TERAPIA DEL DOLORE. Dr. Alessandro Bernardini

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1 HOME DOLORE TERAPIA DEL DOLORE Dr. Alessandro Bernardini IL DOLORE è una esperienza sensoriale ed emotiva sgradevole associata a danno tissutale effettivo o potenziale. Il dolore è multifattoriale. Singole modalità di trattamento potrebbero non essere appropriate per il controllo del dolore: possono essere necessari farmaci con meccanismi d azione differenti e farmaci adiuvanti (non analgesici). 1

2 DOLORE ACUTO: è un sintomo di un processo morboso e rappresenta una importante funzione biologica, in quanto permette al paziente di evitare o minimizzare la lesione. Il dolore acuto deriva da uno stimolo nocivo, quale ad esempio quello causato da una lesione tissutale. Può essere trattato con l'utilizzo di farmaci analgesici ed è spesso auto-limitante. DOLORE CRONICO: Dolore che dura da almeno 6 mesi, è più malattia che sintomo. Va trattato inizialmente il processo patologico sottostante tramite chirurgia o terapia antitumorale. Il dolore può essere ridotto utilizzando altre metodiche in associazione ai farmaci, quali ad esempio: l'analgesia prodotta per stimolazione come la stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS), l'agopuntura, il massaggio o procedure invasive come la neurochirurgia o il blocco nervoso neurolitico. Il programma di terapia può anche comprendere trattamenti non strettamente medici, quali ad esempio la terapia fisica e numerose tecniche psicologiche come le tecniche cognitive, il "training" di rilassamento o l'ipnosi. 2

3 SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE Il dolore è un fenomeno soggettivo e per valutarlo si usano le scale visive di tipo analogico e le scale indicizzate verbali. Inoltre si invitano i pazienti a registrare dei diari del dolore. 3

4 SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE Le scale visive di tipo analogico consistono nella registrazione di una misura clinica: si chiede al paziente di indicare un punto su una retta ai cui estremi corrispondono due condizioni estreme e antitetiche di nessun dolore o del peggior dolore: viene normalmente indicata con l acronimo inglese VAS (Visual Analogue Scale). Nell'utilizzo della scala verbale, viene chiesto al paziente di indicare, a suo giudizio, l'intensità del dolore provato La lunghezza nell'arco della del giornata. segmento Tale scala è di viene solito utilizzata di 10 per cm valutare cosicché sia il dolore la dimensione da fermo sia il dolore viene al espressa movimento (non da 0 a 10 ancora (in cm), validata oppure per questo da 0 uso). a 100 La versione (in mm), validata misurando della scala con è nel un retro: righello qui a fianco la distanza la scala è associata fra l origine ai tre del segmento e il punto indicato gradini dal OMS paziente. per facilitarne l'utilizzo clinico-pratico. La terapia va somministrata a orari fissi. Va prevista una terapia di salvataggio per il "breakthrough pain". La dimensione misurata progredisce in maniera continua da un minimo a un massimo e c è la volontà di non "ingabbiare" le risposte del paziente in caselle predefinite 20/11/2011 Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker 7 SCALA VERBALE Nell'utilizzo della scala verbale, viene chiesto al paziente di indicare, a suo giudizio, l'intensità del dolore provato nell'arco della giornata. La scala è associata ai tre gradini OMS per facilitarne l'utilizzo clinico-pratico. La terapia va somministrata a orari fissi. Va prevista una terapia di salvataggio per il "breakthrough pain o dolore episodico intenso (DEI). 20/11/2011 Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker 8 4

5 LA TITOLAZIONE DEL DOLORE serve per stabilire la quantità di analgesico oppioide minima necessaria a togliere il dolore, iniziando da un basso dosaggio, poi raddoppiando le dosi fino a raggiungere l analgesia, per avere l analgesia con meno effetti collaterali iniziando dal dosaggio giornaliero più basso e stando lontani dal sovradosaggio: l'effetto più grave in caso di sovradosaggio è rappresentato dalla depressione respiratoria. Il dolore di natura neoplastica può modificarsi nel tempo. Il farmaco prescritto deve essere appropriato al tipo e all'intensità del dolore e deve essere controllato regolarmente. TERAPIA DI BISOGNO. FONDO PROGRAMMATA E NON AL Una volta titolato il dolore con la morfina a breve durata (Oramorph) valutandolo con la scala del dolore, i farmaci nella dose sufficiente a calmare il dolore vanno somministrati regolarmente, senza attendere la comparsa del dolore. 5

6 TABELLE DI EQUIANALGESIA Utilizzando le tabelle di equianalgesia un dosaggio con una determinata formulazione analgesica oppioide può essere sostituito con il dosaggio e formulazione corrispondente di un altro oppioide. 6

7 Il BREAKTHROUGH PAIN (BTP) o dolore episodico intenso (DEI) è il dolore che si accende improvvisamente per brevi periodi di tempo e non è alleviato dalla normale terapia del dolore. E comune nei malati di cancro che di solito hanno un livello di fondo di dolore controllato da farmaci, ma il dolore periodicamente va al di là di quello controllato dal farmaco per un breve periodo. Qui occorre un farmaco formulato in modo che agisca immediatamente in dose proporzionata al dolore episodico intenso. I pazienti che assumono oppioidi a lunga durata di azione devono avere a disposizione dosi "di emergenza di oppiodi ad azione immediata, da impiegare in caso di riacutizzazione improvvisa del dolore o di dolori intercorrenti. Una frequenza superiore a 3 episodi di breaktrough pain al giorno può indicare la necessità di modificare la terapia di fondo dolore viscerale (se interessa i visceri cioè genericamente tutti gli organi che si trovano all'interno di una grande cavità, come per esempio l'addome e il torace). E descritto come lancinante o penetrante 7

8 dolore somatico (se interessa cute, sottocute e muscoli ed è descritto come sordo o caratterizzato da crampi) Il dolore neuropatico è un dolore in cui un danno spesso irreversibile colpisce proprio il sistema di percezione del dolore; il "campanello" in questi casi risulta bloccato e suona in continuazione senza che sia possibile spesso fare nulla. 8

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10 AGONISTI (morfina): si legano al recettore attivandone la risposta ANTAGONISTI (naloxone): si legano al recettore senza attivarlo e bloccando l'effetto degli agonisti OPPIOIDI FORTI Gli oppioidi forti non hanno effetto tetto, quindi aumentando il dosaggio l effetto aumenta. L effetto tetto indica invece come oltre un dato dosaggio non sia possibile ottenere effetti ulteriori. Tolleranza. Il trattamento farmacologico cronico con oppioidi spesso determina tolleranza all'effetto analgesico. Quando questo accade il dosaggio deve essere aumentato o, in alternativa, può essere utile la sostituzione con un altro oppioide, poichè in genere non si osserva una tolleranza crociata completa. La dipendenza è molto rara nel caso in cui gli oppioidi vengano prescritti per alleviare il dolore. 10

11 OPPIOIDI FORTI In generale, gli oppioidi forti agiscono meglio contro il dolore viscerale oppure contro il dolore somatico. Funzionano moderatamente contro il dolore per via simpatica mentre agiscono poco contro il dolore neurogeno o psicogeno. Il loro impiego è quasi universalmente accettato in caso di dolore neoplastico. Sin dall'inizio della terapia, ai pazienti che assumono oppioidi devono essere prescritti anche farmaci antiemetici (es.metoclopramide) e, in caso se ne preveda un utilizzo prolungato, lassativi. 11

12 GLI EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI: STIPSI Gli oppioidi riducono le secrezioni intestinali e la peristalsi, causando feci secche ed ipotonia del colon. Quando gli oppioidi vengono impiegati a lungo termine, per molti pazienti è necessario un emolliente fecale e un lassativo per uso abituale. I dosaggi devono essere calcolati in modo tale da consentire un'evacuazione normale. Quasi tutti dose correlati Quasi tutti dose correlati ALTRI EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI Depressione respiratoria (può essere reversibile con l'uso di naloxone.) Effetto sedativo (debole e autolimitantesi) Nausea e vomito. Gli antiemetici, es. metoclopramide, devono essere abitualmente prescritti insieme agli oppioidi, almeno per i primi 10 giorni. 12

13 MORFINA ORALE: prima occorre effettuare la titolazione del dolore per stabilire il fabbisogno giornaliero con la soluzione (Oramorph) il cui effetto dura 4 ore, iniziando da 5-10 mg, poi raddoppiando le dosi fino all analgesia, poi si passa alle formulazioni ritardo ogni 12 ore (Twice). SPASMO DELLA MUSCOLATURA LISCIA. La morfina causa spasmo dello sfintere di Oddi nel tratto biliare e può determinare coliche biliari, come pure spasmo dello sfintere urinario e ritenzione urinaria. 13

14 Per questo motivo, nella colica biliare o renale, è preferibile impiegare un altro oppioide privo di tali effetti collaterali. Si ritiene che il farmaco più efficace in queste circostanze sia la petidina. CODEINA: il 10% viene demetilata per formare morfina a cui si dovrebbe l effetto analgesico tuttavia l'8% della popolazione non è in grado di catalizzare tale trasformazione. 14

15 FENTANIL è disponibile come cerotto transdermico per rilasciare il farmaco continuamente per 3 giorni (Durogesic, Matrifen). Passando al cerotto, il trattamento analgesico orale in corso deve essere proseguito per le prime 12 ore fino a quando non vengono raggiunti i livelli terapeutici efficaci di fentanil. FANS e COXIB inibiscono gli enzimi COX-2 impedendo la formazione di prostaglandine infiammatorie FANS: diclofenac (Voltaren), ibuprofene (Brufen) COXIB: celecoxib (Celebrex) 15

16 Tuttavia i FANS inibiscono gli enzimi COX-1 impedendo la formazione delle prostaglandine protettive dei tessuti (stomacorene) I FANS e il paracetamolo hanno effetto tetto 16

17 IL DOLORE NEUROPATICO: Il dolore neuropatico è comune nel cancro. Circa il 40% dei pazienti che soffrono di dolore oncologico possono presentare una componente neuropatica. Trattamenti adiuvanti. In alcuni tipi di dolore, come il dolore neoplastico oppure il dolore neuropatico, l'aggiunta di farmaci non analgesici alla terapia analgesica può aumentare il sollievo dal dolore. 17

18 IL TRAMADOLO è un analgesico ad azione centrale che presenta un'attività oppioide agonista. Ha un potente effetto sulla ricaptazione delle monoamine, analogo a quello di molti antidepressivi. In effetti il tramadolo sembra avere un'attività antidepressiva intrinseca. Non è potente come la morfina ed il suo valore nel trattamento del dolore acuto è limitato da un elevato rischio di nausea e vomito. La sua attività monoaminergica sembra essere apprezzabile nel trattamento del dolore neuropatico. (Contramal, Fortradol) (Contramal, Fortradol) 18

19 Tra i farmaci adiuvanti, non analgesici, gli antidepressivi triciclici (TCA) possono anche essere associati agli anticonvulsivanti (Contramal, Fortradol) 19

20 La "scala degli analgesici" dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) determina le basi dell'utilizzo dei farmaci analgesici; a volte può essere omesso il gradino degli oppioidi deboli impiegando in prima istanza gli oppioidi forti. (Contramal, Fortradol) 20

21 La scala degli analgesici costituisce la base per l impiego dei farmaci analgesici. Essenzialmente esistono tre gradini: analgesici non oppioidi, oppioidi deboli (es. codeina) oppioidi forti. L'efficacia analgesica dei non oppioidi come i farmaci antiinfiammatori non-steroidei (FANS), quali aspirina e paracetamolo, è limitata dagli effetti collaterali e dall'effetto "tetto" (termine che indica come oltre un dato dosaggio non sia possibile ottenere effetti ulteriori). E' possibile ottenere dei benefici associando un oppioide debole con un farmaco non oppioide. Gli oppioidi forti, di cui la morfina rappresenta il farmaco di riferimento, non presentano effetto "tetto" e quindi un aumento del dosaggio consente di ottenere una maggiore analgesia. CeVEAS (online, 2011): Scala degli analgesici 20/11/2011 Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker 42 21

22 CEFALEE DI TIPO TENSIVO Le cefalee tensive sono causate da contrazione muscolare sul collo e sul cuoio capelluto. Rispondono bene a TENS e ai farmaci antidepressivi triciclici metilati (imipramina e amitriptilina) somministrati in dose singola di notte. Sono stati utilizzati propranololo e tranquillanti minori. I FANS possono essere indicati soprattutto se il mal di testa è associato con spondilosi cervicale o lesioni al collo. 20/11/2011 Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker 43 Gate Control e neurofisiologia Fibra di molecolare del neurone maggior Il concetto fondamentale calibro della GCT si basa sull'interazione e tattilepressoria stesso neurone midollare, infatti, sulla modulazione reciproca tra le fibre nervose nocicettive e quelle non-nocicettive. A livello dello convergono diversi tipi di fibre, ognuna delle quali porta informazioni sensitive di tipo diverso (principalmente tattili, termiche e dolorifiche): il neurone deve essere quindi in grado di discriminare tra i vari tipi di sensibilità e di assegnare una "priorità" diversa a ciascuno di essi, in modo da portare al cervello un'informazione chiara e pulita. L'interazione che è stata teorizzata da Melzack e Wall per spiegare la GCT riguarda in particolare le fibre dolorifiche di tipo Aδ e C e le fibre non dolorifiche di tipo Aβ, di maggior calibro delle precedenti e responsabili della percezione degli stimoli tattili e pressori. In sintesi, la teoria Fibra stabilisce che se prevale l'attività dolorifica lungo le fibre di grosso calibro (cioè le Aβ), la percezione del dolore sarà smorzata, mentre se a prevalere sono le scariche delle fibre di piccolo calibro (cioè le Aδ e le C), il dolore verrà percepito in maniera più acuta. Cancello chiuso: la fibra Aβ stimola l'interneurone inibitorio, che va a bloccare la trasmissione dell'impulso dolorifico al cervello. NIENTE DOLORE DOLORE Cancello aperto: la fibra C blocca l'azione inibitoria dell'interneurone, per cui il segnale doloroso 20/11/2011 Clinical è libero di Pharmacy passare. and Therapeutics by Roger Walker 44 22

23 EMICRANIA La maggior parte degli attacchi di emicrania risponde a semplici analgesici come l'aspirina o paracetamolo. Le forme solubili sono le migliori, in quanto la motilità intestinale è ridotta durante un attacco di emicrania e l'assorbimento dei farmaci per via orale può essere ritardato. Il trattamento dell'emicrania è cambiato notevolmente negli ultimi anni con l'avvento dei farmaci triptani come almotriptan, eletriptan, rizatriptan, sumatriptan (Imigran), naratriptan e zolmitriptan (Goadsby 2005). Questi sono agonisti dei recettori della serotonina 5HT1B/1D, spesso sono in grado di interrompere un attacco, soprattutto se somministrati per via sottocutanea. La loro attività vasocostrittrice impedisce il loro utilizzo in pazienti con angina o malattia cerebrovascolare, ma gli effetti collaterali sono meno gravi che con i derivati dell ergot che hanno sostituito. Il trattamento farmacologico profilattico dell'emicrania comprende α-bloccanti adrenergici, anticonvulsivanti ed antidepressivi triciclici. E meglio evitare il trattamento cronico. si manifesta principalmente nel sesso femminile 20/11/2011 Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker 45 CEFALEA A GRAPPOLO La cefalea a grappolo, principalmente nel sesso maschile ma non solo, è una condizione invalidante caratterizzata da grave mal di testa unilaterale che si verifica in gruppi di attacchi che variano da minuti ad ore. Condivide alcune caratteristiche patologiche con l'emicrania e il trattamento è simile, anche se recenti studi ad alta risoluzione di imaging di risonanza magnetica hanno mostrato particolari differenze anatomiche nel cervello delle persone affette da cefalea a grappolo. I triptani sono efficaci per gli attacchi acuti, così come l'inalazione di ossigeno al 100%. La profilassi è simile a quello dell'emicrania. 20/11/2011 Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker 46 23