CORSO DI FORMAZIONE PER MEDICI DI EMERGENZA TERRITORIALE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DOTT.SSA PATRIZIA PANUCCI 118 GENOVA

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1 CORSO DI FORMAZIONE PER MEDICI DI EMERGENZA TERRITORIALE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DOTT.SSA PATRIZIA PANUCCI 118 GENOVA

2 First Hour Quintet Conditions European Resuscitation Council Trauma Cardiac Arrest Acute Coronary Syndromes Respiratory Failure Stroke

3 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA (IRA) SI DEFINISCE IRA LA CONDIZIONE CARATTERIZZATA DA INADEGUATEZZA DEGLI SCAMBI GASSOSI NEL FAR FRONTE ALLE NECESSITA METABOLICHE DELL ORGANISMO

4 SCOPO DELLA RESPIRAZIONE E FORNIRE AI TESSUTI O2 E RIMUOVERE CO2 DAL SANGUE ARTERIOSO POLMONARE. L EFFICACIA DI QUESTA FUNZIONE SI EVIDENZIA CON IL MANTENIMENTO DI VALORI NORMALI DI QUESTI GAS, NEL SANGUE ARTERIOSO SISTEMICO: PaO2= mmhg PaCO2=33-44 mmhg

5 CURVA DI DISSOCIAZIONE DELL EMOGLOBINA Dimostra la relazione della quantità di O2 disciolta nel sangue (Pressione parziale) e la percentuale di Hb saturata di O2 (SaO2). Ciò significa che al pulsiossimetro la misurazione della saturazione in O2 dell Hb da la stima indiretta della quantità di O2 presente nel sangue. 97% di saturazione = 97 PaO2 (normale) 90% di saturazione = 60 PaO2 (pericolo) 80% di saturazione = 45 PaO2 (grave ipossiemia)

6 PULSIOSSIMETRO Il saturimetro (o ossimetro o pulsiossimetro) è una apparecchiatura medica che permette di misurare la quantità di emoglobina legata nel sangue in maniera non invasiva. Esso non ci dice con quale gas è legata l'emoglobina, ma solo la percentuale di emoglobina legata. Normalmente l'emoglobina lega l'ossigeno, per cui possiamo ottenere una misura della quantità di ossigeno presente nel sangue.

7 CONDIZIONI CHE INFLUENZANO NEGATIVAMENTE L ACCURATEZZA DELL OSSIMETRIA * CATTIVA RICEZIONE DEL SEGNALE - MALPOSIZIONE DELLA SONDA - IPOTERMIA - ASSENZA DI POLSO - VASOCOSTRIZIONE - IPOTENSIONE * VALORI FALSAMENTE BASSI - LACCA PER UNGHIE - CUTE DI COLORITO SCURO - LUCE AMBIENTE - ALCUNI COLORANTI * VALORI FALSAMENTE ALTI - LIVELLI ALTI DI CARBOSSIEMOGLOBINA - LIVELLI ALTI DI META EMOGLOBINA - IPOTERMIA

8 RESPIRAZIONE L atto del respiro ha inizio con INSPIRAZIONE con l impiego dei muscoli intercostali e del diaframma (fase attiva) a cui segue ESPIRAZIONE con il rilasciamento muscolare (fase passiva)

9 DINAMICA DEL RESPIRO FREQUENZA RITMO TIPO RAPPORTO INSPIRAZIONE-ESPIRAZIONE

10 DINAMICA DEL RESPIRO FREQUENZA ADULTO: ATTI /MINUTO BIMBO < 2ANNI: ATTI /MINUTO BIMBO 2-12 ANNI: ATTI/MINUTO

11 FREQUENZA DEL RESPIRO TACHIPNEA FREQUENZA > 20 ATTI/MINUTO BRADIPNEA FREQUENZA< 10 ATTI/MINUTO

12 PROCESSI FISIOLOGICI NEL MANTENIMENTO DEGLI SCAMBI GASSOSI 1) VENTILAZIONE 2) PERFUSIONE 3) DIFFUSIONE

13 SI DEFINISCE VENTILAZIONE ALVEOLARE IL VOLUME DI ARIA CHE NELL UNITA DI TEMPO PARTECIPA AGLI SCAMBI RESPIRATORI

14 RAPPORTO VENTILAZIONE/PERFUSIONE (V/Q) ALTO V/Q AGLI APICI BASSO V/Q ALLE BASI

15 I GAS ALVEOLARI (O2 e CO2) DIFFONDONO ATTRAVERSO LA MEMBRANA ALVEOLO-CAPILLARE COSTITUITA DA: - SURFACTANTE ALVEOLARE - EPITELIO ALVEOLARE - INTERSTIZIO - ENDOTELIO CAPILLARE

16 Componenti del sistema respiratorio Complesso motorio toraco-polmonare (lavoro respiratorio) Vie aeree di conduzione (resistenze al flusso) Spazio alveolare (superficie di scambio)

17 Lo spazio alveolare Influenza: La Superficie di scambio (importante per PaO2 meno per PaCO2) La Compliance polmonare (somma della compliance di tutti gli alveoli)

18 Lo scambio di O2 e CO2 segue vie diverse Lo scambio di O2 è funzione della Superficie alveolare ( CFR CV) Lo scambio di CO2 è funzione della Ventilazione alveolare (Vt-Vd) x Fr

19 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA > GLOBALE DA IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE > IPOSSIEMICA NORMOCAPNICA * ACUTA * CRONICA > IPOSSIEMICA IPERCAPNICA

20 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Il polmone non è in grado di garantire una adeguata ossigenazione del sangue arterioso e/o non è in grado di eliminare correttamente la CO2 PaO2<60mmHg PaO2<60mmHg (P/F<300) (P/F<300) fatica respiratoria fatica respiratoria PaCO2<40mmHg PaCO2>40mmHg IPOSSIEMICA IPOSSIEMICA IPERCAPNICA LUNG FAILURE PUMP FAILURE

21 DEFICIT VENTILATORIO LUNG FAILURE PUMP FAILURE DIFETTO DI SCAMBIO GASSOSO IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE Pa CO2 =/+ Pa CO2 +++ Pa O2 - Pa O

22 LUNG FAILURE PUMP FAILURE Edema polmonare Ards Polmonite Bpco M.neuromuscolari Quadri patologici misti Pneumonia in bpco, asma grave ecc.

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24 CLASSIFICAZIONE INSORGENZA CARATTERISTICHE IR ACUTA IR CRONICA IR CRONICA RIACUTIZZATA IPOSSIEMICA IPOSSIEMICA ED IPERCAPNICA

25 CAUSE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA IPOSSIEMICA NORMOCAPNICA A) VIE AEREE SUPERIORI: PATOLOGIE DEL LARINGE EDEMA DI GLOTTIDE TUMORI CORPI ESTRANEI B) POLMONARI: PNX TEP POLMONITE ASMA ARDS C) CARDIACHE: EPA DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA

26 CAUSE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA IPOSSIEMICA NORMOCAPNICA A) MALATTIE DELL APPARATO RESPIRATORIO: * MALATTIE DELLE VIE AEREE (es.asma) * MALATTIE PARENCHIMALI (es.fibrosi) * MALATTIE VASCOLARI (es.vasculiti) * MALATTIE DELLA PLEURA * MALATTIE DELLA PARETE TORACICA * MALATTIE MUSCOLARI B) MALATTIE CARDIOVASCOLARI C) DISTURBI PSICHICI D) ALTITUDINE E) MISCELLANEA (es.ipertiroidismo)

27 CAUSE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA IPOSSIEMICA IPERCAPNICA A) DEPRESSIONE DEI CENTRI RESPIRATORI (es. FARMACI) B) PATOLOGIE DEL MANTICE VENTILATORIO (es. CIFOSCOLIOSI) C) BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE OSTRUTTIVE (BPCO)

28 CAUSE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA - Insufficienza Respiratoria da carenza O2 ambientale - Ostruzione delle grandi vie aeree - Insufficiente Motilità del complesso toraco muscolare - Insufficienza Polmonare (vie aeree/parenchima ) - Insufficienza Cardio-circolatoria - Insufficienza cellulare

29 IRA da carenza ambientale Respirare in ambienti privi di O2 : - POZZI NERI - CANTINE - LOCALI SATURI DI METANO o CO2

30 OSTRUZIONE DELLE GRANDI VIE AEREE Edema della glottide Caduta della lingua (ipotonia linguale) Corpi estranei in laringe o trachea

31 PRINCIPALI MALATTIE OSTRUTTIVE Paralisi corde vocali Stenosi tracheale Tumori tracheali Bronchiectasie Panbronchiolite diffusa Bronchiolite fibrosa obliterante Bronchite cronica Asbestosi Asma Enfisema Fibrosi cistica

32 Insufficiente motilità del complesso toraco-diaframmatico Deficit della via nervosa bulbo-frenica Deficit muscoli respiratori Grave cifoscoliosi Lesioni traumatiche della parete toracica (Contusioni del parenchima, emotorace, pneumotorace, volet, lacerazioni diaframmatiche) Aumento della pressione intra-addominale (>20 mmhg.)

33 INSUFFICIENZA CARDIO CIRCOLATORIA - Insufficienza Ventricolare sin. (E.P.A.) - Sindromi da bassa portata : a) da ipofunzione cardiaca globale b) ipovolemie assolute o relative - Anemie - Emoglobine patologiche (carbossiemoglobina / metaemoglobina)

34 INSUFFICENTE CAPTAZIONE CELLULARE - Intossicazioni da CO (cohb >2%) - Metaemoglobinemie (Met >1.5%) - Intossicazioni da Cianuri

35 ATTEGGIAMENTO DIAGNOSTICO NEL PAZIENTE DISPNOICO ANAMNESI MIRATA ED ESAME OBIETTIVO DISPNEA (Da quanto tempo? Esordio/evento scatenante? Andamento?) DOLORE TORACICO - TOSSE ESCREATO EMOTTISI FEBBRE PATOLOGICA REMOTA (BPCO? Asma? Cardiopatia?) FARMACOLOGICA ALLERGICA BRONCOASPIRAZIONE (in presenza di secrezioni abbondanti)

36 ATTEGGIAMENTO DIAGNOSTICO NEL PAZIENTE DISPNOICO ABC STATO DI COSCIENZA (Kelly GCS) E COMPORTAMENTO (Agitazione Confusione) POSIZIONE SEDUTA / SEMISEDUTA CIANOSI? FATICA RESPIRATORIA? PATTERN RESPIRATORIO SEGNI DI OSTRUZIONE DELLE ALTE VIE MISURAZIONI E MONITORIZZAZIONI (PA FC ECG FR SpO2 EGA - Diuresi) ACCESSO VENOSO RX TORACE

37 SCALA DI KELLY Kelly 1 Pz sveglio, esegue tre ordini semplici Kelly 2 Pz sveglio, esegue solo ordini semplici Kelly 3 Pz sonnolento, risvegliabile a comando verbale Kelly 4 Pz sonnolento, risvegliabile a stimoli fisici Kelly 5 Pz in coma, senza alterazioni tronco-encefaliche Kelly 6 Pz in coma, con alterazioni tronco-encefaliche

38 GLASGOW COMA SCALE SCORE APERTURA OCCHI Spontanea Agli stimoli verbali Al dolore Nessuna Punteggio apertura occhi A RISPOSTA VERBALE Orientata, appropriata Confusa Parole inappropriate Suoni incomprensibili Nessuna Punteggio risposta verbale B RISPOSTA MOTORIA Obbedisce al comando Localizza il dolore Retrae al dolore Flette al dolore Estende al dolore Nessuna Punteggio risposta motoria C Punteggio del GCS: A + B + C

39 MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL INSUFFICIENZA RESPIRATORIA 1) DISPNEA 2) ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA 3) CEFALEA 4) EDEMA DELLA PAPILLA OTTICA 5) REPERTI ALL ESAME POLMONARE 6) TACHICARDIA 7) CIANOSI

40 SINTOMI E SEGNI IPOSSIA Cianosi Tachiaritmia (incremento della portata cardiaca) Dispnea e tachipnea Eventuali turbe neurologiche (deficit attenzione, umore, discinesie motorie, agitazione psicomotoria, insonnia) Aumento pressione polmonare Maggiore produzione di eritropoietina con conseguente poliglobulia nell ipossiemia cronica Cuore polmonare cronico nell ipossiemia cronica

41 SINTOMI E SEGNI IPERCAPNIA Encefalopatia caratterizzata da: Turbe della coscienza (disorientamento temporospaziale; deficit di attenzione, orientamento, comprensione, percezione, vigilanza) Turbe motorie (tremori, asterixis, mioclono multifocale) Stupor Coma

42 DISPNEA SGRADEVOLE SENSAZIONE SOGGETTIVA DI MANCANZA DI RESPIRO O FAME D ARIA Modo di respirare faticoso, difficoltoso, scomodo e poco piacevole, anche se non doloroso Comroz 1955 Percezione di una respirazione difficoltosa e penosa Società Europea di Fisiopatologia Respiratoria 1984

43 GRADI DI DISPNEA Medical Research Council Grado 1 Dispnea per esercizi strenui Grado 2 Mancanza di respiro per una rapida salita Grado 3 Cammino più lento degli altri a causa della dispnea o si ferma per respirare Grado 4 Si ferma per espirare poco dopo circa 100 m o dopo pochi minuti sul piano Grado 5 Troppa dispnea anche solo per uscire da casa o per vestirsi o per spogliarsi

44 DIAGNOSI Emogasanalisi arteriosa (EGA) misurazione dei gas nel sangue 0 2, CO 2, ph Spirometria valutazione volumi respiratori Radiografie al torace diagnosi di broncopneumopatia, versamento pleurico, aumento aia cardiaca Esame espettorato natura eventuali infezioni

45 APPROCCIO ALLA LETTURA DI UN EGA Pressione parziale di Ossigeno PaO2 Pressione parziale di Anidride Carbonica PaCO2 ph Rapporto PaO2/FiO2 (P/F: valuta l entità effettiva dello scambio gassoso in corso di O2 terapia Bicarbonati HCO3- Compenso

46 IN UN EGA CHE COSA CERCHIAMO? COME E LA VENTILAZIONE ALVEOLARE QUINDI PaCO2 COME E LO SCAMBIO GASSOSO QUINDI RAPPORTO P/F COME E L EQUILIBRIO ACIDO/BASE QUINDI ph, PaCO2, HCO3 E UN DISTURBO SEMPLICE O MISTO CONTROLLARE IL COMPENSO ATTESO GUARDARE IL GAP ANIONICO

47 PaCO2 (>45mmHg)=ipoventilazione alveolare Depressione dei centri respiratori (morfina, ipnotici, ecc.) Alterazione delle vie di conduzione spinale (traumi, neuropatie) Patologie neuromuscolari (miastenia) Patologie della muscolatura respiratoria (distrofie) Anomalie gabbia toracica (cifoscoliosi) Ostruzione delle alte vie aeree Fatica respiratoria (bpco asma)

48 PaCO2 bassa <35 =iperventilazione Risposta ad uno stato ipossico (epa, ards) Disordini metabolici (acidosi diabetica, renale, lattica; insufficienza epatica) Alterazioni psicogene o del SNC Farmacologica (salicilati beta2-agonisti, derivati metilxantine ecc.) Febbre, sepsi Gravidanza

49 Indice di scambio gassoso PaO2/FIO2 >350 normale <350 deficit lieve media gravità (ALI) <200 grave (ARDS) Es. PaO2 60/FiO2 0.21% = 286 lieve deficit PaO2 60/FiO2 0.5 %= 120 grave deficit

50 EGA PaO2 V.N mmhg PaCO2 V.N mmhg ph V.N P/F V.N. > 400

51 PROGRESSIONE CLINICA DELL IR ph Segni respiratori Tachipnea Respiro superficiale >30apm Segni neurologici Rallentamento psicomotorio, cefalea Encefalopatia con alterazione stato di coscienza

52 PROGRESSIONE CLINICA DELL IR ph Segni respiratori Affaticamento dei muscoli della respirazione Bradipnea Segni neurologici Encefalopatia Aggravamento sintomi Stupor, coma

53 TRATTAMENTO TRATTAMENTO SINTOMATICO VENTILAZIONE ASSISTITA MECCANICA CONVENZIONALE VENTILAZIONE NON INVASIVA TRATTAMENTO EZIOLOGICO CRISI ASMATICA INSUFFICIENZA CARDIACA SN POLMONITI EMBOLIA POLMONARE

54 TRATTAMENTO SINTOMATICO Prevede l ossigenoterapia per ottenere una saturazione di ossigeno (SaO2) > o = al 90%, soglia al di la della quale una ipossiemia si può complicare in ipossia (diminuzione dell ossigeno nelle cellule)

55 OSSIGENOTERAPIA L obiettivo fondamentale del trattamento dell IRA è la fornitura di O2 ai tessuti

56 TOSSICITA LEGATA ALL OSSIGENOTERAPIA ALTERAZIONE DELLA NORMALE FISIOLOGIA DANNI TISSUTALI OSSIGENO INDOTTI Polmonari Oculari Neurologici

57 VENTILAZIONE ASSISTITA MECCANICA CONVENZIONALE In pazienti con: disturbi di coscienza esaurimento respiratorio acidosi respiratoria grave stato di shock associato a IRA patologie neuro-muscolari ingombro bronchiale alterazione della deglutizione

58 VENTILAZIONE ASSISTITA VENTILAZIONE NON INVASIVA in paziente con: Dispnea severa Tachipnea (FR>30-35/min) Tachicardia Uso dei muscoli accessori respiratori Respiro paradosso SaO con M. Venturi FiO2 50% Rantoli bilaterali Kelly 1-2

59 CHE COSA E LA CPAP? Il paziente respira in modo spontaneo in un sistema chiuso, all interno del quale è costantemente presente una pressione maggiore rispetto a quella atmosferica. Al paziente viene quindi applicata una pressione positiva costante durante tutto il ciclo respiratorio.

60 CHE COSA E LA CPAP Permette il reclutamento di aree del polmone non pervie con conseguente aumento della CFR Aumento della compliance polmonare Riduzione del lavoro respiratorio Riduzione delle aree di shunt intrapolmonare Miglioramento della ossigenazione del paziente

61 Ridistribuzione del liquido extravascolare Aumento della capacita funzionale residua Miglioramento degli scambi gassosi

62 L Aumento delle pressioni intratoraciche determinano: Diminuzione della gittata cardiaca per riduzione del precarico ed aumento del postcarico ventricolare destro Riduzione del precarico ventricolare sinistro e del postcarico per bassi livelli di PEEP

63 CHE COSA E LA PSV? Il paziente è in assistenza respiratoria parziale che sostiene uno sforzo ventilatorio spontaneo, con un incremento di pressione positiva delle vie aeree in fase inspiratoria (PS)

64 CHE COSA E LA PEEP? Serve per fornire una pressione di fine espirazione positiva, per reclutare il numero maggiore di alveoli che siano parzialmente imbibiti (es. trasudato) o atelettasici per compressione. Il reclutamento migliora lo scambio gassoso.

65 Clinica dell IRA (Paziente candidato ad un supporto ventilatorio) Paziente agitato, sensazione di fame d aria Tachicardia Tachipnea fr > 30/35 min. Uso dei mm. accessori inspiratori Respiro paradosso SaO con m. Venturi FiO2 50% Rantoli crepitanti o sub crepitanti bilaterali

66 Indici predittivi di fallimento della NIV nel paziente con I.R.A. ipossiemica - ARDS - Età > 40 anni - PaO2/FiO2 <146 dopo 1 h. NIV - Intolleranza all interfaccia - Tachipnea persistente, respiro paradosso - Difficoltà ad espettorare

67 Segni di risposta positiva all uso della CPAP (dopo 1 h. di applicazione) Incremento di PaO2/FiO2 >150 Frequenza Respiratoria < Stabilità emodinamica Sopportazione dell interfaccia

68 Monitoraggio della NIV EGA h. SaO2 continua ECG Pressione arteriosa Frequenza Respiratoria

69 CONTROINDICAZIONI ALLA VENTILAZIONE NON INVASIVA ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO COMA ASSENZA DEI RIFLESSI PROTETTIVI DELLE VIE AEREE CRISI CONVULSIVE INSTABILITA EMODINAMICA IMA RECENTE TURBE DEL RITMO MAGGIORI SECREZIONI RESPIRATORIE ABBONDANTI PNEUMOTORACE DEFORMAZIONI DELLA FACCIA

70 INDICAZIONI DELLA NIV IN EMERGENZA A) INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPERCAPNICA DA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO B) INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPOSSIEMICA DA EPAc

71 QUALE INTERFACCIA PAZIENTE/VENTILATORE MASCHERA NASALE MASCHERA FACCIALE CASCO

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73 SISTEMA CPAP DI BOUSSIGNAC Sistema molto semplice, utile soprattutto in ambito ospedaliero. L ossigeno entra in un connettore adattato ad una maschera e dotato di una serie di microcanalicoli: la turbolenza generata dalla collisione delle molecole di O2 trasforma il flusso in pressione.

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76 IRC BPCO RIACUTIZZATA Il 60% dei pazienti con IRC sono affetti da patologie ostruttive, soprattutto bronchiti croniche I quadri di scompenso della BPCO consistono in un aggravamento generalmente rapido e reversibile della funzionalità respiratoria con aumento della dispnea e peggioramento dell ematosi

77 La gravità dei quadri di scompenso è variabile potendo variare da forme ben tollerate e gestibili ambulatorialmente sino alle forme di IRA che richiedono una immediata rianimazione

78 BPCO aspetti patologici ASMA BRONCHITE CRONICA ENFISEMA

79 Fisiopatologia del BPCO - Limitazione del flusso espiratorio (elevata costante di t. espiratorio) - Intrappolamento di aria a fine espirazione (iperdistensione dinamica) - PEEP intrinseca (presenza di una certa pressione positiva a fine espirazione)

80 Iperinflazione dinamica Impossibilità del volume polmonare, a fine espirazione, di ritornare alla capacità polmonare residua (CFR) passiva prima che inizi la successiva inspirazione

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82 FISIOPATOLOGIA BPCOS Si verifica una esacerbazione della flogosi bronchiale che aggrava a sua volta il lavoro dei muscoli respiratori ANOMALIE BIOCHIMICHE E ISTOPATOLOGICHE ALTERAZIONI MECCANICHE ALTERAZIONI DEGLI SCAMBI GASSOSI MODIFICAZIONI DELL ATTIVITA DEI CENTRI RESPIRATORI

83 Fatica muscolare Condizione nella quale vi è la perdita della capacità di sviluppare forza e velocità da parte di un muscolo sottoposto ad un carico meccanico, reversibile con il riposo. La fatica dei muscoli respiratori è la stessa che genera il dolore anginoso: un fabbisogno di energia maggiore alla possibilità di soddisfarlo.

84 Perché il paziente BPCO diventa ipercapnico? Perché il lavoro respiratorio (pressione sviluppata per ottenere un determinato volume corrente Vt) necessario per mantenere un adeguato livello di PaCO2 diventa insostenibile

85 LAVORO RESPIRATORIO Cosa è il lavoro respiratorio? Misura il post carico dei muscoli respiratori cioè la resistenza che si oppone alla loro contrazione. L aumento del post carico crea affaticamento dei muscoli e quindi determina una diminuita capacità di generare forza, una aumentata ritenzione di CO2 ed ipossia.

86 Manifestazioni del sovraccarico dei muscoli respiratori e del loro affaticamento Aumento della frequenza respiratoria Movimenti respiratori incoordinati Ipercapnia ed acidemia respiratoria Caduta terminale della frequenza respiratoria e del volume/minuto

87 Movimenti respiratori incoordinati Paradosso addominale (abnorme rientramento dell addome durante l inspirazione spontanea espressione di affaticamento del diaframma) Respiro alternante (alternarsi del paradosso addominale e del respiro normale, con spostamento della parete addominale verso l esterno, durante l inspirazione)

88 CAUSE DELLE BPCOS FATTORI INTERCORRENTI (Pneumotorace -Pneumopatie infettive Embolia polmonare) AGGRAVAMENTO DI PATOLOGIE CONCOMITANTI (Insufficienza cardiaca Sn) RIACUTIZZAZIONE DI BPCO (Dispnea Tosse Broncorrea)

89 ESAMI DI LABORATORIO IN BPCOS EMATOCHIMICI EGA MICROBIOLOGIA DELLE SECREZIONI BRONCHIALI RX TORACE PFR E PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO ECG ED ECOGRAFIA CARDIACA

90 BPCO spirometria CV normale o diminuita (v.n. 5-6 l) VEMS ridotto (v.n. 3 l) VEMS/CV < 80% CFR aumentata CPT aumentato

91 DIAGNOSI BPCOS I segni clinici possono essere raggruppati in 4 categorie GENERALI (astenia, confusione, ipersudorazione da ipercapnia) RESPIRATORI (dispnea, ortopnea, dispnea sibilante con ostacolo al linguaggio, polipnea superficiale, respiro paradosso, uso dei muscoli accessori, segno di Campbell) CARDIO VASCOLARI (aumento FC, tachiaritmie, segni cuore polmonare acuto, segni di shock) NEUROLOGICI (agitazione, disturbi della Co, cefalea, sonnolenza sino al coma, encefalopatia respiratoria con tremore a battito d ali)

92 TERAPIA BPCOS Gli obiettivi della terapia per la broncopneumopatia cronica ostruttiva scompensata sono: - Riduzione dei sintomi (dispnea) - Miglioramento della tolleranza agli sforzi - Miglioramento della qualità di vita - Limitazione delle complicanze della malattia (esacerbazioni acute, cuore polmonare)

93 TERAPIA BPCOS TRATTAMENTO FARMACOLOGICO TRATTAMENTO DEI FATTORI INDIVIDUALI OSSIGENOTERAPIA VENTILAZIONE ASSISTITA

94 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO BRONCODILATATORI CORTICOSTEROIDI ANTIBIOTICI MUCOLITICI

95 OSSIGENOTERAPIA L ossigenoterapia può aumentare la sopravvivenza nei pazienti con una ipossiemia grave. La maschera tipo Venturi è il sistema che rilascia la FiO2 nel modo più stabile. Nel paziente con BPCOS ipercapnico è sufficiente una FiO2 = % Nel paziente ipercapnico si controlla l EGA minuti dopo l inizio dell O2 terapia per regolare la FiO2 ed evitare una acidosi respiratoria minacciosa

96 VENTILAZIONE ASSISTITA VENTILAZIONE ARTIFICIALE TRADIZIONALE VENTILAZIONE NON INVASIVA

97 Quando applicare un supporto ventilatorio nel BPCO Encefalopatia Ipercapnica (agitazione>sopore>coma) Instabilità Cardiovascolare (ipertensione, tachicardia aritmie) Fatica Muscolare ( mm. accessori, respiro paradosso, tachipnea)

98 Quando deve essere preso in considerazione un supporto ventilatorio nel BPCO? Paziente confuso, agitato, sonnolento Instabilità cardio circolatoria (tachiaritmie) Respiro paradosso (il paziente spancia ) Ingombro bronchiale Ph <7.35 PaCO2 > 70 Grave tachipnea fr >30 min. SaO2 <90 FiO2 50% (PaO2/FiO2 <150)

99 Strategia ventilatoria nel BPCO Mettere a riposo i muscoli respiratori Correggere la meccanica toraco/polmonare

100 INDICAZIONI ALLA VENTILAZIONE ARTIFICIALE TRADIZIONALE STATO DI COMA INSTABILITA EMODINAMICA GRAVE OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE PH < 7.2 SpO2 < 90 mm/hg con FiO2 > 50 %

101 Paziente BPCO candidato alla NIV Ph Tachipnoico Non ostruito o con una certa capacità ad espettorare Abbastanza collaborante Assenza di dismorfismi o patologie facciali

102 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA VENTILAZIONE NON INVASIVA (NIV) COMA CRISI CONVULSIVE ASSENZA DEI RIFLESSI PROTETTIVI DELLE VIE AEREE INSTABILITA EMODINAMICA TURBE DEL RITMO MAGGIORI RECENTE CHIRURGIA ORALE ED ESOFAGO GASTRICA DEFORMAZIONI DELLA FACCIA RIFIUTO DELLA TECNICA

103 CONTROINDICAZIONI RELATIVE E/O MOTIVI DI CAUTELA ALLA NIV ANGINA PECTORIS IMA RECENTE EDENTULIA PAZIENTE CON BARBA PAZIENTI MOLTO ANSIOSI

104 CRITERI DI EFFICACIA DELLA NIV FR < ATTI / MINUTO STABILITA EMODINAMICA BUONA TOLLERABILITA ALL INTERFACCIA P/F > 150 PH ARTERIOSO > 7.35

105 CRITERI DI NON EFFICACIA DELLA NIV PAZIENTE IN COMA O NON COLLABORANTE ECCESSO DI SECREZIONI INSTABILITA EMODINAMICA DEFICIT DEI RIFLESSI PROTETTIVI DELLE VIE AEREE P/F < 150 PH ARTERIOSO < 7.3 INTOLLERANZA ALL INTERFACCIA NECESSITA DI NIV > 72 ORE

106 Ruolo della NIV nel BPCO Utilizzo nelle riacutizzazioni della IRC Ventilazione domiciliare nel grave ipercapnico Svezzamento dalla protesi ventilatoria invasiva

107 Quale interfaccia? Olive nasali (Pillows) Maschere nasali Maschere facciali Casco

108 TERAPIA cannula nasale Cannule nasali: sono due tubuli che vengono inseriti nella parte anteriore delle narici, sostenuti da un leggero supporto. Vantaggi: meno fastidiose della maschera, permettono tempi prolungati di applicazione. Svantaggi: basse e non valutabili concentrazioni massimali di O2 disponibili per l inspirazione.

109 TERAPIA maschera semplice Maschere semplici: coprono il viso e la bocca. Permettono la somministrazione di O 2 in concentrazioni fino al 60%, quando la velocità di flusso è pari a 6L/min. Svantaggio: nella maschera si accumula CO 2, quindi sono da evitare in pazienti che tendono all ipercapnia.

110 TERAPIA maschera di Venturi

111 TERAPIA maschera di Venturi Maschera di Venturi: sfrutta l effetto Venturi per erogare concentrazioni di O2 costanti; l O2 sotto pressione passa attraverso uno stretto orifizio oltre il quale, aumentando la velocità, determina una pressione subatmosferica che risucchia l aria ambiente dentro il sistema. Sono disponibili maschere che variando la misura dell orifizio ed il flusso, consentono di impostare la FiO2 a 24%, 28%, 31%, 35%, 40%, 50%,60%.

112 DRIIIIIIIN CODICE ROSSO

113 GESTIONE DELLA CHIAMATA SCHEMA DI VALUTAZIONE GENERALE SITUAZIONE: * DIFFICOLTA A RESPIRARE * SENSAZIONE DI SOFFOCAMENTO * MANCA IL RESPIRO * MANCA L ARIA * NON RIESCE A PARLARE SUDDIVISIONE IN CLASSI DI ETA : RISCHIO DI PATOLOGIE DIFFERENTI LATTANTE < 1 ANNO INFANZIA TRA 1 E 7 ANNI ETA GIOVANILE ADULTA, < 40 ANNI ETA ADULTA > 40 ANNI ETA AVANZATA

114 RICERCA DEI SEGNI DI GRAVITA INDICE DI SITUAZIONE A RISCHIO RICERCA DI FATTORI DI RISCHIO PER PATOLOGIA GRAVE INVIO DEL MEZZO DI SOCCORSO ADEGUATO AL CASO

115 SEQUENZE OPERATIVE IN AUTOMEDICA PAZIENTE COSCIENTE anamnesi esame clinico del paziente ossigenoterapia PA e saturimetria ECG (se possibile) incannulamento vena cateterismo vescicale eventuale farmaci specifici diretti a correggere le cause dell IR trasporto del paziente in DEA o PS più idoneo

116 SEQUENZE OPERATIVE IN AUTOMEDICA PAZIENTE NON COSCIENTE ABC Se le valutazioni danno esito negativo RCP

117 PRONTO SOCCORSO

118 SEQUENZE OPERATIVE IN PRONTO SOCCORSO paziente cosciente anamnesi esame clinico del paziente EGA ossigenoterapia incannulamento vena e prelievo sangue per ematochimici PA ed ECG farmaci specifici diretti a correggere le cause dell IR RX torace cateterismo vescicale ricovero in Unità di terapia intensiva, in post-intensiva, in reparto specialistico pneumologico, o reparto di medicina interna

119 SEQUENZE OPERATIVE IN PRONTO SOCCORSO PAZIENTE NON COSCIENTE ABC Se le valutazioni danno esito negativo RCP

120 CONCLUSIONI DEFINIZIONE MECCANISMI FISIOPATOLOGICI CLASSIFICAZIONE DIAGNOSI TERAPIA

121 GRAZIE PER L ATTENZIONE