La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino

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1 La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino O. Picciolini U.O. di Riabilitazione Pediatrica Responsabile dr. Odoardo Picciolini IV SESSIONE: VALUTAZIONI NEUROEVOLUTIVE DEL NEONATO E DEL LATTANTE U.O. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale Direttore Prof F. Mosca

2 Background La valutazione neurologica è parte fondamentale della quality-of-care nei programmi di follow-up e rappresenta un indicatore fondamentale del processo di valutazione della qualità delle cure negli USA Linda L. Wright, What Will It Take to Improve Very Low Birth Weight Follow-up Care?, Center for Research for Mothers and Children, NICHHD, PEDIATRICS 2006 C. Jason Wang, Quality-of-Care Indicators for the Neurodevelopmental Follow-up of Very Low Birth Weight Children: Results of an Expert Panel Process, 2006 American Academy of Pediatrics, Follow-up Care of High-Risk Infants, PEDIATRICS 2004

3 La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino 1 Il contesto del follow-up FIRENZE 21 e 22 aprile 2006 Scuola Marescialli e Brigadieri dei Carabinieri IV SESSIONE VALUTAZIONI NEUROEVOLUTIVE DEL NEONATO E DEL LATTANTE

4 U O DI NEONATOLOGIA E TERAPIA INTENSIVA NEONATALE Servizio di Follow-up Neonato a rischio U.O.S. di Riabilitazione per l Età Evolutiva Strumenti AREA PEDIATRICA formazione competenze crescita e morbilità FOLLOW-UP valutazione multidimensionale e intervento precoce AREA NEURO RIABILITATIVA formazione competenze funzioni e sviluppo Fondazione IRCSS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico

5 GRUPPO DI LAVORO Strumenti la collaborazione-condivisione istituisce un livello di integrazione conoscitivo, metodologico e operativo che supera in efficienza la semplice somma delle competenze dei singoli componenti delle equipe (A. Milani Comparetti) Pediatra Fisiatra Neuropsichiatra Psicologa Fisioterapista Neuropsicomotricista Logopedista Infermiere Fondazione IRCSS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico

6 Comprensione multiprofessionale Strumenti Si osserva lo stesso bambino lo stesso comportamento con occhi diversi Fondazione IRCSS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico

7 FAMILY CENTERED CARE Strumenti A model of health care delivery that emphasizes providing information, giving parents control over decision making, respecting and supporting parents Fondazione IRCSS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico

8 0-3 anni presa in carico intervento precoce diagnosi anomalie maggiori 3-7 anni definizione anomalie minori

9 Tempi e indicatori dei controlli 3 mesi età corretta 6/9 mesi età corretta 12 mesi età corretta 24 mesi età corretta funzioni sensoriali, funzioni motorie, funzione alimentare alla base della crescita, relazione madre-bambino, maturità motoria sviluppo sensoriale e percettivo maturità emozionale (angoscia e processo di separazione) svezzamento funzioni alimentari sviluppo motorio (stazione eretta) sviluppo cognitivo funzione alimentare (cibo differenziazione) sviluppo sociale linguaggio socializzazione la crescita e recupero di peso altezza morbidità definizione delle competenze motorie comparsa di autonomia

10 Indicatori dei controlli 3 anni 5 anni sviluppo neurologico sviluppo cognitivo sviluppo posturale colloquicon i genitori sullo sviluppo verifica degli interventi terapeutici prescritti costruzione delle rete dei servizi e indicazioni ai servizi 7 anni prevenzione dei disordini muscoloscheletrici prescrizioni ortesichee consigli sugli ausiliper la mobilità verifica dei trattamenti chirurgici controllo dei farmaci ELBW ricerca sui dati di outcome

11 La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino 2 Il prematuro FIRENZE 21 e 22 aprile 2006 IV SESSIONE VALUTAZIONI Scuola Marescialli e NEUROEVOLUTIVE Brigadieri dei Carabinieri DEL NEONATO E DEL LATTANTE

12 3 domande 1. Quali sono gli esiti della nascita prematura? 2. Come possiamo identificarli? 3. Come possiamo intervenire?

13 Outcome KEY WORDS Strumenti Intervento Anomalie maggiori o major impairment Anomalie minori o minor dysfunctions

14 1. Major Impairment (severe disability) cerebral palsy cognitive delay ( DQ < 70 ) hearing loss (requiring amplification) visual impairment: bilateral blindness profound disability as having cognitive delay below 50 ( DQ < 50) level 5 of GMFCS J.E.Tyson, Intensive Care for Extreme Prematurity -Moving Beyond Gestational Age, N Engl J Med 358;16, april 2008

15 Palisano et al. (2000) Validation of a model of gross motor function for children with cerebral palsy. Phys Ther 80:

16 Paralisi cerebrale (major impairment) Leucomalacia periventricolare PVL Danno ischemico alla sostanza bianca Emorragia intraventricolare IVH Danno emorragico alla sostanza bianca Disturbo persistente, ma non immutabile, del movimento e della postura, dovuto ad un disordine non progressivo del cervello immaturo BRETT (1983)

17 1. clumsiness 2. Minor dysfunctions 2. learning disabilities 3. behavioural disturbances 4. adaptive functions Leonard e Piecuch, Seminars Perinatol 1998 Vohr, Allan et al., JAMA 2003 Cooke, Arch Dis Child

18 1. Clumsy child (impaccio) Impaccio problemi di coordinazione problemi di organizzazuione del movimento

19 1a. Anomalie posturali Torace, rachide, arti inferiori plagiocefalia

20 2. Learning disabilities (problemi di apprendimento) difficoltà cognitive disprassia

21 3. Behavioural disturbances (problemi comportamentali) Disturbi di regolazione tonico-emotiva Iperattività Inibizione

22 4. Adaptive functions Disturbi dei ritmi sonno-veglia Disturbi dell alimentazione

23 N. Marlow, Motor and Executive Function at 6 Years of Age After Extremely Preterm Birth, Pediatrics 2007;120;

24 N. Marlow, Motor and Executive Function at 6 Years of Age After Extremely Preterm Birth, Pediatrics 2007 sensomotorio Discriminazione delle dita (cinestesia) imitazione movimenti delle dita (destrezza) Imitazione postura delle mani (modello motorio) Disegno dei cerchi (precisione visuomotoria)

25 N. Marlow, Motor and Executive Function at 6 Years of Age After Extremely Preterm Birth, Pediatrics 2007 visuospaziale Copia (integrazione visuomotoria) Labirinti (relazioni spaziali) Frecce (orientamento e direzione)

26 N. Marlow, Motor and Executive Function at 6 Years of Age After Extremely Preterm Birth, Pediatrics 2007 attenzione Torre (pianificazione, autoregolazione, problem solving) Attenzione visiva (velocità e accuratezza) Inibizione (autoregolazione)

27 U.O. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale Servizio di Follow-up Neonato a rischio U.O.S. di Riabilitazione per l Età Evolutiva Outcome a 3 anni (secondo la Valutazione Neurofunzionale) nati , ,5 163 VLBW 61 ELBW 42 EP<28s normali anomalie minori anomalie maggiori Fondazione IRCSS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico

28 La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino 3 I riferimenti per l assessment neuroevolutivo FIRENZE 21 e 22 aprile 2006 Scuola Marescialli e Brigadieri dei Carabinieri IV SESSIONE VALUTAZIONI NEUROEVOLUTIVE DEL NEONATO E DEL LATTANTE

29 Riferimenti American Academy of Pediatrics (AAP) National Institute of Child Health and Human Development (NICHHD) Vermont Oxford Network (VON)

30 Follow-up Care of High-RiskInfants, PEDIATRICS Vol. 114 No. 5 November 2004 Screening Assessment Exam Levels of Follow-up Program Intensity Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Telephone interview Clinic single visit: Comprehensive Assessment: Serial comprehensive to screen: growth; growth; assessments: growth; Ages and Stages neurologic exam; neurologic exam; neurologic and developmental Questionnaire (ASQ) screen: ASQ and developmental evaluation (*) assessment, behavior and CAT/CLAMS CAT/CLAMS (may include videotapes, MRIs, parent IQ, telemedicine, biochemical parameters, genetics) Refer for diagnostic or Refer for diagnostic or Refer for diagnostic or Refer for diagnostic or intervention services intervention services as intervention services as intervention services as needed as needed needed needed Collect data Collect data Collect data Collect data Clinical Clinical Clinical/Research Clinical/Research *Bayley Scales, WISC-IV, WPPSI-III, NEPSY, VMI, K-ABC National Institute of Child Health and Human Development, 2004

31 Il National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, (Follow-up Care of High-Risk Infants, PEDIATRICS 2004;114;1377) AREE E STRUMENTI DI VALUTAZIONE esame neurologico standard (Amiel-Tison) specifico per ciascuna età considerata valutazione della funzione motoria (Bayley motor o GMFCS modificata) Strumenti sviluppo cognitivo prassico (Bayley mental o language nei primi 3 anni, poi IQ, VMI, Executive function), linguaggio (parent checklist), comportamento (CBCL), funzionale globale (WeeFIM, ICF-CY). FUNZIONI COGNITIVE WPPSI-IV- Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-IV, WISC-IV- Wechsler Intelligence Scale for Children-IV, VMI- Developmental Test of Visual Motor Integration, K-ABC- Kaufman Assessment Battery for Children, NEPSY- Neuropsychological Test. American Academy of Pediatrics

32 NICHHD National Institute of Child Health and Human Development - Neonatal Research Network Definition of NDI Neurodevelopmental impairment NEURODEVELOPMENTAL COMPONENT NEUROLOGIC Moderate to severe CP with GMFCS 2 DEVELOPMENT Bayley III cognitive score <70; GMFCS 2 VISION < 1/10 bilateral HEARING The child does not understand the directions of the examiner and cant not communicate despite amplification with a cochlear implant or hearing aids Betty R. Vohr, NICHHD (National Institute of Child Health and Human Development s Neonatal Research Network), The Journal of Pediatrics, 2012

33 Vermont Oxford Network FOLLOW-UP PROJECT ELBW INFANT (0-2 y) MANUAL OF OPERATIONS 2013 V15 The Infant Follow-up Project. ELBW Infant Birth Year 2012 Cohort.

34 Vermont Oxford Network DEVELOPMENTAL STATUS REPORT FOLLOW-UP PROJECT ELBW INFANT (0-2 y) MANUAL OF OPERATIONS 2013 V15 VISION & HEARING Prescription glasses, ROP or Blindness. Hearing Test, Hearing Impairment, Amplification. CEREBRAL PALSY type of impairment or abnormality in muscle tone GROSS MOTOR MILESTONES Sits independently or not, Walks ten steps independently, with support DEVELOPMENTAL EVALUATION using Bayley Scales of Infant Development 3rd edition (BSID-III), or the Griffiths Mental Development Scales Revised 0-2 Years (GMDS-R)

35 Vermont Oxford Network Definition of Severe Disability (Major Impairment) SEVERE DISABILITY defined as having Cerebral palsy Bayley III cognitive < 70 Bayley III language < 70 Bayley III motor < 70 Hearing loss (requiring amplification) Visual impairment: bilateral blindness 27 marzo 2014 VERMONT OXFORD NETWORK, FOLLOW-UP PROJECT ELBW INFANT, MANUAL OF OPERATIONS 2013 V15

36 NICHHD National Institute of Child Health and Human Development - Neonatal Research Network Definition of NDI Neurodevelopmental impairment VON Vermont Oxford Network Definition of Severe Disability COMPONENT Neurodevelopmental impairment (NICHHD) Severe disability (VON) NEUROLOGIC Moderate to severe CP with GMFCS 2 Cerebral palsy DEVELOPMENT BayleyIII cognitive score <70; GMFCS 2 Bayley III cognitive, language, motor < 70 VISION < 1/10 bilateral visual impairment: bilateral blindness HEARING The child can t understand the directions and can t communicate despite amplification with a cochlear implant or hearing aids Hearing loss (requiring amplification) 02/12/

37 ELBW Follow-up Mangiagalli Confronto a 2 anni 1 periodo vs 2 periodo (98 bambini valutati con Bayley II) (108 bambini valutati con Bayley III) MDI Bayley II Griffith VNF Cog Bayley III Griffith VNF < < severe disability mild impairment normal Fondazione IRCSS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico

38 Are Outcomes of Extremely Preterm Infants Improving? Impact of Bayley Assessment on Outcomes Betty R. Vohr, NICHHD (National Institute of Child Health and Human Development s Neonatal Research Network), The Journal of Pediatrics, 2012 O 2 gruppi ELBW O 1 gruppo (n=1012) usingbayleyii 2 gruppo (n=1616) using Bayley III

39 Table III. Child development, motor, and neurosensory outcomes by study period Variable Development Period 1 (n = 1012) Original samples Bayley II Bayley III Period 2 (n = 1616) Pvalue Period1 (n = 922) Matched samples Period 2 (n = 922) Pvalue MDI versus Cognitive score, mean ± SD 77 ± ± 15 < ± ± 15 <.001 MDI <70 versus Cognitive <70, n (%) 375 (37) 159 (10) < (37) 92 (10) <.001 MDI <70 versus cognitive <75, n (%) 375 (37) 237 (15) < (37) 139 (15) <.001 MDI <70 versus cognitive <80, n (%) 375 (37) 328 (20) < (37) 194 (21) <.001 MDI <85 versus cognitive <85, n (%) 643 (64) 491 (30) < (63) 290 (31) <.001 MDI <55 versus cognitive <55, n (%) 188 (19) 47 (3) < (18) 25 (3) <.001 MDI <70 versus language/cognitive <70, n (%) 375 (37) 347 (21) < (37) 201 (22) <.001 MDI <70 versus language/cognitive <80, n (%) 375 (37) 743 (46) < (37) 447 (49) <.001 MDI <85 versus language/cognitive <85, n (%) 643 (64) 886 (55) < (63) 528 (58).027 Language score, mean ±SD NA 84 ±17 NA N/A 83 ±18 NA Language score <70, n (%) NA 312 (19) NA N/A 178 (20) NA B.R. Vohr, NICHHD (National Institute of Child Health and Human Development s Neonatal Research Network), The Journal of Pediatrics, 2012

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