THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS I

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1 THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS I 3.1 Chronic myelogenous leukemia (CML) Philadelphia [t(9;22)] pos 3.2 Polycythemia vera (PV) 3.3 Essential thrombocythemia (ET) 3.4 Primary myelofibrosis (PMF) forme classiche 3.5 Chronic neutrophilic leukemia (CNL) 3.6 Chronic eosinophilic leukemia (CEL), not otherwise classified 3.7 Hypereosinophilic syndrome (HES) 3.8 Mast cell disease (MCD) 3.9 MPN, unclassifiable (MPN-u) 1

2 Leucemia mieloide cronica: neoplasia mieloproliferatica cronica caratterizzata dalla presenza del cromosoma Philadelphia LA LMC

3 LMC: eziopatogenesi Radiazioni ionizzanti (incidenza >9 volte nei medici radiologi, 40% delle leucemie dopo bomba atomica, raramente secondaria a chemioterapie) LMC: segni clinici all esordio Astenia, anoressia, perdita di peso Splenomegalia Epatomegalia 40% asintomatici Leucocitosi Piastrinosi (30-50% casi) Basofilia PAL Mielemia con minima blastosi

4 neutrofili mielocita Striscio di sangue periferico metamielocita basofilo

5 Traslocazione t(9;22)(q34;q11) : il cromosoma Philadelphia BCR: proteina con attività di serina/treonina chinasi ABL: protoconcogene che codifica per una tirodsino chinasi nucleare e citoplasmatica implicata nei processi di differenziazione, divisione cellulare adesione cellulare e risposta allo stress

6 Trascritto di fusione BCR/ABL: Tirosino chinasi costitutivamente attivata Fosforilazione di numerosi substrati intracellulari Incremento dell attività proliferativa Incremento dell instabilità genetica Riduzione dell apoptosi Manifestazioni cliniche della LMC

7 DIAGNOSI e MONITORAGGIO: Esame cariotipico convenzionale FISH PCR qualitativa RT-PCR & TaqMan

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9 STORIA NATURALE FASE INIZIALE LMC FASE CRONICA FASE ACCELLERATA (Fase blastica) PV TE LEUCEMIA ACUTA PMF

10 LMC: segni di progressione Astenia, anoressia, perdita di peso ingravescenti Splenomegalia progressiva, non responsiva alla terapia Febbre non infettiva Dolori ossei Ridotta sensibilità ai farmaci Leucocitosi ingravescente, anemia, piastrinopenia Spiccata trombocitosi Basofilia >20% Blasti periferici >15% Blasti+promielociti >30% Anomalie citogenetiche aggiuntive -- fase acuta: blasti >30%

11 Mechanism TERAPIA of Action of MIRATA: BCR-ABL and of IMATINIB Its Inhibition by Imatinib Può portare a remissione della malattia

12 Radich, J. P. Blood 2009;114: Copyright 2009 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

13 Table 1.. Methods to detect minimal residual disease in CML Method Target Sensitivity, percentage Advantages Disadvantages Morphology Cytogenetics FISH Cellular 5 Standard Poor sensitivity morphology Chromosome 1-5 Widely available Low sensitivity, structure bone marrow only Specific genetic Fast (1-2 days) Does not look for marker(s) other clonal events QPCR RNA sequence Very sensitive Poor standardization, laboratoryintensive

14 Table 2.. Response criteria in CML Level of response Definition Complete hematologic response Minor cytogenetic response Partial cytogenetic response Complete cytogenetic response Major molecular response Normal complete blood count and differential 35%-90% Ph + metaphases 1%-34% Ph + metaphases 0% Ph + metaphases 3-log reduction of BCR-ABL mrna Complete molecular remission Negativity by QPCR Note that all cytogenetic response categories require the analysis of at least 20 metaphases.

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16 Durante il decorso della malattia, e durante la terapia, possono insorgere mutazioni puntiformi del dominio chinasico di ABL. Cadono in 4 regioni: Dominio che lega l ATP (verde) Mutazione T315 (rosso), che forma un legame a idrogeno con imatinib e CONFERISCE RESISTENZA ALLA TERAPIA Mutazione M351 (azzurro), che interagisce con il dominio SH2 e partecipa all autoregolazione dell attività chinasica Nel loop di attivazione (magenta)

17 THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS I 3.1 Chronic myelogenous leukemia (CML) Philadelphia [t(9;22)] pos 3.2 Polycythemia vera (PV) 3.3 Essential thrombocythemia (ET) 3.4 Primary myelofibrosis (PMF) forme classiche 3.5 Chronic neutrophilic leukemia (CNL) 3.6 Chronic eosinophilic leukemia (CEL), not otherwise classified 3.7 Hypereosinophilic syndrome (HES) 3.8 Mast cell disease (MCD) 3.9 MPN, unclassifiable (MPN-u) 17

18 THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS -II Myelodysplastic/Myeloproliferative neoplasms (MDS/MPN) Chronic myelomonocytic leukemia (CMML) Juvenile myelomonocytic leukemia (JMML) Atypical chronic myeloid leukemia MDS/MPN, unclassifiable Myeloid neoplasms associated with eosinophilia and abnormalities of PDGFRA, PDGFRB, or FGFR1 Myeloid neoplasms associated with PDGFRA rearrangement Myeloid neoplasms associated with PDGFRB rearrangement Myeloid neoplasms associated with FGFR1 rearrangement (8p11 myeloproliferative syndrome) 18

19 LE IPER-EOSINOFILIE Eosinofilia: Lieve: x10 9 L Moderata: x10 9 L Grave: >5 x10 9 L Si sospetta una sindrome ipereosinofila quando la conta degli eosinofili è > 1500/mL per più di 6 mesi 19

20 EOSINOFILIA Eosinofilia reattiva o secondaria: reazioni allergiche, parassitiosi intestinale, malattie autoimmuni, ipersensibilità a farmaci In associazione a cloni T-linfocitari Forme mieloproliferative (CEL, HES) Forme mieloproliferative molecolarmente caratterizzate (PDGFRa, PDGFRb, FGFR1) 20

21 RIAGGANGIAMENTO DI PDGFRa Causato da una delezione interstiziale di 800 kb nel cromosoma 4q12, che comporta la giustapposizione dei geni PDGFRa e FIP1L1 Tirosino chinasi costitutivamente attivata Conferisce sensibilità a Imatinib Detection by FISH or PCR

22 Fusion of FIP1L1 to PDGFRA ACTINA FIP1L1/PDGFRa POSITIVE CONTROL MARKER IX Gotlib, J. et al. Blood 2004;103: Cools et al. NEJM 2003

23 RIAGGANGIAMENTO DI PDGFRbeta Molti geni di fusione descritti Il riarrangiamento più comune è la t(5;12) ETV6/PDGFRB

24 RIAGGANGIAMENTO DI FGFR1 Localizzazione: 8p11 Stesso meccanismo di riarrangiamento del PDGFRbeta t(8;13)(p11;q12), t(8;9)(p11;q33), t(6;8)(q27;p11), t(8;22)(p11;q22) Fenotipo della malattia Eosinofilia Linfoadenopatie Frequente evoluzione in linfoma non Hogkin a cellule T

25 Sindrome ipereosinofila idiopatica (HES)/ leucemia eosinofilica cronica (CEL) Non clonale nè reattiva Presenza di Danno d organo Eosinofili > 1500 / ml (>6 M) Gastrite/enterite/colite Polmonite eosinofila Infiltrazione del miocardio con scompenso cardiaco epatosplenomegalia Citopenie

26 THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS I 3.1 Chronic myelogenous leukemia (CML) Philadelphia [t(9;22)] pos 3.2 Polycythemia vera (PV) 3.3 Essential thrombocythemia (ET) 3.4 Primary myelofibrosis (PMF) forme classiche 3.5 Chronic neutrophilic leukemia (CNL) 3.6 Chronic eosinophilic leukemia (CEL), not otherwise classified 3.7 Hypereosinophilic syndrome (HES) 3.8 Mast cell disease (MCD) 3.9 MPN, unclassifiable (MPN-u) 26

27 Mastocitosi Mastocitosi cutanea Mastocitosi sistemica Indolente Aggressiva Associata a neoplasie ematologiche non-mastocitarie Leucemia a mastociti Sarcoma mastocitario Mastocitoma extracutaneo 27

28 Mastocitosi Forme dovute alla proliferazione neoplastica clonale di mastociti che si accumulano in uno o più organi La classificazione dipende dalla sede e dalla aggressività (danno d organo) Associazione con mutazioni (D816V la più frequente) del gene KIT (che codifica per la citochina SCF) - resistenza ad imatinib 28

29 Mastocitosi cutanea 29

30 Mastocitosi sistemica : coinvolgimento midollare Mastocitosi (Giemsa)

31 Mastocitosi (Triptasi)

32 Studio immunofenotipico popolazione mastocitaria: Distinzione MC normali/patologici Espressione marcatori di patologia: CD25, CD2 Normal mast cells CD117+, CD25-, CD2- Abnormal mast cells CD117+, CD25+, CD2 ± MC 0.10% del tot di cui: Normali 1.82% dei MC Patologici 98.18% dei MC

33 Mutazione c-kit D816V nel midollo osseo o in un altro organo extracutaneo Elettroforesi capillare dopo digestione enzimatica: WT unico amplificato di 173 bp MUT due amplificati, di 173 e 159 bp C-kit mutations Asp816Val (kinase domain) Val560Gly (JM domain) Prof AM Vannucchi-AA

34 Metcalf, Blood 2008

35 TRIPTASI Enzima contenuto nei granuli Dosaggio correla con la massa di mastociti neoplastici TRIPTASI SIERICA: vn <13.5 mg/l Valore diagnostico: > 20 mg/l

36 Possibili danni d organo da mastocitosi Midollo osseo: riduzione globuli bianchi, rossi e piastrine Fegato: epatomegalia con ascite Milza: splenomegalia con ipersplenismo Tratto gastroenterico: malassorbimento, ipoalbuminemia e perdita di peso Ossa: aree di osteolisi con fratture patologiche o osteoporosi severa