PROGETTO. Assistenza Domiciliare Integrata. Premessa

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1 Tel. 0831/ PROGETTO Assistenza Domiciliare Integrata Premessa Obiettivo prioritario dei Comuni afferenti all Ambito Territoriale n 4 è la progettazione e la realizzazione del servizio di Assistenza Domiciliare Integrata, al fine di rispondere ai bisogni crescenti di sempre più numerosi cittadini che presentano un elevata fragilità non solo della sfera fisica ma anche di quella relazionale e sociale, con necessità di interventi a breve, medio e lungo termine, sia di tipo socio-assistenziale che sanitario. Nello specifico della nostra realtà distrettuale, gli interventi domiciliari il cui sviluppo e potenziamento deve rispondere a fattori demografici, nosologici, etici e, non ultimo, economici - si profilano frammentati in molteplici servizi sanitari e sociali, territoriali ed ospedalieri, spesso non collegati tra loro e presenti in maniera non omogenea sul territorio. Nel tentativo di superare questa frammentazione, si è concepito un modello organizzativo di Punto Unico di Accesso per l erogazione degli Interventi Domiciliari Integrati tra servizi sociali e servizi sanitari territoriali ed ospedalieri, restituendo assoluta centralità alla persona abbisognevole di assistenza e alla sua famiglia. Tale modello assume una precisa identità nell ambito della rete dei servizi, quale importante nodo che consente di presidiarne i punti critici; centro di grande impatto nella risposta ai bisogni dell utenza fragile, con forte potenzialità di sviluppo futuro e ampi spazi per le verifiche sulla qualità delle prestazioni. Ciò comporta la necessità di: ripensare l intera organizzazione e il ruolo degli operatori; 1

2 disegnare i percorsi di collegamento tra i servizi territoriali e le strutture già esistenti; connettere, attraverso la gestione di regole, percorsi e procedure al fine di realizzare quella trama indispensabile per un valido lavoro di rete. Tale operazione dovrà risultare produttiva in virtù del continuo e comune impegno nella costruzione e consolidamento dei canali comunicativi tra soggetti diversi per rendere gli stessi sinergici rispetto al bisogno. L integrazione è continuamente confermata dalla capacità delle diverse professionalità di partecipare a un progetto comune sul paziente, di sbloccare e dinamicizzare le risorse dello stesso e della sua famiglia a cui, in particolare oggi, si chiede sempre più tempo e impegno economico per mantenere a domicilio le persone non autosufficienti. L ambito territoriale è distrettuale e dà continuità al servizio di Assistenza Domiciliare già in essere in alcuni Comuni e di attivazione ex novo in altri. Il servizio summenzionato interessa tutti i cittadini di qualsiasi fascia di età nei casi di ridotta o compromessa autonomia parziale, totale o temporanea che necessiti, per la complessità del bisogno personale, familiare, sociale e sanitario, di una risposta unitaria, continuativa e flessibile, sia sotto il profilo socio-assistenziale dei servizi sociali che in quello relativo agli interventi sanitari, anche specialistici, erogati a domicilio in forma multidisciplinare e multiprofessionale. Il servizio di assistenza domiciliare integrata non può essere inteso come semplice fornitura di prestazioni ma è erogato quale risposta complessa e flessibile ai più diversi problemi che nascono nel momento dello scompenso a favore, non solo dell utente e della sua famiglia, ma anche a favore del cittadino che non riesce a dar voce alla sua fragilità. Ponendosi come strumento di intervento finalizzato a migliorare il coordinamento tra le diverse risorse impegnate sul singolo caso quale che sia la loro natura il servizio A.D.I. garantisce la necessaria integrazione e continuità assistenziale, identificando il percorso complessivo del paziente fragile a tutela della sua salute e, contemporaneamente, per una appropriata allocazione delle risorse. Tale sistema di erogazione dei servizi affronta: la complessità dei bisogni del soggetto fragile; la complessità dei servizi; la complessità temporale. 2

3 Obiettivi La promozione della salute attraverso l integrazione socio-sanitaria troverà nella PUA la porta d accesso distrettuale con finalità di convergenza ed integrazione degli interventi attraverso: il coordinamento delle risorse finanziarie, umane e strumentali inerenti l ADI, migliorando la qualità dell intero percorso attuato in sinergia, secondo linee guida condivise; la facilitazione per l accesso e l erogazione di servizi, riequilibrando la domanda appropriata con l offerta ADI e garantendo pari opportunità a tutti i cittadini del Distretto; l abbattimento del fenomeno del ricovero improprio, favorendo anche le dimissioni precoci e/o protette in collaborazione con le famiglie; la formazione e il sostegno delle famiglie per l accoglienza e la gestione del paziente difficile, dimesso da ricovero; la formazione degli operatori formali e informali (sanitari, sociali, terzo settore e familiari) coinvolti nel lavoro di equipe per lo sviluppo della rete assistenziale; la riduzione dei costi derivanti da servizi inefficaci e carenti nel continuum di cura. 3

4 Descrizione delle attività, dei servizi e/o prestazioni previste dal Progetto Servizi e prestazioni erogati L A.D.I., strutturata come servizio che adotta prassi operative integrate e condivise tra i Comuni dell Ambito Territoriale n 4 e l ASL BR/1, riveste importanza prioritaria nell offerta dei servizi predisposti in questa 1^ fase di attuazione del Piano Sociale di Zona. La P.U.A., una volta attivata, dovrà necessariamente diventare il punto unico di accesso dell ADI quale struttura di snodo dell offerta di servizi alla persona. Finalità di questa porta sociale sarà quella di favorire: trasparenza in ordine ai percorsi possibili di esercizio dei diritti; unitarietà dell accesso ai servizi ( semplificazione e potenziamento della capacità/possibilità di scelta); funzioni di filtro ed orientamento della domanda; presa in carico dell utenza ed attuazione dei progetti individualizzati. Nella PUA sarà effettuata la valutazione multiprofessionale dell utente e del suo contesto familiare che tenga conto, con approccio olistico, di tutti gli aspetti: clinico, di autonomia funzionale, psicologico, socio -economico, ambientale, relazionale, in particolare rivolto ai casi che necessitano di assistenza domiciliare di media e alta intensità. Ciò comporterà: - La pianificazione ed il coordinamento di tutti gli interventi domiciliari da parte dell Unità Valutativa Multidimensionale (U.V.M.); - Un Piano di Intervento Personalizzato da sviluppare congiuntamente tra ASL BR/1 e Comuni. 4

5 La codifica di tutte le procedure e di tutti i protocolli porterà alla realizzazione dell integrazione tra: INTERVENTI SANITARI Assistenza medica - Interventi diagnostici e terapeutici - Prescrizione presidi - Monitoraggio sulle prestazioni infermieristiche - Attività di consulenza Assistenza medicospecialistica Assistenza psicologica - Intervento di cura e sostegno Assistenza infermieristica - Terapia infusionale e relativa assistenza - Controllo delle funzioni fisiologiche e metaboliche - Vigilanza sulla comparsa di lesioni cutanee di decubito - Controllo dell igiene e pulizia della persona e degli ambienti - Azioni educative nei confronti dei familiari del paziente finalizzate all ottimizzazione degli interventi Assistenza riabilitativa - Esecuzione del piano terapeutico-riabilitativo - Azioni educative nei confronti dei familiari del paziente finalizzate all ottimizzazione del piano d intervento riabilitativo INTERVENTI SOCIO-ASSISTENZIALI Assistenza sociale - Servizio Sociale professionale - Segretariato sociale - Disbrigo pratiche amministrative - Accompagnamento presso ambulatori medici, presidi sanitari ed Enti Pubblici Assistenza alla persona - Cura e igiene - Vestizione e svestizione - Assunzione pasti - Aiuto nella deambulazione - Vigilanza Assistenza domestica - Cura e governo della casa - Preparazione pasti a domicilio Assistenza abitativa - Abbattimento barriere architettoniche Servizi di prossimità - Attività di aggregazione e ludico-culturali Centri diurni - Struttura socio-assistenziale a regime semiresidenziale costituente luogo di incontro e di relazioni Assistenza economica - Erogazione sussidi economici 5

6 Il modello di assistenza a domicilio proposto prevede che vengano erogati livelli diversi di intensità di cure sanitarie e interventi sociali in relazione alla complessità dei bisogni assistenziali espressi dagli utenti e di seguito dettagliati: ADI a bassa intensità di assistenza domiciliare sanitaria ed a elevata intensità e complessità di interventi socio assistenziali. È rivolta a soggetti non autosufficienti affetti da patologie in buon compenso globale. Rientrano in questo livello anche gli interventi estemporanei sia sanitari che sociali. Questo livello è caratterizzato dalla presenza del Medico di medicina generale, infermieri professionali, assistente sociale e operatori socio assistenziali. La durata della presa in carico è di tempo medio lungo e prevede: assistenza socio assistenziale con gradi diversi di intensità fino ad una frequenza giornaliera; monitoraggio periodico da parte del Medico di medicina generale del quadro clinico; coordinamento del progetto individuale e relativo piano di intervento da parte dell assistente sociale. L accesso avviene su richiesta diretta della persona o della famiglia o da altri soggetti interessati per conto dell utente. ADI a media intensità di assistenza domiciliare sanitaria e sociale. È rivolta a pazienti multiproblematici affetti da patologie croniche in labile compenso. Questo livello è caratterizzato dalla presenza del Medico di medicina generale, infermieri professionali, assistente sociale e operatori socio assistenziali. Sono previsti accessi medici settimanali, interventi infermieristici plurisettimanali, consulenze specialistiche, interventi socio-assistenziali. La durata della presa in carico è di tempo medio lungo e prevede: un programma assistenziale personalizzato multidisciplinare con assistenza sanitaria di diversa intensità fino ad una frequenza settimanale o plurisettimanale del Medico di medicina generale; assistenza infermieristica e/o riabilitativa per uno o due accessi alla settimana; consulenze specialistiche; interventi di sostegno familiare e socio -assistenziale; coordinamento del progetto individuale e relativo piano di inter vento. L accesso avviene su richiesta diretta della persona o della famiglia, del Medico di medicina generale, da parte di reparti ospedalieri (dimissioni protette). 6

7 ADI ad alta intensità di assistenza domiciliare sanitaria e socio assistenziale. È rivolta a: soggetti affetti da patologie croniche evolutive (neoplasie, AIDS, malattie neurologiche) nel loro ultimo periodo di vita, Pazienti critici (stato di coma, nutrizione artificiale,ecc.) Questo livello è caratterizzato dalla presenza del Medico di medicina generale, infermieri professionali, assistente sociale e operatori socio assistenziali. La durata della presa in carico è di tempo lungo e prevede: assistenza sanitaria di diversa intensità fino ad una frequenza plurisettimanale del Medico di medicina generale; assistenza infermieristica per diversi accessi alla settimana; consulenze specialistiche; attività socio assistenziale fino ad una frequenza giornaliera; coordinamento del progetto individuale e relativo piano di intervento da parte del Medico responsabile del caso. L accesso agli interventi avviene su richiesta del Medico di medicina generale, dei reparti ospedalieri e della persona o suoi familiari, da altri soggetti interessati per conto dell utente. ******** ******** Il livello di assistenza domiciliare a cui deve accedere l utente viene individuato grazie ad una valutazione multidimensionale e multidisciplinare condotta attraverso l utilizzo di strumenti standardizzati, finalizzati ad esaminare in modo omogeneo le specifiche aree funzionali e ad identificare i bisogni assistenziali sanitari e sociali della persona. La gestione dei suddetti interventi è definita da appositi protocolli d intesa da stipularsi tra l Azienda USL BR/1 e l Ambito Territoriale n 4. 7

8 Tempi di erogazione del servizio In relazione alla durata del servizio A.D.I. si distinguono: A.D.I. a breve termine ( circa tre settimane): Situazioni in cui, dopo un aggravamento delle condizioni sanitarie e/o sociali dell utente, un progetto attivo di educazione sanitaria, rassicurazione e sostegno è essenziale per mettere in grado la rete familiare di farsi carico dell assistenza di patologie acute in cui l A.D.I. costituisce alternativa all ospedalizzazione. A.D.I. a medio termine ( circa tre mesi): Situazioni in cui un progetto assistenziale personalizzato di più ampio respiro è finalizzato a sostenere il nucleo familiare o la rete solidale in un periodo critico o a promuovere l autonomia in presenza di pazienti in fase terminale. A.D.I. a lungo termine ( sei mesi rinnovabili): Casi in cui l A.D.I. evita l ingresso in strutture residenziali nonchè casi in cui l A.D.I. evita l ospedalizzazione impropria o ripetuta. 8

9 Interconnessione con il Terzo Settore Servizi domiciliari e di sostegno ai care-giver Il processo di evoluzione di questo settore di intervento si fonda sul passaggio da logiche di azioni che vedono una cura dell anziano/disabile con la famiglia, presupponendo a latere l aiuto indiscusso e non problematizzato della famiglia, ad una cura della famiglia con l anziano/disabile, ovvero favorendo la promozione di percorsi di autonomia per l anziano e per tutta la famiglia. Le risposte da attivare devono, infatti, tener conto delle difficoltà di organizzazione della vita domestica, di quelle legate all attività lavorativa dei familiari, dei problemi di relazione e di comunicazione, della fatica e del logoramento dei membri su cui grava l onere dell accudimento quotidiano delle persone bisognose di cure, specie quando essi stessi sono già coinvolti in un loro processo di invecchiamento, delle difficoltà infine di natura economica che possono derivare dalla necessità di far fronte ad impegni onerosi e prolungati nel tempo. La rete dei servizi deve, dunque, poter disporre di strumenti, professionalità e strutture sufficienti a garantire l attivazione di forme di supporto flessibili a soddisfare le diverse esigenze della famiglia nel suo insieme. In questo senso, è necessaria l attivazione di un significativo processo di costruzione del sistema integrato di interventi e servizi, capace di coinvolgere tutti i soggetti che, a diverso titolo, sono chiamati a rispondere alle molteplici e multidimensionali esigenze e bisogni della famiglia e dell individuo, con una particolare attenzione ai modelli di integrazione socio-sanitaria che assumono forte rilevanza e criticità nei servizi domiciliari rivolti alle persone con ridotta autonomia. 9

10 Il sostegno ai care-givers L evoluzione delle politiche di sostegno ai care-giver devono prevedere il perseguimento dei seguenti obiettivi: - Realizzazione di servizi di sollievo rivolti a sostenere coloro che assistono persone anziane in modo continuativo; - Sostegno alle reti di auto aiuto, con l avvio di percorsi di formazione rivolti ai care-giver e la valorizzazione e il sostegno alle associazioni di familiari e alle associazioni di volontariato impegnate nella cura delle persone affette da diverse patologie. Bacino di utenza Ambito Territoriale n 4 Tipologia di utenza Il servizio A.D.I. si rivolge a soggetti in condizione di non autosufficienza o ridotta autosufficienza temporanea o protratta, derivante da condizioni critiche di bisogno sociosanitario o patologiche ed in particolare pazienti che si trovino nelle seguenti condizioni: Anziani e disabili in condizioni di fragilità con limitazione dell autonomia parziale o totale, nonché patologie geriatriche con limitazione dell autonomia parziale o totale; Patologie acute temporaneamente invalidanti trattabili a domicilio; Pazienti in dimissione socio-sanitaria protetta da reparti ospedalieri; Disabilità, pluripatologie e patologie cronico-degenerative che determinano limitazione dell autonomia; Patologie oncologiche in fase avanzate; Patologie HIV correlate in fase avanzata; Patologie in fase terminale; Dimessi (o dimissibili) da strutture sanitarie e/o residenziali (dimissione protette). 10

11 Analisi utenza coinvolta nel servizio ADI Il numero della popolazione costituente l Ambito Territoriale n 4 è pari a n unità. La popolazione ultrasessantacinquenne ammonta complessivamente a n unità. Il servizio A.D.I., istituito dall ASL, ha erogato i propri servizi nell anno in corso a n cittadini, di cui n beneficiari dell Assistenza Domiciliare Sanitaria A.D.S. (assistenza infermieristica e riabilitativa) e n 734 beneficiari dell Assistenza Domiciliare Programmata A.D.P. (assistenza medica, infermieristica e riabilitativa). Il numero dei cittadini beneficiari dell ADS (n 1.079) è costituito dalle seguenti fasce di età: N 27 giovani (fascia di età compresa tra i 0 e i 30 anni); N 151 adulti (fascia di età compresa tra i 31 e i 65 anni); N 901 ultrasessantacinquenni; Il dato numerico riferito agli anziani ultrasessantacinquenni, pur rilevante, risulta incongruo rispetto alla reale portata dei bisogni della popolazione anziana e disabile dell ambito, stante la presenza di una duplicità di fattori: 1. l allungamento della vita media della popolazione comporta l aumento fisiologico del tasso di malattia; 2. la scarsa informazione e conoscenza dei Servizi Domiciliari offerti dalle Istituzioni. Dall analisi dei dati riportati, da una valutazione operativa e da un prevedibile aumento delle malattie degenerative e invalidanti, si stima che il servizio ADI debba comprendere un numero almeno triplicato di utenti rispetto all esistente. 11

12 Numero utenti nel 2004 Gli utenti dell Ambito Territoriale n 4, inseriti in A.D.I. nell anno 2004, sono risultati essere n 1.079, ripartiti secondo le tabelle appresso indicate: tabella n 1 Utenti A.D.I. classificati per sesso Comune Uomini Donne Totale MESAGNE ERCHIE TORRE S. SUSANNA LATIANO SAN DONACI CELLINO SAN MARCO SAN PIETRO V.CO TORCHIAROLO SAN PANCRAZIO S I dati sopra riportati evidenziano la maggiore consistenza numerica di utenza di sesso femminile in ogni Comune, superiore di circa il 100% rispetto all utenza maschile. L elevata percentuale di donne rileva una situazione di potenziale disagio sia sul piano relazionale sia sul piano delle più elementari esigenze di vita. Tenuto conto che, nell anno 2004, nel servizio A.D.I. non erano contemplate le prestazioni socio-assistenziali e che la donna, nell ambito familiare, riveste il ruolo predominante di care-giver, si ipotizza che le richieste di prestazioni socio-assistenziali domiciliari potranno pervenire dai 2/3 dell universo degli assistiti dell anno

13 tabella n 2 Utenti A.D.I. classificati fascia d età Comune 0 17 anni anni anni ultra 65enni MESAGNE ERCHIE TORRE S. SUSANNA / LATIANO SAN DONACI / CELLINO SAN MARCO SAN PIETRO V.CO TORCHIAROLO SAN PANCRAZIO S. / La valutazione dei dati riportati in questa tabella porta a ipotizzare che, rappresentando gli utenti ultra 65enni il 74% degli assistiti, gli stessi, nella loro totalità, potrebbero richiedere le prestazioni socio-assistenziali domiciliari. tabella n 3 Utenti A.D.I. classificati per patologia PATOLOGIE Mesagne Erchie Torre S.S. Latiano San Donaci Cellino S.Marco San Pietro V.co Torchiarolo Cerebrali Cardio-respiratorie Neoplasie Gastroenteriche Osteoarticolarineurovegetative Vascolari San Pancrazio S.no Dall analisi della tabella su riportata emerge che la maggiore incidenza delle patologie è riferita a quelle cerebrali e neurovegetative. 13

14 Tempi di attuazione Biennio 2006/2007 Personale coinvolto nel progetto Operatori dei Comuni, dell ASL e del Terzo Settore secondo le seguenti categorie professionali: FIGURE PROFESSIONALI DELL ENTE COMUNE Assistente Sociale Istruttore Amministrativo nella P.U.A. di 1 livello periferico Operatore socio-assistenziale COMPETENZE E PRESTAZIONI funzioni di segretariato sociale professionale; presa in carico dell utenza; funzioni di collaborazione con l Assistente Sociale dell ASL finalizzate al coordinamento degli interventi di integrazione socio-sanitaria; partecipazione all U.V.M. per l elaborazione del piano personalizzato; attività di organizzazione, attuazione e coordinamento dei servizi socio-assistenziali previsti nel piano personalizzato; controllo e vigilanza sulle prestazioni erogate dagli operatori socio-assistenziali; attività di front-office; gestione procedure amministrative e contabili; gestione protocollo interno e banca dati; aiuto alla persona (igiene e cura vestizione e svestizione aiuto nell assunzione dei pasti aiuto nella deambulazione - vigilanza); aiuto domestico (cura e governo della casa lavaggio e stiratura della biancheria rifacimento letto riordino di indumenti preparazione dei pasti a domicilio); disbrigo pratiche; accompagnamento presso ambulatori medici, presidi sanitari ed Enti Pubblici; 14

15 Volontari e volontari in Servizio Civile socializzazione; attività di compagnia (lettura giornali passeggiate ecc.); accompagnamento presso ambulatori medici, presidi sanitari ed Enti Pubblici; piccole commissioni; disbrigo pratiche; FIGURE PROFESSIONALI DELL AZIENDA U.S.L. Medico di assistenza primaria COMPETENZE E PRESTAZIONI titolare degli interventi diagnostici e terapeutici avvalendosi della consulenza domiciliare degli specialisti ambulatoriali competenti; titolare della prescrizione dei presidi necessari per il trattamento della specifica patologia del paziente; attività di controllo e vigilanza sulle prestazioni infermieristiche; Medico specialista Responsabile sanitario distrettuale dell ADI Medici dei servizi pubblici attività di consulenza, su richiesta del medico di assistenza primaria, a domicilio del paziente; funzione di raccolta delle richieste ADI e relativa attivazione del servizio stesso, entro le 24/48 ore successive, in raccordo con il medico di assistenza primaria; attività di collaborazione con il medico di assistenza primaria nell attuazione dei programmi diagnostici e terapeutici; Infermiere professionale attività di terapia infusionale e relativa assistenza; controllo delle funzioni fisiologiche e metaboliche; vigilanza sulla comparsa di lesioni cutanee di decubito; controllo dell igiene e pulizia della persona e degli ambienti; azioni educative nei confronti dei familiari del paziente finalizzate all ottimizzazione degli interventi; Terapista della riabilitazione esecuzione, su indicazione del medico specialista, del piano terapeutico-riabilitativo; azioni educative nei confronti dei familiari del paziente finalizzate all ottimizzazione del piano d intervento riabilitativo; 15

16 Psicologo elaborazione del profilo psicologico del paziente in relazione alle sue condizioni patologiche e relativo intervento sullo stesso e sui suoi familiari; Assistente Sociale funzioni di collaborazione con l Assistente Sociale comunale finalizzati al coordinamento degli interventi di integrazione socio-sanitaria; Sede della struttura e/o dell attività L accesso all ADI è garantito attraverso la Porta Unica d Accesso (PUA) che consta di due livelli operativi. Il Punto Unico di Accesso ADI di 1 livello operativo periferico, presente in tutti i Comuni dell Ambito Territoriale n 4, ha funzioni di: front-office, informazione, consegna della modulistica; recepimento unitario della domanda di assistenza domiciliare, sia sanitaria che sociale, proveniente sia dalla rete formale (MMG/PLS, Presidi Ospedalieri, Servizi Sociali territoriali) che dalla rete informale (famiglia, vicinato, volontariato, ecc.) ed effettuazione della prima valutazione; segretariato sociale professionale; presa in carico; attivazione di tutti i referenti territoriali della rete formale dell utente per un approfondimento della richiesta; raccordo con gli organismi di 2 livello operativo centrale, dove verrà definito il progetto socio-sanitario personalizzato e della presa in carico integrata. Tale I Livello, istituito in ogni Comune dell Ambito presso gli uffici comunali, assume il ruolo di anello operativo strategico tra il territorio e la porta di 2 livello operativo centrale. Sarà garantito dall impiego di Assistenti Sociali incaricate dai Comuni afferenti e di altre figure di supporto (Istruttore Amministrativo Polifunzionale), per un monte ore settimanale di 36 ore. 16

17 Il Punto Unico di Accesso ADI di 2 livello operativo centrale, ubicato presso il Distretto socio-sanitario, ha funzioni di: verifica e disposizione dell eleggibilità in ADI; coordinamento progettuale interistituzionale per la regia, indirizzo, e sovrintendenza alle diverse fasi del Piano di Lavoro, con raccordo con tutte le strutture e articolazioni aziendali sanitarie e comunali coinvolte, e la verifica dei risultati; pianificazione ed elaborazione dei documenti di programmazione, realizzazione delle diverse fasi del Piano di lavoro, individuazione degli indicatori, individuazione e disciplina dei criteri di eleggibilità e delle modalità di erogazione del servizio distrettuale, monitoraggio; definizione dimissione concordata; osservatorio ADI distrettuale. Tale II Livello, ubicato negli Uffici AUSL del Comune capofila, funge da presupposto per la conseguente attivazione dell Unità di Valutazione Multidimensionale, di cui costituisce una sorta di segreteria organizzativa per l avvio di un precorso unitario di erogazione dei servizi. La valutazione è effettuata da un team multiprofessionale, U.V.M. con competenze multidisciplinari in grado di leggere le esigenze dei pazienti con i bisogni sanitari e sociali complessi. L U.V.M. sarà coordinata da un Medico nominato dal Direttore del Distretto e da un Assistente Sociale, individuata dall ASL. L Unità Valutativa sarà, altresì, integrata da altre figure professionali idonee alla valutazione dei singoli casi, nonché dal M.M.G./P.L.S. e dall Assistente Sociale del Servizio Sociale di riferimento dell assistito, da un Medico della specifica Unità Operativa distrettuale competente (il Geriatra per i pazienti ultrasessantacinquenni o lo specialista delle attività riabilitative per disabili, uno specialista di discipline per la salute mentale per i pazienti psichiatrici, referenti sanitari base per gli altri). I servizi saranno articolati secondo i protocolli operativi concordati tra AUSL e Comuni dell Ambito. Tale sportello, nelle more dell attivazione della P.U.A. a pieno regime, sarà attivo per almeno 10 ore settimanali. Se la richiesta di assistenza proviene dalla rete formale (MMG/PLS, Unità Operative distrettuali, Presidi Ospedalieri, Servizio Sociale), essa deve essere effettuata tramite apposito modulo, la scheda di proposta d accesso, e trasmesso alla P.U.A. alle prestazioni sanitarie a gestione integrata e partecipata di residenza del cittadino, la quale prevede di attivare direttamente tutti i principali referenti della Unità di Valutazione Multidimensionale (MMG/PLS, specifiche Unità Operative distrettuali, Servizio Sociale), rispetto alla quale svolge quindi funzioni di vera e propria segreteria organizzativa, Se la richiesta proviene invece dal diretto interessato o dalla rete informale (famiglia, vicinato, volontariato, ecc..), essa deve sempre essere orientata alla rete formale territoriale (MMG/PLS e/o Servizio Sociale e/o specifiche Unità Operative distrettuali), la quale soltanto è abilitata ad effettuare la valutazione di 1 livello della domanda ed eventuale scheda di proposta d accesso. 17

18 Strumenti di monitoraggio e verifica dei risultati Sono previsti verifiche e controlli sugli esiti e sulla qualità delle prestazioni indispensabili per : 1. fondare la presa in carico sulla verifica di criteri di eleggibilità predefiniti ed uniformi; 2. realizzare eventuali modifiche del piano assistenziale in base all evoluzione delle condizioni e del fabbisogno del soggetto da assistere. Al fine di effettuare un riscontro sulla qualità e sull efficacia degli interventi si prevede, altresì, la realizzazione di: un sistema informativo appropriato; il monitoraggio sull efficacia e sull efficienza degli interventi domiciliari, coinvolgendo anche l utente e il suo nucleo familiare, in base dei seguenti indicatori: Indicatori dei tempi assistenziali tempo intercorso tra segnalazione e presa in carico dei soggetti N persone assistite / N di accessi per ciascuna delle seguenti tipologie di prestazioni socio-assistenziali: aiuto domestico familiare, mediche, infermieristiche, riabilitative; Indicatori di attività (rapporto domanda-offerta): N segnalazioni / N soggetti presi in carico N giorni di assistenza erogati per ciascun distretto / N persone assistite 18

19 Indicatori di produttività: N personale per qualifica professionale / N casi assistiti Indicatori di efficienza organizzativa: N personale per qualifica professionale / N soggetti presi in carico e N stimato di malati Piano finanziario 19

20 Compartecipazione da parte degli utenti Ai fini della erogazione di prestazioni relative all assistenza domiciliare, verificate le condizioni finanziarie dei soggetti interessati sono tenuti alla compartecipazione alla spesa sociale, anche se non conviventi, i soggetti obbligati ai sensi dell art. 433 e ss codice civile. Le modalità e l erogazione del servizio sono comunque subordinate alle risultanze del modello di dichiarazione sostitutiva dell ISEE ( indicatore della situazione economica equivalente, D.Lgs. n. 109/98 ) che va obbligatoriamente compilato in caso di richiesta del servizio. La misura della compartecipazione alla spesa viene così determinata : Valore Isee Quota di partecipazione percentuale dell utente al costo del servizio Fino a 5.500,00 0 Da 5.501,00 a 7.500,00 20% Da 7.501,00 a 9.500,00 40% Da 9.501,00 a ,00 60% Da ,00 a ,00 80% Oltre ,00 100% 20