Il bambino con sospetta malattia infettiva i percorsi

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1 Il bambino con sospetta malattia infettiva i percorsi Una nota dell Istituto Superiore di Sanità del 11 novembre 2004 cita che ogni anno dieci italiani su cento ricoverati si ammalano di una infezione contratta in ospedale. I dati divulgati sono del "Progetto nazionale per la sorveglianza delle infezioni batteriche gravi in ambito comunitario ospedaliero" coordinato dallo stesso istituto. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus ed Escherichia coli, resistenti come sappiamo a molti antibiotici, sono le specie batteriche maggiormente responsabili di polmoniti, setticemie e infezioni da catetere venoso. Lo studio è stato condotto in 50 centri su pazienti di cui il 43% è entrato in ospedale per curare un'infezione batterica. I risultati della ricerca hanno fatto emergere fra l altro la necessità di una diagnosi più rapida delle infezioni. Il termine percorso in senso stretto descrive il collegamento per i flussi di materiale e persone all interno di una struttura sanitaria allo scopo di assicurare rapidi spostamenti e di evitare contaminazioni infettive fra i vari settori. La tabella 1 riassume sinteticamente la classificazione dei percorsi differenziati. (Tabella 1.) 1. Tipo Percorrente a. Persone - autonome (, utenti ambulatoriali) - accompagnate (utenti ricoverati allettati) - di servizio b. Cose - autonome (acqua, gas medicali) - accompagnate (vitto, biancheria, farmaci, rifiuti 2. Funzione a. primari (collegamento fra le macrostrutture - chiarezza, brevità, semplicità -) b. secondari (collegamento d innesto sui o distaccato dai primari; p.e.: vitto, servizi igienici) 3. Natura materiale trasportato a. pulito b. sporco 4. Tipologia della struttura a. orizzontale (gallerie e corridoi) b. verticale (scale, ascensori, montacarichi, montaletti) Nel caso dell utente con sospetta malattia infettiva gli interventi mirati ad evitare contaminazioni infettive non si devono limitare a percorsi strettamente spaziali ma richiedono di essere ampliati alle attività assistenziali. Interventi da adottare per evitare la diffusione di infezioni: ϖ igiene di base: (igiene personale, pulizia della divisa, igiene collettiva intesa come sanificazione dell ambiente, smaltimento corretto dei rifiuti, mantenimento del microclima ospedaliero in uno stato di salubrità) ϖ precauzioni standard: (insieme di misure da prendere e comportamenti da adottare durante tutte le manovre assistenziali, applicati a tutti i pazienti indipendentemente dalla diagnosi in quanto potenziali portatori di microrganismi patogeni trasmissibili) Lavaggio delle mani Uso dei guanti Uso di maschere, protezioni oculari o schermi facciali

2 Precauzioni nell'utilizzo di aghi e taglienti Uso di vestiario appropriato Decontaminazione, pulizia, disinfezione/sterilizzazione dello strumentario Controllo ambientale (pulizia/disinfezione di superfici, suppellettili etc.) Trattamento della biancheria Sistemazione del paziente Educazione sanitaria ϖ precauzioni aggiuntive a secondo le modalità di trasmissione della patologia diagnosticata (Contatto, Droplet, Via aerea) Negli ultimi anni il Pronto Soccorso si è visto teatro di un notevole incremento di richieste di prestazioni non sempre proprie. Il problema del rischio del contagio di altri bambini in attesa di visita e del personale è da sempre una caratteristica dei Pronto Soccorsi pediatrici, frequentati da bambini con malattie infettive in una percentuale più alta rispetto agli adulti con analoga patologia. Il Triage, processo decisionale infermieristico, è finalizzato a determinare le priorità di assistenza basandosi su un metodo scientifico, sul ragionamento clinico, sulla riflessione critica e non per ultimo anche sullo stile personale ed sull esperienza pratica. L infermiere triagista non elabora una diagnosi medica, ma valuta i pazienti, le loro condizioni e il quadro di una possibile evoluzione a breve o medio termine allo scopo di attribuire ad ogni caso un grado obiettivo di urgenza, in relazione al reale bisogno di intervento di tutta la popolazione in attesa davanti al P.S., e aggiorna periodicamente questa valutazione. I percorsi da seguire per bambini con sospetta malattia infettiva devono pertanto necessariamente iniziare sino dalla richiesta di intervento alla porta del P.S. L analisi approfondita della procedura del triage non è il nostro tema; ci limitiamo pertanto a indicare qualche interessante esperienza fatta per esempio nel P.S. pediatrico del Ospedale maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena e di quello dell A.O. Santobono-Pausillipon, presentate durante l ultimo Congresso nazionale della SITIP a Napoli. Nel primo caso viene proposta una modalità di triage che all avvicendamento di un bambino con segni particolari che possano far sospettare patologie acute infettive, applica più protocolli distinti, ed esattamente un primo protocollo a secondo l età: triage febbre in paziente con età inferiore ai 3 mesi; triage febbre in bambino età superiore ai 3 mesi; per seguire poi nella valutazione con protocolli specifici a secondo la patologia sospettata. All individuazione di un caso sospetto o accertato di meningite, per esempio, il personale all assistenza medica, infermieristica e di supporto viene ridotto al minimo essenziale. Tutto gli operatori indossano appropriati dispositivi di protezione idividuale. L isolamento praticato in area di pronto soccorso è assoluto, non viene identificata un area specifica e sono inoltre previsti percorsi idonei per ridurre al minimo il contatto con altri utenti e personale. Alla dimissione del paziente si procede alla disinfezione delle superfici con cloro attivo e ad una areazione forzata dei locali per almeno 20 min. Nel secondo caso, invece, il gruppo di lavoro del DEA dell Azienda ospedaliera Santobono- Pausilipon ha disegnato un percorso per codice arancione, collocando il bambino in una categoria triagistica intermedia fra il giallo e il rosso e creando oltre ai percorsi esterni dei percorsi e locali specifici all interno dello stesso Pronto Soccorso. E interessante notare come la criticità infettivologica è diventata punto di partenza per l elaborazione di strumenti di lavoro nuovi e stimola allo stesso momento le capacità innovative degli operatori sanitari per individuare con professionalità soluzioni al problema malattia infettiva, rinunciando a metodi di isolamento puro come la segregazione. E evidente che il sospetto di determinate malattie infettive induce immediatamente ad azioni spesso codificate con specifici protocolli come nel caso della meningite, della pertosse o di malattie caratterizzate da un evidente quadro esantemico. Talvolta questi comportamenti possono essere smisurati rispetto al reale rischio di contagio come nel caso della meningite, trasmessa per droplets,

3 perché sia il personale sanitario sia i genitori e presenti sono influenzati da informazioni di tipo mediatiche, prive di evidenza scientifica, altre volte segni clinici che fanno sospettare una malattia infettiva vengono sottovalutati perché ritenuti meno importanti e causano comportamenti che trascurano il rischio di diffusione; molto frequentemente si possono notare nelle sale d attesa dei nostri Pronto Soccorsi mamme che si sono presentate con il loro bambino perché il piccolo ha una diarrea persistente da qualche giorno e alla necessità di cambiare il pannolino usano il fasciatoio, toccano con le mani prima di lavarseli il fasciatoio stesso, il lavandino, le maniglie delle porte e quant altro, magari gettano il pannolino nel cestino dei rifiuti, e tutto questo nelle condizioni migliori figuriamoci che cosa possa succedere in situazioni in cui mancano i fasciatoi oppure sono occupati, i servizi igienici sono sovraffollati oppure manca il sapone liquido per le mani, ecc. Solo in seguito sapremo se la diarrea era dovuta a patogeni enterici e se con un nostro intervento di educazione sanitaria avessimo potuto evitare la loro diffusione. Una corretta valutazione alla porta e gli interventi che ne conseguono da parte del personale infermieristico del Pronto Soccorso è pertanto alla base di evitare contaminazioni infettive in presenza del solo sospetto di malattia infettiva e per evidenti motivi di spazio e di tempo descriviamo qui di seguito in modo molto sintetico i percorsi virtuali: 1 Ipostesi: L arrivo del bambino con un sospetto di malattia infettiva è preanunciato Contatto telefonico del pediatra di libera scelta Trasferimento da altro H Trasferimento tramite 118 Malattia infettiva trasmissibile per: Contatto Droplets Via aerea Trasporto direttamente al reparto di Malattie infettive ove possibile, seguire iter più corti possibili, ricovero secondo criteri di Stanza singola Raggruppamento per malattia (Coortazione) Distanza < 1m 1* 2* 3* (* vedi 2 Ipotesi)

4 2 Ipotesi: Il bambino viene presentato direttamente al Pronto Soccorso Presentazione al Pronto Soccorso Triage 1 Trasmissione per contatto se ricovero: trasferimento immediato al reparto di malattie infettive seguendo l iter più corto possibile; se dimissione a domicilio: Educazione sanitaria accurato lavaggio antisettico delle mani per operatori, bambino, genitori, uso corretto dei guanti raccolta rifiuti all interno della stanza di degenza assegnazione di dispositivi medici al paziente uso di sovracamici, cuffie concordare spostamenti con il servizio di destinazione porta della stanza aperta sanitizzazione ambientale Enteriti, Enterocoliti: pannolini nei rifiuti infetti WC dedicato per bambini più grandi Trasmissione per droplet trasferimento immediato al reparto di malattie infettive per ricovero seguendo l iter più corto possibile e fare indossare mascherina chir. al bambino: stanza singola coortazione distanza >1m 2 accurato lavaggio antisettico delle mani per operatori, bambino, genitori, uso corretto dei guanti raccolta rifiuti all interno della stanza di degenza uso di mascherina chirurgica su operatore durante manovre vicine al paziente concordare spostamenti con il servizio di destinazione fare indossare mascherina chirurgica al paziente porta della stanza aperta sanitizzazione ambientale Trasmissione per via aerea Avvertimento e trasferimento immediato al reparto di malattie infettive per ricovero seguendo l iter più corto possibile, precedentemente liberato da persone presenti e fare indossare mascherina chir. al bambino stanza singola coortazione 3 uso della stanza singola, possibilmente con filtro (tbc), a pressione negativa porta rigorosamente chiusa entrare solo con FFP limitare spostamenti del paziente se necessari, concordare spostamenti con il servizio di destinazione fare indossare mascherina chirurgica al paziente evitare procedure che inducono tosse

5 Bibliografia: Badon P, Cesaro S. Manuale di nursing pediatrico Casa Editrice Ambrosiana, Milano. Cantoni BM. Le Urgenze infettive - il bambino con sospetta meningite in Pronto Soccorso: applicazione del Triage e protezione del personale Congresso nazionale SITIP, Relazione, Napoli. Di Nuccio A e. a. Quando la decisionalità è non solo professionale, ma anche deontologica nelle scelte assistenziali per la prevenzione e contenimento delle Infezioni Ospedaliere XXI Congresso Nazionale Aniarti, Sorrento. Gamba D, Spagnolo G. Linee di orientamento alla lettura del codice deontologico degli infermieri. Federazione nazionale IPASVI, Roma. HICPAC. Guideline for Isolation Precautions in Hospitals (updated: February 18, 1997) in AA.VV. Linee-Guida per le misure di Isolamento in Ospedale. GIIO vol. 4, n. 3, Lugliosettembre 1997 Melino C, e.a. L Ospedale-Igiene, prevenzione e sicurezza, SEU; Moro ML. Infezioni ospedaliere-prevenzione e Controllo Centro Scientifico Editore, Torino. Mühlemann K, Aebi C, Troillet N. Infezioni nosocomiali in pediatria. Swiss-Noso; Vol. 6, No.3, Settembre Palmiero M. Percorso Codici Arancione Congresso nazionale SITIP, Relazione, Napoli. Klaus Peter Biermann