Il trattamento delle patologie da amianto

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1 Il trattamento delle patologie da amianto Dr. Claudio Micheletto SC di Pneumologia Ospedale Mater Salutis Legnago VR

2 MESOTELIOMA MALIGNO presentazione clinica Presentazione: versamento pleurico 92 % neoplasia pleurica 6 % screening radiologico % PNX spontaneo % empiema 1 % Sintomi perdita di peso 30 % tosse 10 % dispnea % dolore toracico 60 % Esposizione asbesto + versamento pleurico MPM?

3 Ricorrente versamento pleurico 63 anni mesotelioma Rx Rx CT

4 Clinical and/or radiological suspicion of MPM High-resolution CT scan of chest and abdomen (after removal of pleural effusion if applicable) Surgery risk Contraindications for thoracoscopy Pleural symphysis Thoracoscopy for diagnosis (and staging) Transthoracic biopsies guided by CT scan or US Mini-thoracotomy for pleural biopsies Histological proof of MPM (immunohistochemistry) Professional history of asbestos exposure? Reparation staging Discussion of treatments (with the patient) by an experienced multidisciplinary team Best supportive care Active treatment: chemotherapy ±surgery ± radiotherapy? Multimodal approach? Clinical trials

5 It is recommended to not base a diagnosis of MPM on clinical criteria It is recommended to not use chest radiograph to assess a diagnosis of MPM Examination of pleural fluid is insufficient for the unequivocal diagnosis of MPM Respiratory Medicine 2007; 101,

6 Transparietal biopsies with or without CT scan are not recommended for the diagnosis of MPM except in patients for whom thoracoscopy is contra-indicated Respiratory Medicine 2007; 101,

7 Respiratory Medicine 2007; 101,

8 Minimally invasive thoracotomy should be reserved for cases with potential pleural symphysis leading the failure of thoracoscopy procedure Respiratory Medicine 2007; 101,

9 TORACOSCOPIA MEDICA Si intende per toracoscopia medica l esame endoscopico del cavo pleurico condotto da Pneumologi, solitamente in anestesia locale, in una sala endoscopica, dopo pneumotorace indotto o spontaneo, mediante una o due porte di entrata e strumentario semplice pluriuso. HG Colt & PN Mathur. Manual of Pleural Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.

10 Ruolo della toracoscopia medica L esplorazione della cavità pleurica rappresenta lo standard di riferimento per la diagnosi istologica; La biopsia toracoscopica sotto controllo visivo eguaglia l accuratezza l della toracotomia L esame endoscopico consente di valutare l estensione endocavitaria della neoplasia

11 Vantaggi della toracoscopia medica rispetto a quella chirurgica Semplicità di esecuzione Minor costo Buona tolleranza da parte dei pazienti

12 Complications: Complications No(%) 168 procedures Major 10(6.0) Death 1(0.6) Sepsis 1(0.6) Pulmonary Embolism 1(0.6) Respiratory failure 1(0.6) Empyema 6(3.6) Minor 31(18.4) Asymptomatic pneumothorax 14(8.3) Subcutaneous emphysema 9(5.3) Fever 6(3.6) Pain requiring medication 2(1.2) 38/154 patients (22.6%) had at least one complication 9/168 cases (5.4%) required active medical management Blanc F et al Chest 2002; 121;

13 Mortality rate for Medical Thoracoscopy % 0.09% Transbronchial biopsy mortality rate % 0.66% P Astoul 2008

14 TORACOSCOPIA MEDICA Indicazioni Versamenti pleurici essudativi o trasudativi di incerta origine Pneumotorace Empiema nelle fasi precoci e versamenti pleurici complicati Emotorace Ispessimenti pleurici di etiologia non specificata Pleurodesi di ricorrenti versamenti o pneumotorace Biopsie della pleura parietale per la diagnosi di patologie pleuropolmonari HG Colt & PN Mathur. Manual of Pleural Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.

15 Selezione dei pazienti Una attenta selezione dei pazienti previene le complicanze. Completa valutazione medica anamnesi Esame obiettivo Esami ematologici e biochimici Radiologia ECG +/- Ecocardio Valutazione anestesiologica Valutazione del performance status

16 TORACOSCOPIA MEDICA Valutazione pre-operatoria esami da eseguire: Accertamenti meno invasivi indicati per la patologia in atto: esami del liquido pleurico (batteriologico, chimico-fisico, citologico), biopsia pleurica, fbs se necessaria, esami radiologico, Esami ematici di routine Coagulazione Ecg emogasanalisi HG Colt & PN Mathur. Manual of Pleural Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.

17 TORACOSCOPIA MEDICA Controindicazioni Assolute: Insufficienza respiratoria: grave ipossiemia (pao2 < 50 mmhg) associata o no a ipercapnia Aritmie complesse Scompenso cardiaco in atto Infarto recente (< 3 mesi) Alterazioni coagulazione: - piastrine < att. Protrombinica < 50 % HG Colt & PN Mathur. Manual of Pleural Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.

18 TORACOSCOPIA MEDICA Controindicazioni Ad alto rischio: Terapia anticoagulante in atto Estese aderenze Febbre Stato settico Tosse refrattaria al trattamento Modesta ipossiemia HG Colt & PN Mathur. Manual of Pleural Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.

19 Contraindications: Remember: Patients who require Thoracoscopy are usually ill Assess risk and benefit Absolute: Absence of pleural space No consent Uncooperative patient PaO2 < 50mmHg Platelet count < 75,000 Elevated PT Temperature >37.5ºC C ( except in the setting of an empyema)

20 Strumentazione per l esecuzione l di toracoscopia HG Colt & PN Mathur. Manual of Pleural Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.

21 Preparazione del campo sterile

22 Posizione dello staff Operatore principale: anteriore Assistente/i : posteriore Anestesista : alla testa del paziente

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24 Step 1: anestesia locale Anestesia locale Tessuti superficiali e profondi Applicare su tutte le superfici sino alla pleura

25 Tecnica di esecuzione Paziente in decubito laterale sinistro. La toracoscopia deve essere eseguita attraverso l incisione di 1 cm attraverso i muscoli serrato anteriore (porta laterale) e il gran pettorale (porta anteriore) HG Colt & PN Mathur. Manual of Pleural Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.

26 TORACOSCOPIA MEDICA metodica Aspirazione del liquido pleurico Induzione del pneumotorace

27 Induzione del pneumotorace

28 Dissezione della pleura Incisione di mm nella porzione mediana dello spazio inter costale prescelto, parallela alle costole Si esegue una dissezione con una rottura della pleura

29 Introduzione del Trocar Un trocar di 7mm è successivamente introdotto nello spazio pleurico

30 TORACOSCOPIA MEDICA metodica Incisione e inserimento del trocar

31 Aspirazione del liquido dallo spazio pleurico

32 Esame citologico

33 TORACOSCOPIA MEDICA metodica Esplorazione della cavità pleurica Biopsia con pinza

34 Tecnica di esecuzione HG Colt & PN Mathur. Manual of Pleural Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.

35 Esame sistematico della cavità pleurica Linfangite pleurica Placche pleuriche parietali

36 Esame sistematico della cavità pleurica: semiologia endoscopica del mesotelioma Ispessimento pleurico Noduli Pachipleurite Aspetto a grappoli

37 Esame sistematico della cavità pleurica: semiologia endoscopica del mesotelioma

38 Quadri endoscopici in 250 mesoteliomi Lesioni Numero % Nodulazioni 99 39,6 Vegetazioni 14 5,6 Ispessimenti 28 11,2 Pachipleurite 26 10,4 Iperemia 3 1,2 Lesioni multiple Tassi GF, Marchetti GP. Chest 2003; 124:

39 Esecuzione delle biopsie

40 Esecuzione delle biopsie

41 Talcaggio 1-2 grammi nel pneumotorace 4 grammi nel versamento pleurico

42 Pleurodesi

43 Approccio al versamento pleurico recidivante neoplastico PLEURODESI Eliminazione completa e riduzione dello spazio pleurico ottenuta tramite una sinfisi tra i 2 foglietti pleurici (parietale e viscerale) con la finalità di limitare o evitare completamente la produzione di liquido causa di sintomi o invalidità per il paziente.

44 Approccio al versamento pleurico recidivante neoplastico PLEURODESI: limiti Capacità del polmone a riespandersi, limitata da: Ostruzione bronchiale Trapped lung,, ispessimento della pleura viscerale che ostacola la espansione del polmone e quindi la capacità del polmone di ritornare a contatto con la pleura parietale Linfangite carcinomatosa

45 Approccio al versamento pleurico recidivante neoplastico PLEURODESI Metodiche utilizzate per introdurre le sostanze sclerosanti: talco Attraverso il tubo di drenaggio: slurry Direttamente per via toracoscopica: poudrage

46 Approccio al versamento pleurico recidivante neoplastico Vantaggi del talc poudrage per via toracoscopica: Esplorazione diretta della cavità pleurica Rimozione delle aderenze pleuriche Completa aspirazione del liquido pleurico Insufflazione del talco su tutte le superfici pleuriche

47 Pleurodesi La migliore tecnica è quella toracoscopica con somministrazione di talco (efficacia/morbidità) Previene il versamento nell 80% dei casi Migliora la qualità di vita Non condiziona la sopravvivenza

48 Procedura slurry

49 Inserimento del drenaggio pleurico

50 Post - procedura Il paziente dovrebbe rimanere in un area sorvegliata Monitoraggio Facilità di procedure rianimatorie Staff addestrato Analgesia I.V. Paracetamol durante la procedura Tramadol Paracetamolo ev

51 TORACOSCOPIA MEDICA metodica POST-OPERATORIO OPERATORIO controllo rx del drenaggio gestione del drenaggio controllo possibili complicanze a distanza

52 TORACOSCOPIA MEDICA Complicazioni Legate a: toracentesi Induzione del Pnt Introduzione del toracoscopio Manovre endoscopiche Posizionamento del drenaggio Sistema di aspirazione

53 TORACOSCOPIA MEDICA Complicazioni Insufficienza respiratoria Complicazioni cardiovascolari Infezioni Emorragia Embolia gassosa Enfisema sottocutaneo e/o mediastinico Pnt persistente: fistola broncopleurica Cancerizzazione della parete Decesso

54 TORACOSCOPIA MEDICA Complicazioni cardio-vascolari BRADICARDIA-IPOTENSIONE IPOTENSIONE - toracentesi - introduzione del toracoscopio EDEMA POLMONARE O IPOTENSIONE - evacuazione rapida - riespansione rapida ALTERAZIONI ECG - moderato aumento della fc - extrasistole sopraventricolare

55 TORACOSCOPIA MEDICA complicazioni infettive Febbre: : dovuta alla reazione infiammatoria tissutale Infezione: : in sede di incisione empiema Prevenzione: - Sala operatoria idonea - Limitare la durata del drenaggio - Colture del liquido in caso di febbre

56 Mesotelioma pleurico maligno sensibilità dei metodi diagnostici Citologia del liquido pleurico 26.0 % Agobiopsia pleurica 20.7 % Citologia + agobiopsia 38.7 % Toracoscopia 98.4 %

57 Versamenti pleurici neoplastici sensibilità diagnostica della citologia e della Toracoscopia Medica cytology thoracoscopy 20 0 Lung cancer Non lung Mesoth. all Am J Resp Crit Care Med. 2000

58 Limiti delle biopsie TAC guidate Necessita della collaborazione con un radiologo Facile accesso alla TAC Non consente una visualizzazione dello spazio pleurico Non consente una stadiazione pre- operatoria Non ha possibilità terapeutiche (talcaggio, inserzione di un tubo di drenaggio)

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60 Pleuropneumonectomia (EPP) Rimozione in blocco delle pleure e del polmone, resezione di diaframma e pericardio con successiva loro ricostruzione Necessità di un adeguata riserva cardiorespiratoria Alta morbidità (60%) Migliore citoriduzione Non limita la radioterapia adiuvante

61 Mesotelioma pleurico Stadiazione Manca tuttora un sistema di stadiazione universalmente accettato Ma Il sistema proposto nel 1995 dall international Mesothelioma Interest Group ( IMIG ) èdiventato il Nuovo TNM staging system for malignant pleural Mesothelioma accettato da AJCC ( American Joint Committee on Cancer ) e UICC ( Union Internationale Contre le Cancer )

62 Sistema TNM variabili di T (tumor), N (linfonode), M (metastasi) Stadio I: Il Mesotelioma coinvolge la pleura dx o sn e può anche estendersi al polmone, al pericardio o al diaframma dello stesso lato senza coinvolgimento dei linfonodi Stadio II: Il Mesotelioma oltre ad estendersi al polmone, al pericardio al diaframma dello stesso lato coinvolge anche i linfonodi vicini al polmone. Stadio III: Il Mesotelioma iinteressa la parete toracica, i muscoli, le coste, il cuore, l esofago o altri organi nell emitorace del primitivo con o senza diffusione ai linfonodi della stessa parte del torace. Stadio IV: Il Mesotelioma si è diffuso ai linfonodi o alla pleura e al polmone dell emitorace controlaterale a quello del tumore primitivo o si estende direttamente agli organi addominali o al collo. Qualsiasi metastasi a distanza è inclusa in questo stadio.

63 Stadiazione Stadio I : mesotelioma operabile senza coinvolgimento linfonodale Stadio II : mesotelioma operabile con coinvolgimento linfonodale Stadio III: mesotelioma non operabile con estensione alla parete toracica, al cuore, al peritoneo attraverso il diaframma; con o senza coinvolgimento dei linfonodi extratorcici Stadio IV: metastasi a distanza

64 Mesotelioma pleurico: IMIG tumore confinato alla pleura parietale, mediastinica e diaframmatica omolaterale senza interessamento della pleura viscerale (indenne) T1a T1b tumore che interessa la pleura parietale, mediastinica e diaframmatica omolaterale con coinvolgimento focale della pleura viscerale (coinvolta focalmente)

65 Mesotelioma pleurico: T1b pleura viscerale coinvolta focalmente il cavo pleurico è libero ed è presente versamento pleurico

66 L esperienza maturata nel trattamento del mesotelioma suggerisce che: I trattamenti disponibili (CT, RT e Chirurgia) adottati singolarmente sono scarsamente efficaci I trattamenti associati (terapia trimodale) vede la combinazione delle tre componenti, dove le varie tecniche e farmaci vengono variamente assortiti, e valutati soprattutto in protocolli realizzati in Centri di riferimento con disponibilità di équipes multidisciplinari dedicate

67 In letteratura la sopravivenza media dei pazienti con mesotelioma oscilla tra 4 e 18 mesi a seconda degli studi. Circa il 10% vive almeno 5 anni dopo la diagnosi.

68 Altri fattori prognostici Lo stadio è un importante fattore prognostico, ma anche altri fattori giocano un ruolo sulle aspettative di vita: -Performance status ( capacità di compiere i normali compiti della vita quotidiana ) -Età più giovane -Istotipo epitelioide -Assenza di dolore toracico -Non significativa perdita di peso -Normali livelli di LDH, emoglobina, di globuli bianchi e di piastrine.