FORMAT DATI RICHIESTI

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1 FORMAT DATI RICHIESTI COGNOME: D Onofrio NOME: Ester CICLO DOTTORATO: XXIII FOTO TITOLO TESI DOTTORATO: La Valutazione della Funzione Riflessiva in un campione di Adolescenti Anoressiche e nei loro genitori TUTOR: Prof Giulio Cesare Zavattini CO-TUTOR: Prof Pietro San Martini ABSTRACT TESI DOTTORATO: L Anoressia Nervosa è un disturbo a patogenesi complessa che ha il suo maggiore esordio in adolescenza (Treasure, Schmidt, Van Furth, 2006; Cuzzolaro, 2008; Cai, Wenli, Bocarsly, Arner, Walsh, Hoebel, Marsteller, 2008; Cavanna, Delogu, Zavattini, 2011). Diversi contributi di ricerca hanno evidenziato come, tra i fattori di rischio sottesi a tale condizione, la dimensione relazionale assuma un ruolo di fondamentale importanza (Onnis, 2004; Dalley, 2008) La presente indagine si iscrive all interno della cornice teorica dell attaccamento con l obiettivo di analizzare i fattori intrapsichici ed interpersonali che sono alla base dell Anoressia Nervosa, al fine di comprendere al meglio le dinamiche sottese a tale patologia e fornire, sul piano clinico, informazioni utili per poter conoscere il sintomo a livello individuale e familiare. Diversi studi hanno evidenziato come un modello di attaccamento insicuro potrebbe rappresentare un fattore di rischio per un possibile esito psicopatologico (Main, 2008; Van IJzendoorn, 2008). Diversi studi (Jacovitz, Hazan, Riggs, 1997; Van IJzendoorn, Bakermans Kranenburg, 1999; Liotti, 2001; Caviglia, 2007; Main, 2008; La Marra, Sapuppo, Caviglia, 2009) hanno messo in evidenza che un genitore insicuro è un genitore poco responsivo e scarsamente sensibile che non riesce a rispecchiare i bisogni di accudimento del bambino. Tale carenza genitoriale rappresenta un ingente

2 fattore di rischio per il bambino che potrebbe manifestare a sua volta una scarsa competenza a rappresentarsi gli stati mentali propri e del caregiver. Tentare di trovare la propria mente nella mente del caregiver significherebbe per il bambino confrontarsi con sentimenti di rifiuto nei propri confronti quindi non ha altra scelta che negare l esistenza dello stato mentale del genitore abbassando le sue capacità riflessive e mettendo in atto un processo di esclusione difensiva. Una situazione che potrebbe assumere una valenza altamente patologica, inoltre, è l irrisoluzione per lutti o traumi del caregiver. Gli studi presenti in letteratura (ibidem) hanno evidenziato che un genitore con lutto o un evento traumatico non risolto, sembra manifestare un comportamento spaventato-spaventante nei confronti del bambino esponendolo ad incoerenti espressioni di paura incomprensibili per il suo livello di sviluppo cognitivo. Tale condizione condurrà il bambino verso una necessaria azione difensiva che esiterà in un carente funzionamento riflessivo teso all evitamento del contatto con la mente del genitore. Il bambino dunque, privato della possibilità di relazionarsi con una figura di accudimento sensibile rispetto ai suoi bisogni, mostrerà delle difficoltà nei processi di mentalizzazione, prediligendo una espressione più concreta dei propri pensieri (Ammaniti, 1992; Slade, 2010). Il corpo rappresenta in questo senso un punto di incontro tra il dentro e il fuori, una presenza allo stesso tempo familiare ed estranea, diventando un organizzatore centrale per l adolescente che mostra tipicamente un identità e un immagine di sé ancora fluttuante. Il ricorrere al corpo diventa in questi casi un mezzo per esprimere un messaggio indirizzato agli altri, una via privilegiata di espressione dei propri stati mentali (Fonagy e Target, 2001; Jammet, 2006). Tale funzionamento potrebbe essere sotteso alla sintomatologia dei disturbi del comportamento alimentare in cui il corpo diviene modalità di espressione dei propri sentimenti e conseguenza di un fallimento nella capacità di mentalizzare. Tale carenza sembrerebbe costringere l individuo a gestire sul piano fisico pensieri, sentimenti e desideri per mezzo di processi e stati corporei (Fonagy, Target, 2001). Obiettivo: In linea con i precedenti presupposti teorici, il presente studio ha come obiettivo la valutazione dei modelli di attaccamento in adolescenti anoressiche e nei loro genitori, indagandone, inoltre, l eventuale trasmissione intergenerazionale (van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg, 2008). Si intende, inoltre, verificare se uno stato della mente irrisolto rispetto a lutti o traumi nei genitori possa essere correlato a bassi indici di Funzione Riflessiva nelle figlie anoressiche. Infine, considerando l esiguo numero di studi presenti, ci è sembrato di particolare interesse esplorare la qualità del funzionamento riflessivo sia nel gruppo di adolescenti anoressiche e sia nel

3 gruppo dei genitori, considerando la presenza di una possibile correlazione all interno del campione. Campione: Il campione è composto da 92 soggetti. Il gruppo clinico è composto da 66 soggetti, 40 genitori (in 6 casi i genitori non hanno partecipato alla ricerca) e 26 pazienti di sesso femminile di età compresa tra i 13 e i 16 anni con diagnosi di anoressia nervosa effettuata attraverso i criteri diagnostici del DSM IV-TR e con assenza di ulteriori psicopatologie franche. Il gruppo di controllo è composto da 26 ragazze di età compresa tra i 13 e i 16 anni, in assenza di patologie psichiatriche. I genitori non hanno partecipato alla ricerca. Strumenti: Alle adolescenti è stata somministrata l Attachment Interview for Childhood and Adolescence (AICA; Ammanniti, Candelori, Dazzi, De Coro, Muscetta, Ortu, Pola, Speranza, Tambelli, Zampino, 1990), mentre ai genitori è stata somministrata l Adult Attachment Interview (AAI; George, Kaplan, Main, 1985; Main Goldwyn, 2002). La Scala della Funzione Riflessiva (RF; Fonagy, Steele, Steele, Target, 1997) è stata applicata sia sui trascritti delle adolescenti e sia su quelli dei genitori al fine di valutare la competenza del soggetto nel comprendere gli stati mentali sottostanti il comportamento, la mutevolezza degli stati mentali e il loro carattere tal volta difensivo. Al campione di controllo sono state somministrate la Symptom Checklist-90 (SCL-90 Derogatis et al., 1977) per escludere patologie in Asse I del DSM IV-TR e l Eating Disorder Inventory (EDI-2, Trombini, Rizzardi e Trombini, 2002) per escludere la presenza di disturbi alimentari. Procedura del reclutamento: Il campione sperimentale è stato reperito attraverso la collaborazione del Servizio di Psichiatria e di Neuropsichiatria Infantile, dell Ospedale Agostino Gemelli di Roma 1. Il campione di controllo è stato reperito con un campionamento a palla di neve, a partire da conoscenze personali. Elaborazione dei dati: Per la codifica dei protocolli delle interviste ci si è avvalsi di due giudici indipendenti abilitati che hanno siglato le interviste secondo i sistemi di classificazione indicati dagli autori. L accordo tra i giudici rispetto alla valutazione delle categorie principali è stato calcolato attraverso il coefficiente di concordanza kappa di Cohen. Per testare la presenza di differenze relative alle caratteristiche socio-demografiche dei partecipanti e alla distribuzione dei modelli di attaccamento sono state utilizzate la statistica del chi-quadro e, nel caso in cui fossero presenti celle di numerosità inferiore a 5, il test esatto di Fisher. 1 Le famiglie coinvolte nella ricerca hanno dato il consenso alla partecipazione e al trattamento dei dati personali secondo la legge sulla privacy

4 Per i confronti fra le medie, dopo aver verificato la normalità della distribuzione delle variabili considerate, è stato utilizzato il t- test per campioni indipendenti. Si è utilizzato il t-test per il confronto tra gruppo clinico e gruppo di controllo. Risultati: Rispetto alla relazione tra la Funzione Riflessiva dei genitori e quella delle figlie e tra l irrisoluzione per lutti o traumi dei genitori e bassi livelli di Funzione Riflessiva nelle figlie non è stato possibile effettuare analisi statistiche dal momento che nel campione delle adolescenti anoressiche sono emersi punteggi di Funzione Riflessiva compresi tra 1 e 2, dunque poco variabili. Anche rispetto alla trasmissione intergenerazionale dell attaccamento, in linea con quanto presente in letteratura (Ward et al. 2001; Delogu et al, 2008) né la dipendenza tra il modello di attaccamento delle figlie a quello delle madri (χ²(4) =4,365 p=.359), né la dipendenza tra il modello di attaccamento delle figlie a quello di padri (χ²(4) =6,051 p=.195) è risultata statisticamente significativa. Nel confronto tra le adolescenti anoressiche del gruppo sperimentale e il controllo è emersa una differenza statisticamente significativa per quanto riguarda la tipologia di attaccamento e la presenza di indici di irrisoluzione: (χ 2 (3)=15,129 p=.002). Il 61,53% delle adolescenti anoressiche ha un modello di attaccamento Distanziante, rispetto al 26,92% emergente nel gruppo di controllo. Inoltre è emerso che il 42,30% delle adolescenti anoressiche mostra una irrisoluzione per lutti in prima generazione, mentre nel gruppo di controllo solo un adolescente è stata classificata con uno stato della mente irrisolto rispetto ad un lutto. Per quanto riguarda la Funzione Riflessiva, il gruppo di controllo ha una media (M=4.85, sd=1.93) significativamente più elevata del gruppo sperimentale (M= 1.58, sd=1.07), t (38.9)= 7.554, p< Solo il 30,8% delle adolescenti appartenenti al gruppo di controllo ha una Funzione Riflessiva minore di 3, rispetto al 85% delle adolescenti anoressiche che mostra un funzionamento riflessivo al di sotto di tale punteggio. La distribuzione dei modelli di attaccamento nelle madri differisce in modo significativo da quella della popolazione di riferimento (van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg, 2009): (χ 2 (3) =10,044 p=0.018). Allo stesso modo il gruppo dei padri si differenzia in maniera significativa dalla popolazione di riferimento (van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg, 2009): (χ²(3)=27.760, p=.000). Rispetto a una classificazione a tre vie, il 40% delle madri presenta un modello Sicuro- Autonomo rispetto all attaccamento, considerando l irrisoluzione, invece, è emerso che il 45% delle madri ha uno stato della mente irrisolto rispetto ai lutti. Nel campione dei padri, nella

5 classificazione a tre vie, è emerso che il 50% presenta un modello Distanziante rispetto all attaccamento con stati della mente irrisolti nel 55% dei casi. Si è evidenziato, inoltre, che il 65% delle madri e il 75% dei padri ha una Funzione Riflessiva compresa tra 1 e 3, quindi di basso livello Conclusioni: Dai dati emersi si è evidenziato che l 85% delle adolescenti anoressiche ha una Funzione Riflessiva molto bassa e questa poca variabilità non ha permesso di effettuare analisi statistiche sulle ipotesi di partenza riguardanti la relazione tra il modello di attaccamento dei genitori e la Funzione Riflessiva nelle figlie. Questo dato, però, risulta molto interessante da un punto di vista qualitativo e prendendo in considerazione quanto emerge dalle caratteristiche genitoriali. Infatti, si evidenzia come tutte le adolescenti anoressiche abbiano almeno uno dei genitori insicuri o con bassi punteggi di Funzione Riflessiva o irrisolti per lutti. Probabilmente la carenza nella capacità di mentalizzare di queste adolescenti si potrebbe intendere come una modalità difensiva utilizzati a fronte di caregiver poco disponibili a soddisfare i loro bisogni di cura e di attenzione. Anche la prevalenza di un modello Distanziante all interno del gruppo di adolescenti anoressiche, a cui è sottesa la minimizzazione dei bisogni di attaccamento, può essere inteso come una modalità difensiva rispetto alle difficoltà emotive del caregiver poco capace di funzionare come base sicura per la figlia, ostacolando in questo senso un normale processo di separazione ed esplorazione (Cavanna et. al 2011). In linea con quanto emerso in letteratura (Fonagy, et al. 1996; Rosestein e Horowitz, 1996; Ward. et al. 2001), inoltre, tra le ragazze anoressiche si è evidenziata un alta percentuale di irrisoluzione per lutti. Questo dato ci offre lo spunto per riflettere su quanto, non solo il modello di attaccamento generale, ma anche alcune caratteristiche specifiche dell attaccamento possano essere alla base di un disturbo psicopatologico (Cavanna, Delogu, Zavattini, 2011). In linea con gli studi presenti in letteratura, (Ward, et al 2001; Delogu, et. al. 2008) e relativi alla dipendenza tra i modelli di attaccamento dei genitori e quelli delle figlie, non sono emersi dati statisticamente significativi, dato che potremmo ricondurre ad una scarsa numerosità del campione. C è da sottolineare, però, che la maggior parte dei genitori hanno o un modello di attaccamento insicuro o uno stato della mente irrisolto per lutti. Dato interessante è che sia l insicurezza del modello di attaccamento e sia l irrisoluzione per lutti sono presenti in misura maggiore tra i padri rispetto a quanto non avvenga tra le madri. Questo aspetto sottolinea quanto il ruolo del padre, a cui solo ultimamente viene data maggior attenzione dalle ricerche in tale ambito, possa svolgere una funzione importante nella genesi del disturbo anoressico.

6 Inoltre, i dati emersi relativamente alla Funzione Riflessiva fanno riflettere su quanto queste pazienti abbiano scarse capacità di percepire, di esprimere e di modulare i loro vissuti emotivi e di quanto il controllo del corpo, del cibo, e del peso siano l unico mezzo a loro disposizione per affrontare le difficoltà e i disagi emotivi e relazionali. Le adolescenti che sviluppano una sintomatologia anoressica, come sostiene Hughes (2007), giocano con la morte, aspetto che rende difficile la loro presa in carico terapeutica. Le carenti esperienze di accudimento, di holding e di rispecchiamento sembrano infatti generare paura e difficoltà nell affidarsi a qualcuno che si possa prendere cura di loro (Wallin, 2007). Conoscere il modello di attaccamento e le capacità riflessive delle pazienti anoressiche può fornire al clinico informazioni utili sul funzionamento psicologico di queste ragazze. Tale conoscenza potrebbe facilitare la definizione di una traiettoria terapeutica e consentire un intervento tempestivo e mirato in una fase iniziale di incontro, focalizzandosi sullo sviluppo delle componenti emotive e rinforzando le loro capacità di sentire e di provare emozioni. AMBITI DI RICERCA: Attaccamento, Adolescenza, Disturbi Alimentari, Genitorialiità PUBBLICAZIONI SU: RIVISTE INTERNAZIONALI; RIVISTE NAZIONALI; LIBRI; CONTRIBUTI IN LIBRI; PARTECIPAZIONE A CONVEGNI. D Onofrio, E., De Cesare P., Zavattini, G.C., (2011) Profili di funzionamento familiare nelle famiglie con pazienti anoressiche. Relazione presentata al Convegno nazionale AIP Sezione di Psicologia Clinica e Dinamica. Catania Settembre D Onofrio, E., De Cesare, P., Zaccagnini, C., (2012) Attachment Patterns, Reflective Functioning and Adolescent Anorexia International Attachment Conference, Oslo, (Norway), Agosto. De Cesare P., D Onofrio E., Zaccagnini C. (2011) Attachment and emotion regulation in bulimia nervosa, International Attachment Conference, Oslo, (Norway), Agosto De Cesare P., D Onofrio E. (2011) La funzione riflessiva come mediatore tra modello di attaccamento e regolazione emotiva: un contributo empirico, AIP, XIII Congresso Nazionale della Sezione di Psicologia Clinica e Dinamica, Catania, Settembre D Onofrio, E, Di Folco, S., (2010) Bambini adottati tardivamente e stato della mente delle madri adottive: uno studio pilota. Convegno nazionale AIP Sezione di Psicologia Clinica e Dinamica. Torino Settembre 2010.

7 De Cesare, P., D Onofrio, E. (2010) Sintomo Alimentare ed esperienze relazionali: due casi clinici presentati attraverso l applicazione dell AAI e della RF. Convegno nazionale AIP Sezione di Psicologia Clinica e Dinamica. Torino Settembre D Onofrio, E, Miccinesi, N, Marra, M, Torrioli, M.G. (2010) L interazione diadica in un campione di bambini con diagnosi di autismo. Convegno Internazionale Intersogettività e Regolazione Emotiva nello Sviluppo Infantile a Rischio Maggio Castel Sant Elmo. Napoli. Miccinesi, N., D Onofrio, E., Marra, M., Torrioli, M.G. (2010) L interazione triadica in un campione di bambini con diagnosi di autismo. Convegno Internazionale Intersogettività e Regolazione Emotiva nello Sviluppo Infantile a Rischio Maggio Castel Sant Elmo. Napoli. D Onofrio, E., De Cesare P., (2009) Anoressia nervosa in adolescenza: un indagine pilota sui modelli operativi interni. convegno nazionale aip sezione di Psicologia Clinica e Dinamica. Università degli Studi G. d Annunzio Chieti-Pescara, Settembre 2009, Chieti Scalo D Onofrio, E. de Campora, G. (2009) Adult Attachment Interview: l uso clinico in una famiglia con adolescente anoressica Convegno nazionale AIP Sezione di Psicologia Clinica e Dinamica. Università degli Studi G. d Annunzio Chieti-Pescara, Settembre 2009, Chieti Scalo. D Onofrio,E. (2009) Clinical application of the AAI: understanding psychological states of an adolescent with DBP. Presentazone poster IAC, International Attachment. Conference, Fundació Ferran Angulo, Barcellona. 2-4 ottobre Pace, C. S., D Onofrio, E, De Cesare, P., Messina, S, (2009) Generalized and Specific attachment in future adoptive parents, presentazone poster IAC, International Attachment Conference, Fundació Ferran Angulo, Barcellona. 2-4 ottobre D Onofrio, E. (2008) Ruolo del modello di attaccamento delle madri adottive nella revisione dei pattern di attaccamento dei bambini late-adopted Poster presentato al Convegno nazionale AIP Sezione di Psicologia Clinica e Dinamica. Padova, de Campora, G., D Onofrio, E. (2008) Valutazione dei modelli di attaccamento generalized e specific: un confronto empirico tra un campione di coppie in fase pre adottiva ed un campione di coppie in attesa del primo figlio. Poster presentato al Convegno nazionale AIP Sezione di Psicologia Clinica e Dinamica per giovani ricercatori. Aosta, Di Iullo M., G., Velotti, P., Latini, C., D Onofrio, E. (2008) Differenze culturali nelle professioni d aiuto: un confronto tra badanti italiane e del sud-america.rovigo, Ronconi, S., D Onofrio E. (2008) I disturbi della personalita, un indagine sui modelli di attaccamento e sulla funzione riflessiva. Relazione presentata al Convegno nazionale AIP Sezione di Psicologia Clinica e Dinamica. Padova, 2008.

8 Ronconi, S., D Onofrio, E. (2007) Il funzionamento psicologico degli individui con disturbi della personalità: valutazione clinica dello stato della mente nei confronti delle esperienze d attaccamento e studio della Funzione Riflessiva. Poster presentato al Convegno nazionale AIP Sezione di Psicologia Clinica e Dinamica. Perugia, Pace, C: S.,D Onofrio, E. (2007) La relazione dei modelli di attaccamento tra madri adottive e bambini late-adopted. Poster presentato al Convegno nazionale AIP Sezione di Psicologia Clinica e Dinamica. Perugia Pace, C.S, D Onofrio E., Messina, S. (2006) L attaccamento nei bambini late-placed nel primo periodo post-adozione: Uno studio pilota. Poster presentato al Convegno nazionale AIP Sezione di Psicologia Clinica e Dinamica. Rovereto PREMI RICEVUTI: POSIZIONE PROFESSIONALE: Psicoterapeuta, Frequentatore Scientifico presso Dipartimento di Psicologia Dinamica e Clinica Sapienza Roma