Rivista di Diritto delle Professioni Sanitarie

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1 Anno quinto, primo trimestre 2002 Rivista di Diritto delle Professioni Sanitarie Periodico trimestrale Dal sommario di questo numero: Errore umano in medicina Assistenza domiciliare integrata infermieristica Trasfusioni di sangue e competenze professionali Formazione ed inserimento del tecnico di neurofisiopalogia Diplomi universitari di area sanitaria Diritto di sciopero del personale sanitario N. 1/02 LAURI Edizioni

2 Anno V, I trimestre 2002, n. 1 Reg. Tribunale di Milano n. 769 del Rivista di Diritto delle Professioni Sanitarie Periodico trimestrale Diretta da Luca Benci Sezioni curate da Luca Benci (Cedipros, Firenze), Daniele Rodriguez (Ist. Medicina Legale, Ancona), Isabella Mastrobuono Goia (Agenzia Servizi Sanitari Regionali, Roma) Referenti per le professioni Federazione Nazionale Ordine dei Medici: Aldo Pagni (Presidente) Federazione Nazionale Collegi IPASVI: Marinella D Innocenzo (Consigliere) Associazione Italiana Terapisti della Riabilitazione: Antonio Cartisano (Presidente) Unione Italiana Logopedisti (associata FLI): Loretta Lena (Vicepresidente) Federazione Nazionale Ostetriche: Rita Roascio (Presidente) Associazione Italiana Tecnici di Neurofisiopatologia: Angelo Mastrillo (Presidente) Federazione Nazionale Tecnici Sanitari di Radiologia Medica: Giuseppe Giordano ( P r e s i d e n t e ) Direttore responsabile: Maurizio Biscardi Editore: L A U R IEdizioni, Milano R e d a z i o n e : (presso l editore) Via dell Assunta, Milano - tel fax P r o d u z i o n e : impaginazione e fotolito in proprio; stampa presso Arti Grafiche Passoni, Milano A b b o n a m e n t i: 60,00 (istituzionale), 42,00 (individuale) - All interno della rivista sono riportate condizioni di abbonamento particolari riservate ai privati 2002 Lauri srl - Milano Tutti i diritti sono riservati.nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta, trasmessa e memorizzata in qualsiasi forma e con qualsiasi mezzo, anche parzialmente, senza l autorizzazione scritta dell Editore.

3 NORME REDAZIONALI La bibliografia deve rispettare il seguente schema: 1. articoli di rivista: COGNOME (maiuscolo) ed Iniziale (maiuscolo senza punteggiatura) del nome di ciascuno degli Autori, titolo dell articolo, rivista (dizione abbreviata ufficiale), volume o annata (in numero arabo, anche se nella rivista è indicato in numero romano) (fascicolo solo quando la numerazione delle pagine comincia da 1 per ogni sing o- lo fascicolo), pagina iniziale e finale, anno solare; esempio: NORELLI G A, MAGLIONA B, Aspetti medico-legali del triage infermieristico in pronto soccorso, Riv Dir Prof San 2, , trattati e monografie: COGNOME (maiuscolo) ed Iniziale (maiuscolo senza punteggiatura) del nome di ciascuno degli Autori, titolo del libro, casa editrice (senza indicazione editore/editrice/ed.), luogo di edizione ed anno solare (questi ultimi non separati da virgola), volume (eventualmente), p., numero della pagina di citazione; esempio: TAGLIABRACCI A, Normativa-Procedure-Aspetti medico-legali e assicurativi per il trasferimento per cure mediche all estero, Piccin, Padova 1996, p capitoli di trattato e monografia scritti da Autore diverso dall Autore o Curatore dell intero volume: COGNOME (maiuscolo) ed In i z i a l e (maiuscolo senza punteggiatura) del nome di ciascuno degli Autori del capitolo, titolo del capitolo, in, COGNOME (maiuscolo) ed iniziale (maiuscolo senza punteggiatura) del nome di ciascuno degli Autori o curatori del libro, titolo del libro, casa editrice (senza indicazione editore/editrice/ed.), luogo di edizione ed anno solare (questi ultimi non separati da virgola), volume (eventualmente), pp., numeri della pagina iniziale e finale separati da un trattino; esempio: SCIACCA A, Malattie del mediastino, in TEODORI U, Trattato di patologia medica, Universo, Roma 1980, Vol. 2, pp Le citazioni bibliografiche sono contrassegnate da numeri arabi progressivi inseriti nel testo. È adottato il sistema delle citazioni a pie di pagina. In caso di nuova citazione del medesimo testo, indicare il solo COGNOME dell Autore seguito da loc. cit. ; nel caso di trattati o di monografie (punto 2 precedente) dovesse essere citata una pagina diversa da quella precedentemente indicare, adottare la locuzione op. cit., p.....

4 Riv Diritto Professioni Sanitarie, 2002; 5(1): 1-80 DEONTOLOGIA E ETICA PROFESSIONALE 4. L approccio sistemico e cognitivo all errore umano in medicina ESERCIZIO PROFESSIONALE 14. Il ruolo dei professionisti dell area infermieristica nell assistenza domiciliare integrata: un primo passo verso il riconoscimento di un autonomo àmbito di operatività e responsabilità? 23. La disciplina delle trasfusioni di sangue e le competenze dei professionisti sanitari 37. Tecnico di neurofisiopalogia: formazione ed inserimento nei centri di medicina del sonno, ad indirizzo cardio-respiratorio 43. Diplomi universitari di area sanitaria DOCUMENTI 56. Accordo sulle modalità del diritto di sciopero del personale del comparto e della dirigenza del Servizio Sanitario Nazionale 68. Proroga del tempo definito per i medici a tempo definito, cambiamento della commissione ECM e proroga per l istituzione delle lauree triennali 70. La Calabria vara la Consulta regionale degli ordini, dei collegi e delle associazioni professionali 73. Privacy: disposizioni del Garante per la protezione dei dati personali 76. È USCITO IN GAZZETTA LETTURE

5 L approccio sistemico e cognitivo all errore umano in medicina Riccardo Tartaglia*, Carlo R. Tomassini**, Valentina Abrami*, Marco Nerattini***, Lucia Turco*** IN Q U E S T I U L T I M I A N N I E, D A L 1995 I N IT A L I A I N M O D O D E C I S I V O, tutto ciò che ha ruotato intorno al concetto di qualità ha vissuto, vive e vivrà momenti di particolare attenzione ed enfasi in virtù di indirizzi normativi ben definiti che raccolgono la sensibilità crescente dei pazienti e degli operatori intorno al problema. È in questa ottica che termini un tempo del tutto sconosciuti ed ostici come audit, peer review, accreditamento, ISO 9000, VRQ, Miglioramento Continuo della Qualità, Risk Management e così via sono ora divenuti familiari al punto di correre il rischio, come ricorda J. Kats che non appena una parola guadagna popolarità, perde in chiarezza. Un pericolo che nel caso specifico è accentuato dal fatto che questa terminologia specializzata potrebbe far pensare a fenomeni separati ed indipendenti dimenticando che, in realtà, esiste un approccio simile, un tronco comune a tutte queste iniziative che sarebbe sbagliato considerare distanti e diverse fra loro e che, se non viste come aspetti di un comune approccio metodologico, rischiano di essere trattate come mode passeggere. Nella realtà invece esiste una matrice comune da cui tutte traggono origine e che rappresenta la base concettuale del movimento per la qualità. Se riflettiamo solo un momento sulle affermazioni di Eugene Codman, fatte nel 1914 (Fig. 1) scopriremo che pochissimo è stato aggiunto in 85 anni. Eppure in esse si possono già chiaramente intravedere i concetti di accreditamento istituzionale, di accreditamento professionale, di indicatori di output e di outcome, di benchmarking, di politica di gestione del personale, fino ad arrivare all ultima frontiera, da noi non ancora pienamente esplorata, della partnership con il paziente per il miglioramento dell assistenza sanitaria. Attorno a queste affermazioni si sono sviluppate due correnti di pensiero, individuabili in base agli strumenti utilizzati: da una parte la Quality * Centro Ricerche in Ergonomia - Azienda Sanitaria di Firenze ** Direttore Sanitario Azienda Sanitaria di Firenze *** Sezione Accreditamento e VRQ - Azienda Sanitaria di Firenze 4

6 Tartaglia R. Riv Diritto Professioni Sanitarie, 2002; 5(1): 4-13 Figura 1. I concetti di accreditamento istituzionale e professionale (Eugene Codman, 1914). Mi definiscono un tipo eccentrico perché in pubblico dico che: - gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati - devono analizzare i loro risultati, per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli - devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali - devono dedicarsi all assistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato, evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati - devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che l anzianità, il calendario o le convenienze di tempo - devono pubblicizzare non solo i loro successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico possa aiutarli, quando è necessario - devono gratificare il personale sulla base del loro operato e per ciò che fa per i pazienti tali opinioni non saranno così eccentriche da qui a pochi anni Assurance, legata alla logica degli standard, dall altra il Miglioramento Continuo di Qualità basato sugli indicatori. Si tratta di due approcci diversi e storicamente distinti, ma che condividono lo stesso obiettivo e che oggi vengono considerati non più alternativi bensì complementari. Questa breve premessa è necessaria per introdurre il fenomeno errore in medicina che ha avuto da circa un anno una particolare enfasi sulla scia dell autorevole pubblicazione To err is human dell Insitute of Medicine. Questo fenomeno può essere visto oggi come il prodotto di un sistema sanitario non ancora ben orientato alla gestione per la qualità quando gli strumenti tipici di quest ultima sono quelli più adatti per affrontarlo. In altri termini parlare di tutte le tecniche ed iniziative sopra ricordate, come di analisi dell errore, significa parlare del medesimo approccio, che è anche sicuramente uno stile ed un metodo di gestione sanitaria: il management per la qualità. Ciò vuol dire strutturare le organizzazioni intorno alla centralità che il paziente deve avere all interno del sistema sanitario, pensare la costruzione dell architettura e delle relazioni delle varie parti del sistema intorno ai bisogni del paziente. Parlare di errore in medicina significa in questa ottica parlare di sicurezza dell ambiente sanitario e questo è forse il modo migliore per affrontare l argomento, per non cadere nel facile equivoco di caccia al colpevole che il termine errore evoca inevitabilmente. In questo articolo presentiamo un metodo di analisi degli errori umani in medicina in cui l obiettivo è quello di trovare le soluzioni agli eventi avversi attraverso la definizione di nuove procedure o cambiamenti organizzativi, una migliore e più adeguata formazione del personale sanitario, l impiego di attrezzature di lavoro e ambienti più funzionali e sicuri rispetto ai compiti da svolgere. L approccio all errore sino ad oggi adottato è stato sempre ricondotto alla ricerca della responsabilità individuale. Tale approccio prevedeva un preciso modello di genesi e di gestione dell errore, alla base del quale esisteva sempre il fattore individuale che poteva essere determinato da negligenza, superficialità dell operatore, inosservanza di regole o protocolli, dimenti- 5

7 DEONTOLOGIAE ETICA PROFESSIONALE canze o disattenzione, demotivazione, fino all incompetenza professionale. Questa visione del problema dà un grande senso di sicurezza perché individua il responsabile e lo punisce, è molto evidente, anche all esterno, e definisce molto bene i ruoli all interno dell organizzazione: l operatore agisce secondo regole e comportamenti attesi, se sbaglia la Direzione interviene con gli strumenti sanzionatori. Nel tempo si è reso evidente a tutti come questo senso di sicurezza fosse solo apparente, non risolvendo il problema di fondo che è quello di eliminare le cause alla base dei comportamenti che lo hanno determinato. Questo differente modo di considerare l errore umano ha favorito lo sviluppo di una metodologia di tipo sistemico per l analisi degli incidenti. L assunto teorico di base di questo metodo è che, se l errore è atteso, il modello di gestione deve necessariamente essere indirizzato sul sistema e sull ambiente in cui il professionista sanitario opera, cercando di progettare e realizzare sistemi che rendano difficile alle persone fare le cose sbagliate e che rendano invece facile fare le cose giuste. Nella pratica ciò si realizza con interventi tesi a rafforzare le difese del sistema di fronte al possibile errore attivo (commesso dall operatore di prima linea), con la realizzazione di sistemi di compensazione e di tolleranza a possibili errori umani. Tutto questo vede l errore non come un problema dell individuo, ma come una caduta delle difese del sistema (il focus dell attenzione si sposta dalla ricerca dell errore attivo a quella dell errore latente ovvero delle carenze del sistema in cui si svolge l attività degli operatori). Questo approccio sposta quindi, in parte, il livello di responsabilità anche verso il gestore del sistema che costruisce l ambiente operativo attraverso l architettura organizzativa, ad esempio con i tipi di orario e di servizi, con particolari protocolli e procedure operative, con linee guida gestionali, con la disponibilità di tecnologie, con l organizzazione dei processi lavorativi, ecc. Per esplicitare in modo più definito le modalità di generazione dell errore può essere utile presentare il modello cosiddetto svizzero proposto da Reason (Fig. 2). Se immaginiamo l organizzazione del nostro servizio sanitario (ad esempio un ospedale, ma anche l organizzazione dell assistenza territoriale) come formata da una serie di settori di intervento (immaginiamoli come delle fette del formaggio) che agiscono in serie, allora in ogni fetta vi possono essere dei buchi che rappresentano i cosiddetti errori attivi o latenti. I primi li dobbiamo pensare (diversamente da ciò che accade nel grouviera, il famoso formaggio svizzero con i buchi) come fori molto mobili, che si aprono e si richiudono molto velocemente, che si spostano in vari punti possibili della stessa fetta. Questi buchi mobili coincidono con errori individuali (errori attivi) i più vari (esempio somministrazione sbagliata di un farmaco, procedura terapeutica non corretta, preparazione non idonea del paziente ad un intervento chirurgico, ecc.) ma di solito non lasciano tracce né conseguenze rilevanti. Cosa diversa è rappresentata dagli errori latenti che possiamo raffigurare come dei fori nel formaggio ben più duraturi e poco mobili. Questi errori sono legati alla progettazione organizzativa del reparto, all insieme delle regole che determinano le modalità lavorative (nel nostro esempio l ambiente di lavoro manca di un rap- 6

8 Tartaglia R. Riv Diritto Professioni Sanitarie, 2002; 5(1): 4-13 Figura 2. Il modello svizzero dell errore. porto sistematico fra reparti e servizi, l organizzazione dei turni estivi non è progettata intorno alla continuità sostanziale delle cure, l organizzazione non prevede la sicura presenza dei protocolli operativi e dei relativi sistemi di controllo dell adesione, ecc.). Questi fori durano molto a lungo nel tempo, fino a quando nuove procedure, linee guida, comportamenti, non vengono introdotti formalmente nell ambiente lavorativo. Tutte le fette di formaggio che nell insieme configurano le varie fasi del percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale del nostro paziente, possono quindi contenere occasioni di errore, i cosiddetti errori latenti che non aspettano altro che di poter emergere. Ma ciò non accade molto spesso, se non quando i fori nelle varie fette si allineano fra di loro e non esistono quindi più meccanismi di tolleranza e compenso nel percorso delle varie fasi successive del percorso del paziente. È solo allora che, per puro caso, l allineamento dei fori determina il passaggio da rischio ad evento. Anche nella teoria svizzera è evidente la pericolosità degli errori latenti, duraturi nel tempo e che, combinandosi con i più dinamici e frequenti errori attivi, possono realizzare l evento avverso in tutta la sua drammaticità. È molto utile l analogia che Reason fa fra gli errori attivi e le zanzare. È inutile schiacciare le zanzare ad una ad una perché continueranno comunque ad essere presenti. Si tratta di un intervento a livello individuale che dà la falsa impressione di essere risolutivo (dato che effettivamente lo è nel caso della singola zanzara) ma che è chiaramente inadeguato rispetto alle caratteristiche di scala e di continuità del fenomeno. È molto più facile ed utile assumere provvedimenti preventivi, dall installazione di una zanzariera al risanamento delle paludi in cui le zanzare trovano il loro habitat, paludi che nel nostro caso corrispondono agli errori latenti. Seguendo il modello sistemico le direzioni in cui l intervento preventivo dovrebbe realizzarsi possono essere sintetizzate nei seguenti punti. a) l errore umano è inevitabile: questo non deve comportare una sottovalu- 7

9 DEONTOLOGIA E ETICA PROFESSIONALE tazione dell importanza del fattore individuale nei risultati ottenuti da un servizio sanitario. Una concezione del genere, da un punto di vista psicologico, è uno dei peggiori nemici del miglioramento. Spostare l enfasi sugli aspetti organizzativi potrebbe fare apparire ininfluente il contribuito professionale. Deve essere invece assolutamente chiaro che la principale finalità di una buona organizzazione è proprio quella di mettere in condizione i professionisti sanitari di poter esprimere il meglio della loro professionalità e competenza, in assoluta sicurezza per loro e per i loro pazienti. L obiettivo dell intervento sul singolo è quindi solo strettamente professionale e formativo, tendente alla riduzione del rischio di errore tecnico. Gli strumenti classici sono rappresentati dalla formazione, dalle logiche dell accreditamento professionale e dalle tecniche dell audit clinico o delle mortality and morbility conferecences. b) L organizzazione è importante: in questo caso la gestione di un complesso sistema di relazioni e di competenze quale quello sanitario richiede in modo sempre più evidente una chiara esplicitazione del come si lavora, del come vengono prese le decisioni, del coordinamento delle risorse professionali e delle varie competenze. Anche in questo caso gli strumenti sono ampiamente conosciuti e possono trovare una loro collocazione e una chiara giustificazione all interno del nostro servizio sanitario. L accreditamento, ad esempio, può essere visto come semplice iniziativa burocratica amministrativa, lontana dalla vita professionale, mentre invece è, a tutti gli effetti, un sistema di gestione e controllo del rischio. Il piano della formazione orientato verso il concetto di ruolo sanitario, invece che verso la sola competenza, introduce alla necessità della formazione orientata ai gruppi di lavoro, che rendono operativa quella multi e interprofessionalità di cui si parla molto in tutte le occasioni, cercando però di tradurre il concetto in prassi operativa di collaborazione e cooperazione. Altro compito dell organizzazione che pensa ai livelli di sicurezza è sicuramente quello del coinvolgimento degli operatori di linea nella progettazione dei percorsi diagnostici terapeutici e assistenziali, riprendendo così i concetti più evoluti delle logiche della qualità totale. Infine la semplificazione delle procedure e dei percorsi rappresenta un ulteriore passaggio verso lo sviluppo di sistemi che garantiscano un alto grado di tolleranza e di compensazione nei confronti di possibili errori individuali. c) Sistema di reporting: rimane questo l aspetto più difficile da realizzare. In un ambiente ideale ogni operatore dovrebbe contribuire, nella logica della genesi sistemica, alla identificazione dei potenziali errori al fine della loro eliminazione, attraverso i sistemi e gli strumenti descritti nei punti precedenti. La realtà è invece ancora ben lontana da questo modello perché, in molte organizzazioni, vige ancora un clima altamente ispettivo e sanzionatorio, che non facilita certo l esplicitazione dell errore, favorendone al contrario l occultamento. Il management aziendale in qualche modo dovrebbe farsi carico delle sue responsabilità (dichiarandole), per far capire come il miglioramento è teso solo verso il futuro, poiché l individuazione e l analisi degli errori di oggi rappresentano il tesoro 8

10 Tartaglia R. Riv Diritto Professioni Sanitarie, 2002; 5(1): 4-13 Figura 3. Modalità di sviluppo dell azione. Skills-based Rules-based Knowledge-based Unconscious Conscious più grande di cui l organizzazione dispone per il suo sicuro miglioramento. I professionisti, dal canto loro, devono iniziare a vedere l errore non come l affermazione, anche se negativa, dell eroismo implicito nell atto sanitario, ma come uno strumento utile da conoscere ed utilizzare per migliorare continuamente la propria professionalità. In un contesto meno ispettivo, in cui il valore dell informazione è molto alto, ecco che può prendere così corpo la possibile realizzazione di un sistema strutturato di reporting, una sorta di scatola nera in grado di aiutare, in modo del tutto simile a quanto accaduto in altri settori, come l aeronautica, a costruire un ambiente sempre più sicuro per il paziente e in ultima analisi anche per gli operatori. È quindi in queste direzioni che le aziende sanitarie possono e dovranno muoversi, favorendo sempre più l integrazione delle spinte professionali all autovalutazione con i momenti della progettazione e dello sviluppo degli ambienti di lavoro, che tengano conto della complessità delle relazioni e dei profili professionali ivi operanti, coscienti del ruolo attivo di questi orientamenti sul livello di sicurezza per i pazienti. A tal fine l Azienda Sanitaria di Firenze, forse tra le prime in Italia, ha adottato un modello di approccio sistemico per l analisi degli incidenti in campo medico. Il modello teorico su cui si basa il metodo di intervento per analizzare gli errori medici è quello proposto da James Reason; le teorie cognitive su cui si basa fanno riferimento a tre tipi fondamentali di azione correlati a specifici meccanismi cognitivi. Le skill based, rule based e knowledge based sono modalità di azione che prevedono rispettivamente un impegno cognitivo crescente (Fig. 3). Skill based. Skill è l abilità nell eseguire un compito. Le azioni skill based si riferiscono a compiti svolti in modo automatico e semplice per chi abbia acquisito una particolare abilità. Il training in questo caso ha lo scopo di insegnare a svolgere l azione in modo da effettuarla correttamente pur non conoscendo le ragioni sottostanti. Mediante il training l attore diventa sufficientemente abile da compiere le azioni senza necessità di istruzioni. Rule based. Si tratta di azioni basate sul seguire una regola conseguente o a una precedente esperienza o a una i s truzione specifica. I processi rule based entrano in azione quando fallisce lo skill based ed il soggetto ha bisogno di fare riferimento ad un set di istruzioni esplicite o regole che ha a disposizione. L attore esamina ed interpreta la corrente situazione e sceglie la regola che meglio risolve il problema. 9

11 DEONTOLOGIA E ETICA PROFESSIONALE Knowledge based. Si tratta di azioni basate sul ragionamento, inferenza, giudizio e valutazione. Se il processo rule based non risolve il problema si deve fare riferimento al sistema knowledge based (in generale si tende a preferire le soluzioni rule based poiché richiedono minor sforzo cognitivo), ciò avviene quando si affrontano situazioni nuove o poco conosciute o quando le regole di cui si dispone non sono sufficienti ed adeguate (ad esempio intervenire su un quadro clinico insolito). In sintesi se nelle attività skill based l abilità consiste nello svolgere il compito pur senza dover necessariamente conoscerne le ragioni, nelle attività knowledge based, l attività consiste nel possedere le conoscenze e le motivazioni che sottendono il compito ma non essere comunque talvolta in grado di eseguirlo in relazione alle circostanze presenti (razionalità limitata). I modelli di sviluppo dell azione descritti supportano le nostre attività quotidiane e gli errori che possono essere commessi fanno riferimento agli stessi modelli. In corrispondenza di azioni skill based possiamo individuare degli errori del tipo slips e lapses. In conseguenza di azioni rule based si possono avere dei rule based mistakes e a livello knowledge based si verificano knowledge based mistakes. I DIFFERENTI TIPI DI ERRORE Slip. È un azione non in accordo con le intenzioni. La pianificazione è valida ma l esecuzione è carente. Si tratta di errori di azione commessi nello svolgimento di attività routinarie. L automatismo dell azione fallisce quando un qualcosa di non previsto interferisce con l azione (Fig. 4) (il medico si è distratto ed ha prescritto un farmaco differente da quello che aveva in mente). L a p s u s. È un errore conseguente ad un fallimento della memoria che non si manifesta necessariamente nel comportamento oggettivo e che risulta evidente solo per la persona che lo esperisce. Mistake. È un errore nella pianificazione. Le azioni si realizzano come sono state pianificate ma è il piano stesso a non essere valido. Si tratta di errori di intenzione (giudizio, inferenza, valutazione) conseguenti a giudizi e valutazione sbagliate da cui ne consegue una pianificazione delle azioni non idonea al raggiungimento dell obiettivo. I Mistakes possono essere di due tipi: rule based e knowledge based. Il rule based mistake avviene quando è scelta la regola sbagliata a causa di una errata percezione della situazione (es. farmaco sbagliato rispetto alla patologia da trattare) oppure nel caso di uno sbaglio nell applicazione di una regola (il farmaco è adeguato ma le dosi e il tipo di somministrazione non è corretta oppure il farmaco non si può somministrare al dosaggio prescritto) (Fig. 4). Il knowledge based mistake è conseguente o alla mancanza di conoscenze o alla loro scorretta applicazione (la negligenza del medico si può inquadrare in tale tipo di errore). Il risultato negativo dell azione risiede nelle conoscenze sbagliate che l hanno determinata. Tale errore è insito nella razionalità limitata o comunque nella difficoltà di dare risposte a problemi che presentano una ampia gamma di possibili scelte. In tale contesto si possono configurare due tipi differenti di azioni che possono violare la sicurezza (Fig. 5): azioni non secondo le intenzioni e azioni secondo le intenzioni. 10

12 Tartaglia R. Riv Diritto Professioni Sanitarie, 2002; 5(1): 4-13 Figura 4. Un errore non intenzionale tipo slip nella prescrizione di un farmaco (da Tempo Medico n. 654 del 26 gennaio 2000). In Texas un cardiologo è stato rico - nosciuto colpevole della morte di un paziente di 42 anni a causa di una ricetta illeggibile, e condannato al pagamento di oltre 400 milioni di lire. La stessa ammenda è stata imposta al farmacista che ha dispensato la medicina sbagliata. Il medico intendeva prescrivere 20 milligrammi di Isordil (isosorbide dinitrato) da prendere ogni sei ore ma il farmacista ha interpretato la parola come Plendil (felodipina), per il quale la dose massima giornaliera è di soli 10 milligrammi. Il giorno dopo aver assunto una overdose di felodipina, il malato ha avuto una crisi cardiaca ed è morto. Alla prima categoria appartengono gli slips e lapses, alla seconda i mistakes e le violazioni vere e proprie. Tra queste ultime rientrano le violazioni di routine (spesso conseguenti a norme e regole difficili da applicare o da osservare), le violazioni eccezionali e gli atti di sabotaggio (di rara evenienza). Nell ambito dell intervento che proponiamo il campo di interesse si limiterà agli slips, ai mistakes (rule based e knowledge based) ed alle violazioni di routine. Tali errori possono essere definiti errori attivi. Dietro a ciascuno errore attivo devono essere individuate le cause di errore latente, attribuibili al sistema ed alla gestione organizzativa. Sulla base del presente modello è necessario quindi distinguere due differenti tipi di errore umano responsabile degli incidenti: errore attivo e latente. Gli errori attivi sono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea i loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slips, mistakes e violations). Gli errori latenti sono attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) da luogo dell incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso. FA I L U R E M O D E S A N D E F F E C T S A N A L Y S I S (FMEA) Nell ambito del modello teorico descritto si inserisce la Failure modes and effects analysis. Tale strumento, che deriva dagli studi sull affidabilità meccanica, solo recentemente è stato utilizzato nell ambito dell analisi sull affidabilità umana. È stato inoltre impiegato, in origine, per indagare gli effetti dei fallimenti tecnologici sul sistema, oggi viene utilizzato anche nell ambito degli studi sull errore umano in campo sanitario; può essere applicato a diversi livelli del processo di lavoro, dalle funzioni generali ai compiti specifici. 11

13 DEONTOLOGIAE ETICA PROFESSIONALE Figura 5. Le azioni che violano la sicurezza. Azione che violano la sicurezza Azioni non secondo le intenzioni Azioni secondo le intenzioni Slips Lapsus Mistakes Violations Errori di attenzione (intrusioni, omissioni, inversioni ordinamenti sbagliati, tempi sbagliati) Errori della memoria (omissioni di elementi pianificati, confusioni spaziali, oblio delle intenzioni) Rule based mistakes (applicazione erronea di buone regole, applicazione di regole sbagliate) Knowledge based mistake (forme molto variabili) Violazioni di routine, violazioni eccezionali, atti di sabotaggio POSSIBILITÀ APPLICATIVE Si tratta di una tecnica relativamente semplice che può aiutare nell analisi degli effetti dell errore umano nei sistemi. È un modello molto flessibile utilizzabile sia per considerare gli errori attivi dei singoli operatori che dei teams di lavoro e consente di individuare gli errori latenti che sottendono a quelli attivi. Può essere facilmente applicato a tutto il processo di lavoro o a parti selezionate. L obiettivo della FMEA consiste nel rendere evidenti gli errori latenti del sistema che altrimenti resterebbero oscuri. L analisi vuole rispondere ad alcune domande: - Quali caratteristiche del sistema non sono state in grado di impedire che uno slip, un mistake o una violazione evolvesse in un incidente/infortunio? - Quali cambiamenti del sistema potrebbero impedire che un errore attivo contribuisca alla sequenza di eventi che culmina in un infortunio/incidente? Il modello di indagine (Fig. 6) può essere sintetizzato in tre fasi: - Identificare la sequenza dei fatti che contribuiscono all infortunio/incid e n t e del paziente - Identificare, all interno della sequenza, gli errori attivi - Identificare i punti, all interno della sequenza, che rappresentano errori latenti: errori di un sistema che non è stato in grado di impedire l accadimento dell evento. Le attività di analisi degli eventi dovrebbero essere svolte da una apposito gruppo di lavoro in cui siano presente competenze in materia di e r g o n o m i a/fattore umano, assicurazione qualità, medicina legale. Lo scopo del gruppo di lavoro non è rivolto alla ricerca delle responsabilità professionali ma delle cause dell evento sfavorevole al fine di migliorare la qualità del lavoro. CONCLUSIONI L applicazione dello strumento di analisi proposto è adottato nell ambito di audit clinici e per lo studio degli eventi sentinella. Tali eventi rappresentano una casistica selezionata degli incidenti che si verificano nelle strutture sanitarie. 12

14 Tartaglia R. Riv Diritto Professioni Sanitarie, 2002; 5(1): 4-13 Figura 6. Il modello identifica gli errori attivi e quelli latenti che portano all incidente/infortunio del paziente. Adattata da Eagle C.J. Davies J.M., Reason J.: Analisi incidentale di disastri tecnologici su larga scala applicata allo studio delle complicazioni conseguenti l anestesia (Anaesth C.J.). EVENTO SFAVOREVOLE Istituzione gruppo di lavoro ergonomia e miglioramento della qualità Raccolta dei fatti in sequenza temporale Errori attivi - Violazioni - Mistakes - Slips Analisi dei fatti MISURE DI PREVENZIONE Errori latenti - Design tecnologico e manutenzione - Comunicazione interna - Gestione del personale/ responsabilità - Procedure e organizzazione del lavoro Alla luce di quanto detto riteniamo che è quindi in queste direzioni che le aziende sanitarie possono e dovranno muoversi nel prossimo futuro, favorendo sempre più l integrazione delle spinte professionali all autovalutazione con i momenti della progettazione e dello sviluppo degli ambienti di lavoro, che tengano conto della complessità delle relazioni e dei profili professionali ivi operanti, coscienti del ruolo attivo di questi orientamenti sul livello di sicurezza per i pazienti. È da considerare, alla luce di tutto ciò, l ipotesi di associare al giuramento ippocratico del medico anche un impegno altrettanto forte per il management sanitario: Primum nocendi non permittere. BIBLIOGRAFIA 1. Feldman S.E. Medical accidents in hospital care: application of failure analysis t o hospital quality appraisal. Jt Comm J Qual Improv, 1997, 23(11): Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. Patient safety program Institute of Medicine To Err is Human. National Academy Press, Kirwan B., Ainsworth L.K. A guide to task analysis. Taylor&Francis, London Perrow, C. Normal Accidents: Living with High-Risk Technology, Basic Book, New York. 6. Reason, J. Too little and too late: a commentary on accidents and incidents reporting system, in Van der Shaaf, T. W., Lucas, D. A., Hale, A. R., Near Miss Reporting as Safety Tool, Butterworth- Heinmann Ltd., Oxford. 7. Reason, J. L errore umano, Il Mulino, Bologna. 8. Rizzo, A., Pasquini, A., Di Nucci, P., Bagnara, S SHELFS: Managing Critical Issues Trough Experience Feedback, in Human Factors and Ergonomics in Manufacturing, Vol. 10 (1), 1-15 (2000), Wiley, J. & Sons, Inc. 13

15 Il ruolo dei professionisti dell area infermieristica nell assistenza domiciliare integrata: un primo passo verso il riconoscimento di un autonomo àmbito di operatività e responsabilità? G.A. Norelli*, B. Magliona*, C. Buzzegoli*, F. Mazzoni* L AS S I S T E N Z A DO M I C I L I A R E IN T E G R A T A (ADI), C H E R I E N T R A N E L L A M B I T O delle cosiddette cure domiciliari, ovvero di quel complesso di interventi che si pone come livello intermedio tra medico di base e presidio ospedaliero 1, può essere definita come un servizio avente lo scopo di favorire l autonomia delle persone non autosufficienti mantenendole nel loro ambiente di vita, attraverso l erogazione al domicilio dell ammalato di prestazioni mediche, infermieristiche, riabilitative e socioassistenziali, nel rispetto di standard minimi di prestazione in forma integrata e secondo piani individuali programmati di assistenza, definiti con la partecipazione delle diverse figure professionali interessate al singolo caso. Essa viene collocata dall Organizzazione Mondiale della Sanità fra le cure primarie (primary health care cure), nel cui contesto costituisce una prestazione di 1 livello, erogata dai distretti socio-sanitari di base (individuati dalla L. 833/78 e successive modifiche) al domicilio del paziente affetto da patologie acute e croniche che determinino una riduzione dell autosufficienza. Gli elementi caratterizzanti l ADI sono pertanto: l erogazione di cure a casa come alternativa all istituzionalizzazione, tenendo presente che il concetto di alternativa non deve essere inteso in termini assoluti, in quanto a volte può essere necessario ospedalizzare un paziente in relazione ad un periodo di massima acuzie, per riprendere successivamente l assistenza domiciliare, al fine di evitare istituzionalizzazioni definitive; la visione dell assistenza come percorso graduale e dinamico di cura, che prende in considerazione intensità di bisogno variabili da momenti che richiedono tecnologie, professionalità e assistenza di livello medio-basso a momenti che implicano un impegno maggiore, differenziato e specifico; lo sviluppo della coscienza della malattia (e quindi della relativa * Dipartimento di Anatomia, Istologia e Medicina Legale - Sezione di Medicina Legale (direttore: prof. G.A. Norelli), Università di Firenze 1.Milazzo L. Aspetti etico-legali del trattamento domiciliare. Difesa Sociale 1995;(2):

16 Norelli G.A. Riv Diritto Professioni Sanitarie, 2002; 5(1): capacità di gestirla) da parte del paziente e della famiglia, in quanto il supporto fornito a casa non è limitato alla prestazione sanitaria in senso stretto, ma comprende anche una serie di aspetti relazionali e pedagogici finalizzati a sviluppare l autonomia residua del malato e ad accrescere il livello di responsabilizzazione del paziente e dei suoi familiari; la visione multifattoriale della persona, che necessita di una spiccata attitudine al lavoro di é q u i p e; e, infine, la creazione di un progetto individualizzato per ciascun paziente. L assistenza domiciliare integrata - alla quale il recente sviluppo dei sistemi di telemedicina può fornire ulteriori prospettive 2 - può essere attuata, secondo una diffusa classificazione 3, attraverso tre differenti modalità: - Assistenza Domiciliare Programmata (ADP), assicurata dal medico di medicina generale (MMG) a soggetti non autosufficienti secondo criteri stabiliti; - Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) propriamente detta, ed alla quale nel presente contributo si intende fare specifico riferimento, assicurata agli stessi soggetti dal MMG in collaborazione con una é q u i p e costituita da infermieri, operatori sociali e vari specialisti, sia dell area medica che di quella infermieristica; - Ospedalizzazione Domiciliare (OD), modalità assistenziale che consente al malato di ricevere tutte le cure di cui necessita come se fosse in ospedale, pur rimanendo nel proprio ambiente familiare, con il coinvolgimento del personale infermieristico e medico del reparto ospedaliero che lo ha seguito, in collaborazione con il MMG. Obiettivo principale dell ADI è, come detto, evitare l istituzionalizzazione del malato (in regime di lungodegenza o in RSA), favorendone la deospedalizzazione, fornendo prestazioni sanitarie qualificate e promuovendo, mediante una valutazione multidimensionale ed interdisciplinare, l adattamento della persona alla malattia e la valorizzazione delle potenzialità residue dell individuo. Gli strumenti primari di valutazione sono rappresentati dall Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM), costituita dal MMG, in associazione al personale infermieristico, che, mediante un approccio di tipo essenzialmente clinico al paziente, opera una valutazione dello suo stato funzionale attribuendo un ruolo preminente al concetto di autosufficienza piuttosto che a quello di guarigione; e dall Unità di Valutazione Geriatrica (UVG), di cui al Progetto Obiettivo Anziani 1992, costituita, oltre che dal MMG, da un geriatra, da un infermiere e da un assistente sociale, quale nucleo fondamentale cui afferiscono stabilmente o in regime di consulenza vari specialisti, che possono intervenire nella valutazione mult i d i m e n s i o n a l e 4, ed a cui compete la valutazione del grado di non-autosufficienza ai fini dell inserimento dei pazienti nei diversi programmi di assistenza domiciliare Bertoldi S, Montebelli MR. Telemedicina e assistenza domiciliare. Aggiornamenti sociali 1996;(5): Celentano C, Spriano P, Clerici S. Ruolo del medico di medicina generale nell assistenza domiciliare. In: Andreoni B, a cura di. Assistenza domiciliare integrata. Milano: Masson, 2000: Trabucchi M. Le Unità di Valutazione Geriatrica. Difesa Sociale 1994;(1 suppl.): Celentano V, Hansen H, Pochettino S. Unità di Valutazione Geriatrica: il modello organizzativo dell A.S.L. 21. Difesa Sociale 1999;(4):

17 ESERCIZIO PROFESSIONALE Le fonti normative primarie che regolano l attivazione e l organizzazione dei servizi socio-sanitari previsti dall ADI sono rappresentate dal Piano Sanitario Nazionale Triennale 1998/2000 (e dal PSN , che ribadisce, al pari del precedente, l importanza di una umanizzazione dell assistenza che passa anche attraverso l erogazione di prestazioni domiciliari), dall Accordo Collettivo Nazionale dei medici di medicina generale del 1999 e da vari Progetti Obiettivo Nazionali che definiscono i modelli organizzativi per garantire l assistenza a determinate fasce di popolazione, rappresentate da: - anziani (Progetto Obiettivo Tutela della salute degli anziani del marzo 1992); - malati di AIDS (Progetto Obiettivo AIDS e , attualmente in corso); - pazienti oncologici (Linee Guida elaborate dalla Commissione Oncologica Nazionale in applicazione al PSN ). Altre ipotesi di attivazione dell assistenza domiciliare integrata, oltre a quelle già contemplate nei piani di applicazione suddetti, sono contenute nella Convenzione dei medici di medicina generale e si riferiscono a: - malati terminali; - malattie progressivamente invalidanti e che necessitano di interventi complessi; - incidenti vascolari acuti; - gravi fratture in anziani; - forme psicotiche acute gravi; - riabilitazione di vasculopatici; - riabilitazione di neurolesi; - malattie acute temporaneamente invalidanti nell anziano (forme respiratorie e altro); - dimissioni protette da strutture ospedaliere. L attivazione del processo - la cui efficacia in termini di risultati è anche e soprattutto funzione delle capacità organizzative a livello del distretto, compiti e prestazioni del quale sono stati recentemente ridisegnati dal d.lg. 19 giugno 1999, n. 229 proprio nell ottica dell integrazione sociosanitaria 6 - prevede l intervento del medico di medicina generale, che, in collaborazione col sanitario responsabile del distretto socio-sanitario, redige il piano terapeutico individuale, assumendosi la responsabilità unica e complessiva del paziente nella gestione della apposita cartella clinica al domicilio (sulla quale gli operatori sanitari riportano i propri interventi) e nell attivazione e coordinazione delle eventuali consulenze specialistiche e delle prestazioni infermieristiche programmate. In particolare, il sanitario responsabile a livello distrettuale e il MMG concordano la durata presumibile del periodo di erogazione dell assistenza integrata, la tipologia degli altri operatori sanitari coinvolti, le richieste di intervento degli operatori del servizio sociale da avanzare al responsabile distrettuale delle relative attività, la cadenza degli accessi del MMG al domicilio del paziente in relazione alla specificità del processo morboso in corso ed agli interventi sanitari e sociali necessari, tenendo conto della variabilità clinica di ciascun caso, ed i momenti di verifica comune all interno del periodo di effettuazione del servizio Vecchiato T. Il distretto e l integrazione sociosanitaria. Sanità pubblica 2000;(5): Gabbrielli M. L assistenza a domicilio: aspetti medico-legali. Professione 1995;(3):

18 Norelli G.A. Riv Diritto Professioni Sanitarie, 2002; 5(1): I riferimenti normativi in tema di assistenza domiciliare integrata, tuttavia, contengono indicazioni di carattere solo generale in merito al ruolo ed agli obblighi delle figure professionali coinvolte, demandando agli organi regionali il compito di regolamentare la gestione dei programmi di assistenza domiciliare e di delineare l ambito operativo del personale sanitario interessato. Ne deriva una varietà normativa locoregionale caratterizzata da un evidente disomogenità, non solo per ciò che riguarda i criteri di scelta dei soggetti destinatari dell ADI, ma anche per ciò che attiene alla definizione delle procedure e dei protocolli di assistenza medica ed infermieristica, la cui indeterminatezza può essere talvolta causa di una sovrapposizione dei ruoli delle diverse figure professionali ed in particolare del medico e dell infermiere professionale, che in questa forma alternativa all assistenza tradizionale svolge (secondo una linea di tendenza auspicata dallo stesso Piano Sanitario Nazionale ) senza dubbio un ruolo preponderante - almeno in termini quantitativi - nella gestione a domicilio del paziente. Un ulteriore elemento di indeterminatezza deriva dalla profonda trasformazione cui nell ultimo lustro è andata incontro la realtà sanitaria, soprattutto per ciò che concerne i suoi principali presupposti organizzativi, con il rischio che i professionisti sanitari dell area infermieristica che operano sul territorio si sentano, per così dire, senza rete e che siano indotti o ad arroccarsi su posizioni molto rigide rispetto ad alcune attività la cui esecuzione al domicilio del paziente era vietata dai precedenti mansionari o al contrario a lanciarsi in attività che sono proprie del medico, eventualmente supplendo ad una carenza di intervento di quest ultima figura 8. Negli ultimi anni, infatti, la professione infermieristica ha conosciuto un processo di crescita culturale e professionale di straordinario rilievo, scandito - ancorché in modo non sempre lineare - da altrettante tappe legislative, aventi ad oggetto la riforma della formazione, la definizione del profilo, il riordino dell esercizio professionale e l istituzione della dirigenza infermieristica 9. La Legge n. 42/1999, in particolare, abrogando sia i mansionari di cui al DPR n. 225/1974 sia la tradizionale distinzione tra professioni sanitarie principali ed ausiliarie, ha mutato la qualificazione giuridica dei professionisti sanitari non medici 10, che sono passati da una posizione di ancillarità rispetto alla professione medica ad una posizione di collaborazione, in parte autonoma ed in parte guidata. Questo passaggio, in un certo senso imposto dall accresciuto bagaglio di competenze teoriche e pratiche delle nuove professioni sanitarie e dalle pressanti esigenze organizzative di una realtà sanitaria in rapida evoluzione, ha determinato, tuttavia, una serie di problemi operativi di non facile soluzione, acuiti dal fatto che nel nostro ordinamento manca una definizione in 8. Campana E, Lolli A. Gestione dei problemi infermieristici sul territorio. In: Andreoni B, a cura di. Assistenza domiciliare integrata. Milano: Masson, 2000: Silvestro A. Buon lavoro ministro (editoriale). L infermiere 2001;(3). 10. Frati P, Celi F. Il nuovo ruolo dell infermiere: tra norme morali, deontologiche e giuridiche. Rivista di Diritto delle Professioni Sanitarie 2000;(2):

19 ESERCIZIO PROFESSIONALE positivo della nozione di atto medico 1 1 (a proposito della quale si registra soltanto un intervento non sempre chiarificatore della giurisprudenza), che consentirebbe di caratterizzare in modo esclusivo la figura del medico, soprattutto ora che l attività sanitaria vede il convergere di più professionalità e che l insieme delle competenze previste per le professioni mediche rappresenta l unico autentico limite formale posto dalla novella precedentemente citata 1 2. Nel nostro Paese, inoltre, l individuazione di nuove figure professionali ha in un certo senso preceduto l adeguamento del percorso culturale, per cui una categoria professionale già definita per legge ha finito con il dover individuare i propri limiti di professionalità sulla base di percorsi culturali parzialmente indefiniti che alla professionalità medesima dovrebbero poi ispirarsi 1 3. I previgenti mansionari consentivano, pur con tutti i loro limiti, una immediata riconduzione del fatto concreto all astrattezza della norma, mentre la loro abrogazione ha fatto venir meno la rigorosità di tale impianto. Allo schematismo, indubbiamente riduttivo, dei mansionari si è così sostituito un sistema articolato, fluido ed in divenire di norme, che - relativamente agli ambiti di competenza di ognuna delle nuove professioni sanitarie - individua tre criteri-guida (decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali; ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base; codici deontologici) ed un criterio-limite (competenze previste per le professioni mediche e competenze previste per le altre professioni del ruolo sanitario per l accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea) 14. I criteri citati, facendo riferimento a generiche aree di competenza più che a specifici atti professionali, possono dare adito - in particolare in un sistema operativo, quale quello delle cure domiciliari, in cui le diverse figure professionali intervengono in tempi diversi e a titolo, il più delle volte, individuale - ad interferenze di ruoli tra le stesse professioni diplomate e, soprattutto, tra queste e la categoria medica, soprattutto per ciò che riguarda la funzione diagnostico-terapeutica che a quest ultima pacificamente compete e che rappresenta pur sempre, in un sistema quale l attuale che si va orientando verso l affidamento riservato di competenze, un fondamentale spartiacque. Gli aspetti problematici di tale nuovo assetto nascono in particolare dal fatto che sia i profili professionali che gli ordinamenti didattici in commento (ma lo stesso discorso vale per i regolamenti didattici delle nuove classi di laurea delle professioni sanitarie) non contengono elenchi definiti e tassativi di attività riservate (che rappresenterebbero, del resto, forme surrettizie di mansionario), ma fanno genericamente riferimento, talvolta tautologicamente, al concetto di ambiti di competenza, e dal fatto che i codici deontologici privile- 11. Norelli GA. La medicina, una scienza unitaria. Toscana Medica 2000;(gennaio): Gamba DV. Professioni: i confini delle competenze. L infermiere 2000;(4). 13. Magliona B. La ridefinizione degli ambiti di competenza dei professionisti sanitari. In: Guida all esercizio professionale per i medicichirurghi e gli odontoiatri. Torino: C.G. Edizioni Medico Scientifiche, settembre 2001:457-60/ Benci L. Professioni Sanitarie non più ausiliarie. Il primo contratto di lavoro privatizzato. Rivista di Diritto delle Professioni Sanitarie 1999;(1):

20 Norelli G.A. Riv Diritto Professioni Sanitarie, 2002; 5(1): giano, né potrebbe del resto essere altrimenti, l enunciazione di princìpi generali rispetto all indicazione di più prosaiche norme comportamentali, con il risultato di un ulteriore indeterminatezza del sistema e, talvolta, anche di una vera e propria confusione di ruoli. Valga, a titolo esemplificativo, quanto previsto dal punto 3.3 del codice deontologico dell infermiere ( L i n f e r m i e r e riconosce i limiti delle proprie conoscen - ze e competenze e declina la responsa - bilità quanto ritenga di non poter agire con sicurezza). Si tratta di una previsione che non può non suscitare fondate perplessità dal punto di vista della riflessione medico legale 15. Infatti, se è vero che il superamento del sistema mansionariale ha reso estremamente incerta la definizione delle competenze infermieristiche, è altrettanto vero che la possibilità di declinare la propria responsabilità si configura come un controsenso giuridico; infatti, delle due l una: o l indicazione ricevuta appartiene al novero delle competenze tecnico-scientifiche che con l abilitazione all esercizio professionale entrano necessariamente a far parte del bagaglio professionale dell infermiere, ed allora la consapevolezza della propria insicurezza non può ovviamente porsi come scriminante giuridicamente rilevante; ovvero l attività richiesta non rientra nel bagaglio professionale dell infermiere, ed allora non si tratta di declinare la propria responsabilità, ma di opporre un legittimo rifiuto. Va anche sottolineato, però, che la stessa indeterminatezza delle vigenti previsioni normative offre la possibilità di introdurre nella pratica infermieristica strumenti di organizzazione e gestione del lavoro in grado, da un lato, di garantire l appropriatezza delle prestazioni erogate e, dall altro, di definire i relativi livelli di competenza 16. Il profilo di cui al DM istitutivo della professione di infermiere, infatti, attribuisce a tale figura un mandato piuttosto ampio, che comprende compiti di pianificazione, gestione e valutazione dell intervento assistenziale infermieristico e di garanzia della corretta applicazione delle prescrizioni diagnosticoterapeutiche, da svolgersi sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali 17. Allo stesso modo, il punto 3.1 del vigente codice deontologico ( L i n f e r m i e r e aggiorna le proprie conoscenze attraver - so la formazione permanente, la rifles - sione critica sull esperienza e la ricerca, al fine di migliorare la sua competenza. L infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate ed aggiornate, così da garantire alla persona le cure e l assi - stenza più efficaci. L infermiere parteci - pa alla formazione professionale, pro - muove ed attiva la ricerca, cura la diffu - sione dei risultati, al fine di migliorare l assistenza infermieristica) postula la doverosità di un comportamento basato sui criteri dell evidenza scientifica. Premesso che partecipazione non equivale sempre e necessariamente a piena autonomia gestionale e che la responsabilità diagnostico-terapeutica è, anche nel contesto delle cure domiciliari, di esclusiva pertinenza medica, e fermo 15. Magliona B. Alcune brevi riflessioni in merito al nuovo codice deontologico dell infermiere. Professione 2000;(2): Padovan M, Pagiusco G. Linee guida per l inserimento di nuove prestazioni nella pratica infermieristica. Rivista di Diritto delle Professioni Sanitarie 2000;(1): Lavalle T,Tosca G. Evidenza scientifica nella pratica infermieristica (evidence-based nursing). In: Spairani C, Lavalle T. Procedure protocolli e linee guida di assistenza infermieristica. Milano: Masson, 2000: