EUROPE'S NUMBER ONE MEDICAL DIAGNOSTIC PROVIDER INDICAZIONI ALL ESECUZIONE DI ESAMI STRUMENTALI CARDIOLOGICI DOTT. FRANCO RUFFA

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1 INDICAZIONI ALL ESECUZIONE DI ESAMI STRUMENTALI CARDIOLOGICI DOTT. FRANCO RUFFA _SYNLAB_template.pptx

2 Ridurre l impatto delle malattie cardiovascolari, proteggere la salute dei cittadini e migliorare la qualità di vita attraverso la prevenzione della mortalità precoce e la disabilità rappresenta l obiettivo primario della prevenzione cardiovascolare sancito e riassunto nella Carta Europea per la Salute del Cuore, redatta con il supporto della Commissione Europea e dell OMS, dell EHN e della ESC _SYNLAB_template.pptx

3 LA SFIDA GLOBALE PER RIDURRE LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI DEL 25 % ENTRO IL _SYNLAB_template.pptx

4 LA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE I pazienti ad alto rischio sono, infatti, spesso seguiti da più medici: MMG, internisti, cardiologi, diabetologi, nefrologi ecc. Il coordinamento tra queste figure professionali è fondamentaleper ottenere i migliori risultati ed utilizzare in modo razionale le risorse disponibili. La creazione di una RETE per la prevenzione e riabilitazione del paziente ad alto rischio CV è irrinunciabile, in quanto sembra che essa possa favorire l integrazione tra e con i Dipartimenti Cardiovascolari e con le strutture di assistenza territoriali al malato vascolare mediante un percorso di continuità delle cure frutto di condivisione tra vari attori: cittadino/paziente, medico di famiglia, specialista territoriale e/o ospedaliero _SYNLAB_template.pptx

5 LA GESTIONE CRONICA DEL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO INTERAZIONE TRA CURE PRIMARIE E SPECIALISTICHE Una volta identificata/comparsa la condizione di alto rischio CV inizia il follow-up (a vita) del paziente, nel cui ambito si realizza la prevenzione CV con tempi e modalità anche molto differenti da paziente a paziente il MMG deve stabilire con il paziente (ed i familiari) una strategia preventiva condivisa -Gestione cronica del paziente ad alto rischio cardiovascolare in medicina generale: 2009 Pacini editore - Quaderni del Ministero della Salute n.1,gennaio-febbraio _SYNLAB_template.pptx

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7 IL RISCHIO CV: MODELLO S.C.O.R.E. Assoluto: rischio di un evento in un dato termine di tempo, in percentuale (es: rischio di morte a 10 anni): sottostima il rischio nei giovani (è influenzato fortemente dall età) Relativo: rischio di evento in un dato tempo in soggetti esposti ad un certo fattorerispettoasoggettisimilinonesposti(es:rischioditumorea10anniin un fumatore); più adatto alla stima del rischio nei giovani _SYNLAB_template.pptx

8 Ipertensione Dislipidemia Diabete Fumo Iperuricemia Danno d organo Fase intermedia tra esposizione ai fattori di rischio e l insorgenza di eventi cardiovascolari IVS Aterosclerosi Disfunzione renale Eventi cardiovascolari Fattori di rischio Danno d organo subclinico Eventi _SYNLAB_template.pptx

9 LA GESTIONE CRONICA DEL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO Le procedure periodiche del follow-up hanno lo scopo di: a) identificare precocemente, in fase asintomatica, la comparsa di peggioramento clinico suscettibile di terapia preventiva (es. deterioramento della funzione ventricolare sinistra con alto rischio di morte improvvisa ed indicazione ad impianto di defibrillatore, ischemia miocardica silente meritevole di rivascolarizzazione, progressione della malattia renale, ecc.); b) mantenimento del controllo ottimale dei fattori di rischio modificabili (es. ottimizzare terapia e aderenza terapeutica, modificare la terapia in base alle mutate condizioni cliniche e/o alle esigenze del paziente, ecc.). Il tutto deve essere ottenuto con un utilizzo razionale delle risorse Le modalitadi follow-up dovranno quindi essere basate sulle evidenze di efficacia, ove disponibili, sui dati sull evoluzione naturale della malattia e sul consenso ove le evidenze d efficacia siano insufficienti _SYNLAB_template.pptx

10 1999 WHO/ISH: correlazione PA/rischio CV 2003 ESC/ESH: concetto di rischio CV globale 2007 ESC/ESH: introduzione esiti trials definizione di danno d organo Le linee-guida ESC/ESH ipertensione arteriosa: La storia recente (revisione): ridefinizione rischio CVS globale, indicazioni a trattamento, metodologia di trattamento 2013: introduzione raccomandazione/evidenza Trattamento non farmacologico (denervazione) 2018: ridefinizione del profilo di rischio cardiovascolare nel paziente iperteso in tre classi _SYNLAB_template.pptx

13 _SYNLAB_template.pptx Fattori diversi da PA che influenzano la prognosi nella stratificazione del RCV

14 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CV Gli organi bersaglio maggiormente coinvolti sono: Cuore Encefalo Rene _SYNLAB_template.pptx

15 Stratificazione del rischio CV: esami utili _SYNLAB_template.pptx

29 RICHIESTA DI ACCERTAMENTI CARDIOLOGICI DA PARTE DEL PEDIATRA _SYNLAB_template.pptx

30 QUALI ESAMI ESEGUIRE?? Visita cardiologica con raccolta dell anamnesi ECG basale Ecocardiogramma color-doppler _SYNLAB_template.pptx

31 ..L OCCHIO VEDE CIÒ CHE LA MENTE CONOSCE _SYNLAB_template.pptx

32 Assunti di base (evidenze) Esiste una relazione continua PA/eventi CV: ed è indipendente da età, gruppo etnico, sesso La relazione PA/eventi CV è valida per: PA sistolica, diastolica, differenziale (PAS-PAD) La relazione PA/eventi CV è valida per: PA clinica, ambulatoriale, domiciliare La relazione PA/eventi CV è modulata da fattori di rischio (FR) aggiuntivi _SYNLAB_template.pptx

33 Ipertensione arteriosa: Clinica (misurata dal medico) Ambulatoria (ABP) Holter PA, MAP Domicilare (HBP) automisurata Da camice bianco (o clinica isolata) Mascherata (o ambulatoria isolata) _SYNLAB_template.pptx

34 VANTAGGI DEL MONITORAGGIO Misure multiple della PA Evita potenziali errori e bias dell osservatore Misura la PA durante l abituale attività diurna e durante il sonno Valuta il ritmo circadiano della PA Correla più strettamente con gli end points surrogati di complicanze cardiovascolari (IVS, microalbuminuria) rispetto alla misurazione clinica Può valutare l ipertensione da camice bianco Può essere più riproducibile della misurazione clinica Valutazione dell efficacia e della distribuzione temporale del controllo pressorio del trattamento farmacologico nell arco delle 24 ore (rapporto vallepicco, smoothness index) _SYNLAB_template.pptx

35 ABPM E RISCHIO CV VALORE PROGNOSTICO DEL MONITORAGGIO La misurazione continua monitorizzata della PA è superiore alla misurazione clinica nel predire la mortalità totale e cardiovascolare. Valori medi ABPM più elevati sono predittori indipendenti della mortalità per cause CV. La PA notturna ha un valore predittivo molto forte, la mancata riduzione è associata ad aumento del rischio CV Dolan E et al. Hypertension 2005; 46: DUBLIN OUTCOME STUDY (5992 pz) Mancia G et al. Circulation 2005; 111: Pickering T et al. Hypertension 2005; 45: _SYNLAB_template.pptx

36 Prevalenza di ipertensione in Europa: Dato crudo: 35-40% della popolazione Con ampie variazioni interregionali Se si considera un indicatore surrogato molto attendibile (incidenza di ictus cerebri) la prevalenza di ipertensione risulta in aumento nelle regioni dell Europa dell Est mentre risulta in diminuzione nelle regioni dell Ovest _SYNLAB_template.pptx

37 In Europa (quasi) ogni Paese pubblica le proprie carte del rischio CV La carta del rischio cardiovascolare serve a stimare la probabilità di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di sei fattori di rischio: sesso, diabete, abitudine al fumo, età, pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. In Italia sono curate da ISS (www. cuore. iss.it). Si riferiscono a popolazioni relativamente omogenee _SYNLAB_template.pptx

38 1) Livello I (basso, < 5% eventi/10 anni)) Livelli di rischio CV globale a 10 anni 2) Livello II (moderato-basso, 5-10%) 3) Livello III (moderato, 10-15%) 4) Livello IV (moderato-alto, 15-20%) 5) Livello V (alto, 20-30%) 6) Livello VI(molto alto, > 30%) _SYNLAB_template.pptx

39 IPERTENSIONE E PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI Il rischio di danno cardiovascolare legato alla pressione è irrilevante se questa è < 115/75 mmhg per poi aumentare esponenzialmente con l incremento della pressorio Il rischio di danno cardiovascolare è direttamete proporzionale alla presenza degli altri fattori di rischio, per questo è necessario la valutazione globale del paziente _SYNLAB_template.pptx

40 PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI ED IPERTENSIONE ARTERIOSA Rischio di mortalitàcv Aumentato rischio di sviluppare un evento CV per ogni incremento della PA 8x 4x 2x 115/75 135/85 155/95 175/105 PAS/PAD (mmhg) *Età individuale anni, cominciando da PA 115/75 mmhg 1Volpe. Aging Clin Exp Res 2005;17(4 Suppl.): Chobanian et al. JAMA 2003;289: _SYNLAB_template.pptx

41 IPERTENSIONE ARTERIOSA RISCHIO DI ULTERIORI PATOLOGIE Patologia Rischio relativo (ipertesivsnormotesi) Essereaffettida ipertensionearteriosasignificaavereun rischiomaggioredi sviluppare altre patologie Cardiopatia ischemica Ictus 2-3 volte 7 volte Scompenso cardiaco 2-3 volte Arteriopatia periferica 2-3 volte _SYNLAB_template.pptx

42 PREVALENZA DI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARI IN PAZIENTI ITALIANI IPERTESI n= n= n= n= _SYNLAB_template.pptx Volpe M, et al. J Hypertension 2007;25(7):1491-8

43 Stratificazione del rischio CV: Rischio CV verso valori di PA e fattori di rischio (RF) aggiuntivi, segni di danno d organo (OD), diabete (DM) o ins. renale (CKD) A parità di fattori di rischio i pazienti con Ipertensione clinica isolata, hanno rischio uguale agli ipertesi Ipertensione mascherata, hanno rischio minore degli ipertesi _SYNLAB_template.pptx

44 _SYNLAB_template.pptx E relative raccomandazioni..

45 _SYNLAB_template.pptx Fattori diversi da PA che influenzano la prognosi nella stratificazione del RCV

46 TARGET PRESSORI _SYNLAB_template.pptx

47 Il danno d organo (OD) asintomatico Lesione subclinica (anatomica o funzionale) di un organo o parenchima generalmente secondaria a ipertensione. La presenza di OD correla con il rischio di eventi cardiovascolari indipendentemente dall ipertensione e dal trattamento La presenza di OD correla con il RCV indipendentemente dal rischio SCORE OD va considerato in tutti i pazienti a rischio CV _SYNLAB_template.pptx

48 CARDIOVASCULAR DISEASE: ANGIOTENSIN II ALONG THE CV CONTINUUM Atherosclerosis and LVH Hypertension risk factors diabetes, obesity, elderly Myocardial infarction & stroke Endothelial dysfunction Remodelling Macroproteinuria Microalbuminuria ANGIOTENSIN II Ventricular dilation/ cognitive dysfunction Cognitive heart failure/ secondary stroke Nephrotic proteinuria End-stage renal disease End-stage heart disease, brain damage and dementia Cardio/ cerebrovascular death _SYNLAB_template.pptx Adapted from Dzau V. and Braunwald E., Am Heart J 1991;121:

49 Ipertensione Dislipidemia Diabete Fumo Iperuricemia Danno d organo Fase intermedia tra esposizione ai fattori di rischio e l insorgenza di eventi cardiovascolari IVS Aterosclerosi Disfunzione renale Eventi cardiovascolari Fattori di rischio Danno d organo subclinico Eventi _SYNLAB_template.pptx

50 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CV Gli organi bersaglio maggiormente coinvolti sono: Cuore Encefalo Rene Retina _SYNLAB_template.pptx

51 Organi bersaglio di OD Cuore: ipertrofia VS, disf. diastolica, cp ipertensiva (ischemica) Rene: albuminuria, GFR, CKD Arterie: IMT, placche, aterosclerosi, vel onda sfigmica (PWV) Occhio: retinopatia ipertensiva Encefalo: leucoencefalopatia ipertensiva Recenti studi hanno aggiunto evidenza sull importanza di identificare il danno d organo subclinico, rafforzando la raccomandazione di un uso di procedure più facilmente disponibili e meno costose nella valutazione routinariadel paziente iperteso. OD ha elevata prevalenza nelle popolazioni di ipertesi: cuore/vasi21%-rene26%-encefalo44%(!) _SYNLAB_template.pptx

52 Stratificazione del rischio CV: esami utili _SYNLAB_template.pptx

53 Ricerca dei marker utili di OD _SYNLAB_template.pptx

55 PROBLEMI ATTIVI Scarsa propensione allo screening dei principali fattori di rischio Mancato trattamento di un elevata quota di pazienti ad elevato/ moderato rischio cardiovascolare _SYNLAB_template.pptx

56 Nella realtà La maggior parte dei pazienti sono coscienti della patologia ma non del rischio ad essa collegato L aderenza alla terapia è bassa Il controllo dei parametri si riduce in maniera direttamente proporzionale all evento e/o all inizio della terapia _SYNLAB_template.pptx

57 PERCEZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE Il rischio cardiovascolare può essere controllato dall iniziativa e dalla volontà del singolo, ma non produce effettiimmediati sul benessere Il livello della percezione soggettiva è basso Il rischio è remoto,astratto, non produce attivazione emotiva (ansia, preoccupazione, paura) _SYNLAB_template.pptx Progetto Cuore, It.Heart J. 2004

58 PROBLEMI ATTIVI Mancato raggiungimento del target terapeutico in un elevata quota di pazienti ad elevato/moderato rischio cardiovascolare Scarsa consapevolezza della correlazione tra riduzione del rischio cardiovascolare e obiettivi terapeutici suggeriti dalle Linee Guida Mancato monitoraggio dell efficacia del trattamento _SYNLAB_template.pptx

59 Criteri di scelta (ESC ) l importante è il controllo pressorio non vengono fatte preferenze a priori conviene usare farmaci ben testati associazioni migliori di alti dosaggi sinergie in associazione tailoring sul paziente (e su eventuali evidenze) occhio alle controindicazioni (e indicazioni) _SYNLAB_template.pptx

60 ESH/ESC 2013: Scelta dei farmaci antipertensivi La maggior parte del beneficio del trattamento antipertensivo è legato alla riduzione della pressione di per sè ed è largamente indipendente dal farmaco impiegato. Ampie metanalisi non evidenziano rilevanti differenze cliniche tra le varie classi di farmaci. Diuretici (tiazidici, clortalidone e indapamide), betabloccanti, calcioantagonisti, ACE-inibitori, ARB sono tutti impiegabili e raccomandati per l inizio e il mantenimento della terapia antipertensiva sia in monoterapia che in associazione. Alcuni farmaci devono essere considerati di prima scelta in specifiche condizioni in quanto utilizzati in trial che hanno valutato quelle specifiche condizioni o perché maggiormente efficaci in determinati tipi di danno d organo I IIa A C 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens _SYNLAB_template.pptx

61 Farmaci di scelta in condizioni specifiche _SYNLAB_template.pptx

62 Farmaci antipertensivi di scelta in specifiche condizioni ACE, enzima di conversione dell angiotensina; ARB, antagonista recettoriale dell angiotensina II; BP, pressione arteriosa; CV, cardiovascolare; ESRD, insufficienza renale terminale; ISH, ipertensione sistolica isolata; LVH, ipertrofia ventricolare sinistra; OD, danno d organo. Alcune classi sono state preferite in trial in specifiche condizioni o hanno dimostrato di avere una maggiore efficacia in specifici manifestazione di danno d organo asintomatico 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens _SYNLAB_template.pptx

63 FATTORI RESPONSABILI DELLO SCARSO CONTROLLO DEI VALORI PRESSORI Fattori legati al paziente Scarsa aderenza alla terapia Mancata comprensione dei benefici del trattamento Scarso controllo dei fattori di rischio concomitanti Costo elevato della terapia farmacologica _SYNLAB_template.pptx

64 FATTORI RESPONSABILI DELLO SCARSO CONTROLLO DEI VALORI PRESSORI Fattori legati alla terapia Insufficiente impiego di dosi adeguate Insufficiente impiego della terapia di combinazione Impiego di terapie di combinazione inappropriate Schemi di titolazione o terapia troppo complicati _SYNLAB_template.pptx

65 The issue is not whether combination therapy is useful, but whether it should always be preceded by an attempt to use monotherapy, or whether - and when - combination therapy may be the initial approach ESH-ESC Guidelines, J Hypertens _SYNLAB_template.pptx

66 Uno schema posologico più semplice migliora la continuità della terapia Dezii CM. Manag Care. 2000;9 (suppl):s2-s _SYNLAB_template.pptx

67 Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials Efficacy: blood pressure lowering effects (mmhg) of drugs when used at half standard dose separately and in combination Reduction of the incidence of stroke and IHD events (%) when durg are used separately and in combination at half standard dose Law MR et al. 2003; 326: _SYNLAB_template.pptx

68 Effect of Renin-Angiotensin System Blockade on Calcium Channel Blocker-Associated Peripheral Edema: 25 RCT with patients * Percentage * -21% P= % P< Incidence of peripheral edema Makani H et al. The American Journal of Medicine (2011) 124, _SYNLAB_template.pptx

69 Incidence of cough in patients with single, double or triple therapy including an ACE-inhibitor Male Female Sato A et al. Clin Exp Hypertens. 2015; 37(7): _SYNLAB_template.pptx

70 Monotherapy vs drug combination strategies to achieve target BP ESH/ESC Guidelines 2013 ESH-ESC Guidelines, J Hypertens _SYNLAB_template.pptx Moving from a less intensive to a more intensive therapeutic strategy should be donewheneverbloodpressuretarget isnotachieved.

71 How Frequently should 3 or More Drugs be Used in Clinical Practice? Three or four drugs may be required in many cases Mancia et al., J Hypert, 2007 ESH/ESC GLs In no less than 15-20% of the patients control cannot be achieved by a two drug combination Mancia et al., J Hypert, 2009 ESH Reappraisal If the (blood pressure) target is not achieved by a two drug combination... a third drug can be added Mancia et al., J Hypert, 2013 ESH/ESC GLs _SYNLAB_template.pptx

72 Systolic Blood Pressure in the Two Treatment Groups over the Course of the Trial: SPRINT mmhg average BP difference of 14.8 mm Hg mmhg N Eng J Med _SYNLAB_template.pptx

73 Possibili combinazioni di farmaci antipertensivi linee nere tratteggiate: associazioni possibili ma con meno evidenze linea rossa continua: associazione non raccomandata. linee verdi continue: associazioni da preferire; linea verde tratteggiata: associazioni utili (con alcuni limiti) Sebbene verapamil e diltiazem siano talvolta usati con i betabloccanti per migliorare il controllo della frequenza ventricolare nella fibrillazione atriale stabile, solo i calcioantagonisti diidropiridinici dovrebbero essere normalmente associati ai betabloccanti ESH-ESC Guidelines, J Hypertens _SYNLAB_template.pptx

74 Guidelines recommendations for combining antihypertensive drugs and the available evidence for prognostic improvement Diuretics LIFE β-blockers FEVER ELSA SCOPE Angiotensin receptor blockers (ARBs) PROGRESS VALUE Mancia G. et al 2009 Reappraisal of guidelines on hypertension management J Hypertens. 2009, 27: Mancia G. et al 2007 Guidelines for the management of hypertension J Hypertens. 2013;25: _SYNLAB_template.pptx α-blockers ADVANCE HYVET INVEST ASCOT Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors ACCOMPLISH Calcium channel blockers (CCBs)

75 All-cause mortality: effect of ACE inhibitors Random effects model HR (95% CI) ALLHAT (lisinopril) ANBP-2 (enalapril) pilot HYVET (lisinopril) JMIC-B (lisinopril, enalapril) ASCOT-BPLA ADVANCE (perindopril) HYVET 1.03 ( ) 0.90 ( ) 0.99 ( ) 1.32 ( ) ( ) ( ) P <0.001 Overall Van Vark LC et al. Eur Heart J 2012; 33: _SYNLAB_template.pptx ACE inhibitor HR Control better (log scale) better 0.90 ( ) N=

76 Differential affinity for tissue ACE Perindopril Quinalapril Ramipril Enalapril Fosinopril Captopril BK, bradykinin; Ang I, angiotensin I Ferrari R, Exp Rev Cardiovasc Ther _SYNLAB_template.pptx

77 Antihypertensive efficacy of indapamide, amlodipine and HCTZ in the patients with isolated systolic hypertension p for equivalence < Emeriau JP et al, J Hypertens _SYNLAB_template.pptx

78 Meta analysis comparing hydrochlorothiazide (HCTZ) and indapamide (INDAP) in patients with HTN: effect of BP Roush G. et al. Hypertension Mar _SYNLAB_template.pptx

79 Changes in renal function in patients with renal failure and hypertension treated with Indapamide or Thiazides P<0.001 Madkour H et al, Am J Cardiol _SYNLAB_template.pptx

80 MODIFICAZIONI DELLA PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA E DIASTOLICA E DELLA MASSA VENTRICOLARE SINISTRA (LVMI) IN PAZIENTI IPERTESI TRATTATI CON ENALAPRIL O CON LA COMBINAZIONE DI PERINDOPRIL E INDAPAMIDE Dahlöf B, et al. J Hypertens Nov;23(11): _SYNLAB_template.pptx

81 Superiorità della combinazione amlodipina/perindopril rispetto alla combinazione atenololo/diuretico tiazidico nel prevenire gli eventi nello studio ASCOT-BPLA Dahlo f B, et al. Lancet 2005; 366: _SYNLAB_template.pptx

83 Conclusioni (I) Nella maggioranza dei pazienti ipertesi sono necessari 2 o più farmaci antipertensivi per ottimizzare il controllo pressorio Questo è soprattutto evidente nei pazienti ad alto rischio che rappresentano quasi il 50% dei pazienti ipertesi. La disponibilità di associazioni precostituite con 2 o 3 farmaci antipertensivi a diversi dosaggi consente una ottimale personalizzazione della terapia _SYNLAB_template.pptx

84 Conclusioni (II) L efficacia protettiva dei farmaci antipertensivi dipende soprattutto dalla riduzione pressoria. Esistono, tuttavia, indicazioni preferenziali all uso di determinate classi di antipertensivi Esistono anche evidenze di una particolare efficacia protettiva di alcune specifiche molecole Perindopril, amlodopina e indapamide - in monoterapia o in terapia di combinazione duplice o triplice - presentano evidenze robuste di efficacia sia in termini di riduzione pressoria che di protezione cardiovascolare _SYNLAB_template.pptx