IL Notiziario di Point of Care

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1 Cultura in Emogasanalisi IL Notiziario di Point of Care EDIZIONE SPECIALE Numero 1 PUBBLICAZIONE DI INSTRUMENTATION LABORATORY SPA PER GLI UTILIZZATORI DI SISTEMI DI EMOGASANALISI A cura di Instrumentation Laboratory - Linea Critical Care Responsabile Pubblicazione: Francesco Ranieri RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA PER LE AREE DI ANESTESIA, EDIZIONE SPECIALE L Editoriale Intervento Prof. Luciano Gattinoni 2 2 Novità: Linee Guida CLSI su Laboratory Quality Control 3 Accuratezza della determinazione dell Emoglobina Totale in Co-ossimetria nella gestione del paziente anemizzato 8 Quale campione utilizzare in Emogasanalisi? 3 L Esperienza in Emogasanalisi presso l A.O.R.N. A. Cardarelli di Napoli La Cultura in Emogasanalisi Per i professionisti sanitari grazie ad una partnership di qualità 4 10 Gustav Magnus e la prima determinazione quantitativa in Emogasanalisi 12

2 IL Notiziario di Point of Care IL Notiziario di Point of Care, rivista destinata agli utilizzatori di sistemi di emoganalisi, è al suo terzo anno di pubblicazione. Abbiamo pensato di celebrare questo evento, prevedendo un edizione speciale destinata agli Anestesisti e Rianimatori offrendo a questo gruppo storico di utilizzatori di sistemi emogasanalitici una selezione mirata di interviste, articoli, poster pubblicati nel corso del triennio attorno al tema dell emogasanalisi. Ringrazio il Prof. Luciano Gattinoni (Fondazione IRCCS Ca Granda - Policlinico di Milano), esperto di fama mondiale (come attestato da numerosi riconoscimenti tra cui, ad esempio, il Society of Critical Care Medicine s Lifetime Achievement Award, ricevuto nel 2010) e noto cultore del tema Emogasanalisi ed equilibrio acido-base per averci offerto una sua riflessione sul ruolo che Instrumentation Laboratory, da anni, sta svolgendo per lo sviluppo della tecnologia emogasanalitica e la promozione della Cultura in Emogasanalisi ad essa associata. A voi, cari lettori, l augurio di una piacevole e fruttuosa lettura. Corrado Santagati Responsabile Linea Critical Care 2 INTERVENTO Prof. Luciano Gattinoni Prof. Luciano Gattinoni Con il termine Point of Care si identifica l esecuzione di esami di laboratorio nelle immediate vicinanze del paziente anziché nel laboratorio centrale. È ovvio che il Point of Care è tanto più utile quanto più le variabili misurate cambino rapidamente nel tempo e siano rilevanti nella valutazione del rischio. Esempio perfetto l emogasanalisi. Per gli Anestesisti/Rianimatori italiani questo tipo di Point of Care esisteva ben da prima che la terminologia stessa fosse introdotta. Si era infatti verificato questo curioso fenomeno: mentre negli ospedali anglosassoni, presi di solito come punto di riferimento, si è passati dal laboratorio centrale al Point of Care, da noi, date le carenze del laboratorio centrale, si è iniziato direttamente con il Point of Care. Nella maggioranza degli ospedali l emogasanalizzatore era infatti posto nelle immediate vicinanze del paziente e gli operatori più frequentemente coinvolti appartenevano alla nostra specialità. Instrumentation Laboratory ha accompagnato, fin dai suoi esordi, la nostra specialità e forse molti non sanno che il nucleo originario di IL era italiano. Lo sviluppo straordinario di IL e della cultura emogasanalitica, ad essa strettamente associata, è iniziato con l introduzione, da parte di questa industria dell ossimetria diretta. Questo ha permesso la misura di tutte le variabili emogasanalitiche al letto del paziente ed ha rappresentato un enorme progresso nelle tecniche rianimatorie. Infatti, avendo a disposizione un emogasanalisi arteriosa e venosa ed una cultura di base è possibile identificare nella stragrande maggioranza dei casi, sia le situazioni attuali di rischio che la loro patogenesi. Io sono profondamente grato a IL, con cui ho interagito fin da quando studiavo medicina, per la sua costante presenza nella nostra specialità. Nei decenni le conoscenze in rianimazione sono mutate, la tecnologia è avanzata, la proprietà di IL più volte cambiata, ma la cultura di fondo è rimasta quella originale: innovazione, qualità e partecipazione.

3 EDIZIONE SPECIALE PER LE AREE DI ANESTESIA, RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA Quale campione utilizzare in Emogasanalisi? Il campione emogasanalitico per eccellenza è quello arterioso. Il sangue prelevato da arteria o da catetere arterioso fornisce un istantanea precisa dello stato di ossigenazione e dell equilibrio acido-base del paziente. Il prelievo arterioso comporta però numerose criticità: la sua esecuzione è complessa e richiede competenze specifiche; si tratta di una procedura dolorosa per il paziente e non priva di rischi (ematoma, arteriospasmo, emboli, occlusione dell arteria, risposta vasovagale, per citarne alcuni). Tuttavia, le determinazioni volte a valutare la funzione di scambio polmonare (po2 e pco2) dovrebbero essere condotte esclusivamente su campioni di sangue arterioso. L arteria radiale è quella più comunemente utilizzata per il prelievo: si tratta infatti di un vaso di facile accesso, relativamente superficiale e dunque facile da pungere, e dotato di un circolo collaterale (in caso di danno, infatti, l arteria ulnare può portare sangue ai tessuti normalmente perfusi dall arteria radiale). E importante verificare l eventuale presenza di deficit dell arteria ulnare, eseguendo il Test di Allen prima del prelievo. Qualora non fosse possibile raccogliere un campione arterioso, un alternativa praticabile è quella di effettuare un prelievo di sangue capillare periferico. Affinché i parametri emogasanalitici del sangue capillare approssimino quelli di un campione arterioso, è necessario arterializzare il sangue. Questo si ottiene scaldando la pelle fino ad una temperatura di circa 42 C (applicando un termoforo oppure una pomata vasodilatante). Il prelievo di sangue capillare viene eseguito dal tallone (soprattutto nei neonati), dalla punta delle dita oppure dal lobo dell orecchio. E importante evitare di applicare eccessiva pressione per facilitare la fuoriuscita del sangue: in questo modo si rischia di contaminare il campione con fluido extracellulare, diluendolo ed alterandone quindi i valori. I campioni venosi non sono invece un valido sostituto di quelli arteriosi in emogasanalisi. Possono essere utilizzati esclusivamente per la valutazione di ph, pco2, elettroliti e disemoglobine (COHb o MetHb), ma non per po2, O2Hb e relativi parametri derivati. Fonte: Blood gas and ph Analysis and Related Measurements; approved Guideline -2nd edition (Feb. 2009)- CLSI Novità: Linee Guida CLSI su Laboratory Quality Control Sono state pubblicate negli scorsi mesi delle Linee Guida CLSI Laboratory Quality Control Based on Risk Management; Approved Guideline EP 23. Questo documento rappresenta una guida basata sulla gestione del rischio clinico in Laboratorio per sviluppare piani di Controllo Qualità (QC) realizzati su misura considerando la specifica combinazione costituita dal sistema analitico, dall organizzazione del laboratorio e dall applicazione clinica del test. A proposito di quest ultimo aspetto, da una sezione specifica del documento, emerge quanto segue: Informazioni sulle applicazioni cliniche :... Quando è possibile che sulla base di un risultato si agisca immediatamente, come potrebbe verificarsi nei dipartimenti d emergenza, le terapie intensive, o le sale operatorie, si raccomanda di focalizzare la strategie del Quality Control Plan sulla prevenzione (dell emissione) di risultati NON corretti, perché non ci sarà tempo per intervenire attraverso una nuova analisi quando fosse stato rilasciato un risultato errato. Per esempio, il referto per un profilo di emogasanalisi /elettroliti, viene richiesto per assumere decisioni in tempi brevissimi. Se la decisione fosse frutto di un risultato errato, ciò potrebbe avere serie conseguenze sul paziente prima che la decisione possa essere corretta Non c è alcun dubbio che anche le tecnologie (ad esempio emogasanalitiche) debbano poter, per essere realmente innovative e al servizio della Medicina di Laboratorio, degli utilizzatori e del paziente, disporre di funzioni ispirate al principio della prevenzione (dell emissione) di risultati non corretti. A cura della Linea Critical Care 3

4 IL Notiziario di Point of Care L Esperienza in Emogasanalisi presso L A.O.R.N. A. CARDARELLI DI NAPOLI Intervista al Prof. Carlo Di Iorio Coordinatore Dipartimento di Anestesia e Rianimazione 4 Qual è il ruolo dell Ospedale Cardarelli nell ambito dell offerta sanitaria cittadina/regionale? E un ruolo fondamentale. E un pilastro dell emergenza regionale ed interregionale se si pensa che abbiamo tutte le specialità chirurgiche tranne la cardiochirurgia. Nella nostra Azienda sono presenti l unico Centro Grandi Ustionati della Regione, l unico Centro Anti-veleni, l unico centro di Terapia Iperbarica che funzioni h/24, un eli-porto attivo h24, attrezzato anche per i voli notturni. Siamo sede della centrale operativa regionale e territoriale. Inoltre, abbiamo l unico Trauma Center, deliberato come Struttura Complessa, anche se adesso è diventato una struttura dipartimentale. A questo si assommi il fatto che la chiusura di molti presìdi ospedalieri periferici legati al piano di rientro regionale ha fatto si che l affluenza al Cardarelli aumentasse in maniera notevole. Lo dimostrano il pieno di tutti i reparti e le numerose barelle che ci affliggono. Questo per quanto riguarda la parte d emergenza. Poi abbiamo l alta specializzazione, che spazia dalla trapiantologia epatica ad altre specialità come la Neurochirurgia, l Urologia, la Chirurgia Vascolare, le 3 divisioni di Chirurgia e le 3 divisioni di Ortopedia, giusto per fare qualche esempio. Quindi, fondamentalmente, Il Cardarelli nel momento in cui c è una contrazione della recettività ospedaliera del territorio, rimane ancora di più il fulcro di tutta la sanità regionale. E quello del suo Dipartimento di Anestesia e Rianimazione nell ambito dell Ospedale Cardarelli? Per la prima volta è stato deliberato, pur nell ambito di una riduzione del numero di Dipartimenti (prima erano 14, adesso sono diventati 8), l istituzione del Dipartimento di Anestesia e Rianimazione. Ritengo che sia, nel meridione, l unico esempio in quanto la nostra disciplina spesso è presente, sia a livello ospedaliero che universitario, in altri dipartimenti: vedi nell emergenza, nelle chirurgie, nelle medicine di area medica. In effetti, noi invece abbiamo un dipartimento esclusivamente dedicato alla disciplina, che ho l onore di dirigere, e che serve a gestire con maggiori poteri rispetto al passato, il personale dirigente anestesista di Anestesia e Rianimazione del Cardarelli. Prof. Carlo Di Iorio Noi, in effetti, siamo 140 anestesisti, presenti all interno della struttura e la possibilità di gestire in maniera unitaria e coordinata tutte queste risorse mi consente un integrazione funzionale fra gli anestesisti dei vari servizi senza più quegli steccati di appartenenza che prima limitavano molto l operatività e la flessibilità dell organizzazione. D altra parte siamo in un momento di grossa carenza organica con una media mensile di circa 20 carenze, nell ambito di questi 140 anestesisti, che dobbiamo comunque coprire con l istituto dell auto-convenzionamento. Questo dopo che una razionalizzazione sull utilizzo del personale mi ha consentito di abbattere la storica pianta organica di 21 unità, portando da 161 a 140 il fabbisogno di anestesisti. Qualche tempo fa, per esempio, mi trovavo con 2 anestesisti giovani e poco esperti dell area, a gestire il filtro di Rianimazione che è l area di primo impatto dei pazienti critici che arrivano in ospedale. Naturalmente questo mi è stato possibile perché ho coinvolto in un ottica di integrazione funzionale e collegiale di collaborazione i 5 anestesisti che erano preposti alle urgenze chirurgiche e diagnostiche e le 2 guardie della Rianimazione vera e propria. La possibilità di utilizzare al meglio ed in modo rapido e flessibile le forze in campo è la ragione di vita del Dipartimento. Per quali ragioni l emogasanalisi è considerato un test diagnostico cruciale nell ambito del suo Dipartimento, in particolare per le Unità di Anestesia e Terapia Intensiva Post Operatoria? Immaginare un Area Intensiva, sia essa Post-Operatoria che di Rianimazione generale, poli-modale, Centro Ustioni o anche una TIN, o una UTIC senza la disponibilità del dato emogasanalitico significa far venire meno un requisito fondamentale che oltretutto è previsto per legge nei requisiti di accreditamento delle aree intensive: infatti esse è un requisito di base per poter parlare di Terapia Intensiva in senso lato, così come è cruciale il monitoraggio del dato pressorio o quello di un tracciato elettrocardiografico e di una saturimetria. Per me l emogasanalisi, ormai, rappresenta un elemento costante, obbligato e necessario per la gestione corretta del paziente critico.

5 EDIZIONE SPECIALE PER LE AREE DI ANESTESIA, RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA Emogasanalizzatore GEM Premier 4000 con iqm Considerata la storia ultracinquantenaria dell emogasanalisi, quali sono gli aspetti dell innovazione tecnologica che negli ultimi 5-10 anni anni hanno contribuito a migliorare i processi nell ambito delle Unità Operativa che fanno capo al Dipartimento da Lei diretto e, più in generale, nell ambito del Vostro ospedale? Io ero abituato ai vecchi emogasanalizzatori, che ingombravano quasi un intero ambiente e che chiaramente, pur con la loro mole, la farraginosità della procedura di titolazione e spesso l ambiguità del dato rappresentavano già allora un elemento importante nella gestione del paziente. Oggi come oggi avere dei sistemi che, con minimo ingombro, consentono di avere dei dati estremamente corretti, il fatto di poter avere un implementazione di un parametro come il cloro nel modello GEM 4000 piuttosto che il dato della Co-Ossimetria che rappresenta anch essa un must per alcuni ambiti, come la camera iperbarica e il centro ustioni, sono degli step che si sono via via superati e che appunto fanno sì che il sistema per emogasanalisi risulti un elemento fondamentale nella gestione del paziente critico. Avere il controllo di qualità automatico e la possibilità di utilizzare l apparecchio anche quando un sensore sia guasto sono tutti elementi di implementazione che hanno reso tale tecnologia sempre più indispensabile nella nostra attività quotidiana. Perché la tecnologia emogasanalitica GEM con iqm è stata considerata qualitativamente vincente rispetto alle altre soluzioni presenti sul mercato? La soluzione GEM con iqm non solo qualitativamente ma anche economicamente è vincente. Io ho fatto uno studio, raffrontando il decennio precedente all avvento con il periodo d uso degli Emogasanalizzatori della linea GEM con iqm. Questo studio ci dimostra come attraverso questa soluzione siamo riusciti ad avere una disponibilità del sistema emogasanalitico per molte più ore (circa un centinaio di ore in più all anno di utilizzo dello strumento per ognuno dei 23 apparecchi Emogasanalizzatori presenti) rispetto alla soluzione precedente. La qualità dell assistenza è fondamentale. Noi abbiamo avuto sempre una risposta in tempo reale alle nostre esigenze di manutenzione, siano esse state legate alla fornitura delle cartucce che alla riparazione di un guasto, cosa che in verità è accaduta molto raramente: il tutto senza tener conto del giorno festivo, prefestivo o quant altro. Per me la gestione della qualità (del dato e non solo) rappresenta un ulteriore elemento di sicurezza nella gestione clinica del paziente. Perché sono sicuro di partire dati certi, certificati e qualitativamente controllati. L esperienza vissuta con la tecnologia emogasanalitica GEM con iqm è stata soddisfacente. Quali i motivi? Inoltre, ci sono stati altri aspetti che ritiene siano stati di particolare soddisfazione? In parte, credo di avere già risposto precedentemente alla domanda. Oggi, a causa della crisi economica, abbiamo dovuto ridurre la presenza dei sistemi emogasanalitici, anche se, a mio parere, non è che la cosa serva molto, perché bisognerà perdere del tempo con il personale in giro per i viali dell Ospedale, con i rischi associati ad una cattiva gestione della fase pre-analitica che vengono amplificati da questo diradamento delle apparecchiature. E stata un esperienza importante, esaltante in cui a parte la collaborazione clinico-tecnologica, abbiamo sviluppato anche una collaborazione scientifica che, debbo dire, è stata di prima qualità, con l organizzazione di convegni, corsi, e con la partecipazione a riunioni in ambiti nazionali, in cui la nostra esperienza, in termini di gestione del Point of Care Testing /emogasanalisi, è stata portata alla ribalta di tutti gli addetti ai lavori. Quali degli appena aspetti menzionati relativi alla tecnologia emogasanalitica e degli aspetti più specificamente associati ai servizi considera irrinunciabili per il futuro? L iqm è fondamentale a mio parere e rappresenta il traino del sistema. L implementazione di parametri ottenuti mediante l integrazione di nuovi sensori, il fatto di poter continuare a usare l apparecchio anche in condizioni di eventuali anomalie (ad esempio: singolo sensore disabilitato o deriva dell elettrodo o presenza di un micro-coagulo) è senza dubbio un elemento fondamentale. La qualità dell offerta manutentiva, la continuità, l assiduità della presenza non solo dei rappresentanti locali ma anche dei vertici aziendali alla ns. attività quotidiana è anche un elemento che ci gratifica. Cos altro ci vedrebbe? Sarebbe opportuno integrare il dato emogasanalitico con un indirizzo diagnostico che coinvolga anche, se possibile, la valutazione di altri elementi che possono essere misurati o calcolati quali il GAP anionico e la SID (Strong Ion Difference) che possono essere importanti nella diagnostica dei disturbi misti e complessi dell equilibrio acido-base ed idro-elettrolitico. 5

6 Sistemi Emogasanalitici iqm Intelligent Quality Management Dal Controllo di Qualità all Assicurazione di Qualità iqm rende automatico il Controllo di Qualità, identifica, corregge e documenta le eventuali non conformità e qualifica le azioni correttive intraprese, in continuo e in totale automazione ore al giorno, sette giorni su sette, per tutta la durata della cartuccia. Unica cartuccia omnicomprensiva Semplicità, sicurezza, utilizzo immediato, nessuna manutenzione Gli emogasanalizzatori della famiglia GEM Premier con iqm semplificano enormemente le attività necessarie per il loro funzionamento: l unica operazione da compiere è il caricamento della cartuccia omnicomprensiva.

7 Famiglia GEM con iqm Una risposta per ogni esigenza GEMweb GEMweb Plus Soluzioni sicure e affidabili per la supervisione del sistema emogasanalitico GEMweb Plus: unico sistema gestionale in grado di abilitare l accesso a tutto il network di analizzatori direttamente dallo schermo touch-screen di ciascuno strumento. Evoluzione del rapporto uomo-macchina da controllo remoto a processo di supervisione. CO-Ossimetria Ampia scelta di profili analitici per ogni esigenza clinica CO-Ossimetria integrata per completare il profilo dei parametri richiesti aumentando la flessibilità di impiego.

8 IL Notiziario di Point of Care G. INTROCASO 1, S. FAINI 2, P. RUMI 1, M. RAGGI 1, A. CAVALLERO 1 1 U. O. Medicina di Laboratorio Centro Cardiologico Monzino, Milano 2 U.O. Terapia Intensiva Post-Operatoria Centro Cardiologico Monzino, Milano Accuratezza della determinazione dell Emoglobina Totale in Co-ossimetria nella gestione del paziente anemizzato Introduzione Gli emogasanalizzatori Point of Care (POC) misurano oltre ai parametri di emogasanalisi anche l emoglobina totale. Scopo del presente lavoro è stato valutare l attendibilità della misura dell emoglobina effettuata con CO-ossimetro e il suo possibile utilizzo nella valutazione dello stato di anemizzazione del paziente nell immediato periodo post-operatorio. GEM Premier 4000 Metodi Sono state effettuate determinazioni dell emoglobina totale ed ematocrito su 120 campioni prelevati da pazienti ricoverati in Unità di Terapia Intensiva Post-Operatoria cardiochirurgica (Tipo). I campioni, prelevati al letto del paziente utilizzando siringhe eparinate, sono stati analizzati utilizzando il CO-ossimetro GEM Premier 4000 (Instrumentation Laboratory). Entro 30 minuti dal test è stato eseguito un secondo prelievo in EDTA ed inviato in Laboratorio per l esame emocromocitometrico eseguito su sistema HMX (Beckman Coulter). I dati complessivi sono stati analizzati tramite regressione lineare, determinando l accuratezza relativa con grado di associazione e grado di accordo. 2.0 Absorbance O 2 Hb COHb MetHb HHb Bilirubin Wavelength (nm)

9 EDIZIONE SPECIALE PER LE AREE DI ANESTESIA, RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA Risultati dal protocollo di confronto tra metodi abbiamo ottenuto i seguenti risultati: y = x r 2 = 0.96 r = 0.98 (p<0.0001) DS dei residui=0.2 è stato calcolato uno scostamento sistematico assoluto (bias) per 4 valori di emoglobina: 7, 8, 9, 10 g/dl, bias=0, 0, 0.1, 0.2 g/dl rispettivamente. Abbiamo ottenuto la seguente equazione di regressione dell ematocrito misurato: y = x , r 2 = 0.87 Per quattro valori di ematocrito pari a 21, 24, 27, 30% il bias dell ematocrito misurato su GEM è stato 0.2, 0.1, 0.4, 0.8% rispettivamente; il bias dell ematocrito calcolato è stato 1, 1, 1.6, 2% rispettivamente. Il coefficiente di correlazione dell ematocrito misurato è risultato r= 0.93 e dell ematocrito calcolato r=0.97 (p<0.0001). Co-ossimetro IL 282 Conclusioni La misura dell emoglobina totale POC si è dimostrata attendibile e con accuratezza elevata nella gestione dei pazienti anemizzati dopo l intervento cardochirurgico. Nella valutazione dell anemizzazione il dato dell emoglobina può, quindi, essere utilizzato in modo prioritario dai clinici. Emogasanalizzatore GEM Premier 4000: il CO-ossimetro è integrato Bibliografia Beneteau-Burnat B et Al. Evaluation of the Gem Premier 4000: a compact blood gas CO-Oximeter and electrolyte analyzer for point-of-care and laboratory testing. Clin Chem Lab Med 2008; 46 (2):

10 IL Notiziario di Point of Care La Cultura in Emogasanalisi PER I PROFESSIONISTI SANITARI GRAZIE AD UNA PARTNERSHIP DI QUALITÀ Intervista a: Prof. Fernando Schiraldi e Dr.ssa Giovanna Guiotto - ASL Napoli 1 - P.O. San Paolo Il Prof. Fernando Schiraldi è primario di Medicina d Urgenza e pronto Soccorso, componente dello European Board Examination of Emergency Medicine, docente in diverse Scuole di Specialità presso l Università Federico II e la seconda Università di Napoli, e responsabile dei corsi nazionali della società Italiana di Medicina di emergenza- Urgenza (SIMEU) su EAB, fluidi, elettroliti. La Dr.ssa Giovanna Guiotto è dirigente medico di Medicina d Urgenza e Pronto soccorso e docente nei corsi nazionali SIMEU su EAB, fluidi, elettroliti. 10 Prof. Schiraldi, ci racconta come è nata questa passione e per quale ragione ritiene che l emogasanalisi debba essere considerato lo strumento principe della In vitro diagnostica nei contesti di Pronto Soccorso? Ho cominciato come studente oltre quarant anni fa al Policlinico di Napoli in Nefrologia, dove esisteva una struttura abbastanza pioneristica per l epoca, che faceva anche ricerca, e il direttore Prof. Carmelo Giordano, allora Presidente della società europea di Nefrologia, quindi personalità di rilievo scientifico importante, fu uno dei primissimi in Italia ad usare l emogasanalisi per monitorare l evoluzione clinica di pazienti con insufficienza renale. Poiché la mia prima specialità è in Nefrologia ed il primo amore non si scorda mai, da allora è iniziato un interesse scientifico e culturale nei confronti dell emogasanalisi. Poi, poiché i percorsi di vita professionale mi hanno portato a maturare interesse anche in altri campi, preminentemente legati al malato critico, la disponibilità di informazioni che da l emogasanalisi, in particolare se eseguita in maniera seriata e collegata agli altri parametri clinici e di laboratorio, è di particolare importanza nel valutare la prognosi e seguire gli effetti della terapia. Anche in qualità di Past-President di Simeu, lei ha sviluppato un esperienza di collaborazione importante con molti interlocutori. Tra questi l industria, rappresentata da molte aziende fornitrici del mondo Prof. Fernando Schiraldi e Dr.ssa Giovanna Guiotto ospedaliero. Per quale ragione ha individuato in IL un partner strategico per sviluppare un ciclo così importante di corsi sull Emogasanalisi e quale ruolo hanno avuto la pregressa (tuttora attuale) esperienza con la tecnologia emogasanalitica GEM della IL? (F.S.) La tecnologia IL è sicuramente affidabile. Quello che IL ha mostrato è una sensibilità attenta alla diffusione delle conoscenze specifiche. Naturalmente in questo ci sono state una storia, diversi docenti ovvero diversi punti di vista, ma quello che è risultato molto valido è stato il principio di mantenere un attenzione ai progressi conoscitivi sul tema, attraverso cicli di conferenze, meeting, seminari, etc. Alla luce degli importanti cambiamenti che si stanno registrando nel contesto sanitario italiano (es. riorganizzazione della reti ospedaliere su base territoriale) e della fase di ristrettezza econonomica che stiamo attraversando, come vede il futuro del Pronto Soccorso (F.S.) L organizzazione in rete ha sicuramente dei vantaggi, e può anche coprire delle necessità che in un paese anche orograficamente complesso come l Italia può avere un senso, distinguendo due aspetti. Uno è quello delle figure professionali dedicate all attività extra-ospedaliere che nella mia ottica dovrebberero essere prevalentemente figure di

11 EDIZIONE SPECIALE PER LE AREE DI ANESTESIA, RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA infermieri professionali molto qualificate, technicians dell emergenza, non necessariamente medici, i quali possono essere collegati a secondo delle disponibilità economiche, in via informatizzata o no, devono avere un know-how molto preciso e avere anche a disposizione dei Point of Care non solo per l emogasanalisi, ma anche per esempio per la coagulazione per un primo approccio al trauma, per i principali markers miocardici, etc. Può avere molto senso per tutta la medicina d emergenza moderna nel mondo; girando un po, ci si fa l idea che sia utile privilegiare protocolli di approccio diagnostico e terapeutico il più precoci possibile. Quindi portando sempre più le tecnologie avanzate alla periferia, ovvero al tempo zero. In questo scenario economico e nell ambito del Point of Care, quale ruolo può avere IL a partire dall emogasanalisi? (F.S.) IL, come tutte le grandi aziende produttrici di strumentazione tecnologicamente avanzate, potrebbe avere degli spazi molto importanti grazie alla miniaturizzazione dei device e alla presenza di forme evolute di controlli di qualità. Meglio ancora vedrei in prospettiva dei mini-lab che facciano più indagini nella stessa struttura grazie ad un unica piattaforma. Avete imparato qualcosa da un esperienza pluriennale cosi particolare? Se si, cosa? (F.S.) Per me quello rappresenta un valore aggiunto, usando un termine che mi piace a prescindere, è l esplicitazione del meticciato culturale. Ovvero, i partecipanti partono da punti di vista diversi che però condividono da un lato l interesse per l argomento di per se anche un po complesso, dall altro consentono a noi di tener conto di diverse esperienze e diversi punti di vista. In linea di massima, questo mescolare le diverse esperienze e diverse professionalità è il valore aggiunto di questa formula. (G.G.) Sempre, in tutti questi anni, abbiamo trovato persone particolarmente interessate e culturalmente motivate: evidentemente la selezione dei partecipanti a questi corsi da parte di IL è molto attenta e, soprattutto, lungimirante. Dr.ssa Guiotto, cosa l ha colpita della formula di corsi organizzati da IL per i suoi clienti? Sicuramente ci ha dato la possibilità di confrontarci con una platea più varia rispetto a quella a cui solitamente ci rivolgiamo nella nostra attività didattica: non solo Medici d Urgenza o Rianimatori, ma anche Medici-Biologi e infermieri che si occupano di emogasanalisi, e questo ci arricchisce e ci obbliga, ogni volta, a rendere le informazioni fruibili a più livelli. Qual è il trucco specifico che impiegate per diffondere la Cultura in emogasanalisi ad una platea così diversa rispetto ai corsi tradizionalmente rivolti ad un gruppo omogeneo di specialisti? (G.G.) Il trucco, se c è, è che tutto il materiale che portiamo proviene da casi clinici della vita reale, oltre che dalla letteratura più recente sull argomento. Quindi credo che quello che viene apprezzato da chi ci ascolta è che noi parliamo delle cose che realmente facciamo e di cui ci interessiamo quotidianamente. Poi provenendo dalla Medicina d Urgenza, quindi da un mestiere faticoso, siamo abituati a metterci al servizio: questo un po lo spirito che colgono i partecipanti al corso. Da parte nostra non c è il desiderio di mostrare quante cosa sappiamo, ma condividere con i colleghi l approccio pratico all emogasanalisi come avviene, di fatto, al letto del malato, cercando di sollecitare il più possibile domane in itinere. L interattività credo sia, alla fine, la chiave del successo di questi corsi. Locandina del recente corso Cultura in Emogasanalisi 11

12 IL Notiziario di Point of Care EDIZIONE SPECIALE PER LE AREE DI ANESTESIA, RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA GUSTAV MAGNUS e la prima determinazione quantitativa in Emogasanalisi In una pubblicazione, come Il Notiziario di Point of Care, che abbia nella sua testatina un esplicito richiamo alla Cultura in Emogasanalisi non può mancare una digressione storica dedicata all autore che nel 1837, grazie ad un proprio lavoro scientifico, diede un contributo considerato di riferimento storico per lo sviluppo dell emogasanalisi. Per fare ciò ci siamo avvalsi di un testo di riferimento internazionale quale Science and Technology in Medicine: An Illustrated Account Based on Ninety-Nine Landmark Publications from Five Centuries Gedeon, Andras, Springer Science + Business Media, Inc., dal quale abbiamo estratto e tradotto la scheda di specifico interesse. In questo importante testo, parafrasando quanto sostenuto nella prefazione da Jeremy M. Norman, si documentano le origini di alcune tra le più significative scoperte nella scienza e nella tecnologia che sono state successivamente incorporate nella medicina. Ci auguriamo sia una lettura di vostro gradimento e che possa, eventualmente, essere da stimolo per ulteriori approfondimenti storici. 12 Gustav Magnus Gustav Magnus nacque a Berlino nel 1802, figlio di un mercante benestante. Dopo aver studiato privatamente matematica e scienze naturali, effettuo il suo dottorato all Università di Berlino nel Egli trascorse un anno a Stoccolma lavorando nei laboratori di Berzelius, che divenne il suo amico e mentore per il resto della sua vita. Magnus ritornò a Berlino in qualità di professore a contratto in chimica e tecnologia. Fu poi assunto come professore di tecnologia e chimica all università di Berlino nel 1845, un ruolo che mantenne per tutta la vita. Il suo primario interesse associato alla ricerca riguardò inizialmente la chimica, ma successivamente la sua attenzione fu rivolta in maniera ancora più importante ai problemi associati alla fisica, disciplina nell ambito della quale svolse significativi lavori sperimentali in numerosi campi. Sul contenuto dei Gas nel Sangue, Ossigeno, Azoto e Anidride Carbonica. Annali di Fisica e Chimica. Lipsia: 1837; 40:583. In questo lavoro, Magnus effettua la determinazione del contenuto di ossigeno, azoto e anidride carbonica del sangue arterioso e venoso dei cavalli. Introdotto il sangue e il mercurio in un imbuto e, applicando ripetutamente la pressione negativa, egli libera i gas presenti nel sangue. Il sigillo di mercurio mantiene la condizione anaerobica durante il passaggio dei gas all EU- DIOMETRO (37.1) per l analisi. Magnus scopre una differenza artero-venosa positiva per l ossigeno e una differenza negativa per l anidride carbonica. Da questo, Magnus ne deduce che l anidride carbonica è aggiunta non nei polmoni, bensi durante la circolazione. Egli calcola anche il balance dell anidride carbonica, assumendo i valori di gittata cardiaca, di anidride carbonica eliminata e la differenza artero-venosa misurata. Questa è la prima applicazione di quella che, in seguito, sarà definito il Principio di Fick (37.2). IL Notiziario di Point of Care Per la realizzazione della rivista, oltre agli autori degli articoli, hanno collaborato: Damiano Cappelli, Massimo Greco, Manuela Parravicini, Francesco Ranieri, Corrado Santagati, Martha Spizzi, Maurizio Santomassimo, Claudia Tartarotti. Per contattare la redazione della rivista IL Notiziario di Point of Care, scrivere a: IN PROSPETTIVA Nel 1662, Boyle dimostrò che una significativa quantità di gas poteva essere liberata dal sangue usando un pompa ad aria e Davy aveva osservato che il sangue contiene sia l ossigeno che l anidride carbonica (37.3). Il lavoro di Magnus condusse ad una lunga controversia riguardante il fatto che la combustione si verificasse durante la circolazione come osservato da Magnus e Pfluger (37.4) o almeno parzialmente nei polmoni come argomentato da Ludwig (37.5). Il tema fu risolto attraverso una serie di documenti di Marie e August Krogh nel 1910, dimostrando che nessun altro processo oltre alla diffusione si manifestasse nei polmoni (37.6) (37.7). La specifica capacità legante per l ossigeno del sangue fù scoperta da Meyer nel 1857 e poco dopo l emoglobina fu isolata e studiata da Hoppe-Seyler (37.8). All inizio del 20 secolo Barfcroft e Haldane migliorarono il metodo di misura dell emogasanalisi (37.9) (37.10). L importanza clinica di misurare i gas nel sangue durante l epidemia poliomielitica negli anni 50 motivò il successivo sviluppo della moderna tecnologia ad elettrodi per l emogasanalisi (37.11). Riferimenti: 37.1 Vedere # 22 Priestly pag.124 e rif Vedere # 56 Fick pag Vedere rif. 8.6 e #28 Davy pag Pfluger E. Zur Gasometrie des Blutes Zbl Med Wiss 1866; 4 (20): Ludwig C. Zusammenstellung der Unter-suchungen über Blutgase. Z k k Ges Ärtzte in Wien 1865; 1: Krogh A. On the mechanism of the Gas- Exchange in the Lungs. Skand Arch Physiol 1910;23: Krogh A, Krogh M. On the tension of gases in the arterial blood. Skand Arch Physiol 1910; 23: Meyer L. Die Gases der blutes: Inaugural-dissertation Medicinische Fakultät Würzburg. Göttingen;1857. Vedere anche # 51 Hoppe-Seyler pag Barcroft J. The respiratory function of the blood. Cambridge; Haldane JS. Methods of Air Analysis. 2nd ed. London; Veder anche rif Severinghaus JW, Astrup P, Murray JF. Blood gas Analysis and Critical Care Medicine. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:S114. Vedere anche rif e #87 Engstrom pag.450. Nota: I riferimenti sono quelli originali, riportati nella specifica scheda n 37. 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