La contraccezione ormonale oggi: tipi, indicazioni, controindicazioni e counseling nel Daniela Fantini ASST RHODENSE

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1 La contraccezione ormonale oggi: tipi, indicazioni, controindicazioni e counseling nel 2017 Daniela Fantini ASST RHODENSE Milano, 2 dicembre 2017

2 Cenni storici. Gli Egiziani sono stati la prima popolazione civilizzata a fare uso della contraccezione Hanno sviluppato ovuli vaginali fatti di sterco di coccodrillo, miele e bicarbonato di sodio. Le donne hanno utilizzato tamponi di cotone imbevuti nel succo di acacia per prevenire la gravidanza o spugne vaginali imbevute di succo di limone con azione spermicida. I primi esempi di preservativi sono stati trovati in tombe egizie fatti di lino o di intestino animale. Nell antichità donne dello Sri Lanka usavano mangiare una papaya al giorno perché interagisce con la secrezione di progesterone. Secoli fa le donne cinesi ricorrevano a bevande a base di piombo e mercurio per la contraccezione.

3 Cenni storici. I preservativi sono stati utilizzati dal 16th secolo. 1944: Charles Goodyear ha brevettato la vulcanizzazione della gomma. All inizio del 1900 Gregory Pincus è stato l ideatore della prima pillola contraccettiva. Nel 1957 Enovid è stata approvata dall FDA per in trattamento delle irregolarità del ciclo. Nel 1960 è stata approvata come contraccettivo.

4 Rivoluzione nelle vita delle donne La contraccezione orale ha segnato l inizio di un cambiamento epocale nella storia dell umanità, consentendo alla donna di utilizzare un metodo antifecondativo che le permette di decidere, in anticipo, il momento potenzialmente concezionale della relazione sessuale, collocandolo in un determinato periodo della propria vita riproduttiva.

5 Christin-Maitre S, Best Practice Res Clin Endocrinol Metab, 2013;27:3-12 EPIDEMIOLOGIA

6 EPIDEMIOLOGIA-DATI ITALIANI

7 BEIJING 1995 I diritti sulla riproduzione abbracciano determinati diritti umani già riconosciuti nelle leggi nazionali, nei documenti internazionali sui diritti umani e in altri importanti documenti unanimi. Tali diritti si basano sul riconoscimento del diritto fondamentale di tutte le coppie e di tutti gli individui di decidere liberamente e responsabilmente il numero, lo spazio e il tempo dei loro figli e di avere le informazioni e i mezzi per farlo, e il diritto di ottenere la migliore qualità di salute sessuale e riproduttiva. (Par. 95, Beijing Platform for Action, 1995).

8 EPIDEMIOLOGIA-DATI ITALIANI International Planned Parenthood Federation European Network

9 EPIDEMIOLOGIA - DATI ITALIANI L Italia in generale si classifica con un punteggio molto basso (22,4%) rispetto agli altri stati membri dell UE considerati nel presente rapporto. La salute e i diritti in campo sessuale e riproduttivo (SRHR) non costituiscono una priorità per la politica italiana, nonostante i diversi tentativi degli stakeholder nazionali di stimolare un dibattito pubblico. L influenza della Chiesa Cattolica sulla messa a punto delle politiche è considerata un ostacolo notevole per ottenere dei progressi nell accesso della donna alla scelta contraccettiva ed alla pianificazione familiare.

10 PROGETTI IPPF RICONOSCERE I DIRITTI SESSUALI MIGLIORARE L ACCESSIBILITA AI SERVIZI DI INFORMAZIONE ELIMINARE QUALSIASI FORMA DI DISCRIMINAZIONE COINVOLGERE I GIOVANE NELLE POLITICHE DI EDUCAZIONE SANITARIA

11 PROGETTI IPPF

12 EPIDEMIOLOGIA - DATI EUROPEI

13 LA SCELTA CONTRACCETTIVA E' MULTIDIMENSIONALE - BIOLOGICA - PSICOLOGICA - RELAZIONALE - SOCIO-CULTURALE - PERSONALIZZATA

14 FATTORI INFLUENZANTI LA SCELTA CONTRACCETTIVA

15 COME SCEGLIERE? 1 Sistema intrauterino 1092 pillole 117 cerot 39 anelli vaginali 468 preservatvi

16 COME SCEGLIERE? Categoria 1: condizioni in cui non esistono restrizioni all uso del metodo contraccettivo. Categoria 2: condizioni in cui i vantaggi conseguenti all utilizzo del metodo contraccettivo sono piu consistenti dei rischi potenziali o dimostrati. Categoria 3: condizioni in cui i rischi potenziali o dimostrati conseguenti all utilizzo del metodo contraccettivo sono piu consistenti dei vantaggi. Categoria 4: condizioni in cui l utilizzo del metodo contraccettivo rappresenta un rischio inaccettabile per la salute. NA: nessuna categoria

17 CONTROINDICAZIONI E-P interventi di chirurgia maggiore con immobilizzazione prolungata emicrania con sintomi neurologici focali diabete con complicazioni vascolari o di durata > 20 anni carcinoma mammario in atto cirrosi scompensata epatiti virali in atto tumori epatici benigni e maligni PA (pressione arteriosa) 160/95 mm hg ipertensione con danno vascolare allattamento al seno meno 6 di settimane dopo il parto fumo piu di 15 sigarette piu di 35 anni di età obesità: BMI maggiore o uguale a 40 cardiopatia ischemica ictus cerebrale valvulopatia cardiaca complicata (ipertensione polmonare, fibrillazione atriale, pregressa endocardite batterica subacuta) Trombosi venosa profonda / embolia polmonare pregressa o in atto

18 Le donne sono tutte uguali?

19 COUNSELING

20 OMS e contraccezione Il rispetto dell'autonomia nel processo decisionale richiede che qualsiasi consulenza, consulenza o i n f o r m a z i o n e f o r n i t a d a operatori sanitari o altro personale di supporto non sia direttiva, consentendo alle persone di prendere decisioni che sono le migliori per se stesse. Le persone dovrebbero essere in grado di scegliere il metodo di contraccezione preferito, prendendo in considerazione le proprie esigenze di salute e sociali. (WHO, 2014)

21 Counseling personalizzato Ascoltare/sentire Tenere in considerazione i desiderata e le paure Considerazioni biopsicosociali Analisi su stato di salute e anamnesi Discutere insieme e offrire scelte

22 Counseling personalizzato

23 OPZIONE DI CONTRACCETTIVI ORMONALI MONOFASICO (Estro-Progestin) TRIFASICO (Estro-Progestin) BIFASICO (Estro-Progestin) MONOFASICO (Progestin) RIDUZIONE DELLA DOSE DI ESTROGENI > 30 mcg EE 30 mcg EE 20 mcg EE 15 mcg EE

24 CONTRACCEZIONE ORMONALE & SALUTE

25 DATI SIGO Il 42% delle italiane < 25 aa non utilizza contraccezione al primo rapporto La contraccezione ormonale è utilizzata solo dal 16% delle donne (il 17% ricorre alla pratica del coito interrotto)

26 STUDIO EDIT ADOLESCENZA E CONTRACCEZIONE Domande del Youth Risk Behaviour Surveillance su 5077 studenti anni 41.6% ha avuto rapporti sessuali Età media: 15.4 anni in entrambi i generi 56.3% ha usato un profilattico all ultimo rapporto (65% nel 2008: trend di riduzione di uso) - 9% l uso si riduce con l età: tra le diciannovenni il 34.6% l uso si riduce con il numero di partners : 9.3% in chi ha avuto 6 o piu partners 35.1% utilizzatrici di pillola l uso di pillola è in lieve aumento tra le ragazze piu grandi

27 CONTRACCEZIONE E MESTRUAZIONE Quando John Rock negli anni 50 iniziò a lavorare a quella che oggi chiamiamo familiarmente la pillola, era convinto di essere in procinto di creare un sistema naturale. Poiché all epoca si riteneva che sia il medico sia la donna associassero psicologicamente il concetto di benessere riproduttivo al sanguinamento, Rock si inventò anche una finta mestruazione, provocata dalla sospensione degli ormoni contenuti nella pillola Non è vero che più mestruazioni si hanno, più si è in buona salute. E Dall antichità a oggi il numero di gravidanze per ogni donna si è ridotto enormemente (160 mestruazioni nell arco della vita media di ieri contro le circa 400 mestruazioni di oggi). Questo perché rispetto alle nostre nonne facciamo meno figli. Poiché il corpo delle donne non si è ancora adattato al cambiamento, avere meno cicli significa avere meno problemi legati al ciclo, quali, solo per citarne alcuni, emicrania ed endometriosi..

28 COMPOSIZIONE ORMONALE Al fine di raggiungere una neutralità metabolica, la ricerca in campo contraccettivo ha indirizzato le proprie attenzioni a formulare preparati orali che contenessero quantità sempre piu piccole di etinilestradiolo (EE), e progestinici che e s p l i c a s s e r o, f o n d a m e n t a l m e n t e, u n a t t i v i t à antiandrogenica.

29 I progressi della Pillola Efcacia contraccetva Sicurezza Acne PMS/PMDD Benefci extra-contraccetvi L.IT.MA

30 STORIA DELLA CONTRACCEZIONE Quale estrogeno? Ethinylestradiol (EE) Derivato sintetico dell estradiolo naturale Alta affinità per il recettore estrogenico Formula molecolare- C20H24O2 Elevatissimo assorbimento per os RIDUZIONE DELLA DOSE Da 50 a µg/die

31 Storia della contraccezione Quale estrogeno? Estradiol valerate Estradiol

32 Storia della contraccezione quale estrogeno? Gli estrogeni contenuti nei contraccettivi orali aumentano la concentrazione plasmatica dei fattori della coagulazione II, VII, X, XII, VIII, e del fibrinogeno. [Recommendations for oral contraception. 20th Professional Meeting of the Zurich Discussion Group, April 1998]. [Article in German] Birkhäuser M1, Braendle W, Breckwoldt M, Keller PJ, Kuhl H, Runnebaum B.

33 Storia della contraccezione quale estrogeno? ESTETROLO Prodotto fisiologicamente da fegato fetale Biodisponibilità ed emivita superiori all estradiolo Nessuna inibizione del citocromo p450 Metabolizzazione intestinale

34 Storia della contraccezione quale estrogeno? Apter D. et al, Eur J Contrac Reprod Health Care 2017

35 Storia della contraccezione quale estrogeno? Valutare la soddisfazione d uso, il controllo del peso e il generale senso di benessere correlati a un contraccettivo orale basato su estretrolo e drospirenone: è questo l obiettivo dello studio internazionale multicentrico coordinato da Dan Apter, della Sexual Health Clinic di Helsinki, Finlandia. La ricerca è stata condotta per sei cicli su 396 donne sane in età fertile, assegnate in modo randomizzato a cinque distinti regimi 24/4: - 15 mg di estretrolo (E4) e 3 mg di drospirenone (DRSP); - 20 mg di E4 e 3 mg di DRSP; - 15 mg di E4 e 150 µg di levonorgestrel (LNG); - 20 mg di E4 e 150 µg di LNG; - estradiolo valerato (E2V) e dienogest (DNG). Questi, in sintesi, i risultati: La combinazione di 15 mg di E4 e 3 mg di DRSP ha fatto registrare il maggior numero di donne che hanno completato la sperimentazione (91.1%), che si sono dichiarate soddisfatte del trattamento (73.1%) e che hanno voluto continuare l assunzione anche dopo il termine dello studio (82.1%); Le combinazioni a base di DRSP hanno procurato un benessere significativamente più elevato rispetto alle combinazioni a base di LNG: OR (95% CI) 2.00 (1.13; 3.53) e OR 1.93 (1.06; 3.56) per i dosaggi di E4 da 15 e 20 mg rispettivamente; Il benessere correlato alle combinazioni di E4 e DRSP è paragonabile a quello procurato dalla pillola all estradiolo e dienogest; La combinazione di 15 mg di E4 e 3 mg di DRSP, infine, ha fatto registrare la più elevata percentuale di donne che hanno perso 2 chilogrammi di peso o più dopo 3 e 6 cicli (30.7 e 36.7%, rispettivamente).

36 Storia della contraccezione Quale progestinico?

37 Progestins Progestinici: attività biologica Antiestrogenic Estrogenic Androgenic Anti-androgenic Glucocorticoid Anti-mineralocorticoid Chlormadinone acetate Cyproterone acetate Dienogest +/- +/ Drospirenone Etonogestrel (3-ketodesogestrel) Gestodene /- + Levonorgestrel Medroxyprogesterone acetate + - +/ Nomegestrol acetate /- - - Noresthisterone Norgestimate Progesterone /- + +

38 Progestinici: attività antiandrogenica e MOID MOID: Minimal ovulation inhibiting dose Progestins MOID mg/die p.o. Progesterone 300 Didrogesterone > Medrogestone 10 Medrossiprogesterone acetato 10 Clormadinone acetato 2 Ciproterone acetato 1 Noretisterone 0.5 Noretisterone acetato Linestrenolo 2.0 Etinodiolo diacetato 2.0 Levonorgestrel 0.05 Desogestrel 0.06 Gestodene 0.03 Ciproterone acetate Dienogest Drospirenone Clormadinone acetate Progesterone Norgestimate 0.2 Dienogest 1.0 Drospirenone 2.0 Promegestone 0.5 Nomegestrolo acetato 5.0 Evaluated with Hershberger test (rodent seminal vesicle hypertrophy test) Trimegestone 0.5

39 CRITICAL POINTS PREGIUDIZIO MEDICO? COUNSELING? Eur J Contracept Reprod Health Care Oct 7:1-6. Discontinuation of modern hormonal contraceptives: an Italian survey. Fruzzetti F 1, Perini D 1, Fornaciari L 1, Russo M 1, Bucci F 1, Gadducci A 1.

40 Cosa vuole la paziente? TEMPISTICA DI ASSUNZIONE FACILITA USO VISIBILITA EFFETTI COLLATERALI

41 Metodi contraccettivi

42 USO TIPICO vs USO PERFETTO

43 National Center Health Statistics Contraceptive Technology Metodi contraccettivi ormonali

44 Nuove tendenze nella contraccezione orale EXTENDED CYCLE INTERVALLO HORMONE-FREE PIU BREVE MENO SETTIMANE HORMONE-FREE 23,24 O 26 GG TERAPIA+2-5 PLACEBO 84 GG LNG 150/EE 30; 7 GG solo estrogeno DIMINUZIONE DELL ATTIVITA OVARICA ALLA FINE DEL PLACEBO MINORE SPOTTING NEL TEMPO SANGUINAMENTO DA SOSPENSIONE PIU BREVE SPOTTING DURANTE LA ASSUNZIONE NON AUMENTATO Bachman, Contraception 2004, Anderson, Contraception 2004

45 Nuove tendenze nella contraccezione orale Riduzione del flusso mestruale Diminuzione della sintomatologia premestruale Verosimile aumento di efficacia Maggiore compliance

46 Contraccezione giornaliera: progestin only pills (POP) 75 mcg/die desogestrel meccanismo di azione primario: ispessisce il muco cervicale richiede puntualità nell assunzione

47 Contraccezione settimanale: cerotto 20 mcg EE mcg norelgestromina un cerotto/w per 3 settimane scarsi effetti collaterali ad eccezione di: 1) 20% irritazione cutanea 2) maggiore incidenza di mastodinia e spotting nei primi 2 mesi di utilizzo rispetto al CO 3) 3% rischio di distacco

48 Contraccezione mensile: anello 15 mcg ethinyl estradiol e 120 mcg etonorgestrel un anello per 3 w (1 settimana off) minori effetti collaterali rispetto alla pillola eccetto - fuoriuscita:1% abbandona il metodo - fastidio: 2,5% abbandona il metodo - espulsione: 2% almeno una volta durante il mese EXTENDED CYCLES?

49 Contraccezione mensile: anello

50 Contraccezione trimestrale MAP 150 mg im (o 104 mg sc), una volta ogni 12-13/w-(NET-EN 200 mg/ml) molto efficace: failure rate 3% effetti collaterali: - ritardato ritorno alla fertilità (9-10 mesi), indipendente dal periodo di utilizzo - sanguinamento irregolare-amenorrea (50% dopo 1 anno) - aumento di peso - diminuzione di BMD 1-2% per anno

51 Contraccezione ogni 3 anni: single-rod implant 60 mcg/die etonorgestrel La nuova versione (2011) è piu semplice da inserire e ha un asta radio-opaca Efficacia > 99%, ritorno alla fertilità immediato alta compliance: - motivo di sospensione: bleeding fino al 40% nel primo anno

52 LARC-long acting reversible contraception COST PROVIDER INTEREST, KNOWLEDGE AND TRAINING PATIENT INTEREST

53 LARC-long acting reversible contraception In conclusione, l'approccio alla contraccezione incentrato sulla paziente è fondamentale per l'autonomia delle donne. La promozione dei LARC rispetto ad altri metodi contraccettivi può portare a pratiche coercitive.

54 COSA DEVO FARE?

55 RISCHIO INACCETTABILE PER LA SALUTE LIV. 4 CURRENT BREAST DISEASE severe cirrhosis malignant liver cancer and hepatocellular adenoma acute viral hepatitis higher risk for recurrent DVT/PE, acute DVT/PE severe hypertension (SBP>160/DBP>100) ischemic heart disease, valvular heart disease thrombogenic mutations history of stroke smoking>15 sig/day-age>35 years LES with positive antipl antibodies complicated diabetes mellitus P R O G E S T I N MMWR, June 21, 2013

56 CRITICAL POINTS: RISCHIO DI TV

57 CRITICAL POINTS: RISCHIO DI TV

58 CRITICAL POINTS: RISCHIO DI TV INAS SCORE Studio di coorte prospettico, controllato, non-interventistico, a lungo termine condotto in USA e EU (Austria, Francia, Germania, Italia, Polonia, Svezia e UK) N=50,203

59 CRITICAL POINTS: RISCHIO DI TV INAS SCORE Dinger J, et al. Contraception 2016; 94:

60 CRITICAL POINTS: RISCHIO DI TV

61 SICUREZZA Conclusioni: la contraccezione orale non è risultata associata con un aumentato rischio di morte a lungo termine in questa larga casistica inglese; invece, era evidente un netto beneficio. Il bilancio dei rischi/benefici, tuttavia, può variare a livello globale, a seconda dei pattern di utilizzo della contraccezione orale e del rischio di malattia di base. Risultati: 1747 morti in soggetti che non avevano mai utilizzato contraccezione orale e 2864 morti in soggetti che l'avevano utilizzata. Gli utilizzatori di contraccezione orale, rispetto ai non utilizzatori, avevano un tasso significativamente minore di morte per qualsiasi causa (RR aggiustato 0.88, 95% IC ). Questi soggetti mostravano inoltre un tasso significativamente minore di morte per tutti i tipi di cancro; tumore del colon/retto, del corpo dell'utero e ovarico; tutti i principali tumori ginecologici messi insieme; tutte le patologie circolatorie; la patologia cardiaca ischemica; e varie altre malattie. Mostravano un tasso maggiore di morti violente.

62 ADOLESCENZA E CONTRACCEZIONE Fonte: Indagine Censis, 2016

63 ADOLESCENZA ORAL CONTRACEPTIVE LARC

64 ADOLESCENZA Advance in pediatrics, 2016

65 PERIMENOPAUSA Gynecol Endocrinol Mar 1:1-3. Why perimenopausal women should consider to use a levonorgestrel intrauterine system. Wildemeersch D 1. CONCLUSIONI: L'utilizzo di progesterone intrauterino per la soppressione endometriale in combinazione con terapia estrogenica in donne sintomatiche perimenopausali è molto pratico, in quanto combina i benefici della prevenzione della proliferazione endometriale e il trattamento di menorragia e iperplasia, se presenti. In piu, gli effetti contraccettivi del LNG somministrato localmente è altamente desiderabile, dal momento che molte donne in perimenopausa corrono un considerabile rischio di gravidanze accidentali. Per queste ragioni, l'autore vede in questo regime una delle strade piu efficaci, sicure e meglio accettate, con un'alta compliance del paziente. E' importante portare questo messaggio ai medici di medicina generale, oltre che alle donne.

66 PERIMENOPAUSA

67 QUALE E IL FUTURO? ONLY PROGESTERONE VAGINAL RINGS NES/EE ONE YEAR RING Nestorone (NES) e etinilestradiolo (EE) MONTHS RING DELIVERYING UPA LNG PATCH ON DEMAND CONTRACEPTION 10 compresse di levonorgestrel 0,75 mg MULTIPURPOSE TECHNOLOGIES: VAGINAL RINGS LNG/ARV Sitruk-Ware R.et al, Contraception 2013

68 Il contraccettivo è un microchip e si gestisce con un click VENTI MILLIMETRI di altezza, venti di larghezza e sette di profondità. Può essere sistemato sottopelle in braccia, addome e gambe: si tratta di un microchip, ma funziona come un contraccettivo. Un impianto wireless poco invasivo che può essere acceso o spento, secondo le esigenze personali, usando un telecomando Il rilascio giornaliero è di 30 microgrammi di LEVONORGESTREL

69 GRAZIE PER L'ATTENZIONE!!