L esperienza dei Centri di Riferimento ADHD nella Regione Puglia

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1 LA RETE PLURALE Disabilità,, servizi e territorio Bari febbraio 2010 L esperienza dei Centri di Riferimento ADHD nella Regione Puglia Angelo Massagli Primario Neuropsichiatra Infantile Direttore UOC Psicopatologia dello Sviluppo IRCCS E.Medea Polo di Ostuni

2 Sintomi nucleari dell ADHD Deficit di attenzione Iperattività Impulsività

3 QUADRO CLINICO Decorso del Disturbo Deficit psicosociale Sintomi nucleari Inattenzione Iperattività Impulsività + Comorbidità psichiatriche Disturbi dirompenti del comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio) Disturbi di ansia e di umore Portano a Deficit funzionali Sé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze Delinquenza Scuola/ lavoro Difficoltà accademiche/ risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorative Casa Stress familiare Difficoltà come genitori Società Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali Biederman J et al Determining and Achieving Therapeutic Targets for ADHD Across the Life Span. J Clin Psychiatry, JCP Visuals, 5(2)

4 ADHD Settori problematici del trattamento Inattenzione Iperattività Bambino Impulsività Disturbi associati Deficit funzionale Famiglia Scuola Coetanei Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali Carico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitori Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico Rapporto negativo insegnante-studente Relazioni interpersonali negative con i coetanei Richiede un intervento multimodale

5 INTERVENTO MULTIMODALE genito ri operatori dei Servizi ambiente familiare allargato scuola Medico educator i/ambient e sociale

6 INTERVENTI Sul paziente Psicoeducazione Psicofarmacoterapia Terapia cognitivo-comportamentale Sui genitori Psicoeducazione Parent training Sulla scuola Psicoeducazione Interventi comportamentali

7 Trattare adeguatamente l ADHD l significa andare oltre la riduzione dei sintomi di inattenzione, iperattività,, impulsività Trattare adeguatamente l ADHD l significa occuparsi di tutti gli aspetti della vita del paziente cm

8 Ogni intervento va adattato alle caratteristiche del soggetto in base all età, alla gravità dei sintomi, ai disturbi secondari, alle risorse cognitive, alla situazione familiare e sociale Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002 cm

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18 I Centri di Riferimento si dovranno far carico del protocollo diagnostico dei pazienti che non abbiano effettuato tale iter. Il protocollo diagnostico richiede almeno due operatori (Neuropsichiatra Infantile, Psicologo). Questo team viene integrato da psicopedagogista / educatore professionale dove presente

19 Osp. Riuniti Foggia Policlinico Bari IRCCS Medea Ostuni Centri Rif ADHD Puglia

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21 L'unico Istituto Scientifico italiano riconosciuto per la ricerca e la riabilitazione nello specifico ambito dell'età evolutiva

22 I.R.C.C.S. EUGENIO MEDEA Polo di Ostuni (BR) Via dei Colli Ostuni (Brindisi) tel fax irccs@os.lnf.it

23 IRCCS EUGENIO MEDEA POLO DI OSTUNI Via dei Colli Ostuni (Brindisi) tel fax irccs@os.lnf.it NR 1 - Neuropatolo gia e riabilitazion e funzionale NR 2 - Psicopatolog ia dello Sviluppo Per soggetti in età evolutiva e giovane adulta che necessitano di valutazioni diagnostiche e trattamenti riabilitativi nell'ambito della neurologia dello sviluppo e della riabilitazione funzionale Per soggetti in età evolutiva e giovane adulta che necessitano di valutazioni diagnostiche e trattamenti riabilitativi nell'ambito della psicopatologia dello sviluppo CENTRO RIFERIMENTO ADHD

24 Centro di Riferimento per l ADHD l di Ostuni (BR) IRCCS E.Medea Il Centro di Riferimento per l ADHD di Ostuni è stato riconosciuto come tale dalla Regione Puglia il (DGR 1242), insieme agli altri 2 Centri Pugliesi (Bari e Foggia).

25 Diagnosi ADHD 189 pz totale (dal 2004): 166 M, 23 F 153 ADHD-C, 36 ADHD-I età media 8,3 anni range età 4-17 anni 141 pz dal Luglio 2007 (attivazione centro di riferimento): più diagnosi nell ultimo biennio: aumento dei casi? Maggiori capacità diagnostiche?

26 Registro nazionale 19 pz tot arruolati Età: range 7-17 aa media 12 aa Invio: genitori 9 insegnanti 3 pediatra di base 3 NPI territorio 4 Provenienza: BR 6 BA 9 LE 2 FG 2

27 Registro nazionale Farmacoterapia: Atomoxetina 13 Metilfenidato 6 Interventi comportamentali: Parent training 4 Counseling familiare 9 Trattam. cognitivo-comp. 1 Altro 2

28 Modalità di accesso Ambulatoriale Ricovero ordinario: preferibile per la prima diagnosi per applicare protocollo completo e/o inserimento Metilfenidato (no DH)

29 Protocollo diagnostico 1 Anamnesi Esame obiettivo generale Valutazione neuropsichiatrica infantile Es. ematochimici (orm. Tiroidei) EEG Visita cardiologica+ecg RM encefalo (opzionale) Valutazione psicologica: K-SADS-PL, SNAP-IV, CBCL, CTRS-R, CPRS-R, SCOD-I, SCOD-G, SDAB, SDAG, SDAI, Vineland, CDI, C-GAS, CGI

30 Protocollo diagnostico 2 Valutazione psicometrica/neuropsicologica: WISC, BVN, VMI Valutazione pedagogica: abilità di apprendimento Valutazione logopedica Valutazione psicomotoria Valutazione prassica

31 Iter valutativo Rivalutazione ogni 6 mesi (Rivalutazione clinica comportamentale) dopo i primi 2 controlli a 1 settimana e a 1 mese Controlli intermedi da parte di Pediatri di base o Neuropsichiatri Infantili del territorio (dati auxologici:peso, altezza; parametri vitali:pa, FC) non sempre possibili Compilazione del registro: difficoltà nel modificare dati errati

32 Registro nazionale vantaggi Condivisione con altri centri di: Protocolli valutativi Efficacia trattamenti farmacologici e comportamentali Effetti collaterali relativi alla farmacoterapie e gestione degli stessi Possibilità di conservare un data base relativo ai propri pazienti facilmente accessibile

33 Protocollo diagnostico Limiti 1 Lunghezza test Valutare capacità attentive: giudizi di genitori e insegnanti non sempre attendibili (utili test specifici es. CPT?) Collaborazione incostante da parte degli insegnanti K-SADS: sovrapponibile agli altri questionari in relazione ai sintomi core ADHD, limitata nella diagnosi differenziale con Disturbo Bipolare (nel sospetto vanno utilizzati test specifici)

34 Protocollo diagnostico Limiti 2 Correnti di pensiero diverse fra npi (non esistenza dell ADHD, attribuzione familiare delle problematiche comportamentali, non condivisione del protocollo diagnostico collegata a terapie alternative o sui generis) Delega dei npi territoriali al CdR anche della prima valutazione di base, con invii anche di casi sospetti, senza alcuna azione di filtro indisponibilità dei pediatri al coinvolgimento nel processo diagnostico (per problemi di tempo)

35 Soluzioni possibili Periodici incontri (almeno 2 volte l anno) dei npi territoriali/ospedalieri e npi dei CdR per definire strategie collaborative Semplificazione del registro Definire il ruolo dei pediatri: esclusione dal registro? Ruolo di meri prescrittori? Lasciare libera la partecipazione? Utilizzo di protocolli di screening semplicissimi?

36 Disturbo da Deficit d Attenzione con Iperattività (presente in media in 4 bambini su 100 in età scolare) Criteri di identificazione rapidi per il Pediatra (proposta): 1. Livello di Inattenzione e/o Iperattività - impulsività, inappropriato rispetto al livello di sviluppo e presente prima dell età di sette anni 2. deve essere più grave di quello osservato in altri bambini della stessa età 3. deve essere più grave di quello osservato in altri bambini dello stesso livello di sviluppo 4. deve essere presente in diversi contesti (es. famiglia, scuola) 5. deve essere causa di seri problemi nelle attività quotidiana, con importanti difficoltà familiari, scolastiche e sociali. 6. si modifica con l età nel senso che in adolescenza si riduce l iperattività ma rimangono ansia inquietudine difficoltà scolastiche e sociali Questi criteri non sono sufficienti a fare diagnosi, ma possono essere utili per destare il sospetto nel Pediatra, che quindi può inviare il bambino o l adolescente al Neuropsichiatra Infantile per un approfondimento. Angelo Massagli 2008