SCHEDA DI AGGIORNAMENTO ORGANIZZAZIONI DI VOLONTARIATO

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1 Direzione Politiche Sociali SCHEDA DI AGGIORNAMENTO ORGANIZZAZIONI DI VOLONTARIATO L.R. 38/94 e s.m.i. Sezione N. Da compilarsi a cura della Provincia del Verbano Cusio Ossola Da inviare entro il 31 Luglio 2015 (revisione Aprile 2012) /4 Rev. 01 1

2 SCHEDA DI AGGIORNAMENTO DEI DATI RELATIVI ALLE ORGANIZZAZIONI DI VOLONTARIATO ISCRITTE NEL REGISTRO REGIONALE (Si prega di compilare il questionario in stampatello) 1. DATI AN AGRAFICI Denominazione (riportare per esteso la denominazione prevista nello Statuto) Sigla Codice Fiscale... Partita IVA... Sito Internet:... Sede Legale: Via....n..... Frazione. Città. CAP... Prov... ASL c/o..... Telefono... Fax..... Cellulare indirizzo di posta elettronica certificata PEC Sede Amministrativa (indicare il recapito effettivo se diverso da quello della sede Legale) Via....n Frazione. Città. CAP... Prov... ASL c/o... Telefono... Fax Cellulare Da inviare entro il 31 Luglio 2015 (revisione Aprile 2012) /4 Rev. 01 2

3 Sede Operativa (indicare il recapito della sede in cui viene svolta l attività dell associazione se diversa da quella amministrativa) Via....n... Frazione Città CAP... Prov... ASL c/o... Telefono... Fax... Cellulare ALTRE SEDI OPERATIVE (indicare il numero):.. Organismo di Collegamento e Coordinamento (vedi D.G.R del 02/07/01) SI NO Se si: Provinciale Regionale Articolazione Locale di Organizzazione ( vedi D.G.R del 05/03/01) SI NO Se si: Organizzazione di Riferimento: Provinciale Regionale Interregionale Nazionale Internazionale Da inviare entro il 31 Luglio 2015 (revisione Aprile 2012) /4 Rev. 01 3

4 2. SEZIONE REGISTRO 1 a) Sezione iscrizione al Registro (vedi D.G.R del 05/03/01) 1 Sez.-Socio Assistenziale (indicare l attività prevalente e i destinatari) Atti vità prevalent e o Accoglienza diurna o Accoglienza residenziale o Ascolto telefonico o Assistenza donne o Assistenza ric overati in ospedale o Centro di ascolto o Consultorio familiare/counselling o Distribuzione beni agli indigenti o Domiciliarità leggera o Prevenzione del disagio (minorile/giovanile/adulto) o Sostegno familiare o Sostegno persone in difficoltà o Trasporto o Altro (specific are). Target utenza o Anziani o Adulti in difficoltà o Comunità Locale o Detenuti o Disabili minori o Disabili adulti o Etilisti o Famiglia o Immigrati adulti o Immigrati minori o Indigenti o Minori/Giovani o Malati terminali/oncologia/patologie specifiche o Minoranze etniche o Persone con problematiche di carattere psichiatrico o Senza fissa dimora o Sieropositivi/AIDS o Tossicodipendenze 1 Se Or ga nismo di Coll eg am ento e Coo rd inam ento ric onferm are la Sezi one Re gi s t ro 9; in caso cont ra rio s elezi on ar e un sol o valore t ra le Sezi oni 1-8 Da inviare entro il 31 Luglio 2015 (revisione Aprile 2012) /4 Rev. 01 4

5 2 Sez.-Sanitaria (indicare l attività pr evalente e i destinatari) Attività prevalente o Assistenza malati o Donazione midollo osseo o Donazione organi o Donazione sangue o Oncologia o Sensibilizzazione/Ricerc a determinate patologie o Trasporto o Tutela animali o Tutela diritto alla salute o Altro (specificare).. Target Utenza o Disabili minori o Disabili adulti o Etilisti o Malati terminali o Persone con problematiche di carattere psichiatrico o Persone in difficoltà o Sieropositivi/AIDS o Tossicodipendenti o Altro (specificare). 3 Sez.-Impegno Civile e Tutela e Promozione dei Diritti (indicare l attività e i destinatari/tematiche) Attività prevalente o Attività di sensibilizzazione o Formazione/Supporto persone svantaggiate o Integrazione/Socializzazione/Contrasto dell esclusione sociale o Tutela e promozione dei diritti (donne/minoranze/omosessuali/soggetti svantaggiati) o Altro (specificare) Target utenza/tematiche o Minori o Stranieri o Disabilità o Comunità Locale o Paesi in via di s viluppo o Pace/Mondialità/Interculturalità o Altro (specificare) Da inviare entro il 31 Luglio 2015 (revisione Aprile 2012) /4 Rev. 01 5

6 4 Sez.-Protezione Civile (indicare l attività prevalente) o Prevenzione o Logistica/Allestimento c ampi o Alpinistico-Speleologica o Antincendio o Cinofili o Ricetrasmissioni o Sommozzatori o Ricognizione terrestre e aerea o Altro (specificare). 5 Sez.-Tutela e Valorizzazione dell Ambiente 6 Sez.-Promozione della Cultura, Istruzione, Educazione Permanente 7 Sez.-Tutela e Valorizzazione del Patrimonio Storico ed Artistico 8 Sez.-Educazione Motoria, Promoz ione delle Attività Sportive e Tempo Libero 9 Sez.-Organismi di Collegamento e Coordinamento b) Eventuale attività secondaria 2 1-Socio Assistenziale 2-Sanitaria 3-Impegno Civile e Tutela e Promozione dei Diritti 4-Protezione Civile 5-Tutela e Valorizzazione dell Ambiente 6-Promozione della Cultura, Istruzione, Educazione Permanente 7-Tutela e Valorizzazione del Patrimonio Storico ed Artistico 8-Educazione Motoria, Promozione delle Attività Sportive e Tempo Libero c) Ambito di competenza territoriale 3 Comunale Più Comuni Ambito stes sa Provincia Più Comuni Ambito diverse Province Regionale Interregionale Nazionale Internazionale 2 I ndicare un sol o va lore tr a qu elli indicati in t abe ll a nel caso in cui oltre all at t i vità principal e l associ azione s volga un attività secon d ar ia 3 Com pilare sol o nel caso in cui no n si tratti di Org ani s m o di Colleg am ento e C o ord inam ento e specificar e un s olo valore Da inviare entro il 31 Luglio 2015 (revisione Aprile 2012) /4 Rev. 01 6

7 Natura giuridica Atto pubblico Atto privato Personalità giuridic a d) Convenzioni Totale convenzioni 1. Convenzioni con Enti Pubblici n.. di cui: Enti Locali n specificare: Enti gestori Servizi socio assistenziali n. specificare: Enti del Servizio sanitario Regionale n. specificare: Enti Pubblici altr e Regioni n. specificare: Altro n. specificare: 2. Convenzioni con Privati n Specificare:... Da inviare entro il 31 Luglio 2015 (revisione Aprile 2012) /4 Rev. 01 7

8 3. RISORSE UM ANE a) Soci Iscritti (nel caso di Organismi di coordinamento e collegamento, trattandosi di organismi di 2 livello, i soci sono le associazioni aderenti) Totale di cui: Soci Attivi* (nel caso di Organismi di coordinamento e collegamento non compilare questa voce) Continuativi (c he prestano attivit à reg ol arm ente) Non Continuativi (c he prestano attività salt u ari a) b) Volontari Non Soci* Totale c) Personale Retribuito Dipendenti Numero Collaborazioni Continuative Totale (dipendenti + coll.cont.) Mansioni svolte in modo prevalente dal Personale Retribuito Segreteria/Funzioni amministrative Funzioni tecnico/professionali Altro (specificare). Collabor azioni Occasionali Numero Mansioni svolte in modo prevalente dai Collaboratori Occasionali Segreteria/Funzioni amministrative Funzioni tecnico/professionali Altro(specificare).. Da inviare entro il 31 Luglio 2015 (revisione Aprile 2012) /4 Rev. 01 8

9 d) Composizione per genere ed età (nel caso di organismi di coordinamento e collegamento non compilare questa sezione) Totale Totale Soci attivi* + Volontari non soci* (vedi pag.8) Soci attivi + Volontari non soci n. < 30 anni anni anni > 65 anni Totale di cui: Soci attivi + Volontari non soci Maschi Femm ine Totale < 30 anni anni anni > 65 anni 4. REGOLARIT A ( art. 5, L.R. n. 38/94) L associazione ha inviato all amministrazione provinciale la scheda di aggiornamento dell anno precedente SI NO Da inviare entro il 31 Luglio 2015 (revisione Aprile 2012) /4 Rev. 01 9

10 5. DATI RELATIVI ALL ULTIMO BILANCIO CONSUNTIVO APPROVATO Anno di riferimento fi2014 CONTO ECONOMICO Entrate Euro Uscite Euro Avanzi esercizi precedenti Rimborsi spese ai volontari Contributi degli aderenti Contributi di Privati Contributi dello Stato, di enti o istituzioni pubbliche finalizzati esclusivamente al sostegno di specifiche e documentate attività o progetti Contributi di organismi internazionali Donazioni e lasciti testamentari Rimborsi derivanti da convenzioni Entrate derivanti da attività commerciali e produttive marginali TOTALE ENTRATE Assicurazione* (e x Art. 4 Leg ge n. 266/ 91 ) Retribuzione Personale ( dipe nd enti e col lab or at o ri ) Costi gestione della sede Spese per attività a favore dell utenza Altro (s p ecificare ) TOTALE USCITE * le assicura zi oni divers e d a qu elle di cui all art. 4 L. 266/ 91 devon o essere riepi logat e all a voce altro PATRIMONIO Totale patrimonio attivo di cui:.....euro a) Attivo circolante (c a s s a, banca, titoli inf eri or i ad un ann o, cred iti, altr o)..euro b) Immobilizzazioni (i mm obili, autom ezzi,attrezzat ure ed im pianti, altro ) Euro Totale patrimonio passivo.....euro Specificare. Se l Assicurazione (ex Art. 4 Legge n. 266/91) è a carico di soggetto terzo, indicar e il titolare della relativa polizza:. SEDI Modalità Utilizzo sede principale fl Esclusivo fl In comune con altri (specificare).. fl Altro (specificare). Titolo di godimento fl Proprietà fl Comodato fl Abitazione Privata fl Locazione fl Uso Gratuito fl Altro (s pecificare )..... Da inviare entro il 31 Luglio 2015 (revisione Aprile 2012) /4 Rev

11 ALTRE SEDI OPERATIVE Titolo di godimento fl Proprietà fl Altro (s pecificare ) DIRETTIVO IN CARICA 4 (va indicata la situazione al 31/12/2014) Data inizio (gg/mm/aaaa). Data scadenza (gg/mm/aaaa) Carica Cognome e Nome Anno di nascita Preside nte Sesso (M-F ) Titolo di studio (indicar e il num ero c orrispon dent e al titol o c om e da tabell a a) Vice Preside nte Segr etar io 4 In caso di numero maggiore di Consiglieri fotocopiare la pagina corrente a) Tabella TITOLO di STUDIO 1) Scuola Obbligo 2) Diploma Superiore 3) Laurea 4) Altro (specificare) Da inviare entro il 31 Luglio 2015 (revisione Aprile 2012) /4 Rev

12 7 RELAZIONE DETTAGLIAT A SULL ATTIVIT À SVOLT A che evidenzi in particolar modo l apporto determinante e prevalente dei volontari (vedi L.R. 38/94 e s.m.i. e D.G.R. n del 5 marzo 2001) Da inviare entro il 31 Luglio 2015 (revisione Aprile 2012) /4 Rev

13 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (ai sensi degli artt. 38, 47, 48 e 76 D.P.R. n. 445/2000, G.U. 20/02/2001 N. 30/L) Il/la sottoscritto/a Cognome... Nome... Nato/a il... /... /... a...prov.... Residente a prov.... in via n..... legale rappresentante dell Associazione con sede a... in via n..... Tel.... Fax... C.F... consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti e sotto la propria responsabilità DICHIARA che tutte le informazioni contenute nella scheda sono veritiere e i dati apposti nella sezione n 5 della scheda sono desunti dal bilancio dell Organizzazione, chiuso alla data del 31 dicembre 2014 e approvato dall assemblea in data..e sono conformi a quanto in esso contenuto; che l Organizzazione mantiene i requisiti richiesti per l iscrizione nel Registro Regionale del volontariato...., lì... FIRMA DEL DICHIARANTE... (per esteso e leggibile) N.B. Si pr ega di alleg ar e copi a fo tosta tica non auten ticat a di un do cum ento d identi tà i n cor so di validità del sot toscri ttor e Ai s ensi del D. Lgs. 30/ 06/ n Co dice i n m ateri a di pr otezion e dei d ati pe rs on ali i dati fo rniti dai richiede nti s ono r accol ti presso la Provi ncia de l Verb ano C usio Ossol a (titolar e del t r attamen to) Via dell I ndu st r ia n. 2 5, Ver bani a e v er ra nn o t r a t t ati s oltant o n ell am bito d ello s vol gim ento dell e f u nzioni istituzionali dem an date all a Pro vi ncia p er le f i nalit à ine re nti all e p rocedu re d ufficio. I dati pot ra n no es s ere c om unicati alla R egi on e Piem onte e d ins eriti in u na b anca dati. Sono r espo nsab ili o incaricati del t r at t am ento: Provincia d el Verb an o Cus io Ossola I Settore ed il nom inativo de i res pons abili e d incaric ati è pub bli c ato s ul s ito i nternet d ella Provincia: ww w. pr ovincia. v erb a no-c usio- ossola.it. I l c onferim ento dei dati è f ac olt ativo, m a la loro m ancat a indicazione c om porta l im possibi lità di p ortare a t erm i ne il pr ocedim ento. Agli i nt e re s s ati s ono r icon osciuti i di rit ti di c ui al l articolo s ett e de l c itato Co dice ed i n pa rticolar e il d iritto di acceder e ai pro pri dati p ers o nali, di c hied er ne la rettifica, l agg ior nam ento e la c anc ellazione, s e incom pleti, e rr on ei o raccolti in viol azion e d ell a leg ge, no nché di op po r s i al loro t rattam ento p er m otivi legittim i, ri vol ge n do le richieste al Titol ar e del t ra t t am ento. Da inviare entro il 31 Luglio 2015 (revisione Aprile 2012) /4 Rev

14 SOLO PER GLI ORG ANISMI di COLLEG AM ENTO e COORDINAM ENTO a) Organizzazioni di Volontariato Iscritte al Registro Regionale 5 tot... 5 I n caso di num er o mag gi ore di Or ga nizzazi oni fotoc opiare la pa gina cor re n te Da inviare entro il 31 Luglio 2015 (revisione Aprile 2012) /4 Rev

15 b)organizzazioni di Volontariato Non Iscritte al Registro Regionale 6 tot. c) Altre Organizzazioni tot... Totale aderenti Da inviare entro il 31 Luglio 2015 (revisione Aprile 2012) /4 Rev

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