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Marino Bevilacqua
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1 DISCINESIE E STENOSI BENIGNE DELL ESOFAGO ESOFAGO

2 Discinesie dell esofago esofago DISTURBI DELLA MOTILITA ESOFAGEA Acalasia Malattia di di Chagas Spasmo esofageo diffuso Esofago schiaccianoci Malattia da da reflusso gastro-esofageo Discinesie secondarie

Spasmo esofageo diffuso Esofago schiaccianoci

3 Malattia di Chagas Causata da da un infestazione da da Tripanosoma Cruzi,, endemica delle delle aree aree rurali dell America Latina che che provoca la la distruzione del del plesso mioenterico di di Auerbach,, la la condizione clinica sovrapponibile all acalasia acalasia idiopatica. Terapia: Dilatazione Pneumatica. Esofago Schiaccianoci Discinesie dell esofago esofago Peristalsi esofagea sintomatica, caratterizzata da da : : normali onde onde peristaltiche indotte dagli dagli deglutitori ma ma con con un un onda onda primaria di di larga larga ampiezza e di di maggior durata, normale sequenza peristaltica a,, assenza di di contrazioni terziarie ripetitive, normale pressione del del LES. LES. Terapia: Essenzialmente medica.

Esofago Schiaccianoci Discinesie dell esofago esofago Peristalsi esofagea sintomatica, caratterizzata da da : : normali onde onde peristaltiche indotte dagli dagli deglutitori ma ma

4 Discinesie dell esofago esofago SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO Definizione: Fisiopatologia: Clinica: Diagnostica: Terapia: condizione di di spasmi esofagei diffusi verosimilmente riconducibili a ipersensibilità della della muscolatura esofagea agli agli stimoli colinergici. contrazioni simultanee ripetitive non non peristaltiche in in risposta alla alla deglutizione con con normale rilasciamento del del LES LES dolore pronunciato e disfagia occasionale Manometria Esofagea (ampie onde onde simultanee, assenza della della peristalsi e normale rilasciamento del del LES) Rx RxTubo Digerente (spasmi diffusi, assenza di di dilatazione) Medica (antispastici, nitroderivati e tranquillanti) Chirurgica (in (in caso caso di di fallimento della della terapia medica): miotomia longitudinale estesa dall arto arto aortico alla alla giunzione esofago gastrica senza interessamento del del LES LES

contrazioni simultanee ripetitive non non peristaltiche in in risposta alla alla deglutizione con con normale rilasciamento del del LES LES dolore pronunciato e disfagia occasionale Manometria

5 Discinesie dell esofago esofago DISCINESIE SECONDARIE Malattie Neurologiche: Terapia: primarie o secondari a a disordini del del metabolismo che che danno danno alterazioni della della normale normale peristalsi. trattamento la la malattia malattia di di base. base. Collagenopatie: Terapia: Sclerodermia principalmente ma ma anche anchedermatomiosite, Artrite Artrite Reumatoide e e Lupus Lupus Eritematoso Sistemico. Si Si caratterizzano per per incompetenza del del LES, LES, progressiva riduzione sino sino alla alla scomparsa dell onda peristaltica (muscolatura liscia), liscia), motilità motilitàconservata nel nel tratto tratto a a muscolatura striata. striata. trattamento della della patologia di di base base associato a a dilatazioni pneumatiche per per le le stenosi, stenosi, terapia terapia con conantiacidi per per il il reflusso. Per Per gli gli esofagi esofagi sclerodermici in in fase fase avanzata, si si ricorre ricorre all esofagectomia con coninterposizione di di colon colon o ansa ansa digiunale o con con tubularizzazione gastrica. gastrica.

base. Collagenopatie: Terapia: Sclerodermia principalmente ma ma anche anchedermatomiosite, Artrite Artrite Reumatoide e e Lupus Lupus Eritematoso Sistemico.

6 STENOSI NON NEOPLASTICHE Malattia da da reflusso gastro-esofageo Lesioni da da caustici Irradiazione del del mediastino STENOSI NEOPLASTICHE Tumori benigni Tumori maligni

7 LESIONI DA CAUSTICI L ingestione di di caustici è un un evento molto frequente e potenzialmente mortale. Nell anno negli negli USA USA si si sono sono registrati casi casi di di lesioni esofagee da da caustici di di cui cui hanno portato al al decesso. I I principali prodotti caustici sono sono rappresentati dagli dagli acidi, dalle ddalle basi basi e dalle dalle sostanze ossidanti. Acidi Acidi Cloridrico (solventi, disincrostanti) Solforico (acqua (acqua per per batterie) Nitrico Nitrico Ossalico Acetico Acetico Basi Basi Soda Soda caustica caustica (detergenti) Ammoniaca Potassa Potassa Ossidanti Candeggina concentrata H2O2 H2O2 Tintura Tintura di di iodio iodio

I I principali prodotti caustici sono sono rappresentati dagli dagli acidi, dalle ddalle basi basi e dalle dalle sostanze ossidanti.

8 LESIONI DA CAUSTICI La La severità e la la distribuzione delle delle lesioni dipendono da da tre tre fattori: tipo tipodi di sostanza, quantità e concentrazione, tempo di di contatto con con la la mucosa Le Le sostanze acide causano necrosi coagulativa con con formazione di di escare che che limitano la la diffusione del del danno in in profondità.. Le Le sostanze basiche causano necrosi colliquativa e producono danni a tutto tutto spessore. Gli Gli acidi acidi sono sono meno vischiosi e raggiungono più piùvelocemente lo lo stomaco, mentre le le basi basi essendolo maggiormente hanno un un maggior tempo di di contatto con con la la mucosa esofagea Fase Acuta Latente Cronica Tempo dall ingestione 7 giorni 1-44 settimane > 4 settimane Caratteristiche Lesioni acute con infiammazione e necrosi Fase riparativa, perforazioni silenti Fibrosi e stenosi

. Le Le sostanze basiche causano necrosi colliquativa e producono danni a tutto tutto spessore.

9 LESIONI DA CAUSTICI Presentazione clinica delle stenosi da caustici Le Le stenosi da da caustici diventano sintomatiche più piùfrequentemente entro entro 3 mesi mesi dall ingestione ma ma possono manifestarsi anche dopo dopo un un anno. Il Il quadro clinico è costituito da da una una disfagia ai ai cibi cibi solidi progressivamente ingravescente,, rigurgiti, dolore toracico e addominale e perdita di di peso. peso. Diagnostica La La diagnosi di di stenosi si si fonda sull evidenza radiologica ed ed endoscopica, che che permette anche la la diagnosi differenziale dalle dalle stenosi di di natura neoplastica

Il Il quadro clinico è costituito da da una una disfagia ai ai cibi cibi solidi progressivamente ingravescente,, rigurgiti, dolore toracico e addominale

10 LESIONI DA CAUSTICI Esofagogramma Endoscopia

11 LESIONI DA RAGGI In In seguito a irradiazioni del del mediastino per per neoplasie del del polmone, della della mammella o dei dei linfonodi paratracheali, l esofago l può può subire delle delle lesioni dovute all azione azione lesiva del del trattamento attinico Frecce: cicatrici anulari stenosanti Fasi Fasi iniziali: edema, eritema, ulcerazioni con con aree aree ischemiche ed ed emorragiche Fasi Fasi riparative: cicatrici anulari, stenosi e disfagia ingravescente

lesiva del del trattamento attinico Frecce: cicatrici anulari stenosanti Fasi Fasi iniziali: edema, eritema,

12 LESIONI ESOFAGEE TOPICHE DA FARMACI Alcuni farmaci per per os os innocui per per la la mucosa gastrica possono esplicare azione dannosa locale se se si si fermano alcuni minuti in in esofago. Ciò Ciò può può succedere nel nel clinostatismo,, nelle nelle discinesie o nei nei casi casi di di distrofie della della mucosa. Azione citotossica (KCl (KCl) Acidosi locale (Aspirina, tetraciclina, Vit VitC, C, Ferro) Alcalosi (Fenitoina) Freccia: Stenosi da da farmaco in in paziente che che ha ha sviluppato disfagia dopo dopo sei sei mesi mesi dall assunzione assunzione di di KCl KCl per per ipokaliemia

Ciò Ciò può può succedere nel nel clinostatismo,, nelle nelle discinesie o nei nei casi casi di di distrofie della della mucosa.

13 TRATTAMENTO DELLA STENOSI ESOFAGEA NON NEOPLASTICA Procedure parachirurgiche Dilatazione con con palloncino Posizionamento di di endoprotesi Dilatatori meccanici Procedure chirurgiche Esofagectomia totale totale Resezioni parziali parziali Fundoplicatio sec. sec. Nissen Nissen (MRGE)

endoprotesi Dilatatori meccanici Procedure chirurgiche Esofagectomia

14 TRATTAMENTO DELLA STENOSI ESOFAGEA NON NEOPLASTICA Procedure parachirurgiche Rappresentano il il primo primo approccio terapeutico alle alle stenosi stenosi esofagee ee benigne benigne Non Non sono sono scevre scevre da da complicanze, potendo potendo indurre indurre lacerazioni tissutali tissutalidi di varia varia severità severità che che possono possono andare andare dalla dalla lesione lesione superficiale alla alla perforazione dell esofago esofago nel nel 0,1 0,1 0,4% 0,4% dei dei casi. casi. Frequenti sono sono i i modesti modesti sanguinamenti,, più più raramente si si possono possono verificare dolore dolore toracico toracico e e batteriemia.. La La più piùimportante complicanza degli degli stent stentèè il il dislocamento, che che si si verifica verifica in in circa circa l 1% ll 1% dei dei casi. casi. Il Il 30-40% delle delle stenosi stenosi benigne benigne dell esofago, esofago, specialmente quando quando severe severe e e di di maggiore estensione, sottoposte a a dilatazioni endoscopiche recidivano entro entro 1 anno anno e e necessitano la la ripetizione del del trattamento. L iniezione intralesionale di di corticosteroidi e e la la terapia terapia con con inibitori inibitori di di pompa pompa protonica riducono l incidenza l delle delle recidive. Ferguson FergusonDD. DD. Diseases Diseasesof of the the Esophagus Esophagus2005;18:

lesione superficiale alla alla perforazione dell esofago esofago nel nel 0,1 0,1 0,4% 0,4% dei dei casi.

15 TRATTAMENTO DELLA STENOSI ESOFAGEA NON NEOPLASTICA Procedure parachirurgiche DILATAZIONE ENDOSCOPICA CON PALLONCINO

16 TRATTAMENTO DELLA STENOSI ESOFAGEA NON NEOPLASTICA Procedure parachirurgiche DILATATORI MECCANICI

17 TRATTAMENTO DELLA STENOSI ESOFAGEA NON NEOPLASTICA Procedure parachirurgiche ENDOPROTESI TRADIZIONALE ENDOPROTESI AUTOESPANDIBILE

18 TRATTAMENTO DELLA STENOSI ESOFAGEA NON NEOPLASTICA Procedure chirurgiche INDICAZIONI: stenosi stenosi esofagee non non neoplastiche severe severe che che non non possono possono essere essere trattate trattate con con altre altre procedure TECNICHE CHIRURGICHE: Esofagectomia totale totale per per stenosi stenosi estese estese Resezioni parziali parziali con con esofagogastrostomia per per stenosi stenosi della della porzione esofagea distale distale Interventi di di fundoplicatio si si associano nei nei casi casi di di stenosi stenosi peptica peptica

totale totale per per stenosi stenosi estese estese Resezioni parziali parziali con con esofagogastrostomia per per stenosi stenosi della

19 TRATTAMENTO DELLA STENOSI ESOFAGEA NON NEOPLASTICA Esofagectomia con tubularizzazione dello stomaco

20 TRATTAMENTO DELLA STENOSI ESOFAGEA NON NEOPLASTICA Esofagectomia con interposizione del colon

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