Prospettive diagnostiche in Cardiologia Nucleare

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Aurora Mattioli
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1 Prospettive diagnostiche in Cardiologia Nucleare B. Paghera Servizio di Medicina Nucleare Spedali Civili ed Università di Brescia XII Congresso Nazionale AIMN Rimini aprile 2015

2 Disclosure Slide Il sottoscritto BARBARA PAGHERA DICHIARA che, nell esercizio delle funzioni di Relatore, NON E in alcun modo portatore di interessi commerciali propri o di terzi; dichiara altresì che gli eventuali rapporti avuti negli ultimi due anni con soggetti portatori di interessi commerciali non sono tali da permettere a tali soggetti di influenzare le proprie funzioni al fine di trarne vantaggio; che negli ultimi due anni HA AVUTO i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario (aziende farmaceutiche, biomedicali e di diagnostica): ELY LILLY ITALIA

sono tali da permettere a tali soggetti di influenzare le proprie funzioni al fine di trarne vantaggio; che negli ultimi due anni HA AVUTO i seguenti

3 Innervazione autonomica cardiaca Il cuore è riccamente innervato da fibre autonomiche che giocano un ruolo fondamentale per la regolazione della funzione cardiaca La compromissione della funzione autonomica cardiaca può riflettere la severità della malattia e contribuire al peggioramento delle condizioni cliniche con la comparsa di aritmie cardiache e morte improvvisa

della funzione autonomica cardiaca può riflettere la severità della malattia e contribuire

5 (123I-MIBG) University Michigan Center 1980) (Wieland, Medical

7 Protocollo di Imaging 123I-MIBG Acquisizione di immagini planari e SPECT IMAGING PRECOCE E TARDIVO min: acquisizione di immagini planari anteriori (10 ) SPECT (20 ) - 4 ore: acquisizione di immagini planari anteriori (10 ) SPECT (20 ) Tra le due acquisizioni il paziente mantiene il digiuno e una condizione di riposo

SPECT (20 ) - 4 ore: acquisizione di immagini planari anteriori (10 ) SPECT (20 )

8 QUANTIFICAZIONE (imaging planare) Valori normali ( ) media di circa 2.2 UPTAKE GLOBALE CARDIACO (H/M r ) riflette la distribuzione delle fibre nervose simpatiche cardiache e la funzione di uptake a livello della terminazione nervosa WASHOUT GLOBALE CARDIACO (WR) misura la capacità del miocardio di trattenere la MIBG (10%±9%)

simpatiche cardiache e la funzione di uptake a livello della terminazione nervosa

9 QUANTIFICAZIONE (imaging SPECT) UPTAKE REGIONALE CARDIACO Un uptake eterogeneo può indicare denervazione regionale ed incrementata suscettibilità allo sviluppo di aritmia

10 MISMATCH PERFUSIONE/INNERVAZIONE 99mTc-MIBI 15,2 % LV 123I-MIBG 59,3 % LV

11 Scompenso Cardiaco Meccanismo di Compenso Downregulation Rimodellamento Fibrosi Apoptosi Necrosi Chen et al; J Nucl Cardiol 2005 Fase iniziale: aumentato rilascio di NA nel vallo sinaptico e incremento nell uptake di tipo 1 Fase intermedia: riduzione della densità dei NET1 ed incremento del WR Fase finale: riduzione della funzione presinaptica (perdita di neuroni e/o down-regulation dei NET-1) ridotto uptake di MIBG (ridotto H/M

uptake di tipo 1 Fase intermedia: riduzione della densità dei NET1 ed incremento del WR Fase finale:

12 Utilità prognostica

13 Utilità prognostica? Valore prognostico H/M ratio 90 pazienti (HF moderato e severo) LVEF < 45% (media 22%) H/M < 1.2 (sopravvivenza a 6 e 12 mesi del 60 e 40% rispetto al 100% a 12 mesi per i pazienti che avevano H/M r superiori) Merlet et al; J Nucl Med 1992

14 Ogita et al; Heart NC WR 9.6± pts CHF 2SD=27% LVEF < 40% Gruppo 1 (WR 27%) Gruppo 2 (WR < 27%) Valore prognostico del 123I-MIBG washout

15 Agostini et al; EJNM 2008 Studio multicentrico (6 centri) pts HF; NYHA II-IV I-123-mIBG myocardial imaging for assessment of risk for a major cardiac event in heart failure patients: insights from a retrospective European multicenter study

assessment of risk for a major cardiac event in heart failure

16 Metanalisi di 18 studi 1755 HF pazienti I pazienti con rapporti di captazione H/M più bassi e di WR più alti avevano un rischio maggiore di eventi cardiaci maggiori e/o morte improvvisa Verberne et al; 2008

più alti avevano un rischio maggiore di eventi

17 Studio multicentrico (57 centri in USA, 35 in Europa, 4 centri in Canada) POPOLAZIONE 961 pazienti CHF (94 controlli) (FU > 2 aa) - NYHA II/III - LVEF media: 27% (range 5-35%) Jacobson et al; JACC 2010

18 ADMIRE-HF OBIETTIVO PRIMARIO: Dimostrare il valore prognostico del H/M r nell identificare i soggetti ad alto rischio di eventi cardiaci maggiori - Progressione di malattia, aritmia e morte Jacobson et al; JACC 2010

alto rischio di eventi cardiaci maggiori -

19 ADMIRE-HF Jacobson et al; JACC 2010

20 Jacobson et al; JACC 2010

21 Monitoraggio della risposta alla terapia medica Betabloccanti ACE-I ARB Spironolattone Amiodarone

22 La captazione cardiaca della 123I-MIBG migliora dopo terapia con β-bloccanti Merlet et al; J Nucl Med pazienti con cardiomiopatia dilatativa idiopatica - 6 mesi terapia con metoprololo RISULTATI - incremento della captazione cardiaca di 123I-MIBG - miglioramento clinico (NYHA) - incremento della LVEF

23 Effects of carvedilol on myocardial sympathetic innervation in patients with chronic heart failure Studio multicentrico - 64 pazienti con CHF - studiati prima e dopo 6 mesi di terapia con carvedilolo o placebo RISULTATI: - incrementata captazione di 123I-MIBG (planari e SPECT) - riduzione dei volumi ventricolari - incremento della LVEF Cohen-Solal A, Rouzet F, Berdeaux A, et al. J Nucl Med 2005;46:

24 Effect of Carvedilol on Cardiac 123I-MIBG Uptake in Patients with Dilated CM 22 patients Class II, III, IV CHF H/M 1.38 Nessuna chiara relazione con miglioramento della LVEF H/M 1.67 Gerson et al. J Nucl Cardiol 2002

25 Identificare i pazienti che non rispondono in modo soddisfacente alla terapia medica e

26 Prognostic value of repeated 123I-metaiodobenzylguanidine imaging in patients with dilated cardiomyopathy with congestive heart failure before and after optimized treatments comparison with neurohumoral factors Matsui et al; Circ J; pazienti con cardiomiopatia dilatativa - LVEF < 45% tra 19 parametri (clinici, sierici e di imaging) il peggioramento del H/Mr dopo 6 mesi di terapia medica era il maggiore fattore predittivo di morte sensibilità 92% specificità 73%

27 .. quindi selezionare i pazienti a rischio di eventi cardiaci maggiori da indirizzare verso interventi terapeutici più invasivi e costosi

28 Cardiac sympathetic activity pre and post resynchronization therapy evaluated by 123I-MIBG myocardial scintigraphy - 30 pazienti CHF - NYHA III-IV - in terapia medica - candidabili a CRT H/M r > 1.36 Fattore predittivo di risposta alla CRT sensibilità 75% specificità 71% D Orio Nishioka et al; J Nucl Cardiol 2007

29 - 17 pazienti CHF; - ICD - NYHA IV - VPP 71% - VPN 17% - H/M r < 1.54 Arora R et al. J Nucl Cardiol 2003;10:

30 Boogers MJ et al. JACC pazienti LVEF media 28% NYHA II-III F.U. 23 mesi ICD

31 123I-MIBG e CARDIOPATIA ISCHEMICA

32 Qual è l effetto dell ischemia/infarto sulla trasmissione nervosa? L ischemia/infarto interrompe la trasmissione simpatica. Il miocardio distale rispetto alla sede dell infarto, non coinvolto nel processo ischemico, può essere interessato risultando in un tessuto perfuso e vitale, ma denervato Zipes DP. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. Second Edition. 1995

33 Mismatch perfusione/innervazione Dopo un infarto acuto l area interessata dalla denervazione simpatica è più estesa rispetto all area interessata dalla necrosi Le aree di miocardio denervato, ma vitale sono aree a rischio predisponenti alle aritmie ventricolari Fallavollita J et al; J Nucl Cardiol 2010

34 Will Imaging Assist in the Selection of Patients With Heart Failure for an ICD? Mc. Gerson et al; JACC 2010 Review La presenza di una zona di miocardio denervato che si estende oltre l area ischemica/necrotica costituisce un potenziale substrato per la comparsa di aritmie ventricolari potenzialmente fatali Maggiore è l estensione del mismatch perfusione/innervazione, piu alta è la probabilita di comparsa di aritmie ventricolari fatali e quindi più appropriata la terapia con ICD. Criterio da aggiungere a quelli presenti per la selezione accurata dei pazienti candidabili ad impianto di ICD

35 CONCLUSIONI La scintigrafia con 123I-MIBG - ha un valore prognostico elevato superiore a quello di altri parametri (LVEF; BPN) (elevato VPN) - identificare pazienti ad elevato rischio di aritmia cardiaca fatale che potrebbero trarre beneficio dalla terapia con ICD - Controllare la risposta alla terapia medica - Selezionare pazienti non responders (CRT, trapianto)

36 Jacobson et al; JACC 2010

37 Necessità di linee guida standardizzate Ulteriori studi per il consolidamento delle conoscenze fino ad ora acquisite IMAGING PLANARE Posizionamento delle ROI Esperienza dell operatore Accuratezza Riproducibilità IMAGING SPECT LIMITI - Eterogenea captazione - Elevata captazione fegato e polmoni - Bassa risoluzione spaziale - Metodi di valutazione quantitativa

38 THE TIME IS RIPE I tempi sono ormai maturi per la messa a punto di studi clinici multicentrici in grado di identificare la combinazione ottimale di parametri diversi (LVEF, imaging di innervazione e di perfusione cardiaca, neuroormonali (BNP) e valutazione elettrofisiologica) che permettano di consolidare le conoscenze fino ad ora acquisite sull utilità prognostica e di stratificazione del rischio e pertanto di intervenire nel decision-making del Clinico Cardiologo

39 Grazie di per l attenzione

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