INC O N T I N E Z A URIN A R I A FEM M I N I L E

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1 INC O N T I N E Z A URIN A R I A FEM M I N I L E redatto dal Dott. Barone Colonnese Giuseppe 0. PREMESSA Parlare di incontinenza urinaria femminile purtro p p o è, co m e si suol dire, parlar e quasi di un tabù. Di certo, però, milioni di don n e nel mo n d o soffron o di tale proble m a, che gen e r a insic ur e z z a, sens o di inferiorità e co m p r o m e t t e l autos uffici e n z a. Sco p o di questo artic olo è solo quello di fornire utili infor m a z i o n i ad un pub blic o interes s a t o a que st o tem a e che non ha con o s c e n z e scientific h e sull arg o m e n t o. 1. GENERALITA Inizia m o col definire la continenza urinaria come l opp o s t o della incontinenza urinaria. Per continenza urinaria s inte n d e la cap a c it à, qua n d o si avv ert e lo stim ol o di urinare, di pos p o r r e, di rima n d a r e, in tem pi o in luog hi diversi, l atto di urinar e. Que s t a cap a c it à di pos p o r r e l atto della minzi o n e è una funzio n e acq ui sita, in qua nt o da ba m b i n i sia m o stati tutti inco ntin e n ti. Quin di lo stato di continenza è il risultat o di un integrità dei centri nerv o s i che esplet a n o il contr ollo sullo svu ot a m e n t o della ves cic a, ma dipe n d e anc h e dall inte g rità anat o m o- funzio n a l e della stes s a e dello sfinter e, che rispo n d o n o in mo d o corrett o agli stim oli che sorg o n o dalla ves cic a stes s a, opp u r e dal co m a n d o che vien e imp o s t o dai centri nerv o s i a entra m b i (vescic a e sfinter e). L incontinenza urinaria non è altro che quella con dizi o n e disfu n z i o n a l e che, per motivi diversi, caus a la perdita del contr ollo funzio n a l e della contine n z a, da cui cons e g u e l emissione involontaria di urina in luog hi e tempi inappr o p r i ati. Qu e s t o probl e m a costituis c e per la don n a uno stato di disa gi o psic ol o g i c o, che non solo la limita nelle nor m a li attività quotidia n e, ma gen er a in ess a una sens a z i o n e di inad e g u a t e z z a fisica che spes s o precede imb ar a z z o e verg o g n a. La don n a affetta da inco nti n e n z a urinari a ha spess o ritrosia e timor e ad esp orr e il suo probl e m a e vive nella convinzione sbagliata che si tratti di una con di zi o n e quasi nor m a l e, ma g a ri legat a all età o all inv e c c h i a m e n t o, ed ignor a la pos si bilità di guarire dalla malattia, o qua nt o m e n o conviverci con dignità e senza vergogna, con l utilizz o delle tera pi e me di c h e e chirur gi c h e. La vescic a non è altro che un serb at oi o, la cui caratt eristica princip al e è la cap a c it à di mo dific a r e la sua am pie z z a sec o n d o le con dizi o ni di rie m p i m e n t o dell org a n o. Que s t a

2 cap a c it à di adatta m e n t o le vien e conf erit a dalle caratteristic h e strutturali della paret e, costituita dall intre c c i a r s i di fibre mu s c o l a ri, nota co m e muscolo detrusore della parete della vescica. Co m e ogni serb at oi o ci dev e ess er e un rubinetto che per m e t t a lo svuota m e n t o. Qu e s t a funzio n e di chius u r a ed apert u r a vien e svolta dallo sfintere dell uretra. Lo svuotamento della vescica dipe n d e dalla cap a c it à del mus c o l o detrusor e della vescic a di contr arsi affinché la pressi o n e all inter n o della vescic a stes s a sia ma g gi o r e di quella all inter n o dello sfintere dell uretr a (cioè del rubin ett o). Qu a n d o la pres si o n e intrav e s c i c a l e risulta ma g g i o r e di quella all inter n o dello sfinter e, il rubin ett o si apre e la vescic a si svuota. Ovvi a m e n t e que st a è una spieg a z i o n e se m pli ci stica del mec c a n i s m o di svuota m e n t o della vescic a, argo m e n t o rispett o al quale andr e b b e r o fatte tante altre consi d e r a z i o n i, che co m u n q u e esula n o da questo cont e s t o. 2. CLASSIFICAZIONE CLINICA DELL INCONTINENZA URINARIA. IMPOSTAZIONE FISIO-PATOLOGICA Distin g ui a m o quattro divers e tipolo gi e di inco nti n e n z a urinari a: INC O N T I N E N Z A URI N A R I A DA SF O R Z O INC O N T I N E N Z A URI N A R I A DA UR G E N Z A INC O N T I N E N Z A URI N A R I A MIS T A INC O N T I N E N Z A URI N A R I A DA RI G U R G I T O. 2.1 Incontinenza urinaria da sforzo Questo tipo di perdit a di urina è involo n t a ri a e si verific a a seg uit o di un aumento della pressione addominale, gen er a t a dal sollev a m e n t o di pesi opp u r e in seg uit o a colpi di toss e, eser cizi fisici ecc L aumento della pressione addominale tras m e t t e una co m p r e s s i o n e sulla ves cic a, che a sua volta gen er a un aumento della pressione all interno della vescica stes s a; tale au m e n t o press o rio è sup eri or e alla pressi o n e all inter n o dello sfintere della vescic a e da ciò cons e g u e la perdita involo nt a ria di urina. Tale patol o gi a può ess er e cons e g u e n z a di un dan n o, di una patolo gi a della static a pelvic a (teoria integral e), cioè legat o anc h e a un prolas s o genitale (vedi prolasso dell uretra). In sinte si, il dan n o princip al e è legat o a un difetto dello sfintere della vescica, cioè il rubin ett o del serb at oi o è deb ol e (deficit sfinterico intrinsico) o ma g a ri si trov a disloc a t o dal suo post o natur al e (deficit sfinterico da ipermobilità). In ogni cas o, lo sfinter e della

3 vescic a non regg e la spinta della pressi o n e della me d e s i m a vescic a e quin di caus a la perdita involo n t a ri a dell urin a. A que st o punt o, vien e da chied e r s i co m e si pos s a valut ar e la pres si o n e all inter n o della vescic a o dell uretr a? Esiste nella pratica uro-ginecologica, tra mit e lo studio urodinamico, la pos si bilità di effettuar e la mis ur a z i o n e della pressi o n e sia all inter n o della vescic a che dell uretr a ed utilizzare que sti dati per poi praticare una corretta tera pi a me di c a o chirur gi c a. 2.2 Incontinenza urinaria da urgenza Que s t o tipo di patolo gi a si ma nif e s t a, dal punt o di vista sinto m a t o l o g i c o, con l imp ell e nt e biso g n o, non procra s ti n a b ile, di dov e r e urinare, al punt o che spes s o si verific a n o spiac e v o li impr e v i s ti. La quantità di urina em e s s a è varia bile: da poc h e goc c e, a getti di urina, fino ad arriv are a fughe della stes s a o delle vere e proprie minzi o ni. Co n riferi m e n t o a questa patol o gi a, si oss erv a un aumento della frequenza minzionale sia di giorn o che di notte. La cos a neg ativ a è legat a al fatto che gli epis o di di fugh e di urine si verific a n o in mo d o impr e v e d i b il e, il che con di zi o n a pes a n t e m e n t e la vita della don n a. Resp o n s a b i li di questo distur b o pos s o n o and ar e dalle caus e orga nic h e, co m e i tum o ri della ves cic a, fino a patolo gi e non orga niche, co m e le infezio ni delle vie urinarie e la calc ol o s i della ves cic a. Ritor n a n d o alla fisio- patol o gi a alla bas e dell inc o n ti n e n z a urinari a da urge n z a, l origin e del probl e m a è legat o alla pres e n z a di contra zi o n i involo n t a ri e del mu s c o l o detrusor e della vescic a, che co m p o r t a un au m e n t o della pressi o n e intra- ves cic al e tale da vinc e r e la forz a di chius u r a dello sfinter e della ves cic a, con cons e g u e n t e perdita di urine. Dal punt o di vista della valutazione uro-dinamica, l inco ntin e n z a urinaria si verific a a bas si rie m p i m e n t i ves cic ali. Quindi pos si a m o affer m a r e che nella inco ntin e n z a da urge n z a lo sfintere della vescic a (cioè il rubinett o ) è inde n n e da eve ntu a l e deficit di chius u r a, pertant o le fughe di urine son o da attribuir e a una situa zi o n e di iperattività ves cic ale, caratterizz a t a dalla presenza di contr a z i o n i involo nt a rie e non volo nt a ri a m e n t e sop p ri m i b ili dal detrusore. 2.3Incontinenza urinaria mista Questo tipo di inco ntin e n z a racc o g li e nel pazie nt e sinto m i rigu ar d a n ti sia l inco nti n e n z a urinari a da sforz o che quella da urge n z a.

4 2.4Incontinenza urinaria da rigurgito Questo tipo di inco ntin e n z a urinaria è una perdita paradossa, in qua nt o real m e n t e rappre s e n t a una situazione di ritenzione urinaria, che può ess er e co m pl e t a opp u r e inco m p l e t a; cioè, la ves cic a è pien a e si for m a quello che vien e definito un globo vescicale. Nelle don n e que st o tipo di inco nti n e n z a a volte si verific a a seg uit o di interv e n ti chirur gici correttivi per inco nti n e n z a urinari a da stress. In altri ter mi ni, qua n d o ven g o n o effettuati interv e n ti correttivi con l ausilio di protesi sintetic h e, cioè con l app o s i z i o n e delle fam o s e ben d e r e ll e per la sos p e n s i o n e dell uretr a, a volte suc c e d e che sian o tirate ecc e s s i v a m e n t e e si crea l effetto contrari o, per cui anzic h é corre g g e r e l inco nti n e n z a, si crea un ostru z i o n e. Più ban al m e n t e, il rubin ett o vien e chius o trop p o, con la cons e g u e n z a che la vescic a si rie m p i e in ma nier a ecc e s s i v a e non riesc e a svuotarsi, al punt o che si verific a una perdita urinaria a goccia da ecc e s s i v a diste n s i o n e. No n a cas o, gli A m e rican i la definisc o n o co m e overflow incontinence. Dal punt o di vista clinico uro-dinamico, le pazie n ti affette da questa patol o gi a, dop o la minzi o n e han n o se m p r e un notev ol e resid u o urinario post- minzi o n a l e, con cons e g u e n t e stim ol o di dov er nuo v a m e n t e urinar e. 3. CENNI SULLE ALTRE FORME DI INCONTINENZA URINARIA Ra p p r e s e n t a n o for m e di inco ntin e n z a urinaria, o distur bi affini, le seg u e n ti patolo gi e: Enur e s i nottur n a Inco nti n e n z a urinari a da rapp o rti sess u a li, da malattie neur olo g i c h e (sclero si multipla, malattia di parkins o n), per ass u n z i o n e di alcu ni psic of a r m a c i(gli antid e p r e s s i v i) Inco nti n e n z a urinari a extraur e tr al e (da fistule) Inco nti n e n z a urinari a contin u a post- trau m a t i c a Urg e n z a da ass u n z i o n e di alcu n e bev a n d e(c affe, tee) Urg e n z a da bas s e tem p e r a t u r e Malattie met a b o liche(dia b e t e) Infezio ni urinarie acut e e cronic h e Inco nti n e n z a urinari a dop o interv e n ti chirur gici Inco nti n e n z a urinari a per diastrofis m o (post-clim at e ri c o) 4. DONNA, VITTIMA DELL INCONTINENZA URINARIA

5 Abbia m o già fatto il distinguo, in riferi m e n t o allo sfintere dell uretr a, quale causa di incontinenza urinaria ed abbia m o visto le due espr e s s i o n i ma g g i o ri: deficit sfinterico intrinseco opp u r e deficit sfinterico da ipermobilità (vedi: clas sific a z i o n e clinic a dell inc o n ti n e n z a urinaria). La consi d e r a z i o n e sul perc h è la don n a pos s a ess er e vittima di questa patologia per l intero arc o della sua vita non è difficile da interpr e t a r e. Infatti, da giovane donna può trov arsi di fronte a una alterazione ereditaria dei tessuti quale caus a di altera zi o n e della static a pelvic a, con ma nif e s t a z i o n i di prolas s o dei genitali e cons e g u e n t e inco ntin e n z a urinaria. E noto che le figlie di ma dri inco ntin e n ti han n o un risc hio ma g g i o r e, rispett o ad altre don n e, di soffrire tale distur bi. In età fertile, cioè a seguito dei parti per via vaginale, tale eve nt o sotto p o n e il distrett o pelvic o a uno stress fisic o non indiffer e n t e, con cons e g u e n t i dan ni trau m a ti ci che esita n o in suc c e s s i v i prolas s i dei genitali ed eve nt u a l e disloc a z i o n e dell uretr a; tale patolo gi a può ess er e alla bas e di una suc c e s s i v a inco ntin e n z a urinaria. Dopo la menopausa, cioè sopr a i ses s a n t a anni, la don n a vien e affetta da questo tipo di patolo gi a. Do b bi a m o ricord a r c i che lo sfintere della vescica risent e dello stimolo trofic o, legat o alla presenza degli ormoni estrogenici che costituiscono per la don n a una fonte di ben e s s e r e. L ass e n z a di tali orm o n i caus a l invec c h i a m e n t o della don n a inve c c h i a. Perta nt o, consi d e r a t o il fatto che in menopausa le ovaie non prod u c o n o più estro g e n i, viene meno l effetto trofico dell estrogeno sullo sfintere della vescica; lo sfintere dive nt a così insufficie n t e e sub e n tr a l inco ntin e n z a urinari a. Inoltre, il danno legato alla carenza degli estrogeni, unito ad altre caus e 1 ed a disturbi associati alla menopausa, rend o n o ipoto ni c o ed ipotrofic o il diafra m m a pelvic o, il che potreb b e ess er e un deterr e n t e per il prolas s o dei genitali e quin di per l inco nti n e n z a urinaria. 5. LA DIAGNOSTICA PERTINENTE ALLA INCONTINENZA URINARILA La Soci et à Italian a di Urolo gi a sug g e risce che la patolo gi a co m pl e s s a pertin e n t e all inc o nti n e n z a urinaria ven g a gestita dallo speci alist a urogin e c o l o g o opp u r e dall urolo g o con speci alizzaz i o n e specific a. 5.1 L anamnesi L anamnesi non è altro che la racc olt a di dati finaliz z at a alla ricerc a delle caus e dell inc o n ti n e n z a urinari a, dan d o cioè rispost a alle seg u e n ti do m a n d e : 1 Pen sia m o, per ese m p i o, alla dimin u z i o n e dell attività fisica, spe s s o asso ci a t o anc h e all au m e n t o del pes o, all ass u n z i o n e di antid e p r e s s i v i, a malattie co m e la bron c h it e croni c a o il mor b o di Parki n s o n

6 1) Esist e una patolo gi a di fond o (malattie meta b o li c h e, co m e il diabet e) non pertin e n t e alla sfera urog e n it al e? 2) La pazie nt e ass u m e far m a c i (antide pr e s s i v i, diuretici ecc ) che pos s o n o contribuir e alla perdit a di urine? 3) L inc o n ti n e n z a urinari a è legat a a una patolo gi a attine n t e stretta m e n t e al distrett o urinari o? 4) Esist o n o patolo gi e pertin e n ti alla static a pelvic a, quale il prola s s o genitale), e/o malattie neur olo g i c h e (Parkins o n, Scler o s i Multipla), che pos s o n o aver e influe n z a sull inc o n ti n e n z a urinari a? 5) La pazie nt e ha subito interv e n ti ricostr uttivi o de m o litivi riguar d a n t e il pavi m e n t o pelvic o? 5.2Quantificazione dei sintomi Suc c e s s i v a m e n t e si pas s a alla q uantificazione dei sintomi. Ciò consiste nel valut ar e, attrav e r s o app o s iti que sti o n a r i (il diario minzionale), qua nt a urina perd e la pazie nt e, la freq u e n z a e l orario delle minzi o n i. Si pratic a, inoltre, il test del pannolino, che serv e per valutar e, pes a n d o il pan n oli n o stes s o, qua nt a urina vien e pers a. Rest a n o anc o r a da valutar e: lo stato di ben e s s e r e fisic o, psic hic o e sociale; il grad o d im p o rt a n z a che la pazie nt e pon e ai fini del suo volere risolv er e il probl e m a ; qua nt o è motiv at a nel cerc ar e un rime di o al suo proble m a. 5.3Esame obiettivo La fase succ e s s i v a prev e d e l esame obiettivo, che consist e nell effett u a r e la visita ginec ol o g i c a vera e propri a, in cui valutar e: lo stato di troficità delle mucose, cioè lo stato di estro g e n i z z a z i o n e della vagin a, cioè se la muc o s a vagin ale è atrofic a ed invec c hi a t a; l eve nt u a l e pres e n z a di un prolasso dell utero o di un prolasso della vescica; l eve nt u a l e mobilità dell uretra; lo stato di tonicità dei muscoli del pavi m e n t o pelvic o; la sensibilità del piano perineale; l eve nt u a l e perdita di urine, pratica n d o uno stress test 2 ; 2 Tale test prev e d e che, a vesci c a pien a, si inviti la pazi e n t e a spin g e r e oppure a tossire, per poi valuta r e l eve nt u a l e perdita di urine

7 qua nt o è disloc at a l uretra, cioè qua nt o sciv ola dal suo posto natur al e e qua nt o incid e sulla inco ntin e n z a urinaria (si tratta del cosidd e tt o Q-TIP TEST); l esa m e delle urine e l urinoc o lt u r a co m e caus e di insufficie n z a urinari a. 5.4Strumenti diagnostici Le don n e affette da incontinenza urinaria, per i motivi più svariati - sopr att utt o per verg o g n a -, non si rivolg o n o volentieri allo speci alist a per ester n a r e il loro stato di disa gi o e lo fanno solo qua n d o lo stato di inco ntin e n z a urinari a dive nta tale da rend e r e la loro vita imp o s s i bil e. Qu a n d o la pazie n t e ester n a il suo fastidio, cerc a nello speci alist a una rispost a qua nt o più im m e d i a t a pos si bile. Il me dic o, nel valutar e l eventu a l e caus a- effetto, dev e, nella fase iniziale del tratta m e n t o, qua nt o m e n o alleviar e lo stato di mal e s s e r e e di disa gi o in cui le pazie n ti vers a n o, senz a ricorrer e a indagini stru m e n t a li o terapi e cruenti. Per i casi più complessi di inco nti n e n z a urinaria, lo speci alist a ha a disp o s i z i o n e una serie di indagini strumentali che può utilizzare per ess er e coa di u v a t o nel pren d e r e future decisio ni relativ e ad un eve nt u a l e iter chirur gi c o correttiv o. Qua n d o si parla di inda gi ni stru m e n t a li nel ca m p o uro ginec ol o g i c o, la meto d o l o g i a più usata, per lo studi o delle disfu n z i o n i del bas s o tratto urinario, è l urodinamica classica 3. Lo scopo ultimo delle indagini urodinamiche praticate è capire se la vescica, dal punt o di vista fisio- patolo gi c o, abbia la capacità di svuotarsi, non c h é di valut ar e se l uretra abbia la cap a c it à di rispo n d e r e al mec c a n i s m o di apert ur a e chius u r a in mo d o corrett o. Qu e s t e tecnic h e prevedono uno studi o detta gli at o dei sinto m i dell inc o n ti n e n z a urinari a. Abbia m o già acc e n n a t o alle indagini iniziali che si effettu a n o, cioè il diario minzionale, il test del pannolino e il Q-tip test. Per qua nt o conc e r n e, invec e, gli esa m i stru m e n t a li, ci limitia m o a fare un elenc o di quelli più imp o rt a n ti: 1) La diag n o s ti c a per im m a g i n e (l urografia, la T.A.C., la risonanza magnetica, l ecografia,ecc ), che cons e n t e di valutar e tutto il distretto urinari o. 2) L uroflussimetria, utile ad analiz z a r e il fluss o urinari o, intes o co m e qua ntit à di urina em e s s a in un deter m i n a t o interv allo di tem p o. La pazie nt e vien e invitat a ad urinar e, dop o un rie m p i m e n t o vescic al e fisiolo gic o e dop o che la stes s a avv ert e il desid e ri o di urinar e; l urina vien e racc olt a in un fluss o m e t r o ed il livello raggi u n t o vien e registr at o attrav e r s o un tras d uttor e colleg a t o all unità centr al e. Tale infor m a z i o n e vien e trasfor m a t a in un seg n al e grafico e registrato su un pc opp u r e su carta. Vien e 3 E ben e ricor d a r e che l utilizz o dello studio urodi n a m i c o non è con di viso in mo d o una ni m e da parte di tutti gli studio si della mat e ri a.

8 così costr uit a quella che vien e definita curva flussometrica, da cui si pos s o n o ricavar e una serie di utili para m e t ri. In sinte si. lo scop o ultim o è quello di capire se il fluss o dell urin a em e s s o dalla vescic a trov a difficoltà me ntr e vien e em e s s o attrav e r s o l uretra. 3) Residuo vescicale post-minzionale. Questo esa m e valut a qua nt a urina rima n e in vescic a dop o la minzi o n e. 4) L a cistometria, che consiste nella registr a z i o n e delle variazi o n i pres s o ri e end o v e s c i c a li in funzio n e del volu m e, durante la fase di rie m pi m e n t o ves cic ale. 5) Lo studio pressione/flusso, esa m e che valuta la dina m i c a minzi o n a l e attrav e r s o le registr a zi o n i continu e di alcu n e gran d e z z e, co m e il fluss o urinari o, la pressi o n e add o m i n a l e, quelle vescic al e e detru s o rial e; que st o esa m e vien e impie g a t o per lo studio delle ano m a li e di svuota m e n t o della vescic a. 6) Profilo pressorio uretrale: lo sco p o di que st a met o di c a è di registr ar e in mo d o continu o la pres si o n e intra ur e tr al e, ritiran d o un cateter e dal me at o uretral e intern o al me at o uretral e ester n o. Vien e così costruita una curv a che des c riv e la variazi o n e della pressi o n e intrauretral e. In consi d e r a z i o n e del fatto che la contin e n z a urinari a rispo n d e al princi pi o per cui la pres si o n e all inter n o dell uretr a dev e ess er e sup e ri o r e di quella all inter n o della vescic a, dalla valutazio n e delle pressi o n i intra ur e tr al e e intrav e s c i c a l e, si pos s o n o effettuar e valuta zi o n i utili per decid e r e opp ortu n e con d o tt e tera p e u tic h e 4. 7) L elettromiografia e la valut a z i o n e del leak point pressure (ovvero la pressi o n e al punt o di fuga) son o altri esa m i pertin e n ti per la valuta zi o n e dell inc o n ti n e n z a urinari a. 6. TERAPIA DELL INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE Un a volta capito il motiv o per cui la don n a perd e urine ed effettu at a la diag n o s i, la terapi a della inco ntin e n z a urinaria può ess er e imp o s t a t a seg u e n d o tre perc or s i diver si: 1) Pr a ti c a r e la riabilitazione del pavimento pelvico 2) Seg uir e il perc o r s o della terapia farmacologica 3) O p t a r e per un trattamento chirurgico correttivo. Esa m i n i a m o ogn u n a di queste. 4 E' ben e sottolin e a r e co m e molti oper at o ri che effettu a n o lo studio del profilo uretr al e ritengo n o che non sia indis p e n s a b il e ai fini della valut a zio n e clinica.

9 6.1Terapia riabilitativa La terapia riabilitativa prev e d e non solo una ginn a s ti c a specific a da pratic a r e per tonific ar e la mu s c o l a t u r a del pavi m e n t o pelvic o, ma può ess er e ass o c i at a al l elettrostimolazione. Que s t o tipo di tratta m e n t o trov a utilità nel tratta m e n t o della inco ntin e n z a da stres s e nel deficit sfinteric o. Affinc h é tale tera pi a sia effica c e e durat ur a nel tem p o, è nec e s s a r i o effettu a r e cicli perio di ci di tratta m e n t i. 6.2Terapia farmacologica La terapia farmacologica prev e d e l uso di una serie di far m a c i: l ossibuti ni n a, il clorur o di tros pi o, la tolter o di n a, la dulox e ti n a. Ultim a m e n t e vien e usata anc h e la solifen a c i n a. Nel pres c riv e r e que sti far m a c i, non solo biso g n a consi d e r a r e l effetto terap e u tico desid e r a t o, ma anc h e gli effetti collater ali e quin di van n o valutati con co m p e t e n z a e giudizio da parte di uno speci alist a. 6.3Trattamento chirurgico Il trattamento chirurgico dev e ess er e pres o in consi d e r a z i o n e solo ed esclusiv a m e n t e dop o aver effettu at o un appr of o n d i m e n t o diag n o s ti c o delle eve ntu a li caus e o conc a u s e che pos s o n o influire sullo stato di inco ntin e n z a. Gli esa m i stru m e n t a li specifici - quali la visita uroginecologica, la cistoscopia, le prov e offerte dall urodinamica - dev o n o ess er e esercitate da un me di c o che ha esp eri e n z a nel ca m p o urogi n e c o l o g i c o. Infine, solo qua n d o si è certi che la soluzi o n e unic a è quella chirur gi c a, si valuta n o le varie meto dic h e che pos s o n o ess er e mes s e in atto, per otten e r e il risultat o miglior e pos si bile. Fra le varie altern a tiv e pertin e n ti alla tera pi a chirur gi a della incontinenza urinaria da sforzo, nell a m b it o della chirurgia tradizionale, ricordi a m o : la sospensione della uretra, sec o n d o Marshall-Marchetti-Kranz; la colporraffia anteriore, secondo Kelly; la colpo sospensione, secondo Burch ; la sos p e n s i o n e con ago, sec o n d o Per e y r a; la sospensione. secondo Raz. Oltre alla chirur gia tradizio n a l e, esiste un altra met o d i c a utilizz at a per il tratta m e n t o dell inc o n ti n e n z a urinari a da sforz o: la chirurgia laparoscopica. Attra v e r s o que st a tecnica si pos s o n o effettu a r e le colposospensioni, con il vanta g g i o tecnic o per il chirur g o di lavor a r e in un ca m p o oper at o rio priv o di perdit e em atic h e rilev a n ti. Esist e tuttavia

10 l inco n v e n i e n t e rappr e s e n t a t o da tem pi chirur gi ci più lunghi nonc h é la nec e s s it à di avv al er si di un chirur g o che abbia una certa co m p e t e n z a in que st o am bit o. Un altra tecnica usata per la cura dell incontinenza urinaria da sforzo è l iniezione periuretrale dei cosidetti bulking agents, noti anc h e co m e sosta n z e volu m i z z a n t i. Que s t e sosta n z e ven g o n o iniettat e nella region e periur etr al e e son o impie g a t e nel tratta m e n t o dell ins ufficie n z a sfinterica, con lo sco p o di dimin uir e il fluss o all inter n o dell uretr a, au m e n t a n d o la resiste n z a e, di cons e g u e n z a, miglior a n d o la contine n z a. Citata per ultim a, ma non per que st o di min or e imp o rt a n z a, è la chirurgia innovativa che utilizz a, per l inco nti n e n z a urinaria da sforz o, una serie di tecniche e appr o c c i diversi. In partic ol ar e ven g o n o utilizz at e delle strisc e - o nastri (reti o slings sintetici) - in polipr o p il e n e, che han n o lo sco p o di sorre g g e r e l uretra nel suo posto natur ale, affinché migliori lo stato di contin e n z a. In que st o am bit o, fra le varie metodiche trovia m o la tecnica tension-free vaginal tape, nota anche come T.V.T.. Tale tecnica chirur gi c a consi st e nel far pas s a r e un nastro di polipro pil e n e, a for m a di un a m a c a, al di sotto dell uretr a, face n d o poi pas s a r e le brac ci a del nastro stes s o nello spazi o retro pubico, per un anc or a g g i o senz a tensio n e (tension free). Un altra met o d i c a, chia m a t a T.O.T., è simile alla prec e d e n t e, la T.V.T, nello svolgi m e n t o; varia n o solta nto i punti di anc o r a g g i o, cioè i pas s a g g i di fissa g gi o delle bracci a si effettua n o attrav e r s o i mu s c o li ottur at ori. Un altro met o d o è quello di usar e le minislings, il cui principi o bas e è simile alla tecnic a della T.O.T, con la differ e n z a che le brac ci a di fissa g gi o non oltrep a s s a n o i mu s c o li ottur at ori, ma ven g o n o add o s s a ti sulla me m b r a n a apo n e u r o ti c a dei mus c o li me d e s i m i. Ci son o anc h e altre met o di c h e che per motiv o di spazi o rima n d i a m o ai trattati speci alistici. In que st a sed e, però, ritenia m o opp o rt u n o ricor d a r e la tecnica del Prof. Bruce Farnsworth (già trattata nel cas o del prola s s o genital e), per cui la sos p e n s i o n e dell uretr a vien e pratic at a co m e parte integr a n t e della met o d i c a utilizz at a per l inco nti n e n z a urinaria da stres s. E sup e rfl u o aggiu n g e r e che l intento di queste tecniche è quello sicur a m e n t e di migliorare la capacità di controllo dei me c c a n i s m i che regol a n o il regol ar e e fisiolo gi c o svu ot a m e n t o della ves cic a, nei luog hi e nei tem pi più opp ortu n i, ma altresì di cerc ar e di restituir e alla don n a quella fiducia e quella serenità, di cui la don n a inco nti n e n t e è priva.