Il dolore del neonato e del bambino

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1 Il dolore del neonato e del bambino

2 I PROCESSI COINVOLTI NELLA NOCICEZIONE SONO 4 1. TRASDUZIONE: lo stimolo nocivo (chimico, meccanico o termico) viene convertito in impulso nervoso elettrochimico a livello della via afferente primaria. 2. TRASMISSIONE: L informazione in codice viene trasmessa alle strutture del sistema nervoso centrale deputate all elaborazione della sensazione di dolore

3 3. MODULAZIONE: il terzo processo si riferisce all attività neurologica di controllo dei neuroni di trasmissione del dolore, una via distinta che inibisce e modula selettivamente le cellule di trasmissione del dolore 4. PERCEZIONE: L attività dei neuroni nocicettivi di trasmissione produce un fenomeno soggettivo

4 Dolore: una sgradevole esperienza sensoriale ed emozionale, derivante da un effettivo o potenziale danno tissutale o descrtitta in termini di tale danno International Association for the Study of Pain Esperienza soggettiva e individuale Non sempre direttamente proporzionale al danno tissutale qualora esista; Dipende dall interazione di fattori ambientali, psicologici, sociali, culturali, anamnestici.

5 Caratteristiche sensoriali Localizzazione: il bambino può essere in grado di riferire la localizzazione del dolore quando è circoscritto perché proveniente dalla cute o da un tessuto superficiale Il dolore può essere riferito come diffuso o generalizzato nel caso di una lesione profonda o di interessamento di organi interni (fegato, reni, intestino ) più difficilmente il bambino riesce a descrivere la sede esatta.

6 Caratteristiche sensoriali Intensità: in relazione all età il bambino può usare diverse espressioni per definire quanto male sente, che vanno poi ricondotte alla seguenti descrizioni: Nessun dolore, Dolore leggero; Dolore moderato; Dolore grave; Dolore intenso. L intensità può essere anche descritta con l utilizzo di scale numeriche o visive

7 L intensità con cui è descritto il dolore dal bambino è soggettiva. ETA ANSIA/PAURA ESPERIENZE PRECEDENTI INTENSITA DEL DOLORE COMPORTAMENTO DEI GENITORI AMBIENTE CULTURA

8 Caratteristiche sensoriali Qualità: la capacità di descrivere la qualità del dolore è determinata dall età del bambino e dal livello di sviluppo cognitivo e di linguaggio.

9 Caratteristiche temporali DOLORE ACUTO: malattie infettive e non, traumi, interventi chirurgici, ustioni. Il dolore può essere inizialmente un sintomo che indirizza e aiuta a porre la diagnosi. Il dolore post-operatorio è prevedibile e quindi va trattato prontamente La risposta fisiologica al dolore è immediata ed è determinata in parte all intensità dello stimolo dannoso e in parte dell ansia/paura espressa dal bambino; Il dolore acuto risponde meglio e in maniera completa ad un adeguato trattamento terapeutico.

10 Caratteristiche temporali DOLORE CRONICO: è definito da: Una durata superiore di 3 o 6 mesi; tipologia e la prognosi della malattia in corso; restrizione in termini di qualità di vita. Le cause più frequenti di dolore cronico in età pediatrica sono: La cefalea; La patologia reumatica e oncologica; L AIDS; L anemia falciforme; Altre malattie croniche debilitanti. L approccio terapeutico è difficile e complesso, richiede l intervento bilanciato farmacologico e non.

11 Caratteristiche temporali DOLORE TERMINALE: è una situazione complessa che accompagna il bambino nell ultimo stadio della malattia, dove dolore, pauta, depressione, ansia si mescolano e si potenziano. L espressione del dolore è molto varia dalla ipersensibilità e ipereattività alla negazione del sintomo. L approccio e molto complesso ed è necessario sia globale farmacologico e psicoterapeutico.

12 Il neonato sente dolore? Possiede tutte le componenti anatomiche e funzionali necessarie; Ha una diminuita soglia del dolore, che aumenta con l età gestazionale; quindi tanto più piccolo è il neonato a parità di stimolo nonicettivo, tanto maggiore e il livello di dolore provato (Woolf, 1986) In parte ciò è dovuto alla scarsa maturità delle fibre discendenti di inibizione e al fatto che alcuni neurotrasmettitori inibitori della trasmissione dolorosa vengono espressi in epoca postnatale; Nel neonato, la soglia al dolore diminuisce rapidamente dopo stimolazioni algogene ripetute, per l istaurarsi di una situazione di prolungata ipesensibilità locale e centrale (Fitzgerald 1989) Ha periodi più prolungati di iperalgesia Ha memoria di esperienze dolorose

13 Da quale EG compare il dolore? Le prime fibre spino-talamiche si formano a partire dalla 22a settimana;.le connessioni talamo-corticali verso la 24a (Woodbury) I potenziali evocati somato-sensitivi sono registrati dalla 25a settimana Dalla 20a sett. L EEG e l ecografia differenziano gli stati di sonno e di veglia, la risposta al tatto ed ai suoni; La puntura epatica fetale aumenta la produzione di cortisolo ed endorfine nel feto dalla 22a settimana (Fisk) L ecografia tridimensionale mostra la risposta di smorfia del feto allo stress già prima della 25a

14 Le risposte fisiologiche al dolore nel neonato. Riflessi di retrazione, Aumenti della frequenza cardiaca e respiratoria; Aumento della pressione arteriosa; Aumento della pressione intracranica; Episodi di desaturazione (Friesen 1987) Alterazioni ormonali, metaboliche e immunitarie (Anand 1993) Aumento dell irritabilità, alterazione delle risposte motorie, del ritmo sonno-veglia, della capacità di alimentarsi.sono alcune risposte tardive (Dixon 1984)

15 Dolore in età prescolare I bambini tra 1 e 2 anni non riescono a localizzare il dolore o a esprimere la sua intensità; Verso i 3 anni sviluppano abilità che gli permettono di descrivere identificare e localizzare le sorgenti; Altri segni che accompagnano il dolore a questa età sono: letargia, affaticamento, anoressia e regressione. Il bambino può provare paura che esprime con il piano, rabbia e comportamenti di rifiuto; A volte i genitori possono essere visti come i responsabili del loro dolore.

16 Dolore in età scolare e nell adolescenza Dall eta di 5/6 anni i bambini possono localizzare bene il dolore, l intensità e la qualità (Savedra et al. 1993) Se il dolore persiste, può adottare meccanismi compensatori di regressione temporanea (perdita del controllo vescicale, succhiarsi il pollice, mangiarsi le unghie ) L età adolescenziale caratterizzata dalla ricerca della propria indipendenza e identità dove aspetto fisico e attività motoria sono considerate importanti..a volte il dolore viene sottostimato per la paura che il suo trattamento abbia delle ripercussioni sul loro stile di vita.

17 Come valutare il dolore nel neonato Premature Infant Pain Profile (PIPP) Proposta da Stevens nel 1996 considera 7 parametri relativi a tre aree d analisi: 1. Indicatori di sviluppo Età gestazionale 2. Rilevazioni parametriche Frequenza cardiaca Saturazione ossigeno 3. Indicatori comportamentali: Stato comportamentale; Corrugamento fronte; Strizzamento degli occhi; Corrugamento piega naso-labiale Un punteggio superiore a 12 indica dolore moderato o severo

18 PUNTEGGIO E.G. > <28 STATO COMPORT. Sveglio attivo Sveglio quieto Sonno attivo Sonno quieto FC >24 SaO2 0-2,4% 2,5-4,9% 5-7,4% <7,5% Corrugam. Fronte Strizza. Occhi Piega nasolabiale Mai Minimo Moderato massimo Mai Minimo Moderato Massimo Mai minimo Moderato Massimo

19 Un altro strumento di valutazione del dolore nel neontato.. Douleur Aigùe Nouveau-né (DAN) Neonate acute pain scale che valuta: 1. Espressione facciale; 2. Movimento degli arti; 3. Espressione vocale.

20 Tecniche non farmacologiche per il controllo del dolore nel neonato 1. Wrapping: consiste in un contenimento posturale con articolazioni naturalmente flesse e stabilizzazione corporea degli arti superiori lungo la linea mediana. 2. Soluzione glucosata: associata alla suzione non nutritiva (succhiotto) trova un largo impiego in letteratura; non esiste uno standard: concentrazioni e tempi di impiego variano nei diversi riferimenti bibliografici analizzati 3. Saturazione sensoriale: metodica di recente acquisizione, strutturata su basi neuro-fisiologiche e sperimentata su nati a termine e pretermine 4. Allattamento. (Carbajal et al, BMJ 2003)

21 Saturazione sensoriale (C.V. Bellieni Siena) Il cervello in qualche modo filtra gli stimoli periferici ( gate control sistem Walls1996) Gli organi di senso possono saturare i recettori centrali (ad es. le afferenze talamiche) dando vita ad un ingorgo sensoriale che esclude ulteriori input. Lo scopo è quello di escludere lo stimolo nocicettivo cutespino-talamico. La saturazione consiste nel massaggiare il neonato, parlargli, agganciare attivamente lo sguardo, fargli annusare profumi somministrandogli alcune gocce di soluzione glucosata durante l esecuzione procedurale (stimolazione uditiva, gustativa, visiva e tattile)

22 Come valutare il dolore nel bambino I limiti nell utilizzo di alcune scale sono posti dall età del paziente e dalle sue capacità cognitive e comunicative; I tempi di applicazione sono contenuti, le misure ottenute danno informazioni soprattutto sull intensità del dolore; I dati ottenuti con tali strumenti si sono dimostrati ben correlati con le misure fisiologiche, comportamentali ed eterovalutative.

23 Tra i principali metodi di autovalutazione.. Le scale visivo-analogiche, tra cui l OUCHER, il VAS, la Visual Analogue Toys; Le scale colorimetriche tra cui la scala di Eland: Le scale intervallari come le faccette, poker fiches; Le autovalutazioni verbali, scale verbali, composte da oggettivazioni diverse con progressioni di gravità dall assenza di dolore al massimo dolore possibile; Le interviste strutturate e i questionari.

24 Scale visivo analogiche Scala di OUCHER: si può utilizzare nei bambini dai 4 ai 7 anni. Consiste in 6 foto di visi di bambino con diverse espressioni che vanno dal pianto al riso, posizionate in una scale numerica verticale che va da 0 a 100. Si chiede al bambino di indicare la foto che meglio rispecchia la sua situazione; Scala di VAS: per bambini in età scolare

25 Le Scale verbali Le scale a 4 o 5 livelli sono le più usate. La scelta deve tener conto dell età del paziente, del livello cognitivo e delle precedenti esperienze dolorose; Un approccio più complesso è la compilazione di un questionario guidato per la valutazione globale del dolore. Esempio Mc Gill

26 Parametri comportamentali Rappresentano la risposta globale (sensoriale e emozionale) all esperienza dolorosa. I parametri comportamentali più utilizzati sono la mimica facciale, i movimenti del corpo, il pianto, le modificazioni del ritmo sonno-veglia, dell alimentazione, della socialità, del gioco,. Le scale comportamentali mettono in relazione la valutazione guidata e contemporanea delle modificazioni che il dolore provoca su diverse funzioni fisiologiche e comportamentali del bambino. (es.: scala di CHEOPS)

27 Parametri fisiologici Frequenza cardiaca; Frequenza respiratoria; Pressione arteriosa; Saturazione O2 Sudorazione palmare; Livelli di cortisolo e catecolamine.

28 Tecniche non farmacologiche Tecniche comportamentali: respirazione lenta e ritmica; Humor; Piacevoli esperienze passate; Bolle di sapone. Tecniche cognitive: distrazione Sorpresa; Distrazione visiva; Storie, libri illustrati; Musica. Tecniche immaginative: focalizzano l attenzione del bambino su un immagine mentale rilassante e piacevole, creano uno stato alternativo di coscienza. (esempio guanto magico)

29 PROCEDURE DIAGNOSTICHE TERAPEUTICHE CHIRURGICHE Prelievo venoso Iniezione im, ev, sc. Drenaggio toracico Prelievo capillare Catetere ombelicale Applicazione sutura Prelievo arterioso Sondino nasogastrico paracentesi Punt. Sovrapubica Ins. Agocannula Puntura lombare Rimozione suture Biopsia cutanea Aspirazione tracheale Visita oculistica Catetere vescicale