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1 CANCRO DEL COLON-RETTO: ATTUALI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI TERAPEUTICI E FOLLOW-UP

2 Epidemiologia WHO stima nuovi casi/anno di CCR ITALIA 1997: nuovi casi di CCR 50 casi/ abitanti/anno tra i 30 e i 50 anni 100 casi/ abitanti/anno tra i 50 e i 70 anni 250 casi/ abitanti/anno > i 70 anni I tassi di incidenza maggiori si registrano nelle regioni centro-settentrionali Il 60% dei pazienti con CCR appartiene allo stadio II-III III e quindi è trattabile con intenti curativi La sopravvivenza a 5 anni è strettamente correlata allo stadio della neoplasia al momento della diagnosi: Stadio I: 80-90% Stadio II: 65-75% Stadio III: 25-60% Stadio IV: 0-7% 0 ASCO, J Clin Oncol 1999; 17: ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002 Weitz J et al Lancet 2005; 365: Linee guida CNR-MIUR 2004

3 Fattori di rischio e screening FATTORI DI RSCHIO CCR sporadico (88-94%) Età Anamnesi personale positiva per polipi colo-rettali o CCR Anamnesi familiare positiva per polipi colo-rettali o CCR Fattori ambientali (dieta, obesità, sedentarietà,, fumo) CCR ereditario (5-10%) FAP HNPCC Poliposi amartomatose CCR in pazienti con IBD (1-2%) SCREENING Colonscopia Rettosigmoidoscopia Rx clisma opaco DC SOF Non è ancora stata individuata la metodologia di screening ideale Almeno una delle suddette indagini dovrebbe essere effettuata in soggetti asintomatici > 50 anni Per i pazienti ad alto rischio esistono particolari protocolli di sorveglianza Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65

4 Clinica Colon dx (%) Trasverso (%) Colon sn (%) Sigma-retto (%) Calo ponderale Alterazioni dell alvo Rettorragia Anemia Tenesmo Indipendentemente dalla sede nel 10% dei casi il CCR esordisce con un occlusione intestinale, mentre nel 5% la perforazione costituisce la prima manifestazione ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002

5 Diagnosi La colonscopia (sensibilità e specificità superiore al 95%) rappresenta il gold standard per la diagnosi in quanto permette di giungere alla diagnosi istologica attraverso la biopsia della lesione L Rx clisma opaco DC ha come principale limitazione l impossibilità di ottenere una diagnosi istologica, e trova indicazione in caso di neoplasie stenosanti che non consentono la progressione dell endoscopio, in pazienti che rifiutano di sottoporsi alla colonscopia e nei casi in cui l endoscopia risulti incompleta per mancata visualizzazione di tutto il colon Il solo dosaggio dei marcatori tumorali (CEA, CA 19-9) non ha valenza diagnostica specifica ma è opportuno prima del tratatmento per poter contare su un parametro di riferimento durante il successivo follow up Linee guida CNR-MIUR 2004

6 Stadiazione T Tumore primitivo TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 N Linfonodi regionali NX N0 N1 N2 M Metastasi a distanza MX M0 M1 R Residuo tumorale RX R0 R1 R2 Non definibile Non evidenziabile Carcinoma in situ: intraepiteliale o invasione della lamina propria Invade la sottomucosa Invade la muscolare propria Invade la sottosierosa o i tessuti pericolici Invade altri organi o strutture e/o perfora il peritoneo viscerale Non valutabili Liberi da metastasi Metastasi in linfonodi Metastasi in > 4 linfonodi Non accertabili Assenti Presenti Non può essere accertato Assenza di residuo tumorale Residuo tumorale microscopico Residuo tumorale macroscopico STADIO I II A II B III A III B III C IV T1, T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 T1, T2 N1 M0 T3, T4 N1 M0 ogni T N2 M0 Ogni T ogni N M1 AJCC Cancer staging manual 6th ed.2002

7 Metodiche di stadiazione L ecografia dell addome e la radiografia del torace vengono utilizzate routinariamente per la ricerca di secondarismi (presenti in circa il 15-20% dei casi al momento della diagnosi) La TC torace-addome completo con mdc permette un accurata valutazione delle metastasi a distanza e dell estensione locoregionale. Tuttavia il suo impiego come metodica di primo livello modifica il programma chirurgico solo in pochi casi La TC-PET è accurata nella individuazione delle recidive ma non fornisce informazioni aggiuntive sulla stadiazione del tumore primitivo rispetto alle indagini precedenti. Weitz J et al Lancet 2005; 365: Mc Andrew MR et al Am Surg 1999; 65: 205-8

8 Metodiche di stadiazione Per le lesioni maligne del RETTO l accurata valutazione dell estensione locale è particolarmente importante, in quanto l approccio chirurgico varia in funzione dello stadio L ecografia endorettale mostra un accuratezza del 69-97% per il T-stage e del 62-83% per l Nstage. Tuttavia tale indagine non può essere effettuata nei casi di neoplasia stenosante La RM della pelvi ha un accuratezza dell 59-88% per il T-stage e del 39-95% per l N stage. Permette la valutazione della fascia del mesoretto e può essere impiegata anche nello studio delle neoplasie stenosanti Beets-Tan RGH et al Radiology 2004; 232:335-46

9 Terapia Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino Il cardine della terapia del carcinoma colorettale è rappresentato a tutt oggi dal trattamento chirurgico a cui nelle forme avanzate va associata una terapia integrativa (chemioterapia e/o radioterapia) Vi sono chiare evidenze scientifiche circa il fatto che sia le tecniche chirurgiche che l esperienza l del chirurgo sono due fattori in grado di influenzare significativamente i risultati immediati e a distanza T Holm et al. Br J Surg 1997; 84: GA Porter et al. Ann Surg 1998; 227: H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93:

10 Terapia Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino Vi è accordo unanime sul fatto che l efficacia l delle tecniche chirurgiche può essere misurata mediante vari parametri fra i quali la mortalità operatoria, il tasso di recidiva locale e quello di sopravvivenza a lungo termine La mortalità operatoria varia dall 8% al 30% L incidenza delle recidive locali varia dal 3% al 32% La sopravvivenza a 10 anni negli operati con intento curativo varia dal 20% al 63%. C S Mc Ardle et al, BMJ 1991; 302: JMD Wheeler et al Br J Surg 1999; 86: SD Wexner et al Dis Colon Rectum 2000; 43:

11 Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino Ruolo del chirurgo Terapia.. surgeon is an independent prognostic factor that needs to be considered pari passu with Dukes staging. RK Phillips et al Br J Surg 1984; 71: I risultati dei chirurghi ad alto volume di chirurgia del cancro del colon rispetto a quelli a basso volume mostrano una differenza statisticamente significativa per quanto concerne la mortalità operatoria: 3,5% nel primo e 5,5% nel secondo (p<0.001) Tale differenza è stata riscontrata nei pazienti in stadio I, II, III ma non in quelli q in stadio IV La differenza è statisticamente significativa (p<0.001) anche se si considera la sopravvivenza a 5 anni (54,8% vs 50,4%) nei pazienti in stadio II e III Fra i pazienti in stadio III l uso l di CHT adiuvante non influenza il risultato Y Clifford et al. Surgery 2002; 132: D Schrag et al. JAMA 2000; 284:

12 Ruolo del chirurgo JW Harmon, Ann Surg 1999; 230: Terapia Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino 9793 operazioni per CCR eseguite da 812 chirurghi in 50 ospedali Volume annuo/chir.: basso (<5) medio (5-10) alto (>10) Volume annuo/osp osp.: basso (<40) medio (40-70) alto (>70) I chirurghi con volume maggiore hanno ottenuto risultati migliori in termini di mortalità,, durata della degenza e costi I chirurghi di medio volume hanno ottenuto risultati analoghi a quelli dei colleghi di alto volume se operavano in ospedali di alto o medio volume

13 Guidelines are needed to help reduce surgical variation and to help standardize documentation to minimize inconsistencies in staging patients with colorectal cancer Terapia Linee guida H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: Society for Surgery of the Alimentary Tract Society of Surgical Oncology American Society of Colon and Rectal Surgeons National Cancer Institute Experts Panel (21 members)

14 I II III IV V Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici terapeutici e follow-up Livelli di evidenza Meta-analisi analisi di numerosi studi controllati e ben strutturati: studi randomizzati con basso tasso di falsi positivi e falsi negativi (alto livello) Almeno uno studio sperimentale ben strutturato, studi randomizzati con alto tasso di falsi positivi o falsi negativi o entrambi (basso livello) Studi ben strutturati semi- sperimentali, del tipo non randomizzato,, controllato, a coorte, con casi controllo etc Studi ben strutturati, non sperimentali descrittivi e comparativi Case reports ed esempi clinici Terapia Linee guida A B C D Gradi di raccomandazione Livello I o risultati importanti da multipli studi di livelli II, III o IV Livello II, III o IV con risultati fondamentali Livello II, III o IV con risultati inconsistenti Livello di evidenza bassa o empirica DJ Cook et al. Chest 1992; 102(4): 305s-311s 311s DL Sackett et al. Chest 1989; 95(2): 2s-4s

15 Terapia Sede della neoplasia (colon vs retto) Neoplasie del colon: : distanza dal margine anale > 12 cm (rettoscopia rigida) 12 cm Livello di evidenza: IV V Grado di raccomandazione: B Neoplasie del retto: : distanza dal margine anale < 12 cm (rettoscopia rigida) Le neoplasie colorettali con distanza > 12 cm dal margine anale hanno un tasso di recidiva di circa il 10%, mentre quelle con distanza < 12 cm hanno un tasso superiore al 30%. SJ Pilipshen et al. Cancer 1984; 53: JE Tepper Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 14:

16 Terapia Carcinoma del COLON La resezione ideale è quella che comporta l escissione l del supporto ematico e dei linfatici sino all origine dell arteria principale del tratto di viscere in cui ha sede il tumore. Se il tumore è equidistante da due vasi arteriosi, l escissione deve cadere all origine di entrambi. Al fine di ridurre l incidenza l di recidive è necessario lasciare una porzione di intestino libero da malattia a monte e a valle del tumore pari ad almeno 5 cm. La lunghezza di ileo resecato non influenza il tasso di recidiva nei tumori del colon destro. Livello di evidenza: IV Grado di raccomandazione: D G Curti et al. Dig Surg 1998; 15: E Morikawa et al Dis Colon Rectum 1994; 37:

17 La linfadenectomia deve essere estesa sino all origine del peduncolo vascolare e tutti i linfonodi vanno rimossi en bloc I linfonodi sospetti estranei al campo di resezione debbono o essere biopsiati e asportati quando possibile Per avere un livello di accuratezza diagnostica > 90%, la linfadenectomia deve comportare l asportazione l di almeno 12 linfonodi Livello di evidenza: III - IV Grado di raccomandazione: C Terapia Carcinoma del COLON Non esiste evidenza di vantaggio di una linfadenectomia più ampia (un solo studio clinico randomizzato) F Rouffet et al. Dis Colon Rectum 1994; 37: Controversie sul valore della linfadenectomia estesa (vari studi retrospettivi) KW Scott et al. Br J Surg 1989; 76:

18 Resezione curativa (R0) Terapia Carcinoma del COLON La neoplasia deve essere resecata en bloc e i margini debbono essere istologicamente negativi I risultati dei pazienti in stadio IV vanno analizzati separatamente Non si possono considerare R0: - resezioni non en bloc - margini di resezioni infiltrati dalla neoplasia - malattia residua nei linfonodi regionali - NX (linfonodi regionali non valutabili) Resezione non curativa (R1-R2) R2) R1: malattia resecata en bloc con margini istologicamente positivi. R2: residuo macroscopico di malattia non resecato. Livello di evidenza: III Grado di raccomandazione: B JW Yarbro et al. Cancer 1999; 86:

19 Resezione en bloc Terapia Carcinoma del COLON La resezione en bloc è appropriata quando i margini sono istologicamente negativi La resezione non è completa se il tumore non viene asportato en bloc I tumori sono considerati R0 quando: - le strutture adiacenti infiltrate vengono rimosse en bloc - la resezione viene considerata RO dal chirurgo e confermata istologicamente Livello di evidenza: III Grado di raccomandazione: B Nei due gruppi il tasso di recidiva locale è pari al 36% e 77% rispettivamente La sopravvivenza a 5 anni nelle resezioni en bloc è pari al 61% vs 23% nelle resezioni non en bloc Le resezioni en bloc nei tumori T4 hanno un tasso di sopravvivenza sovrapponibile a quello delle resezioni nei tumori che non invadono strutture adiacenti acenti JA Hunter Am J Surg 1987; 154:

20 Terapia adiuvante Terapia Carcinoma del COLON Per le lesioni in stadio III l indicazione l alla chemioterapia postoperatoria è ormai consolidata Per i pazienti con neoplasia in stadio II la chemioterapia adiuvante non viene sistematicamente raccomandata, ma trova spazio solo in casi ad alto rischio (T4, basso grado di differenziazione, neoplasia perforata, neoplasia stenosante, numero di linfonodi asportati inadeguato) Benson AB et al J Clin Oncol 2004; 22:

21 Terapia Carcinoma del RETTO Strategie terapeutiche Chirurgia Chirurgia + terapia adiuvante Terapia neoadiuvante + chirurgia

22 Terapia Carcinoma del RETTO Resezione tradizionale con anastomosi manuale o meccanica Resezione tradizionale con anastomosi bassa meccanica o manuale Proctectomia + TME con anastomosi colo-anale diretta o su pouch AAP AAP + graciloplastica / sfintere artificiale Proctectomia + TME con anastomosi colo-anale diretta o su pouch Trattamento locale (tecniche transanali)

23 Terapia Carcinoma del RETTO Il trattamento chirurgico standard per le neoplasie del retto in stadio I ad alto rischio, II e III è rappresentato dall asportazione asportazione del retto, del mesoretto e del supporto vascolare e linfatico fino all origine dell arteria mesenterica inferiore mediante proctectomia o amputazione addomino-perineale sec. Miles. L intervento di Miles trova indicazione in caso di impossibilità a garantire un margine distale di sicurezza o di deficit funzionale degli sfinteri o ancora in presenza di difficoltà tecniche alla ricostruzione ( pelvi( difficile ) H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93:

24 Terapia Carcinoma del RETTO In generale è sufficiente un margine distale macroscopicamente indenne di 2 cm sul pezzo asportato e non fissato Per i tumori localizzati a ameno di 5 cm dal margine anale, di piccole dimensioni, ben differenziati e senza infiltrazione linfo- vascolare e perineurale può essere considerato accettabile un margine distale indenne di 1 cm Livello di evidenza: III Grado di raccomandazione: C H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93:

25 Terapia Carcinoma del RETTO Il mesoretto è il tessuto fibro-adiposo adiposo,, provvisto di una propria fascia delimitante, che circonda il retto soprattutto posteriormente e che contiene strutture linfo-vascolari e nervose Retto e mesoretto debbono essere resecati en bloc Uno dei più importanti obbiettivi della resezione chirurgica è quello di ottenere un margine radiale libero da malattia (> 1 mm) Livello di evidenza: III Grado di raccomandazione: C Nelle resezioni con margine radiale positivo il tasso di recidive e risulta significativamente maggiore rispetto ai casi in cui tale margine non è infiltrato (29% vs 8%) DF de Haas Kock et al, Br J Surg 1996; 83:

26 Terapia Carcinoma del RETTO Per i tumori del terzo medio e del terzo inferiore del retto l escissione l del mesoretto deve essere totale (TME( TME) ) perché può esservi diffusione neoplastica nel mesoretto distale L impiego sistematico di TME è correlato ad un tasso di recidive e ad una percentuale di sopravvivenza a 9 anni del 3,6% e dell 86% rispettivamente. Heald RJ et al Br J Surg 1982; 69: 613-6

27 Terapia Carcinoma del RETTO Per i tumori in stadio I (T 1 -T 2 N 0 ) la sola terapia chirurgica permette di ottenere un adeguato controllo della malattia in termini sia di recidive locali che di sopravvivenza Per questi tumori la terapia adiuvante non migliora la prognosi rispetto al solo trattamento chirurgico Livello di evidenza: V Grado di raccomandazione: B Linee guida sul cancro del colon retto, ASSR, Roma 2002

28 Terapia Carcinoma del RETTO Le procedure transanali sono gravate da bassi tassi di morbilità e mortalità, tuttavia presentano un limite molto importante: impossibilità di valutare lo stato dei linfonodi loco-regionali (il cui interessamento è tanto più probabile quanto maggiore è il T-stage) T Queste tecniche possono garantire tassi di guarigione sovrapponibili a quelli delle procedure addominali La chiave per assicurare questo risultato è costituita dall appropriata appropriata selezione dei pazienti: : tumori T1 a basso rischio (mobili, di dimensioni < 3-43 cm, bene o moderatamente differenziati, localizzati a meno di 8 cm dal margine anale, senza interessamento linfonodale clinicamente rilevabile) SD Wexner et al Dis Colon Rectum 2000; 43:

29 Terapia Carcinoma del RETTO Tecniche transanali

30 Terapia Carcinoma del RETTO I tumori in stadio II (T 3-4 N 0 ) e in stadio III (T 1-4 N+) richiedono un approccio terapeutico multidisciplinare basato sulla combinazione di chirurgia chemioterapia e radioterapia Livello di evidenza: I Grado di raccomandazione: A Linee guida sul cancro del colon retto, ASSR, Roma 2002

31 Le metastasi epatiche sincrone possono essere resecate simultaneamente amente al tumore primitivo, per cui anche per alcuni tumori in stadio IV è possibile effettuare una resezione R0 Terapia Carcinoma del RETTO Linee guida CNR-MIUR 2004

32 Radio-chemioterapia adiuvante Il trattamento combinato radio-chemioterapiaco migliora la prognosi riducendo il tasso di recidive locali ed aumentando la sopravvivenza globale le Livello di evidenza: I Grado di raccomandazione: A Terapia Carcinoma del RETTO Linee guida sul cancro del colon retto, ASSR, Roma 2002 In studi clinici randomizzati al miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza correlato alla terapia combinata postoperatoria si associa anche un aumento della tossicità acuta che oscilla tra il 25 e il 50%, e solo il 50-65% dei pazienti completa il trattamento B Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1988; 80: JE Krook et al. N Engl J Med 1991; 324:

33 Terapia neo-adiuvante Radioterapia intraoperatoria (IORT) Terapia Carcinoma del RETTO Ad oggi non ci sono evidenze a favore di un vantaggio derivante dal suo impiego Radioterapia preoperatoria a breve termine e ad alto dosaggio Permette un miglior controllo locale della malattia rispetto alla a sola chirurgia Non determina una riduzione dello stadio della neoplasia E associata ad una minore tossicità rispetto alla radioterapia postoperatoria Swedish Rectal Cancer Trial, 1997 Chemio-radioterapia preoperatoria (CMT) Permette un miglior controllo locale della malattia rispetto alla sola chirurgia Determina una riduzione dello stadio e delle dimensioni della neoplasia che permette di ridurre la percentuale di interventi demolitivi MS Roh et al. ASCO 2001 R Sauer et al, Strahlenther Onkologie 2001 Linee guida sul cancro del colon-retto ASSR, Roma 2002 E Kapitaijn et al. N Engl J Med 2001; 345:

34 Diagnosi e caratterizzazione biopatologica (TS, p53, bcl-2, EGFR, MLH-1, MSH-2, Ki 67) Stadiazione (ETR, TC, RM, TC-PET) Ristadiazione (ETR, TC, RM, TC-PET) Chemioradioterapia neoadiuvante RT 5040 cgy in 28 fractions + 5FU + OHP Intervento chirurgico (dopo sett.) Esame istologico e caratterizzazione biopatologica Chemioterapia adiuvante (5FU) Follow-up

35 CASO 1: M; 58 aa; ut 3 N 0 yut 2 N 0 ypt 2 N 0 TRG 2 SUV = 7 SUV < 2

36 ut 3 N 0 CASO 1: M; 62 aa; yut 1 N 0 ypt 1 N 0 TRG 3

37 Obbiettivi Follow up dopo resezione curativa Mediante un programma di sorveglianza identificare i pazienti conc evolutività sfavorevoli ancora asintomatiche e presumibilmente aggredibili a scopo di cura radicale Evidenziare e trattare eventuali lesioni maligne sincrone o metacrone del grosso intestino Evidenziare e trattare eventuali precursori di malignit ignità (adenomi) nel grosso intestino

38 Follow up dopo resezione curativa Quali indagini? Quali cadenze? Follow-up intensivo o non intensivo? Follow-up differenziato in base al rischio (stadio) o identico per tutti gli operati? Qual è il giusto rapporto costo-beneficio?

39 Follow up dopo resezione curativa Indagini Visita CEA Emocromo Test funzione epatica SOF Rettosigmoidoscopia Colonscopia Rx torace Ecografia addominale Ecografia transrettale TC addomino-pelvica PET Altro Cadenze Annuali Biennali Triennali Altro

40 Follow up dopo resezione curativa Jeffery GM et al, The Cochrane Library 2005, Issue 1 Meta-analisi analisi di trials randomizzati e controllati L eleggibilità e la qualità metodologica dei trials sono stati valutati indipendentemente da 3 revisori Solo 5 trials (1342 pz) soddisfavano i criteri (Kjeldsen Kjeldsen et al 1997; Makela et al1995; Ohlsson et al 1995; Pietra et al 1998; Schoemaker 1998) Conclusioni: 1) Il follow-up intensivo migliora la sopravvivenza 2) Il follow-up intensivo permette una diagnosi precoce delle recidive suscettibili tibili di trattamento chirurgico radicale 3) A causa della eterogeneità dei programmi di follow-up analizzati, non è ancora possibile individuare la migliore combinazione e frequenza delle indagini 4) Non sono disponibili dati relativi al rapporto costo/beneficio io e alla qualità di vita

41 Follow up dopo resezione curativa The Standards Practice Task Force The American Society of Colon and Rectal Surgeons Dis Colon Rectum,, 2004; 47 (6): Follow-up Livello di evidenza: I Grado: B E giustificato Esame clinico Livello di evidenza: II Grado A Ogni 4 mesi per 2 anni CEA Livello di evidenza: II Grado B Ogni 4 mesi per 2 anni Valutazione anastomotica Livello di evidenza: III Grado: B E raccomandata una valutazione periodica Colonscopia Livello di evidenza: III Grado: A Ogni 3 anni Hb,, SOF, Tests di funzionalità epatica Livello di evidenza: II Grado: A Non di routine Imaging epatico Livello di evidenza: II Grado B Non di routine Rx Torace Livello di evidenza: II Grado C Non di routine

42 Casistica personale: dati generali Ottobre 1995 Dicembre 2004 Età media Sesso Condizioni generali Presentazione clinica 643 operati 69.0 ± 11.7 (28-97) M 352 (54.7%) F 291 (45.3%) ASA 1 36 (5.6%) ASA (51.2%) ASA (40.6%) ASA 4 17 (2.6%) Elezione 480 (74.7%) Urgenza 163 (25.3%)

43 Casistica personale: localizzazione della neoplasia (643 casi) Colon 454 (70.6 %) (70.6 %) Retto 189 (29.4 %) 26 (4.0%) 52 (8.1%) 26 (4.0%) 65 (10.1%) 39 (6.1%) 68 (10.6%) 178 (27.7%) 189 (29.4%)

44 Intervento Emicolect.. destra Emicolect.. sinistra Resez. segmentaria Resezione sigma Colectomia subtotale Colectomia totale Hartmann Colotomia + polipect. Colostomia By-pass Lap.. esplorativa Totale Casistica personale: interventi chirurgici Colon (643 casi) Retto N casi % AAP ERTA Hartmann Colostomia Intervento Resez.. anteriore (colorettostomia medio-bassa) Proctectomia (coloanostomia) Proctocolectomia (ileoanostomia) Lap.. esplorativa Totale N casi %

45 Casistica personale: stadiazione e radicalità (643 casi) Stadio 0 I II III IV Stadiazione N casi % R Radicalità N casi %

46 Casistica personale: mortalità operatoria (30 giorni) (643 casi) Mortalità operatoria 25/643 (3.9%) Mortalità e presentazione clinica Mortalità e degenza ospedaliera Cause di morte Elezione 11 Urgenza 14 Pre-dimissione 8 Post-dimissione 17 Complic. chir. 1 Evoluz. neoplasia 11 Complic. mediche 14

47 Casistica personale: candidati al follow-up (643 casi) 25 deceduti R non (27.3%) R0 449 (72.7%) Follow-up personalizzato (?) Follow-up sistematico ( 5 anni)

48 Organizzazione Dimissione del paziente Data del primo appuntamento Ambulatorio del follow-up oncologico Illustrazione dello schema di follow-up (cadenza, durata, significato) Acquisizione dati pz. fuori sede Ricerche telefoniche e anagrafiche pz. in ritardo (12 mesi) Gestione del follow-up Collaborazione con Oncologi, Radioterapisti etc. Contenimento del drop-out

49 Il drop-out out negli operati R0 449 operati R0 11 persi (2.5%) (9 ca del colon, 2 ca del retto) 438 sotto reale controllo

50 Schema di follow-up quinquennale per gli operati R0 I Anno (mesi) II Anno (mesi) III Anno (mesi) IV Anno (mesi) V Anno (mesi) Visita Esami ematici (CEA, Ca 19.9) Ecografia addominale (3) 6 (9) Colonscopia (3) Radiografia torace Ecografia transrettale (3) TC, PET Se indicate Se indicate Se indicate Se indicate Se indicate

51 Costo del follow-up quinquennale per gli operati R0 Costo unitario per indagine* (Euro) Es. ematici + CEA+ Ca 19.9 Ecografia addominale Colonscopia Rx torace Ecografia transrettale TC torace TC addome PET * dal Nomenclatore tariffario Regione Emilia Romagna Costo follow-up per carcinoma del colon I Anno II Anno III Anno IV Anno V Anno Totale (Euro) Costo follow-up per carcinoma del retto I Anno II Anno III Anno IV Anno V Anno Totale (Euro)

52 Sede e stadio della neoplasia dei 438 operati R0 immessi nel follow-up Sede Colon Retto Stadio 0 I II III IV 74 (17.0%) 60 (13.7%) 174 (39.7%) 122 (27.8%) 8 (1.8%)

53 Neoplasie sincrone e metacrone evidenziate al follow-up (9 casi su 438 operati RO) N casi % Tempo di evidenziazione Trattamento Risultati Carcinoma sincrono mesi 3 Chir. rad. 2 vivi, liberi da malattia 1 meta ep. chir. meta ep.. CHT exitus Carcinoma metacrono mesi 4 Chir. rad. 2 Chir. pall. 4 vivi, liberi da malattia 1 exitus 1 vivo, libero da malattia

54 Adenomi evidenziati al follow-up (59 casi su 438 operati RO) N casi Tempo di evidenziazione Polipectomia endoscopica Reiterazione polipectomia Risultati 42 1 volta 8 2 volte 7 3 volte 1 4 volte 1 5 volte 52 vivi, liberi da malattia mesi 59 (13.5%) 7 evolutività sfavorevoli: - 4 vivi, liberi da malattia - 3 exitus

55 Evolutività sfavorevoli evidenziate durante il follow-up (82 casi su 438 operati R0) Colon Retto 46/438 (10.5%) 35/293 (11.9%) 11/145 (7.6%) Metastasi epatiche polmonari altre Recidiva isolata + altro 27/438 (6.2%) 14/438 (3.2%) 5/438 (1.1%) 20/438 (4.6%) 11/438 (2.5%) 9/438 (2.1%) 12/293 (4.2%) 8/145 (5.5%) Carcinosi isolata + altro 16/438 (3.7%) 9/438 (2.1%) 7/438 (1.6%) 8/293 (2.7%) 8/145 (5.5%) 82/438 (18.8%) 55/293 (18.8%) 27/145 (18.6%)

56 Evolutività sfavorevoli evidenziate al follow-up e stadio della neoplasia originaria (82 casi su 438 operati R0) Evolutività Metastasi (46 casi) Recidiva (20 casi) Carcinosi (16 casi) Stadio 0 I II III IV 0 I II III IV 0 I II III IV Totale N casi 1/74 1/60 17/174 24/122 3/8 0/74 1/60 9/174 9/122 1/8 0/74 1/60 5/174 9/122 1/8 % N casi 1/52 0/26 15/126 16/82 3/7 0/52 0/26 5/126 6/82 1/7 0/52 1/26 2/126 4/82 1/7 Colon % N casi 0/22 1/34 2/48 8/40 0/1 0/22 1/34 4/48 3/40 0/1 0/22 0/34 3/48 4/40 0/1 Retto %

57 Evolutività sfavorevoli 82 Evolutività sfavorevoli: curabilità e risultati (82 casi su 438 operati RO) 48 (58.5%) CHT, RT 34 (41.5%) Tentativo di recupero chirurgico 12 (35.3%) Int. pall. 2 (9.1%) viventi con malattia 22 (64.7%) Int. rad. 14 (63.6%) Viventi e liberi da malattia 6 (27.3%) Deceduti per evol.. neoplasia

58 Curabilità delle varie evolutività sfavorevoli (82 casi su 438 operati RO) Metastasi epatiche polmonari altre N casi Chir. radicale 18 (39.1%) 12 (44.4%) 4 (28.6%) 2 (40.0%) Altro (CHT, RT,Chir. pall.) 28 (60.9%) 15 (55.6%) 10 (71.4%) 3 (60.0%) Recidiva 20 4 (20.0%) 16 (80.0%) Carcinosi 16 0 (-)( 16 (100%) Totale (26.8%) 60 (73.2%)

59 Metastasi Recidive Carcinosi Stato clinico e curabilità delle evolutività sfavorevoli (82 casi su 438 operati RO) Evolutività sintomatiche Totale Evolutività asintomatiche Metastasi Recidive Carcinosi Totale N casi 15/46 14/20 14/16 43/82 (52.4%) 31/46 6/20 2/16 39/82 (47.6%) Chirurgia radicale 3/15 2/14 0/14 5/43 (11.6%) 15/31 2/6 0/2 17/39 (43.6%) Altro (CHT, RT, Chir. palliativa) 12/15 12/14 14/14 38/43 (88.4%) 16/31 4/6 2/2 22/39 (56.4%)

60 Curve di sopravvivenza degli operati RO (438 casi) Neoplasie del colon R0 (293 casi) Neoplasie del retto R0 (145 casi) sopravvivenza % sopravvivenza % tempo tempo Stadio 0 Stadio I Stadio II Stadio III