delle attività quotidiane e delle attività di socializzazione. 3)Livello di assistenza sociale alto Riferibile a persone con perdita di autonomia grave (classe da 0 a 5 secondo la scala di Barthel), che necessitano di assistenza per compiere quasi tutte le attività quotidiane e le attività di socializzazione. c) Attribuzione del profilo di cura domiciliare integrata L UVT individua quindi un profilo di Cura Domiciliare Integrata che deriva dalla composizione di alcuni livelli di assistenza sanitaria e sociale, secondo le diverse articolazioni riportate nella tabella A. La Tabella riporta inoltre un possibile abbinamento di Coefficiente di Intensità Assistenziale ai Profili di Cure la cui applicabilità richiede comunque ulteriori studi e conferme da parte delle UVT nel corso dell attuazione e implementazione di questo provvedimento. Tabella A Profilo di Cura Domiciliare integrata Composizione del profilo assistenziale sulla base dei livelli assistenziali sanitario e socio-relazionale Intensità CIA = ( GEA/GdC) CD Integrate di Primo Livello Livello sanitario medio-basso /livello sociale medio-basso Fino a 0,30 CD Integrate di Secondo Livello Livello sanitario medio-basso / livello sociale alto Fino a 0,50 CD Integrate di Terzo Livello Livello sanitario alto/ livello sociale medio-alto Superiore a 0,50 CD Palliative e a malati terminali Livello sanitario alto//livello sociale alto Superiore a 0,60 15

16 Le Unità di Valutazione Territoriali in attesa di definitiva sistematizzazione a livello regionale delle procedure di valutazione e degli strumenti di base da utilizzare nell ambito della Valutazione Multidimensionale continuano ad utilizzare, sino a nuove disposizioni, le schede, già individuate con determinazione del direttore generale dell Assessorato dell Igiene e Sanità e dell Assistenza Sociale n. 2347, trasmesse alle ASL con nota n del 30 novembre Si stabilisce, in ogni caso, che le Unità Operative Integrate Distrettuali possano usare le scale di valutazione validate a livello nazionale e internazionale utili alla formulazione del PAI. TABELLA 1 TIPOLOGIA DI PRESTAZIONI EROGABILI NELLE CURE DOMICILIARI PRESTAZIONALI 1 Visita Programmata del MMG o del PLS: ADP dell ACN 2 Consulenza Medico Specialistica 3 Prescrizione di ausili o protesi 4 Prelievo ematico 5 Esecuzione di altre indagini di laboratorio routinarie ( esame urine, esame colturale, etc.) 6 Terapia iniettiva intramuscolare o sottocutanea 7 Sostituzione periodica di catetere vescicale 8 Istruzione all utilizzo di ausili per la demabulazione 9 Educazione del care giver alla corretta mobilizzazione/ corretta postura e all utilizzo di ausili per la mobilizzazione del paziente 10 Educazione del care giver all attività di nursing 11 Educazione del care giver alla gestione di enterostomie, derivazioni urinarie 12 Educazione del care giver alla prevenzione di lesioni cutanee 16

17 TABELLA 2 PRESTAZIONI RELATIVE ALLE ATTIVITA DI TIPO VALUTATIVO-DIAGNOSTICO 1 Prima visita domiciliare:impostazione cartella clinica, anamnesi, esame obiettivo e rilevazione parametri vitali 2 Visita programmata di controllo: esame obiettivo, rilevazione parametri vitali, monitoraggio segni e sintomi e visita in urgenza 3 Rilevazione di scale/schede di Valutazione Multidimensionale 4 Prelievo ematico, prelievo di sangue capillare 5 Esecuzione di indagini buoumorali routinarie: es. urine, esame colturale, etc. 6 ECG 7 Consulenze specialistiche 8 Visite Programmate del MMG e PLS PRESTAZIONI RELATIVE ALLE ATTIVITA DI PROGRAMMAZIONE 10 Stesura del Piano Attuativo degli Interventi (PAI) 11 Confronto in Equipe : riunioni periodiche, passaggio consegne e informazioni 12 Report attività PRESTAZIONI RELATIVE ALLE ATTIVITA CLINICA DI TIPO TERAPEUTICO Prestazioni relative ai trattamenti farmacologici e mantenimento dell omeostasi 13 Prescrizione terapeutica 17

18 14 Terapia iniettiva intramuscolare, sottocutanea, endovenosa 15 Somministrazione fleboclisi 16 Gestione cateterismo venoso periferico o cateterismo venoso centrale/ sist. Port-acath Prestazioni relative alle funzioni escretorie 17 Posizionamento/sostituzione/gestione cateterismo vescicale 18 Valutazione ristagno vescicale 19 Gestione enterostomie e derivazioni urinarie 20 Gestione alvo: educazione igienico-alimentare, clistere evacuativo, evacuazione manuale Prestazioni relative ai trattamenti delle lesioni cutanee e altre alterazioni dei tessuti molli 21 Medicazioni semplici e medicazioni complesse 22 Anestesia locale e sutura ferite 23 Curettage chirurgico e rimozione punti/graff di sutura 24 Bendaggio elastocompressivo Prestazioni relative ai trattamenti di tipo riabilitativo 25 Trattamento di rieducazione motoria 26 Trattamenti di rieducazione respiratoria 27 Trattamenti di rieducazione del linguaggio 28 Trattamenti per il recupero delle ablità riferite alle attività quotidiane PRESTAZIONI RELATIVE ALLE ATTIVITA EDUCATIVO/RELAZIONALE/AMBIENTALE 29 Educazione del care giver alla gestione della terapia 30 Educazione del care giver alle attività di nursing 31 Educazione del care giver alla corretta mobilizzazione/ corretta postura e all utilizzo di ausili per la mobilizzazione del paziente 32 Educazione del care giver alla gestione di enterostomie, derivazioni urinarie 33 Educazione del care giver alla prevenzione di lesioni cutanee 18

19 34 Applicazione di misure profilattiche a pazienti con ridotta compliance 35 Bagno assistito e igiene a persone alletate o con lesioni cutanee 36 Colloquio con familiare/ care giver 37 Colloquio con MMg e PLS e Specialista TABELLA 3 PRESTAZIONI RELATIVE ALLE ATTIVITA DI TIPO VALUTATIVO-DIAGNOSTICO 1 Prima visita domiciliare: impostazione cartella clinica, anamnesi, esame obiettivo e rilevazione parametri vitali 2 Visita programmata di controllo : esame obiettivo, rilevazione parametri vitali, monitoraggio segni e sintomi 3 Visita in urgenza 4 Rilevazione di scale/schede di Valutazione Multidimensionale 5 Prelievo ematico, prelievo di sangue capillare 6 Esecuzione di indagini buoumorali routinarie: es. urine, esame colturale, etc. 7 ECG 8 Valutazione delle alterazioni del linguaggio di tipo afasico e di tipo distartrico 10 Consulenze specialistiche 11 Visite Programmate del MMG e PLS PRESTAZIONI RELATIVE ALLE ATTIVITA DI PROGRAMMAZIONE 10 Stesura del Piano Assistenziale Individuale 11 Confronto con Equipe : riunioni periodiche, passaggio consegne e informazioni 12 Report attività PRESTAZIONI RELATIVE ALLE ATTIVITA CLINICA DI TIPO TERAPEUTICO 19

20 Prestazioni relative ai trattamenti farmacologici e mantenimento dell omeostasi 13 Prescrizione teraputica 14 Terapia iniettiva intramuscolare, sottocutanea, endovenosa 15 Terapia infusionale con necessità di sorveglianza medica 16 Terapia iniettiva endovenosa in infusione 17 Terapia iniettiva per via epidurale/spinale estemporanea ed in infusione continua 18 Posizionamento catetere venoso periferico 19 Gestione cateterismo venoso periferico o cateterismo venoso centrale/ sist. Port-acath 20 Posizionamento e gestione cateterino sottocutaneo 21 Assistenza gestione pompa infusione 22 Gestione cateteri spinali 23 Instillazione genitorurinaria 24 Irrigazione dell occhio e dell orecchio 25 Emotrasfusione 26 Gestione drenaggi 27 Impostazione dialisi peritoneale 28 Paracentesi e Toracentesi 29 Artrocentesi Prestazioni relative alle funzioni escretorie 17 Posizionamento/sostituzione/gestione cateterismo vescicale 18 Valutazione ristagno vescicale 19 Gestione enterostomie e derivazioni urinarie 20 Gestione alvo: educazione igienico-alimentare, clistere evacuativo, evacuazione manuale Prestazioni relative alla funzione respiratoria 21 Gestione racheostomia 20

21 22 Sostituzione cannula tracheale 23 Broncoasprazione 24 Impostazione ventilazione meccanica domiciliare 25 Controllo parametri ventilatori Prestazioni relative alla funzione alimentare 26 Verifica parametri nutrizionale 27 Anamnesi dietologica e formulazione dieta personalizzata 28 Valutazione disfagia 29 Impostazione e monitoraggio di programma di nutrizione artificiale entrale e parenterale 30 Istruzione alla preparazione di diete a consistenza modificata 31 Istruzione alla somministrazione di pasti con posture faciltanti 32 Posizionamento/sostituzione e gestione SNG 33 Sostituzione e gestione PEG con sistema di ancoraggio a bottone 34 Somministrazione terapia tramite SNG- PEG 35 Controllo periodico sistema di ancoraggio della PEG 36 Valutazione ristagno gastrico Prestazioni relative ai trattamenti delle lesioni cutanee e altre alterazioni dei tessuti molli 37 Medicazioni semplici e medicazioni complesse 38 Anestesia locale e sutura ferite 39 Curettage chirurgico e rimozione punti/graff di sutura 40 Bendaggio con doccia di immobilizzazione 41 Fasciature semplici, bendaggi, bendaggi adesivo elastici 42 Toilette lesione/ferita superficiale e profonda 43 Curettage e o rimozione unghia/matrice ungueale 44 Svuotamento ematomi 21

22 45 Incisione con drenaggio sottocutaneo 46 Anestesia periferica tronculare 47 Infiltrazione punti trigger Prestazioni relative ai trattamenti di tipo riabilitativo 48 Trattamento di rieducazione motoria 49 Trattamenti di rieducazione respiratoria e alla tosse assistita 50 Trattamenti di rieducazione del linguaggio 51 Trattamenti di rieducazione disturbi neuropsicologici (memoria e attenzione) 52 Trattamenti per il recupero delle ablità riferite alle attività quotidiane PRESTAZIONI RELATIVE ALLE ATTIVITA EDUCATIVO/RELAZIONALE/AMBIENTALE 53 Educazione del care giver alla gestione della terapia 54 Educazione del care giver alle attività di nursing 55 Educazione del care giver alla corretta mobilizzazione/ corretta postura e all utilizzo di ausili per la mobilizzazione del paziente 56 Educazione del care giver alla gestione di enterostomie, derivazioni urinarie 57 Educazione del care giver alla prevenzione di lesioni cutanee 58 Educazione del care giver alla gestione di dispositivi per la somministrazione di farmaci ( pompe, elastomeri, altro) 59 Educazione del care giver alla broncoasprazione 60 Applicazione di misure profilattiche a pazienti con ridotta compliance 61 Bagno assistito e igiene a persone alletate o con lesioni cutanee 62 Colloquio con familiare/ care giver 63 Colloquio con MMg e PLS e Specialista 64 Supporto psicologico per il paziente 61 Supporto psicologico per la famiglia/supporto al lutto 22