Diabete e sindrome metabolica

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1 Diabete e sindrome metabolica... eppure non aveva nulla! Esci Caso Clinico Un iniziativa

2 Il Programma DOCET Il Programma DOCET è una nuova, specifica iniziativa messa a punto dall Associazione Medici Diabetologi (AMD) in partnership con la Scuola di Formazione, e realizzata in collaborazione con Infomedica, per i formatori AMD CDN AMD Umberto Valentini (Presidente) Arcangeli Adolfo (Presidente eletto) Luciano Carboni Gerardo Corigliano Gualtiero de Bigontina Alberto De Micheli Rossella Iannarelli Sergio Leotta Alessandro Ozzello Pietro Pata Giovanni Perrone Sandro Gentile (Tesoriere) Antonino Cimino (Segretario)

3 Il Team di Progetto DOCET SM E così composto: Maria Antonietta Pellegrini Luigi Gentile Sandro Gentile Luca Monge Luca Scaldaferri Marco A. Comaschi (Direttore scientifico) Umberto Valentini (Validatore del percorso) La giornata di Formazione Formatori Presentata ai fini dell ECM, attribuisce 6 crediti ai partecipanti

4 Scopi e finalità Duplice: Giornata di formazione Formatori Erogazioni periferiche

5 I materiali Relazione di contenuto: un opportunità per condividere le evidenze scientifiche quale strumento per la pratica assistenziale quotidiana Caso clinico Formatori: lo strumento didattico ad hoc che i Formatori utilizzeranno nelle erogazioni periferiche Syllabus-raccoglitore: una serie di articoli che illustrano l attuale dibattito in corso sulla SM Caso clinico per discenti erogazioni periferiche: ad uso di quanti parteciperanno ai corsi locali Pocket pratico per discenti erogazioni periferiche: ad uso di quanto parteciperanno ai corsi locali

6 I materiali Relazione di contenuto: un opportunità per condividere le evidenze scientifiche quale strumento per la pratica assistenziale quotidiana Caso clinico Formatori: lo strumento didattico ad hoc che i Formatori utilizzeranno nelle erogazioni periferiche Syllabus-raccoglitore: una serie di articoli che illustrano l attuale dibattito in corso sulla SM Caso clinico per discenti erogazioni periferiche: ad uso di quanti parteciperanno ai corsi locali Pocket pratico per discenti erogazioni periferiche: ad uso di quanto parteciperanno ai corsi locali

7 Indice dei contenuti Il caso clinico A. Presentazione iniziale B. Esame obiettivo Step 1. Che cos è la sindrome metabolica? Step 2. Classificazione delle alterazioni del metabolismo glucidico e screening del diabete di tipo 2 Step 3. Il rischio cardiovascolare Step 4. Prevenire/differire l insorgenza del diabete di tipo 2 Step 5. Approfondimento della diagnostica cardiovascolare Step 6. Terapia globale del rischio cardiovascolare: il caso diabete Step 7. Conclusioni Esci

8 A. Presentazione iniziale 5 slide + 1 tabella

9 A. Presentazione iniziale: il quadro di riferimento Osvaldo P. ha 59 anni, è maresciallo dell Arma dei Carabinieri in una città del nord-est, è in sovrappeso da una ventina di anni; fino a 30 anni era normopeso, quando svolgeva intensa attività fisica (ciclismo); oggi è abbastanza sedentario, dice di essere sempre molto stressato dal lavoro, fuma 20 sigarette/die, è una buona forchetta, beve circa 250 ml di vino/die, è appassionato di filatelia.

10 A. Presentazione iniziale: il quadro di riferimento All anamnesi familiare si può rilevare: > La famiglia di Osvaldo vive in Basilicata. > Una sorella è in sovrappeso e ha i trigliceridi elevati. > La madre di 80 anni, casalinga, anch essa in sovrappeso, è ipertesa e diabetica dall età di 50 anni; è affetta da CHD ed stata sottoposta cinque anni fa a intervento di triplice bypass coronarico presso la II Università di Napoli. > Il padre di 83 anni, tuttora lavora la campagna, è magro e fuma il toscano, gode di buona salute anche se zoppica un po per una vecchia frattura del piatto tibiale.

11 A. Presentazione iniziale: il quadro di riferimento Da circa 3 anni ha un po di pressione (che il suo medico definisce borderline ); gli è stata prescritta da un anno una terapia con farmaci ipotensivi (Tabella 1). Osvaldo ha assunto prima un ACE-inibitore al quale è stato successivamente aggiunto, in associazione precostituita, un diuretico tiazidico.

12 A. Presentazione iniziale: il quadro di riferimento Nel periodo estivo Osvaldo è rientrato al paese e finalmente ha un po di tempo per se stesso. La sorella Maria lo trova appesantito e più stanco del solito: Te l ho sempre detto che a Treviso è troppo umido! e ha già deciso di prendere per lui un appuntamento dalla dottoressa del paese.

13 A. Presentazione iniziale: gli esami Osvaldo aveva effettuato un anno fa degli esami per l idoneità al servizio; il medico dell Arma gli aveva consigliato di fare un po di dieta! Ecco gli esami: - Emocromo nei limiti - K 4,0 meq/l - Creatininemia 1,1 mg/dl, uricemia 6,2 mg/dl - Colesterolo totale 235* mg/dl, trigliceridemia 250* mg/dl - Glicemia 102 mg/dl - AST 45* UI, ALT 50* UI - Es. urine nella norma

14 B. Esame obiettivo 8 slide + 6 tabelle

15 B. Esame obiettivo Ore 10 nello studio della Dott.ssa Addolorata R. Osvaldo è alto 170 cm, pesa 83 kg e ha un BMI (Tabella 2) di 28,7; la circonferenza addominale (Tabella 3) è risultata 105 cm. La frequenza cardiaca è risultata 84 bpm ritmico, i polsi periferici agli arti inferiori sono simmetrici e normosfigmici. Al controllo pressorio* seduto, braccio sinistro, è risultata una PAO di 160/90 mmhg, al controllo dopo alcuni minuti 155/87 mmhg. (Tabella 1). * Vedi anche la Metodologia per la misurazione dei fattori di rischio in:

16 B. Esame obiettivo L esame obiettivo cardiovascolare non evidenzia soffi a livello delle carotidi, né a livello cardiaco. All esame obiettivo polmonare si rileva un suono chiaro polmonare su tutto l ambito.

17 B. Esame obiettivo: il percorso diagnostico La Dott.ssa Addolorata R. consiglia ad Osvaldo di smettere di fumare e richiede una serie di accertamenti da cui risulta: ECG con RS, AQRS deviato a sx e atipie aspecifiche della fase di recupero. Ecotomografia addome superiore con steatosi epatica.

18 B. Esame obiettivo: il percorso diagnostico Glicemia 111* mg/dl (Tabella 4) Creatininemia 0,9 mg/dl Na 140 meq/l, K 4,2 meq/l Es. urine + sedimento con rari GR e GB/cellule delle basse vie urinarie Es. emocromocitometrico nei limiti Colesterolo totale 265* mg/dl (Tabella 5) HDL 36* mg/dl LDL calcolato 180* mg/dl (Tabella 6) Trigliceridi 248* mg/dl (Tabella 7) TSH 3,2 mui/ml Uricemia 6,8 mg/dl AST 42* UI ALT 50* UI GGT 43 UI, CPK 86 UI/l

19 B. Esame obiettivo: i dati di fatto L analisi dei dati a disposizione evidenzia: sovrappeso corporeo; obesità viscerale; ipertensione arteriosa; ipercolesterolemia; ipertrigliceridemia; epatopatia steatosica; iperglicemia a digiuno.

20 B. Esame obiettivo: i dati di fatto Quale diagnosi preliminare è possibile formulare? A. Diabete mellito di tipo 2 con dislipidemia e ipertensione arteriosa B. Alterata glicemia a digiuno con dislipidemia e ipertensione arteriosa C. Sindrome metabolica con ipercolesterolemia e steatosi epatica D. Alterata glicemia a digiuno, dislipidemia mista, ipertensione arteriosa, sindrome metabolica E. Obesità viscerale, sindrome metabolica, dislipidemia

21 B. Esame obiettivo: i dati di fatto Risposta corretta C. Sindrome metabolica con ipercolesterolemia ed epatopatia steatosica

22 B. Esame obiettivo: i dati di fatto Commento Questa domanda vuole sottolineare il concetto di cluster ovvero di aggregazione di diverse patologie in una sindrome, patologie che avrebbero un denominatore comune patogenetico nell insulinoresistenza e per questo definite metaboliche. In questa sindrome si aggregano fattori di rischio cardiovascolare che fornirebbero un rischio diverso, secondo alcuni studi maggiore, rispetto ai tradizionali fattori di rischio cardiovascolare, così come li riconosciamo identificati dai grandi studi epidemiologici come Framingham o dalle formule per il calcolo del rischio cardiovascolare, come per il Progetto Cuore italiano.

23 Step 1. Che cos è la sindrome metabolica? 7 slide + 2 tabelle

24 Step 1. Sindrome metabolica I difetti metabolici considerati complessivamente ci permettono di porre diagnosi di sindrome metabolica (ICD9 CM 277.7) (Tabella 8 e Tabella 9).

25 Sondaggio Nella tua pratica clinica quotidiana, gli strumenti per identificare i soggetti con sindrome metabolica sono... 1 Semplici, ma non applicabili in modo estensivo Semplici e applicabili nella maggior parte delle situazioni Complessi e applicabili solo in casi selezionati Complessi e comunque non applicabili

26 Step 1. Sindrome metabolica Quali delle seguenti affermazioni è corretta? A. Colesterolo HDL <40 mg/dl, iperuricemia, ipertensione arteriosa, iperinsulinemia sono sufficienti, secondo l ATP III, per porre diagnosi di sindrome metabolica nel sesso maschile B. Trigliceridemia 150 mg/dl, glicemia 100 mg/dl, circonferenza addominale >102 cm sono sufficienti, secondo l ATP III, per porre diagnosi di sindrome metabolica nel sesso maschile C. Colesterolo HDL <60 mg/dl, pressione diastolica 85 mmhg, circonferenza addominale >90 cm sono sufficienti, secondo l ATP III, per porre diagnosi di sindrome metabolica nel sesso femminile D. Il 30% dei soggetti diabetici di tipo 2 presenta le caratteristiche cliniche della sindrome metabolica E. La presenza di sindrome metabolica aumenta di 1,5 volte il rischio cardiovascolare

27 Step 1. Sindrome metabolica Risposta corretta B. Trigliceridemia 150 mg/dl, glicemia 100 mg/dl, circonferenza addominale >102 cm sono sufficienti, secondo l ATP III, per porre diagnosi di sindrome metabolica nel sesso maschile

28 Step 1. Sindrome metabolica Commento La definizione di sindrome X come aggregazione di fattori di rischio cardiovascolari fu introdotta alla fine degli anni 80; solo nel 98 il WHO propose la definizione di sindrome metabolica per quei fattori di rischio lipidici e non che hanno come comune denominatore l insulino-resistenza (condizione caratterizzata da una minore sensibilità all insulina). La sindrome è il risultato dell interazione tra numerosi geni e condizioni ambientali; l eccesso di peso (in particolare l obesità addominale) e l inattività fisica favoriscono, infatti, l insorgenza dell insulino-resistenza. Circa il 40% delle persone con Impaired Glucose Tolerance e il 70% dei diabetici di tipo 2 presentano le caratteristiche della sindrome metabolica, che è associata con un aumento di 3 volte del rischio cardiovascolare.

29 Step 1. Sindrome metabolica Commento (continua) Per il nostro caso si è scelta la definizione proposta dal National Cholesterol Education Program - ATPIII, che nel suo innovativo documento del 2001 ha identificato la sindrome metabolica come target secondario di terapia dopo l abbassamento del colesterolo LDL. Infatti, la presenza di sindrome metabolica (data dalla concomitanza di 3 o più fattori di rischio) aumenta il rischio di CHD indipendentemente dal livello di colesterolo LDL.

30 Step 1. Sindrome metabolica Commento (continua) Nel 2005 l IDF ha proposto dei nuovi criteri per la diagnosi della SM in cui la condizione necessaria è rappresentata dall obesità viscerale valutata mediante la misurazione della circonferenza addominale. I valori soglia per le popolazioni europee e nord-americane sono stati abbassati a 94 cm per gli uomini e a 80 cm per le donne. Gli altri parametri sono invariati rispetto a quanto proposto dal NCEP-ATP III (anche per la glicemia: 100 mg/dl).

31 The Metabolic Syndrome is a common metabolic disorder that results from the increasing prevalence of obesity. The disorder is defined in various ways, but in the near future a new definition will be applicable wordwide. The pathophysiology seems to be largely attributable to insulin resistance with excessive flux of free fatty acids implicated. The increasing risk for tipe 2 diabetes and cardiovascular disease demands therapeutic attencion fo those at high risk. The fundamental approach is weight reduction and increase physical activity; however, drug treatment could be appropriate for diabetes and cardiovascular disease risk reduction. R. Eckel, S. Grundy, P. Zimmet, Lancet Apr 16-22;365(9468):

32 Step 2. Classificazione delle alterazioni del metabolismo glucidico e screening del diabete di tipo 2 10 slide + 5 tabelle

33 Step 2. Alterazioni e screening: i dati di fatto Osvaldo ha un alterata glicemia a digiuno (111 mg%). In quali delle seguenti azioni ti riconosci? A. Gli faccio fare un profilo glicemico e l HbA1c B. Gli rifaccio subito una glicemia capillare C. L alterazione glicemica è scarsamente rilevante: non faccio nulla D. Gli programmo un controllo della glicemia tra sei mesi E. Gli faccio effettuare un carico di glucosio (OGTT 75 g) per os

34 Step 2. Alterazioni e screening Risposta corretta E. Gli faccio effettuare un carico di glucosio (OGTT 75 g) per os

35 Step 2. Alterazioni e screening Commento Per ragioni cliniche un OGTT per definizione diagnostica deve essere considerato solo se una determinazione casuale della glicemia si colloca in un range di incertezza (tra i livelli che definiscono ed escludono il diabete) e la glicemia a digiuno è a livelli inferiori a quelli che definiscono la diagnosi di diabete (WHO 1999). L OGTT non è raccomandato per un uso routinario ma può essere richiesto nella valutazione dei soggetti con IFG o quando il diabete è sospettato a dispetto di una normoglicemia a digiuno, come con la valutazione post-partum delle donne con diabete gestazionale. (ADA. Standard of Medical Care in Diabetes ).

36 Step 2. Alterazioni e screening A questo punto la Dott.ssa Addolorata, chiede un OGTT 75 g di glucosio e una verifica dell assetto lipidico.

37 Step 2. Alterazioni e screening L OGTT 75 g di glucosio, effettuato 15 giorni dopo la visita, risulta positivo per IGT (glicemia basale 112 mg/dl, glicemia a 2 ore 194 mg/dl) (Tabella 10 e Tabella 11). L assetto lipidico conferma una ipercolesterolemia con LDL 181 mg/dl, i trigliceridi si confermano elevati (230 mg/dl). (Tabella 5 e Tabella 7).

38 Step 2. Alterazioni e screening Quale delle seguenti affermazioni è corretta? A. Vi sono sufficienti evidenze per raccomandare lo screening routinario (allargato? di comunità?) del diabete di tipo 2 B. Lo screening del diabete di tipo 2 è indicato solo negli adulti con iperlipidemia e ipertensione C. La diagnosi IGT può essere effettuata solo con un carico di glucosio (OGTT 75 g) per os D. E indicato che un soggetto con IFG effettui il dosaggio dell HbA1c per escludere la diagnosi di diabete mellito E. Valori glicemici 100 mg/dl sono associati ad un rischio progressivamente aumentato di sviluppare complicanze micro- e macrovascolari

39 Step 2. Alterazioni e screening Risposte corrette C. La diagnosi IGT può essere effettuata solo con un carico di glucosio (OGTT 75 g) per os E. Valori glicemici 100 mg/dl sono associati ad un rischio progressivamente aumentato di sviluppare complicanze microe macrovascolari

40 Step 2. Alterazioni e screening Commento Non sono disponibili in letteratura trial controllati, randomizzati di screening del diabete mellito. Il diabete di tipo 2 include una fase preclinica asintomatica di durata non nota. Gli interventi più utili in questa fase preclinica sono quelli che modificano il rischio cardiovascolare; l effetto aggiuntivo di uno stretto controllo glicemico non è certo e pare probabilmente modesto. Pertanto, uno screening di comunità attualmente non è raccomandato.

41 Step 2. Alterazioni e screening Commento (continua) I criteri proposti dagli Standards of Medical Care 2006 dell ADA per la ricerca del diabete in soggetti adulti asintomatici sono: Effettuare la glicemia plasmatica a digiuno: in tutti gli adulti con età >45 anni, in particolare quelli con BMI 25; se la glicemia è normale, ripeterla ogni 3 anni anticipare o testare più di frequente in individui con BMI 25 e un addizionale fattore di rischio, ovvero: inattività fisica presenza di un parente di primo grado diabetico etnia ad alto rischio diagnosi di GDM o nascita di un neonato >4 kg soggetti ipertesi nei soggetti con HDL <35 mg/dl e/o trigliceridi >250 mg/dl ovaio policistico nei soggetti con IFG o IGT ad un esame precedente condizioni associate all insulino-resistenza storia di malattia vascolare

42 Step 2. Alterazioni e screening Commento (continua) Per i criteri di diagnosi del diabete mellito e delle altre categorie di alterata tolleranza glicemica si veda la Tabella 4. Un valore glicemico a digiuno <100 mg/dl è stato scelto come valore di normalità, in quanto in studi osservazionali, valori superiori a tale livello erano associati ad un rischio progressivamente maggiore di sviluppare complicanze micro- e macro vascolari. La presenza di alterata glicemia a digiuno o IFG ( mg/dl) è associata ad un aumentato rischio di diabete mellito e di malattie cardiovascolari ed è indicazione all esecuzione dell OGTT 75 g di glucosio al fine di identificare un eventuale diabete o un Impaired Fasting Glucose (IGT). L IGT, infatti, presenta un rischio di diabete e malattie cardiovascolari superiore all IFG.

43 Step 3. Il rischio cardiovascolare 9 slide + 2 tabelle + 2 figure

44 Step 3. Il rischio CV: score calculator Considerato che Osvaldo ha sicuramente un aumentato rischio cardiovascolare, si rende necessaria una sua quantificazione con uno dei tanti Score Calculator. Sono disponibili su Internet diversi calcolatori, che spesso differiscono di molto nei risultati perché ricavati da popolazioni diverse: la Dott.ssa Addolorata ha voluto testare Osvaldo con il Framingham Risk Score* e con le Carte del Rischio Italiane del Progetto Cuore**. * **

45 Sondaggio Qual è la tua percezione del rischio cardiovascolare di Osvaldo? 1 Lieve Moderato Rilevante ma prevenibile Rilevante ma scarsamente prevenibile

46 Step 3. Il rischio CV: score calculator Osvaldo risulta ad alto rischio per entrambe le formule utilizzate: secondo il Coronary Heart Disease Risk Calculator di Framingham il rischio di malattia coronarica nei prossimi 10 anni è >30%. secondo le carte del rischio italiane dell ISS la probabilità di andare incontro ad un primo evento cardiovascolare maggiore (IMA o ictus) nei prossimi 10 anni è di 32,5%.

47 Step 3. Il rischio CV Quale delle seguenti affermazioni è corretta? A. Nel calcolo del RCV globale secondo Framingham sono inclusi i seguenti fattori di rischio: il colesterolo LDL, i trigliceridi, la pressione arteriosa sistolica, il fumo, l ipertrofia ventricolare sx B. Le raccomandazioni della seconda Joint Task Force europea (1998) definiscono i soggetti ad alto rischio di CHD come caratterizzati da un rischio assoluto >30% a 10 anni C. Il Third Report del National Cholesterol Education Program - ATPIII identifica i pazienti con multipli fattori di rischio metabolici (sindrome metabolica) come candidati ad interventi sullo stile di vita D. Secondo il Third Report del National Cholesterol Education Program - ATP III, i soggetti con diabete devono cercare come obiettivo terapeutico un colesterolo LDL <130 mg/dl

48 Step 3. Il rischio CV Risposta corretta C. Il Third Report del National Cholesterol Education Program - ATP III identifica i pazienti con multipli fattori di rischio metabolici (sindrome metabolica) come candidati ad interventi sullo stile di vita

49 Step 3. Il rischio CV Commento L ATP III afferma che il colesterolo LDL rappresenta il target primario della terapia dell ipercolesterolemia, ma identifica nella sindrome metabolica il target secondario di terapia, un obiettivo che va oltre all abbassamento del colesterolo LDL.

50 Step 3. Il rischio CV Commento (continua) Nelle persone ad alto rischio il target di C-LDL raccomandato è <100 mg/dl; tuttavia, sulla base delle evidenze disponibili, un target di C-LDL <70 mg/dl rappresenta una opzione terapeutica per i pazienti ad altissimo rischio Per i pazienti a rischio moderatamente elevato (2 o + FR e rischio a 10 anni compreso tra il 10 e il 20%) il target di C-LDL è <130 mg/dl (Tabella 12 e Tabella 13). Scott M. Grundy et al. Circulation 2004;110:

51 Step 3. Il rischio CV Commento (continua) La stima del rischio di cardiopatia ischemica mediante il calcolo del risk score si basa sull uso di equazioni di regressione derivanti da studi osservazionali. La formula proposta dal Framingham Heart Study è stata riproposta dalla seconda Joint Task Force europea del 1998, e utilizza, come fattori di rischio maggiori, il sesso, il colesterolo totale o LDL, il colesterolo HDL, la pressione arteriosa sistolica e diastolica, il fumo e la diagnosi di diabete. Tali raccomandazioni definiscono i soggetti ad alto rischio di CHD come caratterizzati da un rischio assoluto >20% a 10 anni (Figura 1 e Figura 2).

52 Step 3. Il rischio CV The tickling clock Glicemia (mg/dl) Glicemia Post-prandiale Glicemia a digiuno Funzione B-cellulare (%) Secrezione Insulinica Ins. Res. IGT Diabete Malattie cardiovascolari Complicanze microvascolari Anni WHO. Diabetologia 1985;28: Haffner SM et al. JAMA 1990,263:

53 Step 3. Il rischio CV L ipotesi del Common Soil Diabete CVD Insulino-resistenza... Infiammazione Disfunzione endoteliale Dislipidemia

54 Step 4. Prevenire/differire l insorgenza del diabete di tipo 2 11 slide

55 Step 4. Prevenire/differire l insorgenza del diabete di tipo 2 La Dott.ssa Addolorata, appassionata navigatrice in Internet, ha recentemente scoperto Skype ed è entrata a far parte di un interessante forum, che coinvolge un diabetologo, un cardiologo e altri di medici di medicina generale E dalla messa in comune del caso del sig. Osvaldo sono nati alcuni interrogativi.

56 Step 4. Prevenire/differire l insorgenza del diabete di tipo 2 e su un webcast relativo all ADA 2005, ascolta una relazione del Prof. Eleuterio Ferrannini dal titolo: The physiologic basis for the metabolic syndrome.

57 Step 4. Prevenire/differire l insorgenza del diabete di tipo 2 Analisi fattoriale delle variabili componenti la SM FATTORE 2 Alterazioni metabolismo glucidico FATTORE 1 Sindrome metabolica centrale FATTORE 3 Ipertensione Trigliceridi Glicemia (2h-OGTT) Insulinemia (2h-OGTT) Rapporto W/H BMI Pressione sistolica Glicemia (digiuno) Insulinemia (digiuno) Pressione diastolica C-HDL The Framingham Offspring Study. Meigs JB et Al. Diabetes 1997;46:

58 Step 4. Prevenire/differire l insorgenza del diabete di tipo 2 Fattori di rischio per il diabete tipo 2 Età 45 anni Parente di I grado con diabete Etnia a rischio Sovrappeso (BMI 25) Sedentarietà Ipertensione arteriosa ( 140/90) Dislipidemia (C-HDL <35 e TG >250) IGT, IFG GDM, figlio macrosomico Ovaio policistico o altre malattie associate a IR Storia di patologie vascolari ADA. Standards of Medical Care in Diabetes

59 Step 4. Prevenire/differire l insorgenza del diabete di tipo 2 La Dott.ssa Addolorata è consapevole che il sig. Osvaldo nell evoluzione della sua storia naturale è a rischio di diabete e di malattie cardiovascolari, ma soprattutto che è possibile ancora fare qualcosa!

60 Sondaggio Ritieni sia indicato effettuare una visita da un nutrizionista? 1 Sì, è indispensabile No, sono sufficienti semplici consigli di 2 comportamento 3 Non è importante quale operatore sanitario svolga la funzione l importante è farlo 4 L intervento del nutrizionista è inutile se non inserito in un percorso educativo

61 Step 4. Prevenire/differire l insorgenza del diabete di tipo 2 Ad Osvaldo viene prescritta una visita dal nutrizionista e consigliato di riprendere una regolare attività fisica: 30 minuti di camminata veloce al giorno per almeno 5 giorni la settimana

62 Step 4. Prevenire/differire l insorgenza del diabete di tipo 2 Quale delle seguenti affermazioni è errata? A. Nel Finnish Study in soggetti obesi di media età con ipotolleranza ai carboidrati l intervento intensivo sullo stile di vita ha permesso una riduzione relativa dell incidenza del diabete del 58% B. Nel Diabetes Prevention Program (DPP) l azione intensiva sullo sile di vita non è stata più efficace della metformina nella prevenzione del diabete C. Nel Da Qing Study soggetti risultati IGT hanno ridotto del 46% il rischio relativo di diabete se inseriti nel gruppo di trattamento attivo attività fisica D. Nel Troglitazone in Prevention of Diabetes (TRIPOD) Study donne ispaniche con pregresso diabete gravidico hanno avuto una riduzione del 56% del rischio relativo di sviluppare diabete E. Nello studio STOP-NIDDM soggetti con IGT che hanno assunto acarbosio hanno ridotto la progressione a diabete del 25%

63 Step 4. Prevenire/differire l insorgenza del diabete di tipo 2 Risposta corretta B. Nel Diabetes Prevention Program (DPP) l azione intensiva sullo stile di vita non è stata più efficace della metformina nella prevenzione del diabete

64 Step 4. Prevenire/differire l insorgenza del diabete di tipo 2 Commento Nel DPP i soggetti coinvolti erano di media età (51 aa), francamente obesi (BMI 34), non diabetici, ma con alterata tolleranza al glucosio (IFG o IGT) (il 68% erano donne e il 45% di razza non caucasica), in qualsiasi caso ad alto rischio di sviluppare il diabete di tipo 2. I soggetti sono stati inseriti in modo randomizzato in uno dei tre gruppi di intervento, il primo dei quali prevedeva un counseling intensivo sulla nutrizione e sull attività fisica (gruppo stile di vita ) mentre gli altri due prevedevano un trattamento farmacologico: la metformina o il placebo. Questi due ultimi gruppi ricevevano inoltre una dieta standard e generiche raccomandazioni sull attività fisica. Dopo un follow-up medio di 2,8 anni nel gruppo stile di vita si è osservata una riduzione relativa del 58% della progressione verso il diabete, che è risultata invece del 31% nel gruppo metformina rispetto al gruppo di controllo. In media il 50% delle persone del gruppo stile di vita raggiungevano l obiettivo di una riduzione ponderale del 7%, e il 74% effettuavano almeno 150 min/settimana di attività fisica moderata/intensa.

65 Step 4. Prevenire/differire l insorgenza del diabete di tipo 2 Commento (continua) Negli studi controllati che hanno incluso un braccio di intervento sullo sile di vita sono stati necessari sforzi notevoli per ottenere solo modeste variazioni nel peso e nell attività fisica, ma esse si sono dimostrate sufficienti per ottenere importanti riduzioni nell incidenza del diabete. Ad esempio nel Finnish Diabetes Prevention Study (riduzione 58% rischio relativo di insorgenza del diabete in diretta relazione all intervento sullo stile di vita) la perdita di peso in un anno era in media di 4,14 kg, a due anni 3,46 kg e dopo cinque 2,07 kg; veniva consigliata come esercizio moderato una passeggiata a passo svelto per 30 minuti al giorno. Si può fare!! ADA. Standards of Medical Care of Diabetes

66 Step 4. Prevenire/differire l insorgenza del diabete di tipo 2 Commento (continua) Negli studi controllati che hanno utilizzato i farmaci particolarmente interessante è il risultato del PIPOD (The Pioglitazone In prevention Of Diabetes) condotto sulle donne ispaniche con pregresso diabete gestazionale che hanno condotto il TRIPOD study. Il rischio di diabete di tipo 2 si riduceva grazie all azione positiva del pioglitazone sulla sensibilità insulinica, alla riduzione della richiesta di insulina e alla salvaguardia della funzione beta cellulare, già ottenuta con il trattamento con troglitazone durante il TRIPOD study. Xiang AH et al. Diabetes, 2006;55:517-22

67 Step 4. Prevenire/differire l insorgenza del diabete di tipo 2 Commento (continua) IV. PREVENZIONE/DIFFERIMENTO DELL INSORGENZA DEL DIABETE DI TIPO 2 Raccomandazioni Gli individui ad alto rischio di sviluppare diabete devono diventare consapevoli dei benefici di una modesta perdita di peso e di una regolare attività fisica. (A) I soggetti con ipotolleranza ai carboidrati dovrebbero ricevere un counseling sulla perdita di peso così come indicazioni per aumentare l attività fisica. (A) I soggetti con alterata glicemia a digiuno dovrebbero ricevere un counseling sulla perdita di peso così come indicazioni per aumentare l attività fisica. (E) Un follow-up del counseling sembra essere importante per il raggiungimento del successo terapeutico. (B) Il controllo sulla comparsa del diabete dovrebbe essere effettuato ogni 1-2 anni. (E) Dovrebbe essere posta una particolare attenzione, e attuato un appropriato trattamento, agli altri fattori di rischio di patologia cardiovascolare (ad esempio, fumo, ipertensione, dislipidemia).(a) La terapia farmacologica non dovrebbe essere utilizzata routinariamente per prevenire il diabete fino a che non vi siano maggiori informazioni circa il rapporto costo-efficacia di tale intervento. (E) ADA. Standards of Medical Care of Diabetes

68 Step 5. Approfondimento della diagnostica cardiovascolare 7 slide + 3 tabelle

69 Step 5. Approfondimento diagnostica CV L estate è passata velocemente, Osvaldo è tornato a Treviso e, sensibilizzato dalla Dott.ssa Addolorata, si è iscritto alla palestra, ha quasi smesso di fumare, segue la dieta moderatamente ipocalorica (1800 Kcal) prescrittagli ed è già calato di 3 kg; si presenta in ambulatorio dal suo medico, il Dott. Toni R., per informarlo dei fatti. E un tardo pomeriggio di febbraio, all uscita dalla caserma, ma neanche questo è riuscito a fargli passare un fastidioso (a dir la verità non insolito) mal di testa.

70 Step 5. Approfondimento diagnostica CV Al controllo pressorio seduto, braccio sinistro, risulta una PAO di 194/110 mmhg con una frequenza cardiaca di 90 ritmico; al controllo dopo alcuni minuti la PAO risulta 170/100 mmhg. E l ultimo paziente della serata e il Dott. Toni, pensa sia il caso di conoscerlo meglio, ma mi parli e dopo 20 minuti la PAO è scesa a 160/95 mmhg (Tabella 14 e Tabella 15).

71 Step 5. Approfondimento diagnostica CV Sulla base dei dati a disposizione, il curante richiede come ulteriore approfondimento: - un ecocardiogramma; - un ecodoppler dei vasi epiaortici; - una microalbuminuria. Come prime azioni terapeutiche aggiunge alla terapia antiipertensiva un calcioantagonista e prescrive come ipocolesterolemizzante una statina.

72 Step 5. Approfondimento diagnostica CV Quale delle seguenti affermazioni è corretta? A. La ricerca del danno d organo va sempre effettuata con la valutazione: dell ipertrofia ventricolare sx mediante ecocardiogramma, dell ecodoppler arterioso dei vasi epiaortici e della scintigrafia renale sequenziale B. Il restringimento delle arterie retiniche al fundus oculi è una evidente manifestazione di danno d organo C. La microalbuminuria è un marker cardiovascolare specifico del paziente diabetico D. L ispessimento della parete arteriosa (spessore medio intimale carotideo 0,9mm) o la presenza di placche ateromasiche sono indicativi di danno d organo E. Una microalbuminuria >20 mg/24 ore è positiva

73 Step 5. Approfondimento diagnostica CV Risposta corretta D. L ispessimento della parete arteriosa (spessore medio intimale carotideo 0,9mm) o la presenza di placche ateromasiche sono indicativi di danno d organo

74 Step 5. Approfondimento diagnostica CV Commento Data l importanza del danno d organo (Tabella 16) nella valutazione del rischio cardiovascolare globale del paziente iperteso, tali alterazioni andrebbero ricercate in maniera sistematica. E noto che, in assenza di una valutazione ultrasonografica cardiovascolare finalizzata ad identificare la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra e di ispessimento della parete vascolare (arteria carotide) o di placche aterosclerotiche, circa il 50% della popolazione ipertesa potrebbe essere classificata a rischio basso o moderato, mentre la presenza di un coinvolgimento cardiaco o vascolare collocherebbe tali pazienti in un ambito di rischio più elevato. L ecocardiografia e l ultrasonografia vascolare sono quindi raccomandate poiché in grado di meglio stratificare il rischio cardiovascolare del paziente iperteso.

75 Step 5. Approfondimento diagnostica CV Commento (continua) Analogamente, si raccomanda la valutazione della presenza di microalbuminuria, a causa delle crescenti evidenze di un suo ruolo come sensibile marker di danno d organo non solo nel paziente diabetico, ma anche nell ipertensione. A differenza di quanto considerato in passato, non esiste evidenza che il restringimento delle arterie retiniche al fundus oculi, frequente rilievo negli ipertesi, rivesta un significato prognostico e dunque possa essere utilizzato per stratificare il rischio cardiovascolare globale.

76 Step 6. Terapia globale del rischio cardiovascolare: il caso diabete 7 slide

77 Step 6. Terapia globale del rischio CV: il caso diabete Sono trascorsi quasi quattro mesi dalla precedente visita e Osvaldo si ripresenta in ambulatorio. Ora il controllo pressorio appare stabilmente migliorato: seduto, la PAO risulta 130/70 mmhg con una FC di 84 battiti al minuto. Si rileva un iniziale buona risposta dell assetto lipidico alla statina (colesterolo totale 121mg/dl, C-HDL 45mg/dl, trigliceridi 180mg/dl, C-LDL 120 mg/dl) con perfetta tolleranza al farmaco; la glicemia è 107mg/dl; ulteriore calo ponderale di circa 2 kg.

78 Step 6. Terapia globale del rischio CV: il caso diabete La microalbuminuria è risultata negativa. L ecocolordoppler dei vasi epiaortici ha evidenziato la presenza di placche ateromasiche sulle carotidi senza stenosi emodinamicamente significative. L ecocardiografia evidenzia un ventricolo sx non dilatato, lievemente ipertrofico, senza evidenza di alterazioni della cinesi segmentaria, con funzione sistolica globale conservata (FE 60%).

79 Step 6. Terapia globale del rischio CV: il caso diabete Il nutrizionista, sulla base dell anamnesi alimentare, conferma un piano alimentare su tre pasti di circa 1800 Kcal. E stato programmato un controllo degli ematochimici a 6 mesi.

80 Sondaggio In un soggetto con sindrome metabolica, per prevenire il diabete e l'aterosclerosi precoce Sono consapevole della necessità di perseguire il raggiungimento degli obiettivi di ottimali controllo di PA, LDL e calo ponderale suggeriti dalle LG internazionali e ne adotto le idonee strategie Sono consapevole della necessità di perseguire il raggiungimento degli obiettivi di ottimali controllo di PA, LDL e calo ponderale suggeriti dalle LG internazionali, ma li ritengo non raggiungibili Sono a conoscenza degli obiettivi di ottimali controllo di PA, LDL e calo ponderale suggeriti dalle LG internazionali, ma non li prendo in considerazione in pazienti NON DIABETICI

81 Step 6. Terapia globale del rischio CV: il caso diabete Quale delle seguenti affermazioni è corretta? A. Dati osservazionali (Nurses Health Study) dimostrano, nelle donne diabetiche di tipo 2, una forte associazione inversa tra regolare attività fisica ed eventi cardiovascolari B. Nello studio PROactive, nei diabetici di tipo 2, ad alto rischio di eventi macrovascolari, il pioglitazone ha ridotto la mortalità per tutte le cause, IMA non fatale e ictus C. Nello studio CARDS, nei diabetici in prevenzione primaria, la terapia con atorvastatina 10 mg ha dimostrato una riduzione del 37% degli eventi cardiovascolari maggiori e del 48% dell ictus D. Nello studio HOT, nel sottogruppo dei soggetti diabetici, la terapia con aspirina e la terapia antiipertensiva (con calcioantagonista) hanno ridotto rispettivamente del 15 e del 50% il rischio di eventi cardiovascolari maggiori E. Lo Steno-2 Study dimostra che il trattamento multifattoriale intensivo (stile di vita e fattori di rischio cardiovascolari modificabili) nel diabete di tipo 2 è in grado di ridurre del 50% gli eventi cardiovascolari 4/6

82 Step 6. Terapia globale del rischio CV: il caso diabete 5/6 Risposte corrette Tutte le risposte sono corrette

83 Step 6. Terapia globale del rischio CV: il caso diabete Commento Nel caso del diabete, se numerosi trial di intervento che si prefiggevano di correggere 1-2 fattori di rischio cardiovascolari modificabili (ad es. il Nurses Health Study, l UKPDS 34, l HPS, l HOT Study) hanno dimostrato una chiara riduzione degli eventi cardiovascolari, i risultati dello Steno-2 Study (riduzione del 50% gli eventi cardiovascolari) dimostrano per la prima volta il positivo effetto sinergico del trattamento contemporaneo di tutti i fattori di rischio modificabili nel diabete di tipo 2. Gli eclatanti risultati di tale studio supportano l approccio multifattoriale e intensivo, proposto ad es. dagli Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus dell American Diabetes Association. Gaede P et al. Lancet, 1999;353:617-22

84 Step 6. Terapia globale del rischio CV: il caso diabete Commento (continua) Un opzione terapeutica nuova viene evidenziata dallo studio PROactive (PROspective pioglitazone Clinical Trial In macrovascular Events) (5238 pazienti) che ci evidenzia come l aggiunta del pioglitazone alla terapia antidiabetica in corso riduca significativamente del 16% l endpoint composito di incidenza di mortalità per ogni causa, infarto miocardio non fatale e ictus cerebri in diabetici con preesistente patologia cardiovascolare, quindi ad elevatissimo rischio. Il motivo dell azione benefica del pioglitazone non è del tutto chiarito, ma potrebbe essere correlato agli effetti positivi sui parametri metabolici e/o sulla pressione arteriosa. La sicurezza e la tolleranza complessiva del farmaco è risultata buona senza differenze significative con il gruppo trattato con placebo. Dormandy JA et al. Lancet, 2005;366:

85 Step 7. Conclusioni 4 slide

86 Step 7. Conclusioni Se il curante del nostro paziente è convinto che sia necessario affrontare in modo aggressivo l elevato rischio cardiovascolare, Osvaldo è consapevole del suo rischio ed è motivato a seguire il complesso e impegnativo programma terapeutico finalizzato a ridurlo; questo suo coinvolgimento lo sta aiutando a modificare lo stile di vita e ad attuare una stretta compliance farmacologica.

87 Step 7. Conclusioni Ora possiamo ricalcolare il rischio cardiovascolare di Osvaldo: secondo il Coronary Heart Disease Risk Calculator di Framingham il rischio di malattia coronarica nei prossimi 10 anni è sceso al 19%. secondo le carte del rischio italiane dell ISS la probabilità di andare incontro ad un primo evento cardiovascolare maggiore (IMA o ictus) nei prossimi 10 anni è sceso al 14,9%.

88 Step 7. Conclusioni Possiamo chiudere il caso riprendendo una definizione di gestione integrata: Una partecipazione congiunta dello specialista e del MMG in un programma stabilito d assistenza nei confronti di pazienti con patologie croniche, condizione che prevede la centralità del paziente corresponsabile sia nella gestione, sia nel programma di monitoraggio continuo della malattia. Grazie per l attenzione! Esci >> Torna all inizio

89 Tab 1. Classificazione dell ipertensione arteriosa Definizione e classificazione dei livelli di pressione arteriosa (mmhg) Categoria Sistolica Diastolica Ottimale <120 <80 Normale Normale alta Ipert. di grado 1 (lieve) Ipert. di grado 2 (moderata) Ipert. di grado 3 (severa) Ipert. sistolica isolata <90 Da: ESH-ESC, 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. 2003

90 Tab 1. Classificazione dell ipertensione arteriosa Definizione e classificazione dei livelli di pressione arteriosa (mmhg) Categoria Sistolica Diastolica Ottimale <120 <80 Normale Normale alta Ipert. di grado 1 (lieve) Ipert. di grado 2 (moderata) Ipert. di grado 3 (severa) Ipert. sistolica isolata <90 Da: ESH-ESC, 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. 2003

91 Tab 2. Indice di massa corporea Indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI) L indice di massa corporea è tecnicamente definito come il rapporto tra il peso espresso in chilogrammi e il quadrato dell altezza espressa in metri. Per esempio, un soggetto di 70 kg, alto 1,70 m, avrà un BMI pari a 70/2,89 (quadrato dell altezza), cioè 24,2. Si rammenta che secondo la World Health Organization (WHO) è possibile individuare le seguenti categorie di peso, distinte in base al BMI: BMI <18,5: soggetto sottopeso BMI compreso tra 18,6 e 24,9: soggetto di peso normale BMI compreso tra 25 e 29,9: soggetto in sovrappeso BMI >30: soggetto obeso

92 Tab 3. Circonferenza addominale Misurazione della circonferenza addominale La circonferenza massima addominale va misurata con il soggetto in stazione eretta, con i piedi uniti, su un piano parallelo al terreno. I valori indicativi per obesità addominale sono: NCEP-ATP III (2002) >102 cm per l uomo >88 cm per la donna IDF (2005) 94 cm per l uomo* 80 cm per la donna* * Popolazione caucasica Da: The National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Da: IDF. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. 2005

93 Tab 4. Criteri diagnostici dell iperglicemia Criteri diagnosi del diabete mellito e delle altre categorie di alterata tolleranza glicemica Normale (mg/dl): Glicemia a digiuno <100 Diagnosi di IFG, alterata glicemia a digiuno (mg/dl): Glicemia a digiuno compresa tra Diagnosi di IGT, alterata tolleranza glicidica (mg/dl): All OGTT 75 g glucosio per os Glicemia a 2 ore compresa tra Diagnosi di diabete mellito (mg/dl): 1. Sintomi del diabete (poliuria, polidipsia, perdita di peso) più una glicemia casuale Oppure glicemia a digiuno 126 (confermata su due giorni diversi) 3. Oppure glicemia a 2 ore 200 dopo OGTT 75 g glucosio per os (l OGTT non è raccomandato per un uso clinico di routine) Da: Clinical Practice Recommendations - American Diabetes Association 2006

94 Tab 4. Criteri diagnostici dell iperglicemia Criteri diagnosi del diabete mellito e delle altre categorie di alterata tolleranza glicemica Normale (mg/dl): Glicemia a digiuno <100 Diagnosi di IFG, alterata glicemia a digiuno (mg/dl): Glicemia a digiuno compresa tra Diagnosi di IGT, alterata tolleranza glicidica (mg/dl): All OGTT 75 g glucosio per os Glicemia a 2 ore compresa tra Diagnosi di diabete mellito (mg/dl): 1. Sintomi del diabete (poliuria, polidipsia, perdita di peso) più una glicemia casuale Oppure glicemia a digiuno 126 (confermata su due giorni diversi) 3. Oppure glicemia a 2 ore 200 dopo OGTT 75 g glucosio per os (l OGTT non è raccomandato per un uso clinico di routine) Da: Clinical Practice Recommendations - American Diabetes Association 2006

95 Tab 5. La colesterolemia Classificazione della colesterolemia secondo l ATP III (mg/dl) Colesterolo LDL Colesterolo totale Colesterolo HDL <100 Ottimale 200 Desiderabile <40 Basso Pressoché ottimale Borderline alto 60 Elevato Borderline alto Elevato 240 Elevato 190 Molto elevato Da: The National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). 2002

96 Tab 5. La colesterolemia Classificazione della colesterolemia secondo l ATP III (mg/dl) Colesterolo LDL Colesterolo totale Colesterolo HDL <100 Ottimale 200 Desiderabile <40 Basso Pressoché ottimale Borderline alto 60 Elevato Borderline alto Elevato 240 Elevato 190 Molto elevato Da: The National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). 2002

97 Tab 6. Il calcolo del C-LDL Formula di Friedwald* LDL = Colesterolo totale HDL 1/5 trigliceridi * La formula è applicabile solo per valori di TG <400 mg/dl (da SID-AMD. Linee-guida per la prevenzione cardiovascolare nel paziente diabetico)

98 Tab 7. L ipertrigliceridemia 25 Classificazione dell ipertrigliceridemia secondo l ATP III (mg/dl) Trigliceridi normali: <150 Trigliceridi normali elevati: Trigliceridi elevati: Trigliceridi molto elevati: 500 Da: The National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). 2002

99 Tab 7. L ipertrigliceridemia 25 Classificazione dell ipertrigliceridemia secondo l ATP III (mg/dl) Trigliceridi normali: <150 Trigliceridi normali elevati: Trigliceridi elevati: Trigliceridi molto elevati: 500 Da: The National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). 2002

100 Tab 8. La sindrome metabolica (NCEP-ATP III 2002) Definizione della sindrome metabolica Fattori di rischio Livelli diagnostici Obesità addominale* Circonferenza addominale Uomini >102 cm Donne >88 cm Trigliceridi Colesterolo HDL Pressione arteriosa Glicemia a digiuno 150 mg/dl Uomini <40 mg/dl Donne <50 mg/ 130/ 85 mmhg 100 mg/dl * Sovrappeso e obesità sono associati ad insulino-resistenza e alla sindrome metabolica. Tuttavia, la presenza di obesità addominale è maggiormente correlata ai fattori di rischio metabolici rispetto ad un elevato indice di massa corporea. È raccomandata la semplice misurazione della circonferenza addominale per quantificare il ruolo del peso corporeo nella sindrome metabolica Alcuni pazienti maschi possono sviluppare fattori di rischio metabolici multipli anche se la circonferenza addominale risulta solo marginalmente aumentata / cm). Tali pazienti possono avere una insulinoresistente con forte componente genetica. Recepito l aggiornamento ADA 2004 che porta IFG a partire da glicemia 100 mg/dl Da: The National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). 2002

101 Tab 9. La sindrome metabolica (IDF 2005) Tabella 9. Sindrome metabolica Obesità centrale: circonferenza addominale 94 cm (sesso maschile), 80 cm (sesso femminile) nella popolazione caucasica + almeno due dei seguenti fattori 1. TG >150 mg/dl o trattamento specifico 2. C-HDL <40 mg/dl (maschi) o 50 mg/dl (femmine) o trattamento specifico 3. SBP 130 e/o DBP 85 mmhg o trattamento antiipertensivo 4. Glicemia a digiuno 100 mg/dl o DM2 già diagnosticato Da: IDF. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. 2005

102 Tab 10. Classificazione del diabete mellito Classificazione eziologica del diabete mellito I. Diabete di tipo 1 (distruzione ß-cellulare, che normalmente conduca a totale insulino-deficienza) A. Immune mediato B. Idiopatico II. Diabete di tipo 2 (può variare dalla forma a prevalente insulino-resistenza con deficit relativo di insulina alla forma a prevalente difetto secretivo con insulino- resistenza) III. Altri tipi specifici A. Difetti genetici della funzione ß-cellulare B. Difetti genetici nell azione insulinca C. Patologie del pancreas esocrino D. Endocrinopatie IV. Diabete gestazionale (GDM) E. Diabete indotto da farmaci o sostanze chimiche F. Infettivo G. Forme non comuni di diabete immunomediato H. Altre sindromi genetiche talvolta associate al diabete Da: The National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). 2002

103 Tab 11. Classificazione del diabete mellito Criteri diagnostici per diabete e IFG/ IGT (ADA 2005) Glicemia a digiuno Glicemia 2 ore dopo carico Normale <100 mg/dl <140 mg/dl IFG/ IGT 100 mg/dl e <126 mg/dl 126 mg/dl e <200 mg/dl Diabete 126 mg/dl 200 mg/dl

104 Tab 12. NCEP ATP III: i nuovi obiettivi per il C-LDL NCEP-ATP III, JAMA 2001 NCEP-ATP III, 2004 rev. Opzioni terapeutiche da considerare CHD e equivalenti di rischio: 100 mg/dl Rischio CV globale (Fram.) 10-20%: <130 mg/dl Rischio CV globale (Fram.) <10%: <160 mg/dl CHD e equivalenti di rischio: 70 mg/dl Rischio CV globale (Fram.) 10-20%: <100 mg/dl Rischio CV globale (Fram.) <10%: <160 mg/dl NCEP = National Cholesterol Education Program; ATP = Adult Treatment Panel; TC = total cholesterol Adapted from Wood D et al. Atherosclerosis 1998; 140: ; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, JAMA 2001; 285:

105 Tab 13. NCEP ATP III: aggiornamento Pazienti con Iniziare TLC* se C-LDL Terapia farmacologica da considerare se C-LDL Target C-LDL del trattamento 0-1 fattori di rischio 160 mg/dl 190 mg/dl ( mg/dll: terapia opzionale) <160 mg/dl >2 fattori di rischio (rischio 10 anni <20%) 130 mg/dl rischio 10 anni 10-20%: 130 mg/dl rischio 10 anni <10%: 160 mg/dl <130 mg/dl o <100 mg/dl giudizio clinico CHD e rischio CHD equivalente (rischio 10 anni >20%) 100 mg/dl ( mg/dl: ter. opz.) 100 mg/dl <100 mg/dl (sottogruppo a rischio molto elevato) < 100 mg/dl giudizio clinico <70 mg/dl 100 mg/dl = 2,6 mmol/l; 130 mg/dl = 3,4 mmol/l; 160 mg/dl = 4,1 mmol/l; 190 mg/dl = 5 mmol/l. *TLC: cambiamenti terapeutici dello stile di vita Adattato da NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:

106 Tab 14. Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso Fattori di rischio cardiovascolare per la stratificazione Danno d organo Diabete mellito Condizioni patologiche associate PAS/PAD Uomo >55 anni Donna >65 anni Fumo Colesterolo totale >250 mg/dl o C-LDL >155 mg/dl o C-HDL U <40 o D <48 mg/dl Familiarità per MCV precoci Obesità addominale (U 102 e D 88 cm) Proteina C-reattiva ( 1 mg/dl) Ipertrofia ventricolare sinistra (MVSI U 125 e D 110 g/m2) Ispessimento intima- media carotideo 0,9 mm o placca Ipercreatininemia lieve (U 1,3-1,5 mg/dl o D 1,2-1,4 mg/dl) Microalbuminuria ( mg/24 ore; albumina/creatinina U 22 e D 31 mg/g; U 2,5 e D 3,5 mg/mmol) Glucosio plasmatico a digiuno (>126 mg/dl) CEREBROVASCOLARI Ictus, TIA, emorragia cerebrale CARDIACHE IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso RENALI Nefropatia diabetica, insufficienza renale, protenuria (>300 mg/24 ore) VASCOLARI Vasculopatia periferica OCULARI Retinopatia ipertensiva avanzata, emorragie, essudati e papilledema Da: ESH-ESC, 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. 2003