10 RACCOMANDAZIONI PER L INTRODUZIONE DELLA TRASMISSIONE DELL ECG A 12 DERIVAZIONI NEL CANTON TICINO

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1 10 RACCOMANDAZIONI PER L INTRODUZIONE DELLA TRASMISSIONE DELL ECG A 12 DERIVAZIONI NEL CANTON TICINO 12/02/2010 Documento base elaborato dal gruppo di pilotaggio del progetto ITED Versione 25/3/10 Contenuto: raccomandazioni per l implementazione del sistema di trasmissione degli ECG a 12 derivazioni Destinatario: tutti gli attori che sono coinvolti nella cura dei pazienti con un sospetto d infarto miocardico acuto.

2 Introduzione della trasmissione dell ECG a 12 derivazioni nel Canton Ticino - ITED R A C C O M A N D A Z I O N I GRUPPO DI PILOTAGGIO ITED La Federazione Cantonale Ticinese Servizi Ambulanza (FCTSA) ha dato mandato ad un gruppo di esperti di elaborare un progetto pilota (ITED) con lo scopo d introdurre la trasmissione di elettrocardiogrammi a 12 derivazioni per adeguarsi alle nuove linee guida internazionali riguardanti il trattamento dei pazienti con sospetto d infarto miocardico acuto. Dal 2007 ad oggi il gruppo di pilotaggio ha effettuato diversi test dai quali ha tratto degli insegnamenti che sono stati alla base per la definizione delle raccomandazioni. A CHI SONO INDIRIZZATE LE RACCOMANDAZIONI Il progetto d analisi e valutazione prende in esame tutto il percorso del paziente colpito da sindrome coronarica acuta (SCA) dall intervento dei soccorritori fino al trasferimento al centro di riferimento. Le raccomandazioni sono quindi indirizzate alle strutture sanitarie del settore ospedaliero e preospedaliero del Canton Ticino. Le raccomandazioni sono il risultato di un lavoro che prende in considerazione il sistema sanitario nel suo complesso e possono offrire indicazioni importanti per l appropriatezza nella scelta di struttura e processi di cura che sono alla base delle buone pratiche. Queste raccomandazioni sono elaborate all attenzione del collegio dei direttori sanitari della FCTSA. L approvazioni della totalità o di parte di esse assume valore vincolante per tutti gli attori del soccorso preospedaliero ticinese. Conformemente alla legge sanitaria, ogni direttore sanitario (DS) è libero di definire le proprie strategie. INDICAZIONE Lo scopo di questa procedura è quello di offrire una precoce rivascolarizzazione miocardica ai pazienti trattati nel preospedaliero che mostrano segni di STEMI all elettrocardiogramma. E solo su questo gruppo omogeneo che la riduzione dei tempi di trasporto, rispettivamente la door to balloon time incide prognosticamente (J. Am Coll. Cardiol. 2009;54; ). Con l ausilio del sistema di trasmissione di un elettrocardiogramma 12 derivazioni sarà possibile trasferire direttamente (trasferimento primario) un paziente al CardioCentro Ticino (CCT), perché possa essere Pagina 1

3 sottoposto nel minor tempo possibile alla rivascolarizzazione miocardica, senza dover prima far capo al servizio d urgenza dell ospedale di referenza regionale. La procedura elaborata permette di adottare un processo codificato ed univoco sull intero territorio cantonale. Si sottolinea che il cardiologo del CCT potrà accettare i pazienti (unicamente) se si verificano contemporaneamente le tre condizioni seguenti : 1) visione del tracciato 2) conferme della presenza di STEMI nell interpretazione dell elettrocardiogramma. 3) predisposizione di una sala per il cateterismo cardiaco Dopo la terapia specialistica, i pazienti inviati al CCT secondo la procedura, saranno ritrasferiti all ospedale di riferimento della regione di provenienza.. STRUTTURA Sistema di trasmissione e apparecchiature RACCOMANDAZIONE 1 Il sistema di trasmissione evidenziato è Philips. Gli apparecchi utilizzati sono MrX e software Transfer Station. Per la consultazione degli ECG è possibile utilizzare il proprio indirizzo di posta elettronica, l acceso al sito della FCTSA e/o un dispositivo mobile (telefono palmare) che abbia uno schermo di dimensioni sufficienti per la consultazione del file. 1. i servizi della FCTSA, in un progetto d acquisizione hanno identificato questo apparecchio come referenza a livello cantonale 2. il sistema di gestione dei documenti *.xml è altamente compatibile con futuri sistemi d integrazione dei sistemi informativi informatizzati 3. il sistema Philips propone un collegamento telefonico a basso costo per l invio dei dati 4. la qualità degli ECG in formato digitalizzato è stata valutata come eccellente Telefoni per l invio dei dati dal monitor MrX e programmazione apparecchi RACCOMANDAZIONE 2 Per garantire il buon funzionamento del sistema di trasmissione, i telefoni utilizzati devono essere compatibili e testati dalla FCTSA. Per la trasmissione degli ECG, la programmazione degli apparecchi deve essere concordata ed effettuata: secondo le indicazioni tecniche della FCTSA secondo i bisogni del servizio e dei partner della zona di riferimento Pagina 2

4 PROCESSI Procedura di comunicazione RACCOMANDAZIONE 3 Il gruppo di pilotaggio propone la procedura di comunicazione da adottare a livello cantonale. Questa prevede che siano dirottati direttamente verso il Servizio di cardiologia invasiva del CCT di Lugano solo i pazienti con diagnosi di STEMI all elettrocardiogramma in 12 derivazioni. La procedura s inserisce nell atto medico delegato numero 4 della versione 2007 dei protocolli di trattamento elaborati dalla FCTSA ( Atti Medico Delegati dell emergenza preospedaliera Commissione Medica ED FCTSA versione 2007). La responsabilità dell invio dei pazienti presso una determinata struttura, nel Canton Ticino, è del Direttore Sanitario del Servizio Ambulanza convenzionato (Legge ambulanza e Legge Sanitaria). L ospedalizzazione e l accettazione di cura presso il CCT è di competenza del Servizio di Cardiologia Invasiva del Centro stesso. Allo stato attuale delle conoscenze mediche non c è indicazione al trasferimento primario di pazienti senza STEMI (NSTEMI). L ECG a 12 derivazioni viene utilizzato come filtro per definire la destinazione dei pazienti colpiti da un sospetto Infarto Miocardico Acuto. Per gli operatori dei servizi ambulanza che identifichino situazioni particolari dove i pazienti si presentano con uno STEMI giudicato dubbio, la procedura permette sempre la possibilità di far capo al medico di picchetto del servizio (senior) del proprio ente per presentare la situazione e discutere il singolo caso. Grazie al sistema, dopo l invio del tracciato ECG, questo tracciato potrà essere visualizzato anche da altri attori, secondo le disposizioni definite. Per i pazienti con STEMI, allo stato attuale delle conoscenze scientifiche, la riduzione della mortalità si ottiene se si riesce a garantire un tempo di trattamento inferiore ai 90 minuti. Per tempo di trattamento s intende dall arrivo sul posto dell intervento fino alla ricanalizazzione del vaso coronarico ( intervallo EMS-to-Balloon ). RACCOMANDAZIONE 4 I contatti tra il personale del Servizio di Cardiologia invasiva del CCT e gli equipaggi operanti sul territorio avvengono unicamente tramite la Centrale operativa 144. Garantire un punto di riferimento univoco per tutti gli attori del processo. La centrale ha la possibilità di vedere gli ECG trasmessi h24. Pagina 3

5 Lettura degli ECG trasmessi e formazione degli operatori sanitari ospedalieri (EOC-CCT) RACCOMANDAZIONE 5 Ogni operatore che prende parte al processo di cura di pazienti per i quali è stato inviato un tracciato in formato digitalizzato deve essere formato adeguatamente ed individualmente in modo da garantire la lettura dei documenti nelle sue diverse forme. FCTSA - la formazione del personale, in funzione delle rispettive competenze professionali deve avvenire a tre livelli: 1. formazione alla posa e interpretazione dell elettrocardiogramma a 12 derivazioni 2. formazione alla procedura di invio, comunicazione, trasporto - AMD 4b 3. formazione tecnica del personale che garantisce l operatività del sistema di trasmissione L accettazione del paziente al CardioCentro è subordinata alla avvenuta conferma di STEMI sul tracciato elettrocardiografico da parte del cardiologo di riferimento. Questo tracciato deve essere letto in tempi utili per permettere di rispettare gli obiettivi di trattamento (intervallo EMS-to-Ballloon). I servizi devono essere autonomi per garantire il buon funzionamento dei differenti apparati di comunicazione (monitor, telefoni, computer, reti ecc.) RACCOMANDAZIONE 6 La FCTSA in collaborazione con il servizio tecnico e il servizio ICT dell EOC identifica e implementa negli ospedali EOC un metodo semplice e veloce per la visualizzazione degli elettrocardiogrammi spediti dai servizi ambulanza del comprensorio di riferimento. Si deve garantire anche al personale del Pronto Soccorso degli ospedali di riferimento, la visione degli ECG dei pazienti che primariamente sono stati annunciati al CCT di Lugano. In modo che anche se questi pazienti non sono stati accettati dal Cardiocentro ( dirottati all Ospedale di riferimento) si eviterà di dover effettuare un secondo ECG a 12 derivazioni evitando un doppio invio). Garantire questa attività con continuità (introduzione dei nuovi collaboratori). Pagina 4

6 IMPLEMENTAZIONE Modalità d introduzione a livello Cantonale RACCOMANDAZIONE 7 Il processo d introduzione della procedura di trasmissione e ricovero primario di pazienti con STEMI viene effettuato secondo il seguente ordine: 1. Mendrisiotto 2. Locarnese 3. Luganese Per le regioni di Bellinzona e delle Tre Valli è da prevedere un adattamento della formazione e della procedura al nuovo assetto operativo. Il CCT sarà in grado di adattarsi alla nuova situazione operativa in modo graduale. Ora non può garantire in tempi brevi il trattamento adeguato in parallelo ad un improvviso incremento di pazienti ricoverati in regime primario dai servizi ambulanza. Per una questione di sicurezza e sorveglianza dei pazienti la struttura vuole osservare e porre i correttivi in modo graduale. Prima di includere il luganese (condizione particolare) si vorrebbe attivare il progetto negli altri distretti cantonali. La procedura si rivela più utile per i pazienti delle zone più discoste dal CCT dove in genere non è attualmente possibile garantire che entro 90 minuti avvenga il processo di ricovero e cura per un paziente con STEMI (EMS-to-balloon avviene attraverso il ricovero e successivo trasferimento). Divulgazione e marketing sociale RACCOMANDAZIONE 8 La procedura e le raccomandazioni devono essere distribuite ai circoli medici presenti sul territorio Cantonale. Devono essere pianificati dei momenti di confronto per divulgare questa procedura per garantire ai cittadini un trattamento omogeneo dei pazienti colpiti da infarto acuto (equità di trattamento). RACCOMANDAZIONE 9 Per ridurre i tempi di rivascolarizzazione dei pazienti con STEMI deve essere definito un piano di comunicazione e marketing sociale per ridurre i tempi di chiamata dell ambulanza, dall esordio dei sintomi (primo anello della catena) fino all arrivo degli equipaggi di soccorso.. Tutti gli attori del sistema sanitario possono contribuire ad ridurre i tempi di rivascolarizzazione. I medici di famiglia sono il primo contatto da parte del cittadino e questi sono tenuti a conoscere questa opportunità di trattamento. La lesione miocardica s instaura al momento dell occlusione di un arteria coronarica che in genere per il paziente si traduce in una sintomatologia tipica. Il cittadino colpito deve essere informato dei rischi e delle opportunità di rivascolarizzazione disponibili nella regione. Pagina 5

7 Controllo qualità e divulgazione scientifica RACCOMANDAZIONE 10 Deve essere costituito un gruppo di lavoro permanente che attraverso un lavoro d analisi e verifica garantisce la qualità del trattamento della IMA Il gruppo deve essere composto da rappresentanti di FCTSA-EOC-CCT e deve essere sostenuto finanziariamente. Il gruppo deve realizzare un regolamento e degli algoritmi di controllo dell attività. Tra le varie attività del gruppo sarebbe opportuno determinare e monitorizzare gli aspetti di costo beneficio, realizzare valutazioni economiche della soluzione intrapresa, utilizzare dei modelli interpretativi per valutare i risultati in termini di salute (anni di vita, QUALY ecc.). Garantire i principi di Efficacia, Efficienza, Equità secondo i modelli di riferimento. Valutare l impatto delle nostre cure in un contesto di salute pubblica attraverso una gestione etica e responsabile. Questo progetto costituisce un punto di osservazione privilegiato a livello epidemiologico e permette anche di sviluppare le conoscenze scientifiche di questa sindrome che nel mondo industrializzato è al primo posto come causa di morte dell adulto. Il gruppo di pilotaggio del progetto ITED Febbraio 2010 Pagina 6

8 COMMITTENTE - Direzione generale e collegio direttori sanitari - FCTSA CAPO PROGETTO - Sig. Daniel Pasquali, coordinatore del progetto ITED I COMPONENTI DEL GRUPPO DI PILOTAGGIO - Dr med. Luciano Anselmi, Vice-Primario di anestesiologia, ORBV e Presidente FCTSA - Dr med. Brenno Balestra, Primario di medicina interna, OBV - Dr med Fabrizio Barazzoni Responsabile Capo area medica - Direzione Generale EOC - Sig. Roberto Cianella, Direttore FCTSA - Ing. Simone Consonni, Responsabile settore tecno-medici EOC - Prof. Dr med. Augusto Gallino, Primario di medicina interna, ORBV - Dr. ssa med Marilù Guigli, Caposervizio PS ORL - PD Dr med. Mattia Lepori, Caposervizio PS ORBV - Dr med Giovanni Pedrazzini, Capo Servizio Cardiologia CCT - Dr med Giuseppe Savary, Presidente commissione medica FCTSA - Dr med Robert Sieber, Caposervizio PS ORL Distribuzione del documento Il documento viene distribuito a: FCTSA; EOC direzione sanitaria; CCT Viceprimario Cardiologia; Il documento ratificato dal gruppo di pilotaggio entro 10 marzo 2010, viene inviato al Collegio dei direttori sanitari della FCTSA e presentato durante la riunione del Collegio. ALLEGATI 1. Procedura di comunicazione 2. Atto medico delegato 4 versione 2007 Pagina 7

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10 Allegato 2 Pagina 9

11 ITED Raccomandazioni 10/12 dp Ited 10 raccomandazioni Errata corrige 25 marzo 2010 Pagina Testo originale versione 16/3/2010 Modifica versione versione 25/3/2010 Osservazioni Titolo Derivate Derivazioni 3 Per gli operatori dei servizi ambulanza che identifichino situazioni particolari dove i pazienti si presentano con uno STEMI giudicato dubbio, la procedura permette sempre la possibilità di far capo al direttore sanitario del proprio ente per presentare la situazione e discutere il singolo caso. Per gli operatori dei servizi ambulanza che identifichino situazioni particolari dove i pazienti si presentano con uno STEMI giudicato dubbio, la procedura permette sempre la possibilità di far capo al medico di picchetto del servizio (senior) del proprio ente per presentare la situazione e discutere il singolo caso. 4 Si deve garantire la visione degli ECG dei pazienti destinati in un primo momento al CCT di Lugano ma non accettati e quindi dirottati all Ospedale di riferimento e parimenti garantire la visione dei tracciati inviati al CCT all Ospedale/Operatori dell ospedale di riferimento in caso di non accettazione del paziente (evitando un doppio invio). Si deve garantire anche al personale del Pronto Soccorso degli ospedali di riferimento, la visione degli ECG dei pazienti che primariamente sono stati annunciati al CCT di Lugano. In modo che anche se questi pazienti non sono stati accettati dal Cardiocentro ( dirottati all Ospedale di riferimento) si eviterà di dover effettuare un secondo ECG a 12 derivate, evitando un doppio invio). Per la fase operativa è il medico di picchetto da essere sollecitare non il direttore sanitario ad essere contattato Frase incompleta e poco comprensibile 5 Il CCT è in grado di adattarsi alla nuova situazione operativa in modo graduale e non può garantire in tempi brevi l afflusso massiccio di pazienti. allegati Sono da modificare e rendere FCTSA compatibili Il CCT sarà in grado di adattarsi alla nuova situazione operativa in modo graduale. Ora non può garantire in tempi brevi il trattamento adeguato in parallelo ad un improvviso incremento di pazienti ricoverati in regime primario dai servizi ambulanza. E l afflusso improvviso massiccio che può bloccare il processo di ricovero primario al CCT. Questo Incremento è causato dal progetto stesso che vedrebbe tutti i servizi portare il paziente al CCT (aumento del volume e dei simultanei). Ci sono le sigle nel diagramma di flusso che sono state inserite per il test. Il documento tratta una procedura e non un Atto Medico Delegato e quindi cambierà denominazione. Il contatto dell equipe di soccorso avviene con il medico di picchetto e non con il direttore sanitario. Ospedale OSG è da considerare per il test. Ufficializzando la procedura la denominazione sarà ospedale di riferimento Ited 10 raccomandazioni errata corrige.doc 25 marzo