Caso clinico relativo a M. E., di anni 64, di sesso femminile, affetta da carcinoma mammario in stadio avanzato.

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Clemente Monti
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1 Dott. Castellari Sigerio Specialista in Oncologia Generale Radiologia e Terapia Fisica Caso clinico relativo a M. E., di anni 64, di sesso femminile, affetta da carcinoma mammario in stadio avanzato. Sintesi Anamnestica Oncologica del caso in esame Nel Febbraio 1995 comparsa di una tumefazione non dolente al Seno di destra, nella sede di un precedente trauma contusivo Poiché la tumefazione non regrediva e presentava una iniziale retrazione cutanea la paziente si sottoponeva ad una Mammografia che evidenziava al quadrante supero-esterno della Mammella destra la presenza di un nodulo delle dimensioni di circa 2 cm di diametro, a contorni irregolari, con incluse microcalcificazioni Veniva sottoposta ad intervento chirurgico di quadrantectomia mammaria destra con svuotamento linfonodale del cavo ascellare ; Diagnosi Istopatologica: Carcinoma lobulare infiltrante moderatamente differenziato esteso in tutta prossimità del margine di exeresi, con linfonodi ascellari esenti da localizzazioni neoplastiche; Classificazione T1 N0 MX; Grado citoistopatologico :G2; Recettori Estrogenici positivi nel 55 % delle cellule neoplastiche e Progestinici positivi nell 80 %; Indice di Replicazione Cellulare (Anticorpo Ki. 67) elevato = Una Scintigrafia Ossea non evidenziava accumuli patologici del radiocomposto. Dal al veniva sottoposta a Radioterapia post-operatoria con dose totale di 55 Gy + 10 Gy. 1

1995 - Poiché la tumefazione non regrediva e presentava una iniziale retrazione cutanea la paziente si sottoponeva ad una Mammografia che evidenziava al quadrante supero-esterno della Mammella destra

2 In seguito la Paziente assumeva Tamoxifene, 20 mg. al di, sospeso dopo circa 5 anni a seguito di comparsa di un polipo endometriale, poi asportato chirurgicamente. Controlli mammografici annuali non evidenziavano segni di recidiva neoplastica Per comparsa di modesta disfagia e insistente tosse stizzosa, veniva sottoposta a Rx del Tubo Digerente Parziale che mostrava una costante - irregolarità del profilo della parete posteriore dell Esofago Una TAC Torace, eseguita senza m.d.c., evidenziava la presenza in entrambi i polmoni di almeno 5 immagini nodulari non superiori a 1 cm. di diametro, sospette per secondarismi metastatici Una PET documentava una ipercaptazione del radiocomposto di probabile natura neoplastica al Mediastino, muscolo Grande Pettorale di sinistra, una vertebra mediocervicale, almeno 4 vertebre dorsali, arco medio-anteriore della dodicesima costa di sinistra, Tetto Acetabolare di destra, Sincondrosi Sacro-iliaca di sinistra Una Esofago-gastroscopia confermava la sporgenza da compressione al terzo medio-inferiore dell Esofago da verosimile linfoadenomegalia mediastinica Una RM Spinale, eseguita senza m.d.c., confermava la presenza di molteplici metastasi interessanti più segmenti vertebrali la Paziente incomincia a curarsi con farmaci del Protocollo Di Bella ( M.D.B. ) una Scintigrafia Total Body con Octreoscan documentava la presenza di un unica area di ipercaptazione del tracciante per i recettori della Somatostatina a livello del muscolo Grande Pettorale di sinistra Una TAC Torace, confrontata con una analoga del evidenziava una stazionarietà sia volumetrica che numerica delle lesioni metastatiche polmonari e mediastiniche. 2

2004 Per comparsa di modesta disfagia e insistente tosse stizzosa, veniva sottoposta a Rx del Tubo Digerente Parziale che mostrava una costante - irregolarità del profilo della parete posteriore dell

3 Una PET, confrontata con l analoga del , documentava l assenza di reperti patologici. Ad un controllo oncologico all Istituto F. Addari di Bologna veniva preso atto della scomparsa della sintomatologia soggettiva accusata nell Ottobre del 2004 a causa delle lesioni scheletriche, e della risposta terapeutica obiettiva parziale superiore al 50 % per quanto riguardava il quadro metastatico. Il un Giudice della Sezione Controversie del Lavoro accoglieva favorevolmente un ricorso della Signora M. E. emanando una ordinanza all Azienda U.S.L. di concedere la terapia MDB gratuitamente Una TAC Torace, documenta la stazionarietà del quadro polmonare, nei confronti del , con scomparsa delle linfoadenomegalie mediastiniche Una PET, confrontata con la precedente del , documentava la scomparsa delle aree di ipercaptazione del radiocomposto relative alle lesioni neoplastiche al Torace e la riduzione di oltre il 50 % delle estensioni delle altre aree Una T.C. Torace con m.d.c., non evidenziava lesioni pleuroparenchimali a focolaio in atto, né segni di lesioni costali veniva eseguita una TAC Toraco-Addominale con m.d.c. che escludeva la presenza di lesioni al Torace ma evidenziava a livello epatico la presenza di alcune lesioni verosimilmente riferibili a secondarismi. In seguito le metastasi epatiche aumentavano sia numericamente che per volume compromettendo le condizioni generali della paziente che veniva a decesso nell Agosto Esame Critico sul Caso: Quando il 14 Dicembre 2004 la Paziente iniziò il trattamento farmacologico secondo il M.D.B., la malattia neoplastica era già in stadio avanzato con metastasi ai Polmoni, alle Linfoghiandole Mediastiniche, allo Scheletro, a livello del muscolo Grande Pettorale di sinistra, con un Performance Status 3

superiore al 50 % per quanto riguardava il quadro metastatico. Il 06.05.2005 un Giudice della Sezione Controversie del Lavoro accoglieva favorevolmente un ricorso della Signora M. E.

4 del 70 %, con limitazione causata dai continui dolori scheletrici delle attività motorie, impedendo lo svolgimento delle sue consuete attività domestiche. Già dopo 5 mesi dall inizio del trattamento si registrava la scomparsa della sintomatologia dolorosa con un miglioramento delle condizioni fisiche generali ed una risposta terapeutica obiettiva parziale superiore al 50 %, come documentato dagli accertamenti radiologici. Dopo circa 17 mesi di terapia, poiché non erano più documentabili lesioni patologiche, era ragionevolmente lecito ritenere che la malattia cancerosa fosse in uno stato di guarigione clinica, circostanza che però non escludeva la persistenza di cellule tumorali maligne però in uno stato di quiescenza non morbigena. In generale, nei malati di tumore inguaribile, la efficacia di un trattamento terapeutico va verificata valutando la durata della sopravvivenza dall inizio della terapia e la qualità della vita residua. In pazienti portatori di metastasi dopo l intervento chirurgico, indipendentemente che abbiano subito una radioterapia e/o una chemioterapia complementare, la prognosi è spesso infausta a breve termine. In presenza di un tumore che ha dato metastasi, si ricorre sovente a delle cure palliative, finalizzate solamente a limitare i sintomi e il dolore, ma senza l ambizione di guarire la malattia. Nei tumori al seno metastatizzato la terapia adiuvante con farmaci citotossici e/o ormonali che viene praticata nei Centri Oncologici Ospedalieri, produce generalmente remissioni obiettive parziali, e solo nel % complete, che durano mediamente 6 12 mesi. Al Simposio sul Cancro della Mammella tenuto a Monza l 11 Gennaio 2007, si è discusso tra l altro sulla efficacia del Trastuzumab, in commercio col nome di Herceptin, inibitore monoclonale di un recettore antigenico stimolante la crescita epiteliale, il c-erb B2, presente nella membrana delle cellule tumorali in misura del % ed espressione di una loro maggiore aggressività. 4

parziale superiore al 50 %, come documentato dagli accertamenti radiologici.

5 Questo farmaco, se associato ad un inibitore dell aromatasi ed a un chemioterapico, può migliora di circa 5 mesi la durata della eventuale risposta con un miglioramento della sopravvivenza da 23,9 a 31,3 mesi. Per il rischio di gravi e irreversibili effetti collaterali al cuore, oltre che per l alto costo del farmaco (oltre i Euro la confezione), il suo impiego è permesso solo nei centri oncologici ospedalieri. Attualmente i Protocolli chemioterapici di prima e seconda linea più comunemente impiegati nei centri oncologici ospedalieri per il Cancro della Mammella al IV Stadio sono il CMF (Ciclofosfamide + Methotrexate + Fluorouracile), il FAC (Fluorouracile + Adriblastina + Ciclofosfamide) in combinazione con Taxani (Tavolo o Taxotere) e inibitori della Aromatasi. Nel % delle donne trattate, questi farmaci danno una risposta oggettiva parziale con una durata mediana della vita che raramente supera i 24 mesi. Solo il 3 5 % sopravvive a 10 anni! Per il Cancro della Mammella in stadio avanzato rappresenta un risultato positivo l aumento della sopravvivenza e, come espresso in una sentenza da un Giudice del Tribunale di Trani il 10 Luglio 2000, non è pensabile che una terapia elimini un male curato in uno stato ormai inguaribile, ma basta che faccia vivere il paziente in modo più dignitoso. Nel caso in esame, la paziente ha vissuto dall inizio del trattamento col protocollo M.D.B. per ancora 32 mesi e per quasi tutto questo periodo ha potuto godere una normale vita di relazione con tutti coloro che la hanno conosciuta. S. Castellari 5

000 Euro la confezione), il suo impiego è permesso solo nei centri oncologici ospedalieri.

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