Rapporto sull Impatto della Sanità d Iniziativa. Valentina Barletta Paolo Francesconi Francesco Profili Laura Policardo

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1 Raorto sull Imatto della Sanità d Iniziativa Valentina Barletta Paolo Francesconi Francesco Profili Laura Policardo Novembre 2013

2 Indice 1 Storia e sviluo del rogetto sanità d iniziativa in Regione Toscana 3 2 Obiettivi Obiettivo generale Obiettivi secifici Metodi 6 4 Risultati Diabete Scomenso cardiaco Pregresso ictus BPCO A Indicatori di rocesso Monitoraggio e teraia 25 La oolazione Toscana Ultrasessantacinquenne A.1 Diabete A.1.1 Monitoraggio : GCI A.1.2 Teraia : teraia con statine A.2 Scomenso A.2.1 Monitoraggio : monitoraggio di creatinina, sodio e otassio A.2.2 Teraia : teraia con ACE inibitori e/o sartani A.2.3 Teraia : teraia con ACE inibitori e/o sartani + beta bloccanti A.3 Pregresso ictus A.3.1 Monitoraggio : misurazione del colesterolo totale A.3.2 Teraia : teraia antitrombotica A.4 BPCO A.4.1 Monitoraggio: misurazione sirometria A.4.2 Teraia : teraia con broncodilatatori B Consumi e costi 38 B.1 Diabete B.2 Diagnostica di laboratorio B.3 Diagnostica strumentale e ad immagini B.4 Visite secialistiche B.5 Procedure B.6 - Prestazioni ambulatoriali B.7 Farmaci secifici e generali B.8 Scomenso cardiaco B.9 Diagnostica di laboratorio B.10 Diagnostica di strumentale e ad immagini B.11 Visite secialistiche B.12 Prestazioni ambulatoriali

3 B.13 Farmaci secifici e generali B.14 Pregresso ictus B.15 Diagnostica di laboratorio B.16 Diagnostica strumentale e ad immagini B.17 Visite Secialistiche B.18 Prestazioni ambulatoriali B.18.1 Prestazioni farmacologiche B.19 BPCO B.20 Diagnostica di laboratorio B.21 Diagnostica strumentale e ad immagini B.22 Visite Secialistiche (inclusi esercizi di resirazione) B.23 Prestazioni ambulatoriali B.24 Farmaci secifici e generali C Pronto Soccorso (dati dal 2010) 102 C.1 Diabete C.1.1 Cause correlate (grande gruo ICD9CM 3 - Malattie endocrine, della nutrizione, metabolismo e disturbi immunitari) C.1.2 Comlessivo (escluso grande gruo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvelenamenti). 104 C.2 Scomenso cardiaco C.2.1 Cause correlate (grande gruo ICD9CM 7 - Malattie del sistema circolatorio) C.2.2 Comlessivo (escluso grande gruo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvenamenti) C.3 Pregresso ictus C.3.1 Cause correlate (grande gruo ICD9CM 7 - Malattie del sistema circolatorio) C.3.2 Comlessivo (escluso grande gruo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avve lenamenti). 106 C.4 BPCO C.4.1 Cause correlate (grande gruo ICD9CM 8 - Malattie dell aarato resiratorio) C.4.2 Comlessivo (escluso grande gruo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvelenamenti). 108 D Osedalizzazione regime ordinario 111 D.1 Diabete D.1.1 L osedalizzazione er diabete non scomensato D.1.2 Comlicanze D.2 Scomenso D.3 Pregresso Ictus D.4 BPCO E Osedalizzazione regime DH 130 E.1 Diabete Riferimenti bibliografici 132 2

4 Caitolo 1 Storia e sviluo del rogetto sanità d iniziativa in Regione Toscana In Toscana, si osserva la tendenza all invecchiamento della oolazione, con il conseguente aumento della rilevanza delle atologie croniche. Dall analisi del rofilo di salute della regione [1] risetto ad alcune atologie croniche di grande rilevanza emerge, infatti, che: oltre azienti sono in trattamento con farmaci antidiabetici circa azienti sono in cura con farmaci antiertensivi oco meno di azienti ultra16enni sono affetti da scomenso cardiaco circa anziani ultrasessantacinquenni sono affetti da bronconeumoatia cronica ostruttiva (BP- CO) ogni anno si verificano circa ictus cerebrali circa il 9% degli anziani ultrasessantacinquenni sono affetti da almeno 3 atologie croniche. Occorre, inoltre, considerare che alcune fasce della oolazione, er condizioni sociali, livello di istruzione e di conoscenza dei servizi, accedono al Servizio Sanitario Regionale con minore temestività ed intensità di altre, oure vi accedono attraverso la rete dell emergenza-urgenza. A fronte di simili scenari, diffusi a livello internazionale, altri sistemi hanno adottato strategie di risosta basate sulla roattività della resa in carico del cittadino, attraverso azioni di revenzione, cura e assistenza commisurate al livello di rischio del singolo, e sulla valorizzazione del ruolo del cittadino stesso nel rocesso assistenziale. Doo una fase rearatoria raresentata dalla Conferenza di consenso luglio 2009 La medicina d iniziativa sul territorio: i ruoli rofessionali, ai Pareri del Consiglio Sanitario Regionale in merito al modello da adottare, alle figure rofessionali coinvolte e ai loro ruoli, ai criteri di orientamento sui ercorsi e alla formazione, il rogetto sanità d iniziativa vede la luce a artire dalle indicazioni del Piano Sanitario Regionale al unto (La sanità d iniziativa a livello territoriale. Il Chronic Care Model).[2] Il Chronic Care Model (CCM) è un modello di gestione delle atologie croniche basato su 6 elementi fondamentali: scelta degli erogatori e finanziatori dell assistenza, suorto all auto-cura, organizzazione del team, suorto alle decisioni, sistemi informativi, valorizzazione delle risorse della comunità), la cui resenza dà er risultato l interazione efficace tra un aziente informato/eserto ed un team roattivo, comosto da medici di famiglia, infermieri ed altre figure rofessionali (ideato dal MacColl Institute for Healthcare Innovation, romosso dall Organizzazione Mondiale della Sanità e serimentato in Canada, Olanda, Germania e Regno Unito, dove è stato osto alla base del nuovo sistema di remunerazione della medicina di famiglia). Una evoluzione del suddetto modello è l Exanded Chronic Care Model, dove gli elementi clinici che connotano il Chronic Care Model sono integrati da asetti di sanità ubblica, come l attenzione alla revenzione rimaria collettiva ed ai determinanti di salute(romosso anch esso dall OMS e serimentato in Canada). 3

5 Il Piano Sanitario Regionale (PSR) , in linea con l evoluzione organizzativa dei sistemi sanitari internazionali, one tra gli obiettivi strategici del triennio lo sviluo di una sanità d iniziativa, ovvero di un modello assistenziale che, integrando quello classico della medicina d attesa, disegnato sulle malattie acute, sia in grado di assumere il bisogno di salute rima dell insorgere della malattia, o rima che essa si manifesti o si aggravi, e di gestire la malattia stessa in modo tale da rallentarne il decorso, garantendo al aziente interventi adeguati e differenziati in raorto al livello di rischio. [3] Alla ubblicazione del PSR fa seguito la stiula dell Accordo con la Medicina Generale nel 2009, in cui vengono eslicitati i criteri e le fasi di attuazione del rogetto nonché il sistema di valutazione, con il set di indicatori, e seguente remunerazione er la Medicina Generale, e la delibera n.716 del 3 agosto 2009 della Giunta Regionale che, receendo quanto revisto dal PSR , definisce le modalità di attuazione della sanità d iniziativa a livello territoriale (Progetto er l attuazione della sanità d iniziativa a livello territoriale) [3] Il rogetto revede che il nuovo modello organizzativo riguardi la gestione delle seguenti atologie croniche: diabete mellito di tio II, scomenso cardiaco, regresso ictus/tia, BPCO e iertensione medio-grave. Le azioni rinciali reviste er l attuazione del nuovo modello assistenziale riguardano: la definizione dei ercorsi diagnostico teraeutici assistenziali (dta) di atologia l individuazione delle aggregazioni (definite moduli) di medici di medicina generale cui è affidata l attuazione del modello e la strutturazione dei team assistenziali in relazione agli obiettivi del rogetto la realizzazione dell infrastruttura informativa necessaria er lo svolgimento dell attività del team la formazione dei rofessionisti coinvolti nell attuazione del modello le attività di comunicazione e informazione relative al rogetto la definizione di oortuni strumenti di arteciazione dei cittadini In realtà, ad oggi solo quattro delle cinque atologie reviste sono state rese in considerazione dalla sanità d iniziativa, dato l imegno enormemente maggiore nel coinvolgimento della medicina generale er la gestione dell iertensione medio-grave. La successiva delibera n. 355 del 22 marzo 2010 eslicita le definizioni oerative di caso er le atologie croniche indicate dal PSR e i nuovi indicatori da utilizzare da arte delle Aziende USL er la valutazione dell attività dei moduli [4], indicatori aggiornati dalla successiva delibera 822 del 26 settembre 2011 che inoltre destina le risorse alle Aziende USL er l ulteriore estensione della sanità di iniziativa a livello territoriale.[5] Entro dicembre del 2010 ogni Azienda USL ha ubblicato sul web i dta delle diverse atologie oggetto della sanità di iniziativa. Il rogetto si è articolato in una fase ilota a cui hanno fatto seguito delle fasi di estensione. Alla fase ilota, che ha reso l avvio il 1/6/2010, hanno aderito volontariamente 627 medici di medicina generale(mmg), riuniti in 56 moduli in tutte le Aziende della Toscana, eccezion fatta er l ASL 1 di Massa dove è stato attivato il rogetto MiTO. In questa fase, la sanità di iniziativa ha interessato solo il diabete mellito e lo scomenso cardiaco. Il 1/3/2011 ha reso il via la fase di estensione in cui i moduli già coinvolti nella fase ilota hanno attivato i ercorsi er la BPCO e il regresso ictus/tia, mentre altri 284 MMG si sono aggiunti ai recedenti con la creazione di ulteriori 34 moduli, che hanno seguito i ercorsi er il diabete mellito e lo scomenso cardiaco, andando a corire il 34% della oolazione residente in Toscana. Il 1/4/2012 è iniziata la seconda fase di estensione con l aggiunta di altri 105 MMG riuniti in altri 16 moduli, artiti con le rime due atologie, mentre i moduli della rima estensione hanno attivato i ercorsi er regresso ictus/tia e BPCO. Pertanto, alla fine del 2012 erano attivi 106 moduli, con MMG, con una coertura del 38% della oolazione residente in Toscana. 4

6 Caitolo 2 Obiettivi 2.1 Obiettivo generale Fornire informazioni utili ai olicy maker er il governo e la rogrammazione della sanità d iniziativa in Regione Toscana 2.2 Obiettivi secifici Descrivere qual è stato l imatto del rogetto in termini di: 1. adesione raccomandazioni cliniche di monitoraggio 2. a secifiche teraie raccomandate er il trattamento delle atologie e/o il controllo di fattori di rischio di recidiva e/o di danno d organo 3. consumo (numero restazioni) e costo (valorizzazione tariffaria) ro caite di restazioni sanitarie erogate a livello territoriale secifiche er la gestione delle atologie e comlessive 4. accesso al ronto soccorso 5. osedalizzazione er atologia e/o atologie correlate 5

7 Caitolo 3 Metodi Studio Pre-Post Comarison-Grou su coorti di azienti revalenti MaCro 1 Fonte dati I dati rovengono dai flussi informativi del sistema sanitario toscano e dall archivio MaCro di ARS Toscana. Da MaCro sono stati estratti i malati cronici er le quattro atologie (regresso ictus, scomenso cardiaco, BPCO e diabete II) residenti in Toscana e revalenti al 1 gennaio degli anni Per ogni soggetto è disonibile la data di nascita, il genere, la zona-distretto di residenza ed il medico curante. Dai flussi informativi sanitari sono stati estratti gli eventi er il calcolo degli indicatori individuali. Sono stati utilizzati il flusso delle Schede di dimissione osedaliera (SDO), della Secialistica ambulatoriale (SPA), del Pronto soccorso (PS), delle Prestazioni farmaceutiche (SPF) e dei Farmaci ad erogazione diretta (FED). Creazione coorti In totale sono state definite 12 coorti di malati er ogni atologia, in base all anno di osservazione e all entrata del medico curante del soggetto nel rogetto della sanità di iniziativa. Per ogni anno (dal 2009 al 2012) le coorti sono comoste da revalenti cronici vivi e residenti in Toscana al 1 gennaio con un medico mai entrato nel rogetto sanità di iniziativa (rima coorte), entrato nel rogetto nel 2010 (seconda coorte), e nel 2011 (terza coorte). Sono esclusi i residenti assistiti da medici della ASL 1, dove è attivo un rogetto con caratteristiche diverse, che rischiano di confondere i risultati dell analisi sull imatto del rogetto sanità di iniziativa. Le tabelle seguenti descrivono le coorti oggetto del calcolo degli indicatori e dell analisi dell imatto attribuibile alla sanità d iniziativa er le quattro atologie esaminate: diabete mellito di tio II, scomenso cardiaco, regresso ictus e BPCO. I soggetti sono stratificati er genere, classe d età, grui di intervento e di controllo, er gli anni che vanno dal 2009 al CCM 0 = MMG non aderenti al rogetto; CCM 1 = MMG della fase ilota (2010); CCM 2 = MMG della fase di estensione (2011). Calcolo indicatori individuali Ogni soggetto è stato osservato nell anno di riferimento della coorte di aartenenza. Gli indicatori si dividono in due tiologie: a) sì/no: il soggetto durante l anno ha serimentato o meno l evento; b) misure quantitative: numero di eventi avvenuti nell anno o somma della sesa derivante da eventi avvenuti nell anno. Per sesa si intende, in questo raorto, la valorizzazione tariffaria della restazione. Sono state utilizzate le tariffe del 2009er tutti gli anni considerati. 1 La banca dati delle malattie croniche MaCro è un archivio che riassume tutti i dati resenti nel database dell ARS riguardo alle atologie croniche di cui soffrono gli assistibili toscani, utilizzando gli algoritmi iù documentati in letteratura er trasformare dati disordinati in informazione utilizzabile. In questo ortale sono disonibili indicatori di revalenza e indicatori di aderenza alle linee guida diagnostico-teraeutiche estratti dalla MaCro. Le atologie considerate nella MaCro sono: diabete, insufficienza cardiaca, regresso ictus, cardioatia ischemica, BPCO, demenza, arkinsonismo. 6

8 Tabella 3.1: Comosizione delle coorti er classe d età e genere. Diabete CCM Classe età M F T M F T M F T M F T Totale Totale Totale Tabella 3.2: Comosizione delle coorti er classe d età e genere. Scomenso cardiaco CCM Classe età M F T M F T M F T M F T Totale Totale Totale CCM Classe età Tabella 3.3: Comosizione delle coorti er classe d età e genere. Pregresso ictus M F T M F T M F T M F T Totale Totale Totale I comonenti delle coorti sono agganciati ai flussi sanitari grazie all identificativo anonimo univoco del soggetto. Analisi descrittiva Per ogni coorte è stato calcolato il livello medio degli indicatori. Come detto in recedenza, ogni anno l indicatore è calcolato tra i revalenti al 1 gennaio di quell anno. Analisi dell imatto attribuibile alla sanità di iniziativa 7

9 CCM Classe etá Tabella 3.4: Comosizione delle coorti er classe d età e genere. BPCO M F T M F T M F T M F T Totale Totale Totale È stato adottato un modello di regressione lineare er misure rietute er stimare l effetto della sanità di iniziativa su ogni indicatore. L unità di osservazione dell analisi è il medico, tutti gli indicatori e le variabili eslicative del modello sono state aggregate a livello di medico, come media tra gli assistiti dello stesso. Il test confronta due grui di medici, entrati nel rogetto sanità di iniziativa vs mai entrati nel rogetto. I test effettuati sono stati due: medici entrati nel 2010 vs medici mai entrati, medici entrati nel 2011 vs medici mai entrati. Per ogni confronto è stato osservato l indicatore nell anno rima dell entrata in sanità di iniziativa e nell anno doo, così da avere due misure rietute. Nel rimo caso quindi gli anni di osservazione sono il 2009 ed il 2011, nel secondo il 2010 e L informazione di ogni medico è esata er il numero relativo dei rori assistiti risetto al totale degli assistiti di tutti i medici che arteciano all analisi. L outcome del modello è costituito dalla misura dell indicatore er il medico. Le variabili eslicative del modello sono: ccm (medico entrato in sanità di iniziativa, 0=n0, 1=sì) anno (anno di osservazione dell indicatore, 0=anno rima, 1=anno doo) ccm*anno (termine di interazione tra entrata o meno in sanità di iniziativa ed anno) % di donne tra gli assistiti % di under45 tra gli assistiti % di over85 tra gli assistiti erformance del medico nel 2009 (er l indicatore in questione) zona distretto del medico Charlson index medio degli assistiti numero di assistiti L effetto che si vuole misurare è individuato dal arametro di interazione tra la variabile ccm e l anno di osservazione, che valuta la differenza tra il trend temorale nel gruo di medici entrati nella sanità di iniziativa ed il trend temorale nel gruo di medici mai entrati. È stata inoltre testata l uguaglianza tra l effetto nel rimo gruo di confronto (medici entrati nel 2010 vs medici mai entrati) e nel secondo (medici entrati nel 2011 vs medici mai entrati), er verificare se, a seconda dell anno di entrata nella sanità di iniziativa, l imatto è diverso. Il modello utilizzato è lo stesso della recedente analisi, ma entrano a far arte del dataset entrambi i grui di confronto, e nella arte eslicativa del modello si aggiungono i termini: gruo (variabile che identifica il gruo di confronto, 0=2010vsMAI, 1=2011vsMAI) gruo*anno (termine di interazione tra gruo di confronto e anno) gruo*ccm (termine di interazione tra gruo di confronto ed entrata nel rogetto sanità di iniziativa) ccm*anno*gruo (termine di interazione trila tra entrata nel rogetto sanità di iniziativa, anno e gruo di confronto) 8

10 Il termine di interazione trila tra entrata o meno del medico nella sanità di iniziativa, anno di osservazione e gruo di confronto fornisce la misura della differenza tra gli effetti misurati nel rimo e nel secondo gruo di confronto. Con lo stesso modello è stato stimato l effetto dell entrata nella sanità di iniziativa indiendente dall anno di entrata (2010 o 2011). Per ottenere questo risultato è stato tolto il termine di interazione trila ccm*anno*gruo, valutando l interazione ccm*anno, riconducibile ad una media onderata degli effetti nei singoli confronti (2010vsMAI o 2011vsMAI). Infine, è stato stimato l imatto della sanità di iniziativa sulle differenze dovute al titolo di studio degli assistiti o alla loro fascia di reddito, er verificare se l adesione da arte del medico avesse comortato o meno una riduzione del divario nel valore dell indicatore (titolo di studio alto/medio titolo di studio basso oure fascia di reddito alta fascia di reddito bassa). Per ottenere questo risultato nel modello di regressione è stato inserito un ulteriore termine eslicativo (fascia di reddito o titolo di studio) ed i termini di interazione (doi, trili e quadruli) di questo con le variabili gruo, ccm ed anno. Stratificazioni L analisi dell imatto della sanità di iniziativa è stata stratificata er: livello di erformance del medico nel 2009: bassa, media, alta questa variabile classifica il medico a seconda del valore dell indicatore raggiunto nel 2009, creando tre classi sulla base dei terzili della distribuzione di frequenza della variabile. genere e classe d età degli assistiti asl del medico curante 9

11 Caitolo 4 Risultati Nelle tabelle è resentata una sintesi dei risultati, suddivisi er atologia, degli imatti della sanità d iniziativa riguardanti i 90 indicatori calcolati. I dati sono riortati come imatto assoluto, esresso come differenza nelle differenze (DD) e la sua significatività statistica. E inoltre riortato il valore medio al baseline e l imatto relativo, quest ultimo raresentato dalla DD sul valore che avremmo osservato tra gli esosti se non fossero stati esosti,esressa in ercentuale. I dati sono suddivisi in indicatori di rocesso che mostrano il livello di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e teraia, esressi in ercentuale, in consumo di restazioni territoriali, secifiche della atologia in studio in quanto comrese nel regolamento di esenzione così come revisto dalla normativa (DM n.329 del 28/5/99) e totali, resentati solo come valorizzazioni tariffarie ro caite er i diversi indicatori, in tassi di accesso al Pronto Soccorso (PS), er 100 revalenti, er cause correlate alla atologia oggetto di studio e generali, in tassi di osedalizzazione, er 1000 revalenti, in regime ordinario, in rearto er acuti, er atologie correlate. Il costo delle restazioni è stato valorizzato alle tariffe regionali dell anno 2009, er deurare il dato da ossibili sinte inflazionistiche che ossono aver avuto luogo nel quadriennio ed evitare quindi di scambiare un aumento dei costi - vale a dire un aumento dell inflazione - er un reale aumento di restazioni. Solo er il diabete mellito, sono stati valutati i tassi di osedalizzazione er diabete mellito non comlicato e er le sue comlicanze, suddivise in comlicanze a breve termine, comlicanze renali, cardiovascolari,in ricoveri er amutazioni maggiori e minori e un indicatore comlessivo di comlicanze a lungo termine. Semre er il diabete mellito è stato calcolato anche il tasso di osedalizzazione in regime Day Hosital er diabete mellito. Alcune considerazioni d obbligo: la scelta dei revalenti MaCro risetto ai soggetti effettivamente arruolati è diesa dalla necessità di creare grui confrontabili di soggetti affetti dalla atologia in studio, necessari er il disegno di studio recedentemente descritto. Bisogna tener conto del fatto che non vi sia una sovraosizione comleta tra i revalenti MaCro e gli arruolati (80% er il diabete, ercentuali inferiori er le altre atologie) e che ertanto gli effetti che vengono registrati ossano essere sottostimati, ma si è deciso di accettare questo livello di imrecisione a favore di un confronto tra i grui meno distorto. Altra considerazione rilevante riguarda il valore della significatività statistica. L imortanza del convenzionalmente inferiore a 0,05 risiede nella ossibilità di estendere i risultati del rorio studio ad altre realtà, di fare cioè inferenza rietibile in altri contesti o nel nostro stesso contesto nel momento in cui fosse oggetto di studio un camione della nostra oolazione. Nel nostro studio, erò, è stata considerata l intera oolazione e ertanto ciò che si osserva è una fotografia di ciò che realmente è accaduto in Toscana doo uno o due anni di intervento. Si è erciò deciso di valutare un imatto relativo, esresso come ercentuale sul valore atteso tra i medici di medicina generale aderenti al Chronic Care Model in assenza di intervento e di considerare come imatto ositivo, o comunque degno di nota, un risultato sueriore al 5%. Nella sintesi mancano i risultati riguardanti il numero di restazioni territoriali erogate ai azienti er i quali si rimanda all aendice, così come er la consultazione dei risultati inerenti le diverse stratificazioni. 10

12 4.1 Diabete Tabella 4.1: Tabella di sintesi dell imatto della sanità d iniziativa. Diabete Diabete A Indicatori di rocesso: ercentuali di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e teraia - differenza delle differenze ositiva Valore medio al baseline Imatto (DD) Significatività statistica Imatto in ercentuale sul valore atteso tra i MMG CCM in assenza di intervento GCI 30,3 +8,1 <0, ,1% Teraia con statine 30, <0,001 +3,1% B Consumo ro caite di restazioni territoriali: valorizzazione tariffaria - differenza delle differenze ositiva Secifiche Visite secialistiche 4,26 +0,38 0,04 +8,9% Diagnostica Immagini e 26,93 +1,15 0,02 +4,3% Strumentale Diagnostica 42,96 +4,90 <0,001 11,4% Laboratorio Procedure (riarazione 1,25 +0,1 0,41 +9,1% della retina tramite laser) Farmaci antidiabetici 137,71 +3,40 >0,05 +1,7% Farmaci ioliemizzanti 40,17-2,20 <0,05-2,8% Totali Prestazioni 440,54 +1,51 0,87 +0,3% ambulatoriali Farmaci 820, >0,05 +1,6% C Pronto Soccorso: tassi di accesso er 100 revalenti differenza delle differenze negativa (dati dal 2010) Cause correlate 1,2-0,4 0,02-48,6% Totali 25,4-1,6 0,18-12,4% D Osedalizzazione in regime ordinario: tassi di accesso er 1000 revalenti differenza delle differenze negativa Stessa atologia 1,2 +0,1 0,80 13,4% Comlicanze 0,9 +0,1 0,72 +19,5% a breve termine Comlicanze 93,0 +5,8 0,06 +7,2% a lungo termine Comlicanze 10,5 +1,5 0,08 18,2% renali Comlicanze 61,1 +2,9 0,26 +5,4% cardiovascolari Amutazioni 0,6 +0,2 0,44 +40,2% maggiori Amutazioni 0,8 +0,3 0,29 +42,6% minori E Osedalizzazione in regime DH: tassi di accesso er 1000 revalenti differenza delle differenze negativa Stessa atologi 8,2 +1,2 >0,05 34,7% Come riortato in tabella, si osservano degli imatti ositivi, statisticamente significativi, er il monitoraggio del diabete e er la revalenza d uso delle statine nei revalenti diabetici. Sorattutto il monitoraggio, valutato mediante il calcolo del Guideline Comosite Indicator (GCI)[6], risulta aumentato di 8 unti ercentuali nei azienti dei MMG aderenti alla sanità di iniziativa. Il GCI è un indicatore comosito che tiene conto della valutazione annuale dell emoglobina glicata e di almeno due valutazioni tra microalbuminuria, colesterolo totale e visita oculistica, ertanto si tratta di un buon indicatore sintetico di follow u del diabete mellito. Andando a valutare la stratificazione er ASL di convenzione del MMG, ci si accorge di una notevole variabilità. Per le ASL 5 e 6 si osserva un imatto di segno negativo, oosto risetto alle altre aziende. Questa variabilità che si resenta anche er altri indicatori va ulteriormente indagata. Sembra erò che nel caso secifico si tratti di roblemi di validità del dato amministrativo, vale a dire difficoltà nella registrazione di restazioni 11

13 erogate dall A.O.U. isana e, er quanto riguarda la ASL 6, la sottostima di restazioni erogate ai azienti entrati nel ercorso della sanità d iniziativa che, avendo un canale di erogazione referenziale, non assano dal CUP e ertanto sfuggono alla registrazione. Se si analizza la stratificazione er erformance del MMG, si vede che, durante il rimo anno di intervento, l imatto ositivo, che interessa tutti e tre i terzili, è determinato sorattutto dai MMG ad alta erformance al baseline, ma durante il secondo anno si registra un ulteriore incremento nei MMG a bassa erformance, avvicinandosi così ai risultati ottenuti dagli altri MMG che invece rimangono iù o meno stabili. Andamento simile e simili considerazioni ossono essere fatte er la revalenza d uso delle statine nei azienti diabetici in cui l imatto è ositivo seur di minore entità. Anche in questo caso, è determinato sorattutto dai MMG ad alta erformance, ma è comletamente a carico dei MMG della fase ilota, mentre l incremento er la fase di estensione è oco rilevante. Per quanto riguarda la stratificazione er età e genere degli assistiti, non si rilevano grandi differenze anche se tra i maschi sembra esserci un imatto leggermente sueriore risetto alle femmine, er quanto riguarda il monitoraggio. Nella sezione relativa al consumo di restazioni territoriali, sono stati analizzati il numero di restazioni ro caite e la loro relativa valorizzazione tariffaria er grui di restazioni considerate secifiche. Le restazioni di diagnostica di laboratorio considerate sono le seguenti, con il relativo codice: alanina aminotransferasi (ALT) (GPT) asartato aminotransferasi (AST) (GOT) bilirubina totale e frazionata C Petide Dosaggi seriati doo test di stimolo Colesterolo HDL Colestermolo totale creatinina clearance gamma glutamil transetidasi(gamma GT) glucosio Hb Emoglobina glicata microalbuminuria trigliceridi urato urine esame chimico fisico e microscoico emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F.L esame colturale dell urina (urinocoltura) 12

14 Riguardo alle restazioni di laboratorio, il consumo aumenta er gli assistiti dei MMG aderenti alla sanità d iniziativa, sia in termini di numerosità che di sesa. Andando ad osservare il trend dei tre diversi grui (controllo, fase ilota, fase di estensione), si vede che a fronte di una tendenza alla diminuzione di questi indicatori, la sanità di iniziativa riesce a contenere la sesa o addirittura ad aumentarla, come accade er il gruo della fase di estensione, con un imatto, statisticamente significativo,valutabile in 4,90 euro in iù e in +1,22 er numero di restazioni erogate ro caite risetto ai MMG non aderenti. L imatto ositivo er entrambi gli indicatori è dovuto ai tre terzili in cui sono suddivisi i valori dei MMG al baseline, ma sorattutto a coloro che rescrivevano ochi esami di diagnostica di laboratorio, cioè il terzile iù basso al baseline. Questo aumento è atteso, in quanto l adesione al ercorso diagnostico teraeutico er il diabete mellito revede un iù stringente follow u con l esecuzione regolare di esami di laboratorio. Nel secondo anno, si stabilizzano sia il numero di restazioni che la loro sesa. Nella stessa direzione vanno anche le restazioni di diagnostica strumentale e er immagini secifiche, di cui si fornisce una lista a seguire: ecografia dell addome sueriore eco(color)dolergrafia dei tronchi sovraaortici. A rioso o doo rova fisica o farmacologica eco(color)dolergrafia degli arti sueriori o inferiori o distrettuale, arteriosa o venosa. A rioso o doo rova fisica o farmacologica elettromiografia semlice [EMG] Analisi qualitativa o quantitativa er muscolo esame del fundus oculi studio del camo visivo. Camimetria, erimetria statica/cinetica studio della sensibilità al colore. Test di acuità visiva e di discriminazione cromatica tonografia, test di rovocazione e altri test er il glaucoma angiografia con fluoresceina o angioscoia oculare elettrocardiogramma valutazione della soglia di sensibilità vibratoria test cardiovascolari er valutazione di neuroatia autonomica Anche in questo caso, le restazioni di diagnostica strumentale e er immagini resentano un trend in calo dal 2009 al 2011 con una riresa nel 2012 sia er il gruo di controllo che er il gruo della fase ilota, mentre nel gruo della fase di estensione osserviamo un icco nel 2011, rimo anno di attivazione dell intervento er questo gruo. L imatto generale sulla sesa ro caite è ositivo e statisticamente significativo (+1,15 euro), dovuto al gruo della fase ilota, così come il lieve incremento del numero delle restazioni erogate (+0,09). Osservando le visite diabetologiche, si constata un generale trend in diminuzione e ertanto l imatto ositivo che si registra negli assistiti da MMG aderenti alla sanità d iniziativa (+0,03 nel numero di visite e +0,38 euro in termini di valorizzazione tariffaria) è da intendersi come un contenimento di questa riduzione. Sono sorattutto i medici che già rescrivevano iù visite diabetologiche a contenere la diminuzione, a differenza dei 13

15 MMG dei terzili iù bassi che invece seguono il trend negativo. Valutando le rocedure secifiche, vale a dire la riarazione di lacerazione della retina mediante laserteraia con xenon o con argon (codici e 14.34), si osserva un incremento non significativo, ma differenziato er genere, sia er il consumo che er la sesa della restazione. E infatti er il genere maschile che aumenta il consumo e la conseguente sesa dei trattamenti laser er riarare la retina con un imatto di +6,51 er 1000 revalenti contro i -3,14 er 1000 revalenti del genere femminile. Quanto detto finora a roosito delle restazioni ambulatoriali secifiche va erò inserito in un contesto iù amio di consumo generale delle restazioni ambulatoriali. Pur se si osserva un aumento della sesa er alcune restazioni secifiche, la sesa generale aumenta solo di 1,51 euro ro caite, si tratta quindi di un aumento davvero contenuto. E stato inoltre indagato il consumo di farmaci antidiabetici (ATC A10*, - Classe A - erogazione indiretta e diretta) e di farmaci ioliemizzanti (ATC C10* - Classe A - erogazione indiretta e diretta) e il consumo generale di farmaci in classe A da arte degli assistiti. I trend dei tre grui sono ressoché sovraonibili er i consumi dei farmaci antidiabetici, ioliemizzanti e totali, mentre er la sesa il trend è in aumento er i tre grui, seur iù contenuta nei grui di intervento. Osservando la sesa er i farmaci ioliemizzanti, si vede che l imatto della sanità d iniziativa er il rimo anno di intervento è negativo (-2,20 euro), si ha quindi una riduzione della sesa, sorattutto da arte del gruo della fase ilota e, stratificando er genere, del genere femminile, a fronte di un consumo stabile, segno di una maggiore aroriatezza rescrittiva di statine a brevetto scaduto con conseguente contenimento dei costi. Per i farmaci antidiabetici, si vede un aumento della sesa ari a 3,42 euro durante il rimo anno di intervento, ma con una differenza sensibile tra i due grui di intervento. Mentre il gruo ilota mostra un aumento di 10,56 euro, il gruo di estensione manifesta invece una riduzione di 8,41 euro. Durante il secondo anno di intervento, la sesa, che risulta in aumento, aumenta meno er il gruo ilota con un contenimento ari a -14,57 euro. In generale, l imatto sulla sesa er i farmaci aumenta di 13 euro nel rimo anno er i grui di intervento, restando comunque a valori inferiori risetto al gruo di controllo. Nel secondo anno diminuisce di 36,23 euro. Indagando il ricorso all osedale dei azienti diabetici, si osservano degli imatti ositivi, benché non statisticamente significativi, delle osedalizzazioni in regime ordinario. Si tratta comunque di imatti che esano in quanto il loro valore ercentuale sul valore atteso tra i MMG aderenti alla sanità di iniziativa in assenza di intervento va dai +5,4% del tasso di osedalizzazione er revalenti er comlicanze cardiovascolari fino al +42,6% del tasso di osedalizzazione er er amutazioni minori. Simile risultato si vede analizzando l osedalizzazione er diabete mellito in regime di Day Hosital con una differenze nelle differenze ari a +1,2 er 1000 revalenti, ari ad un imatto relativo del 34,7%. Analizzando uno er uno i diversi indicatori, si registra un trend in diminuzione nel tasso di ricovero er diabete non scomensato er tutti e tre i grui. L imatto della sanità di iniziativa, leggermente ositivo (+0,1 er 1000 revalenti), anche se non statisticamente significativo, ma ari al 13,4% sul valore atteso tra i MMG aderenti in assenza di intervento, è determinato fondamentalmente dai MMG del gruo ilota e da coloro che già al baseline resentavano un tasso di ricovero iù alto. I ricoveri sono aannaggio del genere maschile dai 16 agli 84 anni d età. Riguardo il tasso di osedalizzazione er comlicanze a breve termine, a lungo termine, er comlicanze cardiovascolari, osserviamo dei trend in diminuzione nei tre grui, ma, er quanto riguarda i ricoveri er comlicanze a breve termine, con un icco nel 2010 er il gruo ilota e un icco iù ronunciato nel gruo di estensione nel 2011, rimo anno di intervento risettivamente er i due grui. Di fatto, si osserva un contenimento nella riduzione delle osedalizzazioni nei grui aderenti alla sanità di iniziativa. La maggior arte dell imatto er l osedalizzazione er comlicanze a lungo termine è siegato da una DD ositiva er ricoveri a causa di: occlusione e stenosi delle arterie re-cerebrali 14

16 insufficienza renale aritmie cardiache cardioatia ischemica. Osservando le stratificazioni er erformance dei MMG al baseline, vediamo che sono sorattutto gli assistiti dei MMG che già al baseline resentavano un iù alto tasso di ricovero a ricorrere all osedale e che riguarda iù il genere maschile che quello femminile. Le amutazioni maggiori resentano un trend in diminuzione er il gruo di controllo. Per il gruo della fase ilota osserviamo un icco nel 2010 er oi tornare ai valori del baseline e un aumento er il gruo di estensione. Nelle amutazioni minori a fronte di un trend costante nel gruo di controllo, si vede un icco nel 2011 er il gruo di estensione e una riduzione nel gruo ilota. Nonostante gli imatti siano di iccola entità in termini di differenza delle differenze (+0,2 er le maggiori e +0,3 er le minori er 1000 revalenti), si tratta di imatti in ercentuale molto iù imortanti andando a raresentare il 40,2% e il 42,6%. Il ricorso all osedale er le amutazioni si osserva nel rimo anno di intervento ed è aannaggio dei maschi nel caso delle amutazioni minori e delle femmine nel caso delle maggiori. Per quanto riguarda il ricorso al Pronto Soccorso, si osserva un trend in aumento sia er il gruo di controllo che er il gruo della fase di estensione. Ricordiamo che il confronto non ha incluso il gruo della fase ilota in quanto i dati er il Pronto Soccorso sono disonibili solo a artire dal 2010 e, volendo fare un confronto re - ost, è stato necessario escludere il gruo ilota che a quella data aveva già attivato il ercorso. Ovviamente le ASL che nel 2011 non hanno attivato nessun modulo, non entrano nell analisi. Sia er quanto riguarda l accesso al PS er atologie correlate che in generale (escluse le cause traumatiche e gli avvelenamenti), la sanità di iniziativa ne riduce l accesso. L imatto ammonta infatti a una riduzione di 1,6 accessi er 100 revalenti er l accesso generale al PS e -0,4 accessi er 100 revalenti er l accesso er cause correlate. Il risultato è dovuto sorattutto ai MMG che già al baseline avevano un tasso di accesso al Pronto Soccorso basso. Riassumendo ciò che si osserva, ossiamo desumere che la sanità di iniziativa vada ad imattare sul diabete ortando ad una rivalutazione dei azienti resi in carico, azienti sesso con una lunga storia di malattia alle salle. Vediamo infatti un aumento del monitoraggio e ertanto dell adesione alle raccomandazioni cliniche er la gestione della atologia, un contenimento della riduzione della diagnostica strumentale e di laboratorio e delle visite secialistiche. Questi risultati sono in linea con quanto evidenziato da diversi studi internazionali che hanno indagato il raorto tra Chronic Care Model e la gestione del diabete, osservando un miglioramento della gestione della malattia in tutti i contesti in cui è stato adottato questo modello organizzativo, basti citare, su tutte, la revisione sistematica di Stellefson [10]. Nella nostra analisi non ossiamo urtroo eslorare le altre aree del CCM come ad esemio quelle relative al suorto all autocura e al team multidiscilinare, dato che l uso dei dati amministrativi non lo consente, ma ci ermette di monitorare adeguatamente i rocessi e i consumi. Bisogna ad ogni modo tener conto della generale riduzione dei consumi di restazioni imutabile all aumento del ticket [7] [8] [9] e alla comarteciazione alla sesa delle restazioni che singe arte della oolazione con reddito medio-alto a rivolgersi direttamente al servizio rivato, che sesso roone rezzi concorrenziali, riducendo anche l annoso roblema delle liste di attesa con l abbattimento dei temi. In quest ottica ossiamo dire che la sanità di iniziativa contiene la fuga dal servizio ubblico e, mediante ercorsi sesso referenziali er i azienti reclutati, riduce i temi d attesa er l erogazione delle restazioni. Contiene anche l aumento del ricorso al Pronto Soccorso da arte dei diabetici. La sanità di iniziativa tende a rafforzare gli atteggiamenti dei medici di medicina generale osservati al baseline, nella maggior arte dei casi. E necessaria un ulteriore valutazione dei risultati andando ad indagare er singola ASL. La variabilità riscontrata attraverso la stratificazione er ASL di convenzione del medico di medicina generale è notevole e non semre giustificabile come una scarsa validità del dato amministrativo. 15

17 Tabella 4.2: Tabella di sintesi dell imatto della sanità d iniziativa. Scomenso cardiaco Scomenso cardiaco A Indicatori di rocesso: ercentuali di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e teraia - differenza delle differenze ositiva Valore medio al baseline Imatto (DD) Significatività statistica Monitoraggio Na, K e 57,2 +2,3 <0,01 +3,9% creatinina Teraia con ACE inibitori 66,0 +1,2 <0,05 +2,1% Teraia con 30,8 +0,9 >0,05 +2,9% ACE inibitori+beta bloccanti B Consumo ro caite di restazioni territoriali: valorizzazione tariffaria - differenza delle differenze ositiva Secifiche Visite secialistiche 10,95-1,03 0,007-9,7% Diagnostica Immagini e 12,34-0,20 0,54-1,9% Strumentale Diagnostica 34,59 +2,10 0,002 +6,9% Laboratorio Farmaci 151,11 +0,87 >0,05 +0,6% Imatto in ercentuale sul valore atteso tra i MMG CCM in assenza di intervento Totali Prestazioni 722,44-28,18 0,28-3,9% ambulatoriali Farmaci 1054,61 +49,84 >0,05 +4,7% C Pronto Soccorso: tassi di accesso er 100 revalenti differenza delle differenze negativa (dati dal 2010) Cause correlate 13,2-1,6 0,13-26,5% Totali 54,2-6,1 0,03-22,5% D Osedalizzazione in regime ordinario: tassi di accesso er 1000 revalenti differenza delle differenze negativa Patologie correlate 77,1-4,4 0,37-6,5% 4.2 Scomenso cardiaco Osservando i risultati riguardo allo scomenso cardiaco, assistiamo ad un imatto ositivo (+2,3%), statisticamente significativo, da arte della sanità d iniziativa sul monitoraggio della atologia in termini di valutazione annuale del sodio, otassio e della creatinina. A fronte di una tendenza verso la diminuzione del monitoraggio che si osserva negli assistiti dai MMG del gruo di controllo, la sanità di iniziativa sembra contenere il trend, in articolare il gruo ilota sia nel rimo che, in misura minore, nel secondo anno d intervento. Così come er il diabete, anche nel caso dello scomenso cardiaco è resente una estrema variabilità dell imatto tra ASL di convenzione del MMG che necessita di ulteriori arofondimenti. Anche l età e il genere dell assistito non sembrano incidere molto, fatta eccezione er le donne under65, tra le quali si registra una diminuzione nell adesione al monitoraggio. Per quanto riguarda la revalenza d uso dei farmaci, si vede un atteggiamento differente tra i due grui d intervento.in una generale diminuzione di utilizzo dei farmaci ACE inibitori e/sartani, vediamo che, mentre il gruo ilota si comorta come il gruo di controllo, il gruo della fase di estensione resenta valori inferiori sia al baseline che doo l intervento. L imatto ositivo sull adesione alla teraia con ACE inibitori e/o sartani è a carico del gruo ilota e solo er il rimo anno di intervento. Le restazioni relative alla diagnostica di laboratorio selezionate sono le seguenti: Alanina Aminotransferasi (ALT) (GPT) [S/U] Albumina [S/U/dU] Asartato Aminotransferasi (AST) (GOT) [S] Creatinina Clearance Farmaci Digitalici dosaggio dei farmaci Gamma Glutamil Transetidasi (gamma GT) [S/U] 16

18 Glucosio [S/P/U/dU/La] Potassio [S/U/dU/(Sg)Er] Sodio [S/U/dU/(Sg)Er] Urine Esame Chimico Fisico e Microscoio Emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. deriv., F. L Prelievo di sangue venoso. Valutando la diagnostica di laboratorio, osserviamo una generale tendenza alla riduzione della sesa, contenuta dalla sanità di iniziativa, che resenta er il rimo anno di intervento un imatto ositivo, statisticamente significativo, sia in termini di numero di restazioni erogate (+0,9 ro caite) che in termini di valorizzazione tariffaria ro caite (+2,10 euro). In entrambi i casi, l imatto ositivo è a carico dei MMG che al baseline resentavano un consumo di restazioni di diagnostica di laboratorio iù elevato. Così come osservato er l indicatore sul monitoraggio della malattia, è resente una riduzione dei consumi er le donne sotto i 65 anni d età. E da notare come l imatto sulla valorizzazione tariffaria sia iù elevato er il gruo della fase di estensione. Se confrontato col recedente risultato sul monitoraggio, vista la minore adesione al monitoraggio valutato mediante l indicatore su sodio, otassio e creatinina da arte del gruo di estensione, se ne deduce un diverso ricorso alla diagnostica di laboratorio con rescrizione di altre restazioni di laboratorio risetto al gruo ilota. Durante il secondo anno di intervento il numero di restazioni e la conseguente sesa resentano una lieve flessione, sebbene non statisticamente significativa. L analisi riguardo la diagnostica strumentale e er immagini secifica er la atologia ha considerato le seguenti restazioni reviste dal certificato di esenzione: Radiografia del torace di routine, NAS Ecografia Cardiaca Ecocardiografia Elettrocardiogramma Test cardiovascolare da sforzo con edana mobile Test cardiovascolare da sforzo con cicloergometro Per la diagnostica strumentale si assiste ad un lieve aumento, statisticamente significativo, sia nel numero di restazioni erogate che nella sesa a carico del gruo ilota che si stabilizza nel secondo anno di intervento. Interessante e inatteso risulta essere l imatto, in senso negativo (-1,03 euro ro caite) sulle visite secialistiche er il rimo anno di intervento, determinato sorattutto dai MMG del gruo di estensione e da coloro che già al baseline rescrivevano oche visite cardiologiche. Potremmo dire che la gestione della malattia stabile sia assata con maggior forza nelle mani dei medici di medicina generale, migliorando l aroriatezza delle visite secialistiche, rivolgendosi al cardiologo nei casi in cui vi è bisogno di un controllo iù stringente. Riguardo ai ricorso all osedale, sono stati selezionati tutti i ricoveri avvenuti tra il 2009 e il 2012, in regime ordinario e in rearti er acuti, con i seguenti codici di diagnosi rimaria: 428* - Insufficienza cardiaca (scomenso cardiaco) Insufficienza reumatica del cuore (congestizia) Cardioatia iertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia Cardioatia iertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia Cardioatia iertensiva non secificata con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefroatia iertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefroatia iertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale Cardionefroatia iertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefroatia iertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale Cardionefroatia iertensiva non secificata con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefroatia iertensiva non secificata con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale 17

19 In un trend generale in diminuzione, si osserva una maggiore riduzione del tasso di osedalizzazione er i grui di intervento, che comunque resentavano un tasso inferiore anche al baseline, in articolare il gruo di estensione. L imatto assoluto della sanità d iniziativa è ari a -4,4 ricoveri er 1000 revalenti e ur non essendo statisticamente significativo, raresenta comunque -6,5% sul valore atteso tra i MMG aderenti al Chronic Care Model in assenza di intervento. Il risultato è ertanto in linea con quanto resente in letteratura [13], dove viene riortata una riduzione del tasso delle ammissioni. Vi è erò una differenza se consideriamo le fasce d età e il genere dei azienti, infatti nella fascia anni, l imatto sull osedalizzazione che si osserva nel rimo anno di intervento risulta negativo er il genere maschile (-11,28 er 1000 revalenti)e ositivo er il genere femminile (+8,36 er 1000 revalenti), er oi stabilizzarsi nel secondo anno. La ridotta osedalizzazione è aannaggio dei medici che al baseline resentavano un alto tasso di osedalizzazione er scomenso dei rori assistiti. Riguardo al ricorso al Pronto Soccorso, assistiamo in questo caso a un aumento generalizzato negli accessi, ma er i grui di intervento l aumento è contenuto, come confermato dall imatto statisticamente significativo di -6,1 accessi er 100 revalenti er gli accessi in generale e di -1,6 er 100 revalenti nel caso di accessi er cause correlate (malattie del sistema circolatorio). Quest ultimo risultato, sebbene non statisticamente significativo, corrisonde ad un imatto relativo di -26,5% ed è ertanto degno di nota. La riduzione è dovuta sorattutto ai medici er i quali, al baseline, si registrava già un basso tasso di accesso al Pronto Soccorso. 4.3 Pregresso ictus Tabella 4.3: Tabella di sintesi dell imatto della sanità d iniziativa. Pregresso ictus Pregresso ictus A Indicatori di rocesso: ercentuali di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e teraia - differenza delle differenze ositiva Valore medio al baseline Imatto (DD) Significatività statistica Monitoraggio del colesterolo 49,2 +1,3 >0,05 +2,5% totale Teraia antitrombotica 66,9 +0,6 >0,05 +1,1% B Consumo ro caite di restazioni territoriali: valorizzazione tariffaria - differenza delle differenze ositiva Secifiche Visite secialistiche 10,95 +0,50 0,41 +5,3% Diagnostica Immagini e 12,34 +1,65 0,08 +13,4% Strumentale Diagnostica 34,59 +2,01 0,39 +7% Laboratorio Farmaci 33,88 3,68 >0,05 +10,2% Imatto in ercentuale sul valore atteso tra i MMG CCM in assenza di intervento Totali Prestazioni 429,48 +55,35 0,12 12,9% ambulatoriali Farmaci 779,22 +47,95 <0,05 +6,1% C Pronto Soccorso: tassi di accesso er 100 revalenti differenza delle differenze negativa (dati dal 2010) Cause correlate 7,8-0,3 0,64-7,2% Totali 36,6-2,8 0,17-14,1% D Osedalizzazione in regime ordinario: tassi di accesso er 1000 revalenti differenza delle differenze negativa Patologie correlate - no ictus 32,9 +6,1 0,20 +30,4% Per le successive atologie, regresso ictus e BPCO, è stato valutato solo un anno di intervento,in quanto i ercorsi relativi sono stati attivati nel marzo del 2011 e solo er il gruo ilota. Riguardo al monitoraggio del colesterolo totale e alla revalenza d uso della teraia antitrombotica, non si registra un imatto se non blandamente ositivo, ma andando ad osservare la stratificazione er genere, si vede che sul genere maschile la sanità d iniziativa resenta un imatto ositivo, statisticamente significativo, sul monitoraggio del colesterolo totale (+2,76%) mentre nel genere femminile non si ha alcun imatto. 18

20 Pur non essendo statisticamente significativo, il lieve imatto ositivo, come differenza nelle differenze, sui consumi di restazioni territoriali ha erò un eso in termini di imatto in ercentuale sul valore atteso tra i MMG aderenti alla sanità d iniziativa in assenza di intervento che varia dal +5,3% er le visite secialistiche (cardiologiche, neurologiche e geriatriche) al + 13,4% er la diagnostica strumentale e er immagini, fino ad arrivare al 13,8% nel consumo generale delle restazioni ambulatoriali. Da notare, erò, l imatto ositivo e statisticamente significativo di euro ro caite er la sesa farmaceutica in generale, da ascrivere rincialmente ai MMG che già al baseline aartenevano al terzile sueriore, dimostrando, quindi, un rafforzamento dell atteggiamento di base dei MMG. Poiché non esiste un certificato di esenzione er regresso ictus, sono stati considerati i codici secifici er le cause rinciali di ictus: iertensione e aterosclerosi. Per la diagnostica di laboratorio: creatinina clearance otassio urine esame chimico fisico e microscoico colesterolo HDL colesterolo totale glucosio sodio trigliceridi urato emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L fibrinogeno funzionale E er la diagnostica strumentale e er immagini: radiografia del torace di routine, NAS elettrocardiogramma monitoraggio continuo [24 Ore] della ressione arteriosa esame del fundus oculi ecografia cardiaca elettrocardiogramma dinamico. Disositivi analogici (Holter) In generale, si osserva un trend in diminuzione er il numero e la sesa delle restazioni di diagnostica di laboratorio che interessa sia il gruo di controllo che quello ilota, ma quest ultimo contiene la riduzione, come evidenziato dall imatto ositivo (+0,83 restazioni ro caite e +2,01 euro er sesa). 19

21 L imatto ositivo (+1,65 euro) sulla valorizzazione tariffaria ro caite della diagnostica strumentale e er immagini è rincialmente dovuto ai MMG che al baseline avevano un consumo iù basso, a differenza di quel che accade nelle visite secialistiche e nella diagnostica di laboratorio in cui gli imatti, anch essi ositivi (risettivamente +0,50 euro e +2,01 euro), è a carico dei MMG che al baseline avevano un consumo iù alto di visite secialistiche e di diagnostica di laboratorio. Per tutti questi indicatori si osserva una differenza di genere con un consumo a carico sorattutto del genere maschile over65, mentre si ha addirittura un imatto negativo nel genere femminile in articolare nella fascia anni. Dal flusso SDO, sono stati selezionati tutti i ricoveri avvenuti tra il 2009 e il 2012, in regime ordinario e in rearti er acuti, con i seguenti codici di diagnosi rimaria: 435* - Ischemia cerebrale transitoria 436* - Vasculoatie cerebrali acute, mal definite 437* - Altre e mal definite vasculoatie cerebrali 438* - Postumi delle malattie cerebrovascolari Occlusione e stenosi della arteria basilare senza menzione di infarto cerebrale Occlusione e stenosi della carotide senza menzione di infarto cerebrale Occlusione e stenosi della arteria vertebrale senza menzione di infarto cerebrale Occlusioni e stenosi multile e bilaterali delle arterie recerebrali senza menzione di infarto cerebrale Occlusione e stenosi di altre arterie recerebrali secificate senza menzione di infarto cerebrale Occlusione e stenosi di arteria recerebrale non secificata senza menzione di infarto cerebrale Trombosi cerebrale senza menzione di infarto cerebrale Embolia cerebrale senza menzione di infarto cerebrale Occlusione di arteria cerebrale non secificata senza menzione di infarto cerebrale Si tratta, ertanto, del tasso di osedalizzazione er atologie che ongono a rischio di recidiva di ictus, ma non le recidive di ictus. In un trend in diminuzione sia er il gruo di controllo che er il gruo ilota, l imatto ositivo che viene registrato (+6,1 er 1000 revalenti) raresenta un contenimento della riduzione. Pur non trattandosi di un imatto statisticamente significativo, esso raresenta il 30,4% sul valore atteso tra i MMG aderenti al CCM in assenza di intervento. Stratificando er gruo, vediamo erò che l imatto ositivo, in questo caso statisticamente significativo, è determinato solo dal gruo ilota (+2,92 er 1000 revalenti), mentre er il gruo di estensione l imatto è addirittura negativo (-1.00 er 1000 revalenti). Imatto negativo anche er l accesso al Pronto Soccorso (-2,8 accessi al PS er tutte le cause er 100 revalenti e -0,3 accessi al PS er cause correlate er 100 revalenti). Sebbene non statisticamente significativo, l imatto relativo è ari a -14,1% e -7,2% risettivamente. Da notare che l imatto negativo sull accesso al PS er tutte le cause è a carico del genere femminile (-6,04 er 100 revalenti; <0,05). 4.4 BPCO Nel caso della BPCO, si osserva un imatto ositivo e statisticamente significativo, seur di minima entità, nella revalenza d uso dei farmaci broncodilatatori (+0,72%)er gli MMG aderenti alla sanità d iniziativa. In articolare questo è vero sorattutto er i MMG delle aziende USL 3, 11 e 12 che resentano imatti di +2,96%, +2,4% e +2% risettivamente. Per la diagnostica di laboratorio, strumentale e er immagini secifiche sono stati utilizzati i codici roosti er il certificato di esenzione ma non ancora entrati in vigore. A seguire, i codici considerati. Diagnostica di laboratorio: alanina aminotransferasi (ALT) (GPT) 20

22 Tabella 4.4: Tabella di sintesi dell imatto della sanità d iniziativa. BPCO BPCO A Indicatori di rocesso: ercentuali di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e teraia - differenza delle differenze ositiva Valore medio al baseline Imatto (DD) Significatività statistica Sirometria 10,9 +0,02 >0,05 +0,2% Teraia con broncodilatatori 23,8 +0,7 <0,05 +1,9% B Consumo ro caite di restazioni territoriali: valorizzazione tariffaria - differenza delle differenze ositiva Secifiche Visite secialistiche 4,13 +0,06 0,67 +1,7% Diagnostica Immagini e 15,10 +0,35 0,34 +2,7% Strumentale Diagnostica 20,07 +0,64 0,037 +3,3% Laboratorio Farmaci 248,92 +2,69 >0,05 +1,1% Imatto in ercentuale sul valore atteso tra i MMG CCM in assenza di intervento Totali Prestazioni 433,11-15,46 0,26-3,7% ambulatoriali Farmaci 918,07 +39,71 <0,01 +4,6% C Pronto Soccorso: tassi di accesso er 100 revalenti differenza delle differenze negativa (dati dal 2010) Cause correlate 6,0-0,1 0,67-5,4% Totali 33,5 +0,1 0,88 +1% D Osedalizzazione in regime ordinario: tassi di accesso er 1000 revalenti differenza delle differenze negativa Patologie correlate 40,3-2,7 0,28-7,1% asartato aminotransferasi (AST) (GOT) creatinina gamma glutamil transetidasi(gamma GT) glucosio urea urine esame chimico fisico e microscoico emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F.L relievo di sangue venoso relievo di saangue arterioso Diagnostica strumentale: sirometria globale [con tecnica di diluizione, letismografia o altra metodica] test del cammino con valutazione della saturazione arteriosa (walking test) emogasanalisi arteriosa sistemica 21

23 Rx del torace elettrocardiogramma monitoraggio incruento della saturazione arteriosa / ulsossimetria ecografia dell addome sueriore ecografia cardiaca Visite ed esercizi di resirazione esercizi resiratori (seduta individuale) esercizi resiratori (seduta collettiva) Per quanto riguarda la diagnostica di laboratorio, vi è tra i MMG aderenti un incremento statisticamente significativo di 0,37 er il numero di restazioni erogate e 0,64 euro ro caite in termini di valorizzazione tariffaria er le stesse che rende ragione di un contenimento della riduzione che si uò osservare valutando il trend. L incremento è da attribuirsi sorattutto ai MMG che al baseline aartenevano al terzile inferiore e che ertanto hanno aumentato il numero di rescrizioni er la diagnostica di laboratorio. Se stratifichiamo er genere, osserviamo che il ricorso alla diagnostica di laboratorio è maggiore negli uomini ultra85 (+0,89 er il numero di restazioni e + 1,76 euro er la sesa). L incremento maggiore della sesa si rileva nella Azienda USL 12 con una sesa ro caite ari a +4,65 euro. Nell ambito dei consumi di diagnostica strumentale, di visite secialistiche e di farmaci secifici non vi è niente di rilevante da segnalare, a arte osservare una riduzione statisticamente significativa nella Azienda USL 8 di visite secialistiche neumologiche ed esercizi di resirazione (-0,06 visite e -0,97 euro er la sesa). Diversa è invece la situazione riguardante il consumo di farmaci in generale da arte di questi soggetti er i quali si registra un imatto ositivo, statisticamente significativo, di +39,71 euro ro caite. In articolare, i MMG che al baseline resentavano un sesa iù alta continuano a sendere semre di iù tanto da incrementare di +79,36 euro ro caite la sesa er farmaci generali. Stratificando er genere, si osserva che questo incremento è dovuto sorattutto al genere femminile (+45,90 euro ro caite) in tutte le fasce d età. Stratificando er Azienda USL di convenzione del MMG, si vede che è la USL 3 a registrare l incremento iù elevato ari a +207,26 euro ro caite, seguita dalla USL 11 con +95,04 euro ro caite. Per quanto riguarda le restazioni ambulatoriali in generale, si osserva un incremento, statisticamente significativo, di 1 restazione ambulatoriale accomagnata da una riduzione della sesa di -15,46 euro ro caite, quest ultima non significativa. E erò resente un estrema variabilità tra le USL, basti ensare che dalla riduzione di 226 euro ro caite er la sesa delle restazioni ambulatoriali nella USL 4 si raggiunge un aumento di 37,50 euro della USL 12. In merito all utilizzo dell osedale, è stato calcolato il tasso di osedalizzazione er riacutizzazione della malattia, utilizzando, in diagnosi rimaria, i seguenti codici ICD9CM: 490* - Bronchite, non secificata se acuta o cronica 491* - Bronchite cronica 492* - Enfisema 494* - Bronchiectasie 496* - Ostruzioni croniche delle vie resiratorie, non classificate altrove 518* - Altre malattie del olmone In un trend di generale riduzione dell osedalizzazione, er i MMG aderenti alla sanità d iniziativa l osedalizzazione er BPCO o insufficienza resiratoria diminuisce maggiormente con un imatto di -2,7 osedalizzazioni er 1000 revalenti. Pur non essendo un valore statisticamente significativo, l imatto in ercentuale sul 22

24 valore atteso tra i MMG aderenti in assenza di intervento è ari a -7,1%. Questo risultato è dovuto sorattutto ai MMG che resentavano un tasso di osedalizzazione iù alto al baseline (-4,5 er 1000 revalenti risetto a -0,58 er 1000 revalenti er i MMG a bassa erformance al baseline). Stratificando er genere e classi d età, si osserva un incremento delle osedalizzazioni tra i azienti della fascia d età in entrambi i generi benché molto maggiore nei maschi (+6,64 er 1000 revalenti contro i +0,46 er 1000 revalenti del genere femminile), er oi vedere una riduzione in tutte le altre fasce d età. La riduzione è aannaggio sorattutto della USL 4 che resenta un imatto negativo,statisticamente significativo, ari a -24,4 osedalizzazioni er 1000 revalenti, er le restanti USL si osserva la solita variabilità. Per quanto riguarda il ricorso al Pronto Soccorso, si vede che, in un trend generale in aumento, la sanità d iniziativa è in grado di contenerlo e difatti si registra un imatto negativo er cause correlate (-0,1 er 100 revalenti) che, ur non essendo statisticamente significativo, risulta essere -5,4% del valore atteso tra i MMG aderenti in assenza di intervento. I nostri risultati relativi al Pronto Soccorso e all osedalizzazione sono in linea con quanto resente in letteratura, in cui vengono riortati minori tassi di osedalizzazione e di visite in urgenza e ricorso al Pronto Soccorso er i azienti con BPCO gestiti mediante il Chronic Care Model. [14] [15] Dal nostro studio sull imatto della sanità d iniziativa si evince che l azione del Chronic Care Model in Toscana ha iniziato a dare i suoi frutti, sorattutto in termini di adesione alle raccomandazioni cliniche che aumenta er il diabete e, seur in maniera minore, anche er lo scomenso. I consumi di restazioni di diagnostica tendono ad aumentare o a diminuire meno in un trend generale in diminuzione; il consumo di visite secialistiche er il diabete, in un trend in diminuzione, si riduce meno, mentre er lo scomenso si riduce maggiormente. Queste variazioni esano erò oco se si vanno ad osservare i consumi di tutte le restazioni ambulatoriali che variano oco er diabete, scomenso e BPCO. Per lo scomenso, avendo osservato una differenza di genere nella fascia anni er il monitoraggio del sodio, otassio e creatinina e er la diagnostica di laboratorio, sarà necessario aumentare gli sforzi er otenziare l adesione alle raccomandazioni cliniche da arte delle donne iù giovani. Per quanto riguarda i ricoveri in regime ordinario, la sanità d iniziativa, in un contesto di trend in diminuzione, ha accentuato la riduzione dei ricoveri er riacutizzazioni, nei azienti con scomenso cardiaco e BPCO, mentre ha contenuto la riduzione dei ricoveri er comlicanze e atologie correlate nei azienti con diabete e regresso ictus; lo stesso è accaduto nei azienti con diabete relativamente ai ricoveri in regime DH, in cui la sanità d iniziativa ha attenuato la riduzione dei ricoveri er atologie correlate. Nei confronti del ricorso al Pronto Soccorso, in un contesto di trend in aumento, la sanità d iniziativa contiene l aumento degli accessi al Pronto Soccorso da arte dei malati cronici. In generale, si uò dire che er diversi indicatori la sanità d iniziativa tende a rafforzare l atteggiamento che i MMG resentavano al baseline. Inoltre, si rileva una notevole variabilità tra le ASL di convenzione dei MMG er la maggior arte degli indicatori valutati. In alcuni casi è ossibile iotizzare l esistenza di roblemi di validità del dato amministrativo, ma in molto altri casi sfugge il motivo di tanta differenza. Si rende ertanto necessaria un indagine iù arofondita del roblema, coinvolgendo direttamente le ASL. 23

25 Aendici 24

26 Aendice A Indicatori di rocesso Monitoraggio e teraia A.1 Diabete Nota: nelle tabelle che seguono: *** = <0.001; ** = <0.01; * = <0.05 La colonna indica la significatività relativa alla differenza tra il gruo ccm 2010 e ccm A.1.1 Monitoraggio : GCI Figura A.1: Percentuale di azienti diabetici con follow u adeguato (Guideline Comosite Indicator) er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni A.1.2 Teraia : teraia con statine 25

27 Figura A.2: Percentuale di azienti diabetici in teraia con statine er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella A.1: Effetto er erformance medico al Diabete Gruo CCM Performance 2009 Monitoraggio GCI ccm *** basso ccm *** * totale +7.6*** ccm *** medio ccm *** totale +7.71*** ccm *** alto ccm *** totale +9.75*** ccm *** totale ccm *** * totale +8.08*** Teraia con statine ccm basso ccm totale ccm medio ccm totale ccm ** alto ccm totale +1.59** ccm ** totale ccm totale +0.98*** 26

28 Classe etá Gruo CCM Tabella A.2: Effetto er genere e Classe di età dei azienti. Diabete Maschi Femmine Monitoraggio GCI ccm *** +5.88*** ccm *** *** ** totale +8.43*** +7.23*** ccm *** +7.47*** ccm *** ** +7.22*** totale +8.97*** +7.38*** ccm *** 85+ ccm *** * totale +7.87*** +7.2*** ccm *** +7.14*** totale ccm *** * +7.73*** totale +8.78*** +7.34*** Teraia ccm ccm totale ccm * +1.59** ccm totale +0.96* +1.29** ccm ccm ** totale ccm * +1.3** totale ccm totale +0.78* +1.17** Tabella A.3: Effetto totale er ASL del medico. Diabete ASL GCI teraia con statine *** ** *** *** +1.75* *** *** +2.41* ** *** *** ***

29 A.2 Scomenso Nota: nelle tabelle che seguono: *** = <0.001; ** = <0.01; * = <0.05 La colonna indica la significatività relativa alla differenza tra il gruo ccm 2010 e ccm A.2.1 Monitoraggio : monitoraggio di creatinina, sodio e otassio Figura A.3: Percentuale di azienti con scomenso cardiaco che effettuano il monitoraggio di creatinina, sodio e otassio er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

30 A.2.2 Teraia : teraia con ACE inibitori e/o sartani Figura A.4: Percentuale di azienti con scomenso cardiaco in teraia con ACE inibitori e/o sartani er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

31 A.2.3 Teraia : teraia con ACE inibitori e/o sartani + beta bloccanti Figura A.5: Percentuale di azienti con scomenso cardiaco in teraia con ACE inibitori e/o sartani e beta bloccanti er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

32 Performance 2009 Tabella A.4: Effetto er erformance medico al Scomenso Gruo CCM Monitoraggio ccm * basso ccm totale +3.95** ccm ** medio ccm totale ccm ** alto ccm totale +3.74** ccm ** totale ccm totale +2.33** Teraia Ace inibitori e/o sartani ccm * basso ccm *** totale ccm * medio ccm totale ccm alto ccm totale ccm ** totale ccm ** totale +1.24* Teraia ACE inibitori e/o sartani + beta bloccanti ccm basso ccm * ** totale ccm medio ccm totale +1.3 ccm alto ccm totale ccm totale ccm totale

33 Classe etá Tabella A.5: Effetto er genere e Classe di età dei azienti. Scomenso Maschi Femmine Gruo CCM Monitoraggio ccm ccm * totale ccm ** ccm totale +3.01* ccm ccm totale ccm ** totale ccm totale +3** Teraia con ACE inibitori e/o sartani ccm ccm totale ccm * ccm * totale ccm ccm totale ccm ** totale ccm ** totale * Teraia con ACE inibitori e/o sartani + beta bloccanti ccm ccm totale ccm ccm totale ccm ccm totale ccm totale ccm totale v Tabella A.6: Effetto totale er ASL del medico. Scomenso ASL monitoraggio teraia con ACE inibitori e/o sartani teraia con ACE inibitori e/o sartani + betabloccanti * *** * * * * ** Toscana +2.33** +1.24*

34 A.3 Pregresso ictus Nota: nelle tabelle che seguono: *** = <0.001; ** = <0.01; * = <0.05 La colonna indica la significatività relativa alla differenza tra il gruo ccm 2010 e ccm A.3.1 Monitoraggio : misurazione del colesterolo totale Figura A.6: Percentuale di azienti con regresso ictus che effettuano il monitoraggio del colesterolo totale er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

35 A.3.2 Teraia : teraia antitrombotica Figura A.7: Percentuale di azienti con regresso ictus in teraia con antitrombotici er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella A.7: Effetto er erformance medico al Ictus Performance 2009 Effetto CCM Monitoraggio colesterolo totale basso medio alto totale Teraia antitrombotica basso medio +2.41* alto totale

36 Tabella A.8: Effetto er genere e Classe di età dei azienti. Ictus Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Monitoraggio colesterolo totale totale +2.76* Teraia antitrombotica * totale Tabella A.9: Effetto totale er ASL del medico. Ictus ASL monitoraggio colesterolo totale teraia antitrombotica * *

37 A.4 BPCO Nota: nelle tabelle che seguono: *** = <0.001; ** = <0.01; * = <0.05 La colonna indica la significatività relativa alla differenza tra il gruo ccm 2010 e ccm A.4.1 Monitoraggio: misurazione sirometria Figura A.8: Percentuale di azienti con BPCO che effettuano la sirometria er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e e NON CCM), anni A.4.2 Teraia : teraia con broncodilatatori Tabella A.10: Effetto er erformance medico al BPCO Performance 2009 Effetto CCM Monitoraggio basso medio alto totale Teraia basso medio alto totale +0.72* 36

38 Figura A.9: Percentuale di azienti con BPCO in teraia con broncodilatatori er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella A.11: Effetto er genere e Classe di età dei azienti. BPCO Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Monitoraggio totale totale Tabella A.12: Effetto totale er ASL del medico. BPCO ASL sirometria teraia conbroncodilatatori * * *** 2 37

39 Aendice B Consumi e costi B.1 Diabete Nota: nelle tabelle che seguono: *** = <0.001; ** = <0.01; * = <0.05 La colonna indica la significatività relativa alla differenza tra il gruo ccm 2010 e ccm B.2 Diagnostica di laboratorio Figura B.1: Numero medio rocaite di restazioni di diagnostica di laboratorio in diabetici er mille revalenti er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

40 Figura B.2: Sesa media rocaite, in euro, di restazioni di diagnostica di laboratorio in diabetici er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Performance 2009 Tabella B.1: Imatto sulla restazioni di diagnostica di laboratorio. Diabete Gruo CCM Numero restazioni di diagnostica di laboratorio ccm *** basso ccm ** totale +1.66*** ccm *** medio ccm ** totale +1.06*** ccm ** alto ccm ** totale +0.99*** ccm *** totale ccm *** totale +1.22*** Sesa er diagnostica di laboratorio ccm *** basso ccm *** * totale +6.77*** ccm *** medio ccm *** totale +4.58*** ccm *** alto ccm *** totale +4.23*** ccm *** totale ccm *** totale +4.90*** 39

41 Tabella B.2: Imatto sulla restazioni di diagnostica di laboratorio.effetto er genere e classe d età dei azienti. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Consumo di restazioni di diagnostica di laboratorio ccm *** 1.18*** ccm *** ** totale 1.24*** 1.18*** ccm *** 1.19*** ccm * * totale 1.46*** 1.06*** ccm ** 85+ ccm totale * ccm *** 1.22*** Totale ccm *** ** totale 1.43*** 1.09*** Tabella B.3: Imatto sulla sesa er restazioni di diagnostica di laboratorio.effetto er genere e classe d età dei azienti. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Sesa er diagnostica di laboratorio ccm *** 4.58*** ccm *** *** totale 4.70*** 4.60*** ccm *** 5.06*** ccm *** *** totale 5.77*** 4.61*** ccm * 4.75** 85+ ccm totale ** ccm *** 4.89*** Totale ccm *** *** totale 5.48*** 4.44*** Tabella B.4: Effetto totale sulle restazioni di diagnostica di laboratorio er ASL del medico. Diabete ASL Numero restazioni Sesa ** * *** 12.44*** * +5.05** ** +6.38*** *** +7.94*** * ** +9.44*** 40

42 B.3 Diagnostica strumentale e ad immagini Figura B.3: Numero medio rocaite di restazioni di diagnostica strumentale e er immagini in diabetici er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

43 Figura B.4: Sesa media rocaite, in euro, di restazioni di diagnostica strumentale e er immagini in diabetici er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Performance 2009 Tabella B.5: Imatto sulla restazioni di diagnostica strumentale e er immagini. Diabete Gruo CCM Numero restazioni di diagnostica strumentale e er immagini ccm *** basso ccm totale +0.08*** ccm *** medio ccm totale +0.06** ccm *** alto ccm ** totale +0.13*** ccm *** totale ccm totale +0.09*** Sesa er diagnostica strumentale e er immagini ccm basso ccm totale ccm medio ccm totale ccm alto ccm totale ccm *** totale ccm totale +1.15* 42

44 Tabella B.6: Imatto sulla restazioni di diagnostica strumentale e er immagini. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Consumo di restazioni di diagnostica strumentale ccm ** 0.16*** ccm totale 0.08** 0.11** ccm *** 0.13*** ccm totale 0.10*** 0.09*** ccm ** 85+ ccm totale ** ccm *** 0.14*** Totale ccm totale 0.09*** 0.10*** Tabella B.7: Imatto sulla sesa er restazioni di diagnostica strumentale e er immagini. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Sesa er diagnostica strumentale e ad immagini ccm ccm totale ccm ** 2.15* ccm totale ccm ccm totale ccm ** 1.87* Totale ccm totale 1.52* 0.89 Tabella B.8: Effetto totale sulle restazioni di diagnostica strumentale e er immagini er ASL del medico. Diabete ASL Numero restazioni Sesa *** *** * *** *** *** +5.38** ** ***

45 B.4 Visite secialistiche Figura B.5: Numero medio rocaite di visite secialistiche in diabetici er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

46 Figura B.6: Sesa media rocaite, in euro, er visite secialistiche in diabetici er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Performance 2009 Tabella B.9: Imatto sulle visite secialistiche. Diabete Gruo CCM Numero visite secialistiche ccm ** basso ccm ** totale ccm ** medio ccm totale -0.03*** ccm alto ccm totale ccm totale ccm totale +0.03* Sesa er visite secialistiche ccm ** basso ccm ** totale ccm ** medio ccm totale -0.52*** ccm ** alto ccm totale +1.01* ccm totale ccm totale +0.38* 45

47 Tabella B.10: Imatto sulla visite secialistiche. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Consumo di visite secialistiche ccm ccm * totale ccm ccm * totale ** ccm ccm totale ccm Totale ccm totale Tabella B.11: Imatto sulla sesa er le visite secialistiche. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Sesa er visite secialistiche ccm ccm * totale ccm ccm ** totale 0.47* 0.72** ccm ccm totale ccm Totale ccm totale Tabella B.12: Effetto totale sulle visite secialistiche er ASL del medico. Diabete ASL Numero restazioni Sesa * *

48 B.5 Procedure Figura B.7: Numero medio rocaite di rocedure in diabetici er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.13: Imatto sulla riarazione della retina tramite laser. Diabete Performance 2009 Gruo CCM Numero rocedure ccm basso ccm totale ccm alto ccm * totale ccm totale ccm totale Sesa er rocedure ccm basso ccm totale ccm alto ccm * totale +424* ccm totale ccm totale

49 Figura B.8: Sesa media rocaite, in euro, er rocedure in diabetici er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.14: Imatto sulla riarazione della retina tramite laser. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Consumo di rocedure - valori er mille revalenti ccm * ccm totale ccm ccm totale * ccm ccm totale ccm * Totale ccm totale

50 Tabella B.15: Imatto sulla sesa er la riarazione della retina tramite laser. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Sesa er rocedure (valori er mille revalenti) ccm * ccm totale ccm ccm totale * ccm ccm totale ccm * Totale ccm totale Tabella B.16: Effetto totale sulla riarazione della retina tramite tramite laser er ASL del medico. Diabete ASL Numero restazioni Sesa ** * -0.67*

51 B.6 - Prestazioni ambulatoriali Figura B.9: Numero medio ro caite di restazioni ambulatoriali erogate ai diabetici er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

52 Figura B.10: Sesa media ro caite, in euro, er restazioni ambulatoriali erogate ai diabetici er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.17: Imatto sulle restazioni ambulatoriali. Effetto er erformance del medico nel Diabete Performance 2009 Gruo CCM 2009 Numero restazioni ambulatoriali ccm ,30* basso ccm , ,86 totale 1,44** ccm ,91 medio ccm , ,98** totale 0,95 ccm ,85* alto ccm , ,25 totale 1,45* ccm ,82*** totale ccm ,09 0,343 1,14** totale 1,56*** Sesa er restazioni ambulatoriali ccm ,86 basso ccm , ,04 totale -13,74 ccm ,75 medio ccm ,45 0,073 16,62 totale -12,96 ccm ,10 alto ccm ,52 0,884 2,49 totale 26,64 ccm ,36 totale ccm ,07 0,200 11,31 totale 1,51 51

53 Tabella B.18: Imatto sulle restazioni ambulatoriali. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Consumo di restazioni secialistiche (tutte) ccm ** ccm * totale 2.01** 1.66* ccm ** 1.29* ccm * totale 1.52* 1.20* ccm ** 85+ ccm * totale ccm ** 1.68** Totale ccm ** totale 1.73*** 1.42** Tabella B.19: Imatto sulla sesa er le restazioni ambulatoriali. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Sesa er restazioni secialistiche (tutte) ccm ccm totale ccm ccm totale ccm ccm totale ccm Totale ccm totale Tabella B.20: Effetto totale sulle restazioni ambulatoriali er ASL del medico. Diabete ASL Numero restazioni Sesa *** * * *

54 B.7 Farmaci secifici e generali Figura B.11: Numero farmaci secifici antidiabetici ro-caite tra i diabetici er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

55 Figura B.12: Sesa media ro-caite, in euro, er i farmaci antidiabetici tra i diabetici er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Figura B.13: Numero farmaci secifici ioliemizzanti ro-caite tra i diabetici er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

56 Figura B.14: Sesa media ro-caite, in euro, er i farmaci ioliemizzanti tra i diabetici er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Figura B.15: Numero farmaci generali ro caite tra i diabetici er mille revalenti er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

57 Figura B.16: Sesa media ro caite, in euro, er i farmaci generali tra i diabetici er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

58 Tabella B.21: Imatto sul numero di restazioni farmacologiche. Effetto er erformance del medico nel Diabete Performance 2009 Gruo CCM 2009 Numero farmaci generali ccm basso ccm totale ccm * medio ccm totale +0.9* ccm * alto ccm * totale ccm *** totale ccm totale +1.65* Numero farmaci secifici antidiabetici ccm ** basso ccm totale +0.58** ccm medio ccm totale +0.43* ccm alto ccm * totale ccm totale ccm totale Numero farmaci secifici ioliemizzanti ccm basso ccm totale ccm medio ccm totale ccm alto ccm totale ccm totale ccm totale

59 Tabella B.22: Imatto sulla sesa er restazioni farmacologiche. Effetto er erformance del medico nel Diabete Performance 2009 Gruo CCM 2009 Sesa er farmaci generali ccm basso ccm totale ccm medio ccm totale ccm alto ccm * totale ccm totale ccm ** totale 13 Sesa er farmaci secifici antidiabetici ccm basso ccm * totale ccm medio ccm ** totale -9.88* ccm alto ccm *** totale ccm totale ccm * *** totale Sesa er farmaci secifici ioliemizzanti ccm basso ccm totale ccm * medio ccm totale -3.67* ccm alto ccm totale ccm * totale ccm totale -2.22* 58

60 Tabella B.23: Imatto sul numero di restazioni farmacologiche. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Diabete1 Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Numero farmaci generali ccm * ccm totale ccm ** *** ccm totale +1.19* +1.41** ccm * ccm totale +4.11* ccm * -0.8* +2.05** totale ccm totale ** Numero farmaci secifici antidiabetici ccm ccm totale ccm * ccm * totale ccm ccm totale ccm totale ccm ** totale Numero farmaci secifici ioliemizzanti ccm ccm totale ccm ccm totale ccm ccm * * totale ccm totale ccm totale

61 Tabella B.24: Imatto sulla sesa er restazioni farmacologiche. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Sesa er farmaci generali ccm * ccm totale ccm ccm totale ccm * ccm * totale * ccm ** totale ccm totale Sesa er farmaci secifici antidiabetici ccm *** ccm *** totale ccm * ccm ** totale ccm ccm * totale ccm *** totale ccm *** totale Sesa er farmaci secifici ioliemizzanti ccm ccm totale ccm * ccm totale ** ccm * 85+ ccm * totale ccm ** totale ccm totale ** Tabella B.25: Imatto sulla farmaceutica. Effetto totale er ASL del medico. Diabete ASL N. Farmaci generali N. Farmaci secifici A10 N. Farmaci secifici C10 Sesa Farmaci generali Sesa Farmaci secifici A10 Sesa Farmaci secifici C * *** +2.02*** +0.36* *** * * * ** * Toscana +1.65* * 60

62 B.8 Scomenso cardiaco Nota: nelle tabelle che seguono: *** = <0.001; ** = <0.01; * = <0.05 La colonna indica la significatività relativa alla differenza tra il gruo ccm 2010 e ccm B.9 Diagnostica di laboratorio Figura B.17: Numero medio rocaite di restazioni di diagnostica di laboratorio in azienti scomensati er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

63 Figura B.18: Sesa media rocaite, in euro, di restazioni di diagnostica di laboratorio in azienti scomensati er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.26: Imatto sulle restazioni di diagnostica di laboratorio. Effetto er erformance medico al Scomenso Performance 2009 Gruo CCM Numero restazioni di diagnostica di laboratorio ccm ,81* basso ccm ,18* 0,579-0,15 totale +0,97** ccm medio ccm ,23 0,943-0,18 totale +0,22 ccm ,07*** alto ccm ,26 0, totale +1,79** ccm ,83** totale ccm ,96* 0,810-0,38 totale +0,88** Sesa er diagnostica di laboratorio ccm ,17 basso ccm ,92* 0, totale +1,93* ccm ,69 medio ccm ,60 0,573-0,62 totale +1,03 ccm ** alto ccm ,860-1,95 totale +4.27** ccm ,32* totale ccm ,39** 0, totale +2,09** 62

64 Tabella B.27: Imatto sulle restazioni di diagnostica di laboratorio. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Scomenso Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Consumo di restazioni di diagnostica di laboratorio ccm ccm * totale 1.73* ccm * ccm totale 0.78* 1.25** ccm * 85+ ccm totale ccm ** 0.89* Totale ccm totale 1.03** 0.92* Tabella B.28: Imatto sulla sesa er restazioni di diagnostica di laboratorio.effetto er genere e classe d età dei azienti. Scomenso Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Sesa er diagnostica di laboratorio ccm ccm * totale 4.39* ccm ccm * totale ** ccm * 85+ ccm totale ccm * 1.46 Totale ccm ** totale 2.54** 2.15* Tabella B.29: Imatto sulle restazioni di diagnostica di laboratorio er ASL del medico. Scomenso ASL Numero restazioni Sesa ** ** ** +8.49** ** +5.74**

65 B.10 Diagnostica di strumentale e ad immagini Figura B.19: Numero medio rocaite di restazioni di diagnostica strumentale e er immagini in azienti scomensati er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

66 Figura B.20: Sesa media rocaite, in euro, di restazioni di diagnostica strumentale e er immagini in azienti scomensati er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.30: Imatto sulle restazioni di diagnostica strumentale e er immagini. Effetto er erformance medico al Scomenso Performance 2009 Gruo CCM Numero restazioni di diagnostica strumentale e er immagini ccm ,01 basso ccm ,09* 0,057 0,05 totale -0,02 ccm ,01 medio ccm ,11 0,074-0,03 totale -0,04 ccm ,03 alto ccm ,05 0,295 0,07 totale -0,006 ccm ,04 totale ccm ,09* 0,001 0,03 totale -0,007 Sesa er diagnostica strumentale e er immagini ccm ,20 basso ccm ,20 0,012 0,86 totale -0,60 ccm ,03 medio ccm ,31 0,201-0,49 totale -0,53 ccm ,49 alto ccm ,57 0,971 1,68 totale -0,53 ccm ,44 totale ccm ,31* 0,011 0,52 totale -0,20 65

67 Tabella B.31: Imatto sulla restazioni di diagnostica strumentale e er immagini. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Scomenso Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Consumo di restazioni di diagnostica strumentale e ad immagini ccm ccm totale ccm ccm * totale ccm ccm totale ccm Totale ccm * totale Tabella B.32: Imatto sulla sesa er restazioni di diagnostica strumentale e er immagini. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Scomenso Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Sesa er diagnostica strumentale e ad immagini ccm ccm totale ccm ccm * totale ccm ccm totale ccm Totale ccm * totale Tabella B.33: Imatto sulle restazioni di diagnostica strumentale e er immagini er ASL del medico. Scomenso ASL Numero restazioni Sesa *

68 B.11 Visite secialistiche Figura B.21: Numero medio rocaite di visite secialistiche in azienti scomensati er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

69 Figura B.22: Sesa media rocaite, in euro, er visite secialistiche in azienti scomensati er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.34: Imatto sulle visite secialistiche. Effetto er erformance medico al Scomenso Performance 2009 Gruo CCM Numero visite secialistiche ccm ,07 basso ccm ,29* 0,047-0,01 totale -0,16** ccm ,02 medio ccm ,08 0,337-0,02 totale -0,04 ccm ,01 alto ccm ,13 0,219-0,08 totale -0,06 ccm ,02 totale ccm ,15** 0,014-0,03 totale -0,07** Sesa er visite secialistiche ccm ,04 basso ccm ,23** 0, totale -2,38** ccm ,34 medio ccm ,10 0,442-0,05 totale -0,56 ccm ,39 alto ccm ,03 0,264-0,95 totale -1,04 ccm ,35 totale ccm ,20** 0, totale -1,03** 68

70 Tabella B.35: Imatto sulle visite secialistiche. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Scomenso Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Consumo di visite secialistiche ccm ccm totale ccm ccm totale ccm ccm * totale ccm Totale ccm * totale * Tabella B.36: Imatto sulla sesa er visite secialistiche. Scomenso Maschi Classe Gruo etá CCM Effetto er genere e classe d età dei azienti. Femmine Sesa er visite secialistiche ccm ccm totale ccm ccm totale ccm ccm * totale ccm Totale ccm * totale Tabella B.37: Imatto sulle visite secialistiche er ASL del medico. Scomenso ASL Numero restazioni Sesa * *

71 B.12 Prestazioni ambulatoriali Figura B.23: Numero medio rocaite di restazioni ambulatoriali in azienti scomensati er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni B.13 Farmaci secifici e generali 70

72 Figura B.24: Sesa media rocaite, in euro, er restazioni ambulatoriali in azienti scomensati er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.38: Imatto sulla farmaceutica. Effetto er erformance medico al Scomenso Performance 2009 Gruo CCM Numero restazioni ambulatoriali ccm ,37 basso ccm ,48 0,688 1,05 totale -0,05 ccm ,18 medio ccm ,16 0,391 0,55 totale 0,87 ccm ,13 alto ccm ,46 0,485-0,31 totale 2,10 ccm ,36 totale ccm ,88 0,795 0,43 totale 1,19 Sesa er restazioni ambulatoriali ccm ,32 basso ccm ,50 0,858-35,72 totale -39,33 ccm ,72 medio ccm ,80 0,678-18,64 totale -59,73 ccm ,64 alto ccm ,06 0,322 75,51 totale 15,22 ccm ,68 totale ccm ,95 0,263 1,63 totale -28,18 71

73 Tabella B.39: Imatto sulla restazioni ambulatoriali. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Scomenso Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Consumo di restazioni secialistiche (tutte) ccm ccm totale ccm ccm totale ccm ccm totale ccm Totale ccm totale Tabella B.40: Imatto sulla sesa er restazioni ambulatoriali. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Scomenso Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Sesa er restazioni secilistiche (tutte) ccm ccm totale ccm ccm totale ccm ccm totale ccm Totale ccm totale Tabella B.41: Imatto sulle restazioni ambulatoriali er ASL del medico. Scomenso ASL Numero restazioni Sesa * ** ** *

74 Figura B.25: Numero farmaci secifici ro-caite tra gli scomensati er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Figura B.26: Sesa media ro-caite er farmaci secifici tra gli scomensati er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

75 Figura B.27: Numero farmaci generale ro-caite tra gli scomensati er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Figura B.28: Sesa media ro-caite er tutti i farmaci tra gli scomensati er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

76 Tabella B.42: Imatto sulla farmaceutica. Effetto er erformance medico al Scomenso Performance 2009 Gruo CCM 2009 Numero farmaci generali ccm * basso ccm totale +1.81* ccm medio ccm totale ccm alto ccm totale ccm ** totale ccm totale +1.45* Numero farmaci secifici ccm * basso ccm totale +0.76** ccm medio ccm totale ccm alto ccm * totale ccm * totale ccm totale Sesa er farmaci generali ccm basso ccm totale ccm medio ccm totale ccm alto ccm totale ccm totale ccm * totale Sesa er farmaci secifici ccm ** basso ccm totale +3.41* ccm medio ccm totale ccm alto ccm totale ccm totale ccm totale

77 Tabella B.43: Imatto sulla farmaceutica. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Scomenso Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Numero farmaci generali ccm ccm totale ccm * * ccm totale ccm *** ccm totale ** totale ccm * +3.19** ccm totale * Numero farmaci secifici ccm ccm totale ccm ccm * totale ccm * ccm totale * totale ccm ** ccm totale Sesa farmaci generali ccm ccm totale ccm ccm * totale ccm ccm totale totale ccm ccm * totale * Sesa farmaci secifici ccm ccm totale ccm ccm totale ccm * ccm totale * totale ccm * ccm totale

78 Tabella B.44: Imatto sulla farmaceutica. Effetto totale er ASL del medico. Scomenso ASL Numfarmgen Numfarmsec sesa farmgen sesa farmsec * * *** Toscana +1.45*

79 B.14 Pregresso ictus Nota: nelle tabelle che seguono: *** = <0.001; ** = <0.01; * = <0.05 La colonna indica la significatività relativa alla differenza tra il gruo ccm 2010 e ccm B.15 Diagnostica di laboratorio Figura B.29: Numero medio rocaite di restazioni di diagnostica di laboratorio in azienti con regresso ictus er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.45: Imatto sulle restazioni di diagnostica di laboratorio. Effetto er erformance medico al Ictus Performance Effetto CCM 2009 Numero restazioni diagnostica di laboratorio basso -0,10 medio 0,87 alto 1,79 totale 0,83 Sesa er restazioni diagnostica di laboratorio basso -0,72 medio 3,60 alto 3,97 totale 2,01 B.16 Diagnostica strumentale e ad immagini 78

80 Figura B.30: Sesa media rocaite, in euro, di restazioni di diagnostica di laboratorio in azienti con regresso ictus er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.46: Imatto sulle restazioni di diagnostica di laboratorio.effetto er genere e classe d età dei azienti. Pregresso ictus Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Consumo di restazioni di diagnostica di laboratorio * Totale Tabella B.47: Imatto sulla sesa er restazioni di diagnostica di laboratorio. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Pregresso ictus Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Sesa er restazioni di diagnostica di laboratorio * Totale

81 Tabella B.48: Effetto totale sulle restazioni di diagnostica di laboratorio er ASL del medico. Pregresso ictus ASL Numero restazioni Sesa * Figura B.31: Numero medio rocaite di restazioni di diagnostica strumentale e er immagini in azienti con regresso ictus er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.49: Effetto er erformance medico al Ictus Performance Effetto CCM 2009 Numero restazioni diagnostica strumentale e er immagini basso 0,09* medio 0,08* alto 0,06 totale 0,08** Sesa er restazioni diagnostica strumentale e er immagini basso 3,16 medio 1,92 alto 0,12 totale 1,65 80

82 Figura B.32: Sesa media rocaite, in euro, di restazioni di diagnostica strumentale e er immagini in azienti con regresso ictus er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.50: Imatto sulle restazioni di diagnostica strumentale e er immagini. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Pregresso ictus Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Consumo di restazioni di diagnostica strumentale e er immagini *** Totale 0.10** 0.06* Tabella B.51: Imatto sulla sesa er restazioni di diagnostica strumentale e er immagini. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Pregresso ictus Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Consumo di restazioni di diagnostica strumentale e er immagini ** Totale 2.82**

83 Tabella B.52: Effetto totale sulle restazioni di diagnostica strumentale e er immagini er ASL del medico. Pregresso ictus ASL Numero restazioni Sesa * -5.42* ** +5.03*

84 B.17 Visite Secialistiche Figura B.33: Numero medio ro caite di visite secialistiche in azienti con regresso ictus er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.53: Effetto er erformance medico al Ictus Performance Effetto CCM 2009 Numero visite secialistiche basso 0,00 medio 0,04 alto 0,05 totale 0,03 Sesa er visite secialistiche basso -0,02 medio 0,45 alto 1,09 totale 0,50 Tabella B.54: Imatto sulle visite secialistiche. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Pregresso ictus Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Consumo di visite secialistiche *** Totale 0.10** 0.06* 83

85 Figura B.34: Sesa media ro caite, in euro, er visite secialistiche in azienti con regresso ictus er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.55: Imatto sulla sesa er visite secialistiche. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Pregresso ictus Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Consumo di visite secialistiche * Totale Tabella B.56: Effetto totale sulle visite secialistiche er ASL del medico. Pregresso ictus ASL Numero restazioni Sesa * +2.37*

86 B.18 Prestazioni ambulatoriali Figura B.35: Numero medio ro caite di restazioni ambulatoriali in azienti con regresso ictus er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.57: Imatto sulle restazioni ambulatoriali. Effetto er erformance medico al Ictus Performance Effetto CCM 2009 Numero restazioni ambulatoriali basso 1,12 medio 2,27 alto 5,65 totale 3,08* Sesa er restazioni ambulatoriali basso -13,21 medio 89,54 alto 96,20 totale 55,35 Tabella B.58: Imatto sulle restazioni ambulatoriali. Effetto er genere e classe d età dei azienti. Pregresso ictus Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Consumo di restazioni ambulatoriali Totale 3.86* 2.41 B.18.1 Prestazioni farmacologiche 85

87 Figura B.36: Sesa media ro caite, in euro, er restazioni ambulatoriali in soggetti con regresso ictus er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.59: Imatto sulla sesa er restazioni ambulatoriali..effetto er genere e classe d età dei azienti. Pregresso ictus Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Consumo di restazioni ambulatoriali * Totale Tabella B.60: Imatto sulle restazioni ambulatoriali er ASL del medico. Pregresso ictus ASL Numero restazioni Sesa ** *

88 Figura B.37: Numero farmaci generali ro caite tra i soggetti con regresso ictus er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Figura B.38: Numero farmaci secifici ro caite tra i soggetti con regresso ictus er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

89 Figura B.39: Sesa media ro-caite er tutti i farmaci tra i soggetti con regresso ictus er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Figura B.40: Sesa media ro-caite er farmaci secifici tra i soggetti con regresso ictus er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

90 Tabella B.61: Imatto sulla farmaceutica. Effetto er erformance del medico. Ictus Performance Effetto CCM 2009 Numero farmaci generali basso medio alto +6.65* bf totale +2.76** Numero farmaci secifici basso medio +0.2 alto totale Sesa farmaci generali basso medio alto * totale * Sesa farmaci secifici basso medio -0.1 alto totale Tabella B.62: Imatto sulla farmaceutica. Effetto er genere e classi d età dei azienti. Ictus Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Numero farmaci generali ** totale +3.91* Numero farmaci secifici totale Sesa er farmaci generali totale * Sesa er farmaci secifici totale Tabella B.63: Imatto sulla farmaceutica. Effetto totale er ASL del medico. Ictus ASL Numfarmgen Numfarmsec sesa farmgen sesa farmsec * * * Totale +2.76** *

91 B.19 BPCO Nota: nelle tabelle che seguono: *** = <0.001; ** = <0.01; * = <0.05 La colonna indica la significatività relativa alla differenza tra il gruo ccm 2010 e ccm B.20 Diagnostica di laboratorio Figura B.41: Numero medio rocaite di restazioni di diagnostica di laboratorio in azienti con BPCO er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.64: Imatto sulla diagnostica di laboratorio. Effetto er erformance medico al BPCO Performance Effetto CCM 2009 Numero restazioni diagnostica di laboratorio basso 0,49** medio 0,61** alto 0,08 totale 0,37** Sesa er restazioni diagnostica di laboratorio basso 1,45** medio 1,29** alto -0,32 totale 0,64** 90

92 Figura B.42: Sesa media rocaite, in euro, di restazioni di diagnostica di laboratorio in azienti con BPCO er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.65: Imatto sulle restazioni di diagnostica di laboratorio.effetto er genere e classe d età dei azienti. BPCO Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Consumo di restazioni di diagnostica di laboratorio * * 0.42 Totale 0.41* 0.33* Tabella B.66: Imatto sulla sesa er restazioni di diagnostica di laboratorio. Effetto er genere e classe d età dei azienti. BPCO Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Consumo di restazioni di diagnostica di laboratorio * 0.63 Totale

93 Tabella B.67: Imatto sulle restazioni di diagnostica di laboratorio er ASL del medico. BPCO ASL Numero restazioni Sesa * +4.78* *

94 B.21 Diagnostica strumentale e ad immagini Figura B.43: Numero medio rocaite di restazioni di diagnostica strumentale e er immagini in azienti con BPCO er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.68: Imatto sulla diagnostica strumentale e er immagini. Effetto er erformance medico al BPCO Performance Effetto CCM 2009 Numero restazioni diagnostica strumentale e er immagini basso 0,03 medio 0,03 alto 0,00 totale 0,02 Sesa er restazioni diagnostica strumentale e er immagini basso 0,53 medio 0,38 alto 0,13 totale 0,35 Tabella B.69: Imatto sulle restazioni di diagnostica strumentale e er immagini. Effetto er genere e classe d età dei azienti. BPCO Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Consumo di restazioni di diagnostica strumentale e er immagini Totale

95 Figura B.44: Sesa media rocaite, in euro, di restazioni di diagnostica strumentale e er immagini in azienti con BPCO er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.70: Imatto sulla sesa er restazioni di diagnostica strumentale e er immagini. Effetto er genere e classe d età dei azienti. BPCO Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Consumo di restazioni di diagnostica strumentale e er immagini Totale Tabella B.71: Imatto sulle restazioni di diagnostica strumentale e er immagini er ASL del medico. BPCO ASL Numero restazioni Sesa * 94

96 B.22 Visite Secialistiche (inclusi esercizi di resirazione) Figura B.45: Numero medio rocaite di visite secialistiche ed esercizi di resirazione in azienti con BPCO er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.72: Imatto sulle visite secialistiche. Effetto er erformance medico al BPCO Performance Effetto CCM 2009 Numero visite secialistiche ed esercizi di resirazione basso -0,01 medio 0,00 alto 0,02 totale 0,00 Sesa er visite secialistiche ed esercizi di resirazione basso -0,07 medio 0,06 alto 0,20 totale 0,06 Tabella B.73: Imatto sulla sesa er visite secialistiche ed esercizi di resirazione. Effetto er genere e classe d età dei azienti. BPCO Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Consumo di visite secialistiche * Totale

97 Figura B.46: Sesa media rocaite, in euro, er visite secialistiche ed esercizi di resirazione in azienti con BPCO er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.74: Imatto sulla sesa er visite secialistiche ed esercizi di resirazione. Effetto er genere e classe d età dei azienti. BPCO Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Consumo di visite secialistiche * Totale Tabella B.75: Effetto totale sulle visite secialistiche ed esercizi di resirazione er ASL del medico. BPCO ASL Numero restazioni Sesa * -0.97*

98 B.23 Prestazioni ambulatoriali Figura B.47: Numero medio rocaite di restazioni ambulatoriali in azienti con BPCO er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.76: Imatto sulle restazioni ambulatoriali. Effetto er erformance medico al BPCO Performance Effetto CCM 2009 Numero restazioni ambulatoriali basso 1,87** medio 0,63 alto 0,42 totale 1,00* Sesa er restazioni ambulatoriali basso -0,76 medio 3,94 alto -53,74 totale -15,46 Tabella B.77: Imatto sulle restazioni ambulatoriali. Effetto er genere e classe d età dei azienti. BPCO Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Consumo di restazioni ambulatoriali Totale * B.24 Farmaci secifici e generali 97

99 Figura B.48: Sesa media rocaite, in euro, er restazioni ambulatoriali in soggetti con BPCO er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella B.78: Imatto sulla sesa er restazioni ambulatoriali. Effetto er genere e classe d età dei azienti. BPCO Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Consumo di restazioni ambulatoriali * Totale Tabella B.79: Imatto sulle restazioni ambulatoriali er ASL del medico. BPCO ASL Numero restazioni Sesa ***

100 Figura B.49: Numero farmaci generale ro-caite tra i soggetti con BPCO er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Figura B.50: Numero farmaci secifici ro-caite tra i soggetti con BPCO er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

101 Figura B.51: Sesa media ro-caite er tutti i farmaci tra i soggetti con BPCO er mille revalenti er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Figura B.52: Sesa media ro-caite er farmaci secifici tra i soggetti con BPCO er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

102 Tabella B.80: Imatto sulla farmaceutica. Effetto er erformance medico al BPCO Performance Effetto CCM 2009 Numero farmaci generali basso +1.39* medio alto totale Numero farmaci secifici basso medio +0.2* alto totale +0.17** Sesa er farmaci generali basso medio alto ** totale ** Sesa er farmaci secifici basso medio alto totale Tabella B.81: Imatto sulla farmaceutica. Effetto er genere e classe d età dei revalenti. BPCO Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Numero farmaci generali * totale Numero farmaci secifici ** totale +0.2* Sesa farmaci generali * totale ** Sesa farmaci secifici * totale Tabella B.82: Imatto sulla farmaceutica. Effetto er ASL del medico. BPCO ASL Numfarmgen Numfarmsec sesa farmgen sesa farmsec ** * *** +0.37* * Totale ** **

103 Aendice C Pronto Soccorso (dati dal 2010) C.1 Diabete Nota: nelle tabelle che seguono: *** = <0.001; ** = <0.01; * = <0.05 La colonna indica la significatività relativa alla differenza tra il gruo ccm 2010 e ccm C.1.1 Cause correlate (grande gruo ICD9CM 3 - Malattie endocrine, della nutrizione, metabolismo e disturbi immunitari) Figura C.1: Numero di accessi al Pronto Soccorso er le malattie endocrine dei diabetici er 100 revalenti er 2 grui di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni

104 Figura C.2: Numero di accessi al Pronto Soccorso er tutte le atologie dei diabetici er 100 revalenti er 2 grui di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni Tabella C.1: Imatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto er erformance medico al Diabete Performance Effetto CCM 2009 Accessi PS secifici basso -0.3 alto totale -0.4* Accessi PS generali basso -7.79*** alto totale Tabella C.2: Imatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto er genere e classe d età. Diabete Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Accessi PS secifici * -0.73* totale Accessi PS generali totale

105 Tabella C.3: Imatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto er ASL. Diabete ASL Accessi gen Accessi sec * C.1.2 Comlessivo (escluso grande gruo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvelenamenti) C.2 Scomenso cardiaco Nota: nelle tabelle che seguono: *** = <0.001; ** = <0.01; * = <0.05 La colonna indica la significatività relativa alla differenza tra il gruo ccm 2010 e ccm C.2.1 Cause correlate (grande gruo ICD9CM 7 - Malattie del sistema circolatorio) Figura C.3: Numero di accessi al Pronto Soccorso er le malattie del sistema circolatorio degli scomensati er 100 revalenti er 2 grui di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni

106 Figura C.4: Numero di accessi al Pronto Soccorso er tutte le atologie degli scomensati er 100 revalenti er 2 grui di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni Tabella C.4: Imatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto er erformance medico al Scomenso Performance Effetto CCM 2009 Accessi PS secifici basso -3.21* medio -2.4 alto totale Accessi PS generali basso -9.27** medio alto totale -6.05* Tabella C.5: Imatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto er genere e classe d età. Scomenso Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Accessi PS secifici totale Accessi PS generali ** * totale -7.66*

107 Tabella C.6: Imatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto er ASL. Scomenso ASL Accessi gen Accessi sec C.2.2 Comlessivo (escluso grande gruo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvenamenti) C.3 Pregresso ictus Nota: nelle tabelle che seguono: *** = <0.001; ** = <0.01; * = <0.05 La colonna indica la significatività relativa alla differenza tra il gruo ccm 2010 e ccm C.3.1 C.3.2 Cause correlate (grande gruo ICD9CM 7 - Malattie del sistema circolatorio) Comlessivo (escluso grande gruo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avve lenamenti) Tabella C.7: Imatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto er erformance medico al Pregresso ictus Performance Effetto CCM 2009 Accessi PS secifici basso -0.3 medio alto totale Accessi PS generali basso medio alto totale Tabella C.8: Imatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto er genere e classe d età. Pregresso ictus Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Accessi PS secifici totale Accessi PS generali totale * 106

108 Figura C.5: Numero di accessi al Pronto Soccorso er le malattie del sistema circolatorio dei soggetti con regresso ictus er 100 revalenti er 2 grui di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni Figura C.6: Numero di accessi al Pronto Soccorso er tutte le atologie dei soggetti con regresso ictus er 100 revalenti er 2 grui di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni

109 Tabella C.9: Imatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto er ASL. Pregresso ictus ASL Accessi gen Accessi sec C.4 BPCO Nota: nelle tabelle che seguono: *** = <0.001; ** = <0.01; * = <0.05 La colonna indica la significatività relativa alla differenza tra il gruo ccm 2010 e ccm C.4.1 C.4.2 Cause correlate (grande gruo ICD9CM 8 - Malattie dell aarato resiratorio) Comlessivo (escluso grande gruo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvelenamenti) Tabella C.10: Imatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto er erformance medico al BPCO Performance Effetto CCM 2009 Accessi PS secifici basso medio alto totale Accessi PS generali basso medio alto totale Tabella C.11: Imatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto er genere e classe d età. BPCO Effetto CCM Classe etá Maschi Femmine Accessi PS secifici totale Accessi PS generali totale

110 Figura C.7: Numero di accessi al Pronto Soccorso er le malattie dell aarato resiratorio dei soggetti con BPCO er 100 revalenti er 2 grui di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni Figura C.8: Numero di accessi al Pronto Soccorso er tutte le atologie dei soggetti con BPCO er 100 revalenti er 2 grui di MMG (CCM dal 2011 e NON CCM), anni

111 Tabella C.12: Imatto sul ricorso al Pronto Soccorso. Effetto er ASL. BPCO ASL Accessi gen Accessi sec ** *

112 Aendice D Osedalizzazione regime ordinario D.1 Diabete Nota: nelle tabelle che seguono: *** = <0.001; ** = <0.01; * = <0.05 La colonna indica la significatività relativa alla differenza tra il gruo ccm 2010 e ccm D.1.1 L osedalizzazione er diabete non scomensato I ricoveri considerati sono tutti quelli effettuati dai revalenti MaCro in rearti er acuti, regime ordinario, con diagnosi rinciale di dimissione 250.0* Figura D.1: Tasso di osedalizzazione er diabete non scomensato er mille revalenti er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

113 Tabella D.1: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er diabete non scomensato. Effetto er erformance del MMG. Diabete Performance 2009 Gruo CCM Numero Osedalizzazioni (er mille) ccm basso ccm totale ccm alto ccm totale ccm totale ccm totale Tabella D.2: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er diabete non scomensato. Effetto er genere e classe d età. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Numero osedalizzazioni (er mille) ccm ccm totale ccm ccm * totale ccm ccm totale ccm Totale ccm totale Tabella D.3: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er diabete non scomensato. Effetto er ASL. Diabete ASL numero osedalizzazioni (er 1000) D.1.2 Comlicanze L osedalizzazione er comlicanze a breve termine (ierosmolarità, chetoacidosi, coma diabetico) L osedalizzazione er comlicanze renali Le atologie considerate sono: Comlicanze renali 112

114 Figura D.2: Tasso di osedalizzazione er comlicanze a breve termine del diabete er mille revalenti er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella D.4: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er comlicanze a breve termine del diabete (ierosmolarità, chetoacidosi, coma diabetico). Effetto er erformance del MMG. Diabete Performance 2009 Gruo CCM Numero Osedalizzazioni (er mille) ccm basso ccm totale ccm alto ccm totale ccm totale ccm totale Diabete con comlicanze renali Pielite o ielonefrite in malattie classificate altrove Infezioni del rene Cistite e altre atologie della vescica Sclerosi renale Glomerulonefrite acuta e nefrite e nefroatia, non secificate come acute o croniche Insufficienza renale acuta e cronica Patologie causate da ridotta funzione renale 113

115 Tabella D.5: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er comlicanze a breve termine del diabete (ierosmolarità, chetoacidosi, coma diabetico). Effetto er genere e classe d età. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Numero osedalizzazioni (er mille) ccm ccm totale ccm ccm totale ccm ccm totale ccm Totale ccm totale Tabella D.6: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er comlicanze a breve termine del diabete (ierosmolarità, chetoacidosi, coma diabetico). Effetto er ASL. Diabete ASL numero osedalizzazioni (er 1000) Altre atologie del rene e dell uretere Tabella D.7: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er comlicanze renali. Effetto er erformance del MMG. Diabete Performance 2009 Gruo CCM Numero Osedalizzazioni (er mille) ccm ** basso ccm totale ccm alto ccm totale ccm ** totale ccm totale L osedalizzazione er comlicanze cardiovascolari Le atologie considerate sono: Comlicanze cardiovascolari 114

116 Figura D.3: Tasso di osedalizzazione er comlicanze renali del diabete er mille revalenti er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella D.8: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er comlicanze renali. Effetto er genere e classe d età. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Numero osedalizzazioni (er mille) ccm * -4.47* ccm totale ccm * ccm totale * ccm ccm totale ccm * Totale ccm totale Diabete con comlicanze circolatorie eriferiche Aneurisma dell aorta, dissezione e altri aneurismi Aterosclerosi Ulcerazione cronica della cute e gangrena Embolia e trombosi arteriose Stenosi di arterie 115

117 Tabella D.9: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er comlicanze renali. Effetto er ASL. Diabete ASL numero osedalizzazioni (er 1000) Amutazione traumatica degli arti sueriori ed inferiori Iertensione arteriosa Altre malattie vascolari eriferiche e altri disturbi del sistema circolatorio Angina ectoris Disturbi della conduzione e aritmie cardiache Cardiomioatie e cardiomegalia Malattia cardiovascolare non secificata Altre forme acute e subacute di cardioatia ischemica Scomenso cardiaco Degenerazione miocardica Infarto miocardico acuto e regresso Tabella D.10: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er comlicanze cardiovascolari. Effetto er erformance del MMG. Diabete Performance 2009 Gruo CCM Numero Osedalizzazioni (er mille) ccm ** basso ccm * totale ccm alto ccm totale ccm totale ccm totale

118 Figura D.4: Tasso di osedalizzazione er comlicanze cardiovascolari del diabete er mille revalenti er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella D.11: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er comlicanze cardiovascolari. Effetto er genere e classe d età. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Numero osedalizzazioni (er mille) ccm ccm totale ccm ccm totale ccm ccm totale ccm Totale ccm totale

119 Tabella D.12: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er comlicanze cardiovascolari. Effetto er ASL. Diabete ASL numero osedalizzazioni (er 1000)

120 L osedalizzazione er comlicanze a lungo termine Le atologie considerate sono: Comlicanze a lungo termine Ischemia cerebrale transitoria Vasculoatie cerebrali acute, occlusione e stenosi delle arterie recerebrali e cerebrali, ostumi delle malattie cerebrovascolari Polineuroatia in diabete,neuroatia eriferica del sistema nervoso autonomo in disturbi classificati altrove Artroatia associata a disturbi neurologici Mononeuriti dell arto sueriore e inferiore e mononeuriti multile, neuroatie eriferiche idioatiche Emorragia subaracnoidea e cerebrale Diabete con comlicanze oculari Cataratta Retinoatia diabetica e altre malattie della retina Glaucoma Affezioni dell iride e del coro ciliare Malattie del nervo e delle vie ottiche Disturbi visivi, vizi di rifrazione e disturbi dell accomodazione,cecità e iovisione Comlicanze renali (tutte) Comlicanze cardiovascolari (tutte) Tabella D.13: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er comlicanze a lungo termine. Effetto er erformance del MMG. Diabete Performance 2009 Gruo CCM Numero Osedalizzazioni (er mille) ccm ** basso ccm ** totale ccm alto ccm totale ccm totale ccm totale L osedalizzazione er amutazioni maggiori L osedalizzazione er amutazioni minori 119

121 Figura D.5: Tasso di osedalizzazione er comlicanze a lungo termine del diabete er mille revalenti er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella D.14: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er comlicanze a lungo termine. Effetto er genere e classe d età. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Numero osedalizzazioni (er mille) ccm ccm totale ccm ccm totale ccm ccm totale ccm Totale ccm totale

122 Tabella D.15: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er comlicanze a lungo termine. Effetto er ASL. Diabete ASL numero osedalizzazioni (er 1000) Figura D.6: Tasso di osedalizzazione er amutazioni maggiori in diabetici er mille revalenti er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella D.16: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er amutazioni maggiori. Effetto er erformance. Diabete Performance 2009 Gruo CCM Numero Osedalizzazioni (er mille) ccm basso ccm totale ccm alto ccm totale ccm totale ccm totale

123 Tabella D.17: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er amutazioni maggiori. Effetto er genere e classe d età. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Numero osedalizzazioni (er mille) ccm ccm totale ccm * ccm totale * ccm ccm totale ccm * Totale ccm totale Tabella D.18: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er amutazioni maggiori. Effetto er ASL. Diabete ASL numero osedalizzazioni (er 1000) Tabella D.19: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er amutazioni minori. Effetto er erformance del MMG. Diabete Performance 2009 Gruo CCM Numero Osedalizzazioni (er mille) ccm basso ccm ** totale ccm alto ccm totale ccm totale ccm ** totale

124 Figura D.7: Tasso di osedalizzazione er amutazioni minori in diabetici er mille revalenti er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella D.20: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er amutazioni minori. Effetto er genere e classe d età. Diabete Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Numero osedalizzazioni (er mille) ccm ccm totale 01.67* ccm * ccm totale ccm * *** 85+ ccm totale ccm * Totale ccm totale

125 Tabella D.21: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er amutazioni minori. Effetto er ASL. Diabete ASL numero osedalizzazioni (er 1000)

126 D.2 Scomenso Nota: nelle tabelle che seguono: *** = <0.001; ** = <0.01; * = <0.05 La colonna indica la significatività relativa alla differenza tra il gruo ccm 2010 e ccm Figura D.8: Tasso di osedalizzazione er scomenso cardiaco er mille revalenti er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella D.22: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er scomenso cardiaco. Effetto er erformance del MMG. Scomenso Performance 2009 Gruo CCM Numero Osedalizzazioni (er mille) ccm ** basso ccm totale ccm alto ccm totale ccm ** totale ccm totale D.3 Pregresso Ictus Nota: nelle tabelle che seguono: *** = <0.001; ** = <0.01; * = <0.05 La colonna indica la significatività relativa alla differenza tra il gruo ccm 2010 e ccm

127 Tabella D.23: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er scomenso cardiaco. Effetto er genere e classe d età. Scomenso Maschi Femmine Classe etá Gruo CCM Numero osedalizzazioni (er mille) ccm ccm totale ccm ccm totale ccm * ccm totale ccm Totale ccm totale Tabella D.24: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er scomenso cardiaco. Effetto er ASL. Scomenso ASL numero osedalizzazioni (er 1000) Tabella D.25: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er atologie correlate all ictus. Effetto er erformance del MMG. Pregresso ictus Performance Effetto su 2009 diff Numero Osedalizzazioni (er mille) basso alto totale Tabella D.26: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er atologie correlate all ictus. Effetto er genere e classe d età. Pregresso ictus Maschi Femmine Classe etá Numero osedalizzazioni (er mille) * totale

128 Figura D.9: Tasso di osedalizzazione er atologie correlate all ictus er mille revalenti er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni Tabella D.27: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er atologie correlate all ictus. Effetto er ASL. Pregresso ictus ASL numero osedalizzazioni (er 1000) D.4 BPCO Nota: nelle tabelle che seguono: *** = <0.001; ** = <0.01; * = <0.05 La colonna indica la significatività relativa alla differenza tra il gruo ccm 2010 e ccm Tabella D.28: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er atologie correlate all ictus. Effetto er erformance del MMG. BPCO Performance 2009 Numero Osedalizzazioni (er mille) basso alto totale

129 Figura D.10: Tasso di osedalizzazione er comlicanze a lungo termine del diabete er mille revalenti er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

130 Tabella D.29: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er atologie correlate all ictus. Effetto er genere e classe d età. BPCO Maschi Femmine Classe etá Numero osedalizzazioni (er mille) totale Tabella D.30: Imatto sull osedalizzazione in rearto er acuti, regime ordinario, er atologie correlate all ictus. Effetto er ASL. BPCO ASL numero osedalizzazioni (er 1000) *

131 Aendice E Osedalizzazione regime DH E.1 Diabete Nota: nelle tabelle che seguono: *** = <0.001; ** = <0.01; * = <0.05 La colonna indica la significatività relativa alla differenza tra il gruo ccm 2010 e ccm Figura E.1: Tasso di osedalizzazione er malattie endocrine in regime DH tra i diabetici er 1000 revalenti er i 3 grui di MMG (CCM dal 2010, dal 2011 e NON CCM), anni

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