ANEMIA. L'anemia può essere definita come una riduzione della quantità di emoglobina normalmente contenuta nel sangue. L'anemia

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1 HOME ANEMIA ANEMIA Dr. Alessandro Bernardini L'anemia può essere definita come una riduzione della quantità di emoglobina normalmente contenuta nel sangue. L'anemia è una condizione clinica comune secondaria a numerose diverse malattie. 1

2 In tutto il mondo, più del 50% delle donne in gravidanza e più del 40% dei bambini sono anemici. Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso La presenza di una bassa concentrazione di emoglobina comporta una u corrispondente riduzione della capacità del sangue di trasportare l'ossigeno. L'Organizzazione Mondiale della Sanità definisce l'anemia negli adulti come la presenza di una concentrazione di emoglobina (Hb) inferiore a 13 g/dl nell'uomo ed inferiore a 12 g/dl nella donna. C è un adattamento fisiologico allo stato anemico. Secondo le LG SIN/EDTA/ASN il target terapeutico è 11 g/dl variabili a seconda delle condizioni del paziente: il rischio di morte è minimo tra 11 e 12 g/dl. Un ematocrito (parte corpuscolata del sangue) oltre i parametri standard rappresenta un rischio a causa della viscosità del sangue. 2

3 Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso DIMUNUITA SINTESI EMOGLOBINA AUMENTATA PERDITA DI EMOGLOBINA Nell anemia con Hb=7 l organismo non ha abbastanza O 2. Mentre con Hb>12 si ha viscosità del sangue con maggiore mortalità. Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso Una diminuzione percentuale di emoglobina Una diminuita % di + produzione Una diminuita % di da corteccia renale Nei pazienti affetti da malattie renali in stadio terminale la produzione di eritropoietina diventa inadeguata, con il conseguente sviluppo di anemia. La produzione di eritropoietina è alterata anche in altre condizioni quali l'artrite reumatoide, il cancro e la malattia a cellule falciformi, sebbene l'entità di tale danno non sia grave quanto quella osservata nelle nefropatie. 3

4 Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso + produzione da corteccia renale Nell anemia, per le indicazioni previste, la somministrazione dell eritropoietina deve portare: negli adulti a un intervallo del target di emoglobina compreso fra 10 g/dl (6,2 mmol/l) e 12 g/dl (7,5 mmol/l), con target più alto nel sesso femminile; mentre nei pazienti pediatrici il target di emoglobina raccomandato è compreso tra 9,5 e 11 g/dl (5,9-6,8 mmol/l). Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso + produzione da corteccia renale Progenitori degli eritrociti: differenziazione e divisione cellulare 8 4

5 Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso I progenitori degli eritrociti BFU-E e CFU-E presentano specifici recettori sulla loro superficie, che, quando stimolati dall'eritropoietina, sono in grado di promuovere la + produzione differenziazione e la divisione cellulare e quindi un aumento da corteccia dell'eritropoiesi. renale Progenitori degli eritrociti: differenziazione e divisione cellulare 9 Rapida perdita di sangue: non c è meccanismo di compenso collasso, dispnea e tachicardia 10 5

6 meccanismi di compenso quanto meno parziali; quando la concentrazione di emoglobina scende al di sotto dei 7 o 8 g/dl Rapida perdita di sangue: non c è meccanismo di compenso Più quantità di sangue nel tempo aumento frequenza ipertrofia cardiaca collasso, dispnea e tachicardia Nell anemia se il sangue non trasporta abbastanza ossigeno per la respirazione, si va incontro a un ipertrofia ventricolare sinistra eccentrica 11 per carico di volume dovuta a mancanza di O 2 nell anemia. Gli ESA (Erythropoiesis stimulating agents). L epoetina, dà una effetto on-off ( tutto o nulla ) per cui se la dose non è sufficiente, non dà luogo all effetto desiderato. Si impiegano alti dosaggi ( UI) in Onco-ematologia e bassi dosaggi ( ) in insufficienza renale cronica (IRC) 6

7 Gli ESA (Erythropoietin Stimulating Agents). L Eritropoietina (epoetina) alfa e beta hanno maggiore affinità della Darbepoetina alfa (iperglicosilata) e della metossi-polietilenglicole-epoetina beta (Mircera), di conseguenza l epoetina viene somministrata 2-3 vv alla settimana perché, una volta legata al recettore, viene metabolizzata. Darbepoetina e metossi-polietilenglicole-epoetina beta (quest ultima fa parte degli attivatori continui del recettore per l'eritropoietina o C.E.R.A.), si legano meno facilmente, quindi durano più a lungo, hanno una maggiore praticità d uso per il paziente non in dialisi perchè possono essere somministrate con minore frequenza, e in particolare: la darbepoetina una volta alla settimana o una volta ogni due settimane la metossi-polietilenglicole-epoetina beta mensilmente Gli ESA (Erythropoietin Stimulating Agents). Sono ormoni glicoproteici che potrebbero essere immunogenici, pertanto possono dare reazioni anticorpali che possono portare fino all aplasia pura della serie rossa: quindi se la terapia è ben tollerata, non deve essere cambiata. 7

8 15 Anemia da carenza di ferro L'anemia da carenza di ferro è la forma più comune di anemia e può essere presente in più del 20% della popolazione mondiale. Una dieta povera di ferro, alcune infezioni parassitarie e gravidanze multiple possono contribuire alla sua elevata prevalenza nei paesi in via di sviluppo. Terapia 16 8

9 La carenza di ferro causa un'anemia microcitica, ipocromica. Una volta corretta la causa primaria, il trattamento convenzionale è rappresentato dalla somministrazione di ferro ferroso. Il normale volume corpuscolare medio (abbreviato in MCV) è fl, con cellule più piccole (<76 fl) descritte come cellule microcitiche e più grandi (> 100 fl) come macrocitiche. Sotto la denominazione di anemia ipocromica si raggruppano tutte le forme di anemia caratterizzate da globuli rossi con un contenuto di emoglobina inferiore alla norma. Iron deficiency anaemia 9

10 Gran parte del ferro necessario all'organismo viene recuperato dal catabolismo dell'emoglobina. Le uniche perdite fisiologiche significative di ferro negli stati fisiologici sono quelle mestruali, da ciò deriva un aumentato fabbisogno di questo minerale nelle donne in età fertile. Il ferro eme si trova solo negli alimenti di origine animale, in particolare nella carne, in quanto presente nelle emoproteine muscolari. Viene assorbito più facilmente rispetto al ferro non eme, ma è presente in quantità minore 10

11 Le formulazioni ritardo potrebbero non disgregarsi e ritrovarsi intere nelle feci; Il Ferlixit contiene Ferro trivalente, che deve essere ridotto per venire assorbito, se assunto per os. La riduzione avviene facilmente a ph acido, quindi nello stomaco o in presenza di sostanze riducenti, come la vitamina C. Il ferro non eme si trova sia nella carne, sia negli alimenti di origine vegetale. Tra gli alimenti più ricchi di ferro ci sono il tuorlo d'uovo, i legumi, il fegato, le carni rosse. Assunzione di ferro col cibo: si aumenta la tollerabilità del ferro, ma si riduce l assorbimento 11

12 Gli spinaci, seppur contengano ferro, non ne sono particolarmente ricchi e, inoltre, il ferro contenuto non viene assorbito, in quanto è legato al fitato (l'inositolo esafosfato), che ne impedisce la dissociazione ad opera delle reazioni chimiche gastrointestinali. 12

13 Anemia da carenza di ferro L'anemia da carenza di ferro è la forma più comune di anemia e può essere presente in più del 20% della popolazione mondiale. Una dieta povera di ferro, alcune infezioni parassitarie e gravidanze multiple possono contribuire alla sua elevata prevalenza nei paesi in via di sviluppo. Terapia Anemie megaloblastiche Le anemie megaloblastiche sono anemie macrocitiche (caratterizzate da un aumento del MCV, volume corpuscolare medio), secondarie ad alterazioni del processo di maturazione delle cellule emopoietiche del midollo osseo. 1. Anemia da carenza di folati Terapia 2. Anemia da carenza di vitamina B12 (vegetariani, gastrectomia) 3. Anemia perniciosa: ridotto assorbimento di vitamina B12 secondario alla mancanza di fattore intrinseco Terapia tuttavia neuropatia 25 ANEMIE MEGALOBLASTICHE Le anemie megaloblastiche sono anemie macrocitiche (MCV elevato; MCV il volume corpuscolare medio dei globuli rossi) associate a un'anomalia nella maturazione delle cellule ematopoietiche del midollo osseo. In aggiunta alle anomalie dei globuli rossi, i globuli bianchi e piastrine possono essere colpiti da tali alterazioni. Le due cause principali sono il deficit di folati e di vitamina B12. B12 e folati aumentano capacità di assorbire e legare ferro per formare l emoglobina. 13

14 1. ANEMIA DA CARENZA DI FOLATI La carenza di folati causa un'anemia macrocitica che viene trattata mediante terapia sostitutiva. Anemia da carenza di folati - Gli alcoolisti e gli anziani sono particolarmente esposti ad un deficit di tipo nutrizionale. Un aumento fisiologico dell'utilizzo di folati si verifica in gravidanza. 2. Anemia da carenza di vitamina B12 Vegetariani stretti, es. Indù Pazienti gastrectomizzati 28 14

15 3. ANEMIA PERNICIOSA La mancanza di fattore intrinseco impedisce l'assorbimento della vitamina B12 e porta ad un'anemia macrocitica. L anemia perniciosa è una malattia autoimmune che causa specifico malassorbimento di vitamina B12 a causa della mancanza di fattore intrinseco. Il trattamento con vitamina B12, per via parenterale è in grado di riportare il quadro emocromocitometrico entro i limiti della norma anche se non sempre riesce ad alleviare la concomitante neuropatia. Il fattore intrinseco permette l assorbimento della vitamina B12 nel sangue evitando l anemia perniciosa Anemia da carenza di ferro L'anemia da carenza di ferro è la forma più comune di anemia e può essere presente in più del 20% della popolazione mondiale. Una dieta povera di ferro, alcune infezioni parassitarie e gravidanze multiple possono contribuire alla sua elevata prevalenza nei paesi in via di sviluppo. Anemie megaloblastiche Le anemie megaloblastiche sono anemie macrocitiche (caratterizzate da un aumento del MCV, volume corpuscolare medio), secondarie ad alterazioni del processo di maturazione delle cellule emopoietiche del midollo osseo. 1. Anemia da carenza di folati Terapia 2. Anemia da carenza di vitamina B12 (vegetariani, gastrectomia) 3. Anemia perniciosa: ridotto assorbimento di vitamina B12 secondario alla mancanza di fattore intrinseco Terapia tuttavia neuropatia Terapia Anemie sideroblastiche Le anemie sideroblastiche sono un gruppo di condizioni cliniche la cui diagnosi si basa sul riscontro di sideroblasti ad anello a livello del midollo osseo. Forma ereditaria o acquisita (30% degli alcoolisti ricoverati in ospedale) Il difetto principale è una ridotta attività dell' enzima 5- aminolaevulinato sintetasi (ALAS) che è coinvolto nella sintesi dell'eme. Le anemie sideroblastiche si manifestano quando il ferro presente nell organismo non viene utilizzato e si accumula in granuli disposti ad anello attorno al nucleo di una certa quota di eritroblasti, formando strutture cellulari dette appunto eritroblasti ad anello o sideroblasti. Farmaci: piridossina, deferoxamina, vitamina C,.. Anemie emolitiche Nelle anemie emolitiche si riscontra una ridotta sopravvivenza degli eritrociti. L'anemia compare quando la velocità di distruzione degli eritrociti supera la velocità di produzione. 1. Anemia a cellule falciformi 2. Talassemie 3. Anemia da carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi Molti pazienti con anemia emolitica cronica presentano iperattività del midollo osseo per compensare l'emolisi cronica con aumento della richiesta di folati. forme anomale di emoglobina 30 provocano danni a struttura globuli rossi con emolisi 15