GIORNATE JONICO-SALENTINE 2011 Le tossi come semaforo rosso delle vie aeree. medicina generale (asma, BPCO e...?) G. Bettoncelli

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1 GIORNATE JONICO-SALENTINE 2011 Le tossi come semaforo rosso delle vie aeree Inquadramento clinico delle tossi in medicina generale (asma, BPCO e...?) G. Bettoncelli

2 La tosse: un sintomo importante La tosse è il sintomo predominante nel 40% delle malattie respiratorie Sono più di 100 le malattie in grado di provocare tosse Nel 22% dei casi non si riesce a formulare una precisa diagnosi eziologica È la tra le prime cause di consultazione in medicina generale* *Burt CW, Schappert SM. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States, Vital Health Stat. 2004;13:1 70 Emanuele Borra (S.I.M.G.)

3 Classificazione in base alla durata Tosse acuta Tosse subacuta Tosse cronica Fino a 3 settimane Tra 3 e 8 settimane Oltre 8 settimane Tosse non produttiva Tosse produttiva

4 L impatto della tosse sulla Medicina Generale Tosse acuta: 5 milioni di visite l anno Tosse cronica: 2 milioni di visite/anno Effetti pesanti su Costi sociali QdV Spesa sanitaria

5 Una tosse acuta è generalmente di origine virale e si autorisolve Da non dimenticare Cause gravi Neoplasie Interstiziopatie Corpi estranei TBC Accesso asmatico BPCO riacutizzata Reazioni allergiche Sintomi di allarme Emoftoe Dispnea Febbre Dolore toracico

6 Nella pratica quotidiana In un paziente con un infezione respiratoria acuta, che si manifesta prevalentemente con tosse, con o senza espettorato e che sia insorta da non più di 3 settimane non dovrebbe essere posta diagnosi di bronchite acuta fin quando non sia stata esclusa radiologicamente una polmonite o considerate anche altre cause di tosse quali il raffreddore, un attacco di asma o un esacerbazione di BPCO.

7 Nella pratica quotidiana In un paziente con presunta diagnosi di bronchite acuta Di routine, non indicate ricerche virologiche (colturali o sierologiche), o microbiologiche sull espettorato. Nella pratica clinica corrente, i microrganismi responsabili sono raramente identificabili.

8 Nella pratica quotidiana In pazienti con tosse acuta ed espettorato suggestivi per bronchite acuta, l assenza dei seguenti segni riduce la possibilità di una polmonite in modo sufficiente per poter evitare di prescrivere un Rx torace: 1. Frequenza cardiaca >100/min 2. Frequenza respiratoria >24/min 3. Temperatura >38 4. Obiettività toracica di consolidamento parenchimale, egofonia e fremito

9 Nella pratica quotidiana Nei pazienti con presunta diagnosi di bronchite acuta, non è giustificato di norma un trattamento antibiotico quindi non dovrebbe essere proposto

10 Nella pratica quotidiana In questi pazienti la decisione di non utilizzare un antibiotico dovrebbe essere valutata individualmente, fornendo al paziente adeguate spiegazioni infatti molti si aspettano di ricevere tale terapia sia sulla base di proprie pregresse esperienze che di errate opinioni correnti.

11 Nella pratica quotidiana I bambini o gli adulti con sospetto o con diagnosi di pertosse dovrebbero ricevere una terapia antibiotica con un macrolide e dovrebbero restare isolati per 5 gg dall inizio del trattamento. Il trattamento precoce entro le prime settimane può diminuire i parossismi della tosse e prevenire il diffondersi della malattia. Difficilmente il paziente risponde alla terapia trascorso questo periodo.

12 Nella pratica quotidiana Nella maggior parte dei pazienti con diagnosi di bronchite acuta non dovrebbero essere usati di routine i broncodilatatori β2-agonisti allo scopo di alleviare la tosse Forza dell evidenza: debole Benefici dimostrati: nessuno Grado della raccomandazione: D

13 Nella pratica quotidiana In taluni pazienti adulti con una diagnosi di bronchite acuta e wheezing accompagnato da tosse, può essere utile un trattamento con broncodilatatori β2-agonisti Forza dell evidenza: discreta Benefici dimostrati: modesti/deboli Grado della raccomandazione: C

14 Nella pratica quotidiana In pazienti con diagnosi di bronchite acuta, gli antitosse sono occasionalmente utili e possono essere prescritti per un breve periodo come sintomatici Forza dell evidenza: discreta Benefici dimostrati: modesti/deboli Grado della raccomandazione: C

15 Nella pratica quotidiana: In pazienti con diagnosi di bronchite acuta, i mucolitici non sono raccomandati in assenza di solide evidenze che ne documentino i reali effetti benefici. Forza dell evidenza: discreta Benefici dimostrati: contraddittori Grado della raccomandazione: I

16 Tosse cronica: le cause più frequenti Rinorrea posteriore 80% dei casi Reflusso gastroesofageo Asma bronchiale Possibile diagnosi del sintomo tosse solo nel 75-90% dei casi Tosse Cronica Idiopatica

17 Tosse cronica: altre cause Cause meno frequenti Tumore polmonare broncogeno Inalazione di corpo estraneo Interstiziopatie polmonari Infezioni respiratorie Assunzione di ACE inibitori Cause rare Masse mediastiniche Tracheobroncomalacia Patologie delle prime vie aeree Tireopatie Dcompenso cardiaco Tosse psicogena

18 Frequente coesistenza con più patologie Tosse cronica o persistente e numero di cause che la sostengono. AUTORI N.PAZIENTI 1 CAUSA % 2 CAUSE % 3 CAUSE % Irwin RS Holinger L D Pratter MR ,1 24,4 4,4 Smyrnios NA Zanasi A Aumento della complessità diagnostica e terapeutica

19 Molte condizioni (respiratorie e non) possono causare tosse anche sovrapponendosi le une alle altre La valutazione clinica del paziente deve considerare anche il suo rapporto con i sintomi e la percezione soggettiva degli stessi

20 Protocollo diagnostico tosse cronica AIST -Associazione Italiana Studio Tosse

21 L asma e la BPCO: patologie diverse ma in cui la tosse è importante

22 Diagnosi di asma: i sintomi Progetto Mondiale ASMA 2010 Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti Fattori di rischio Atopia Familiarità Specialmente se notturna 2010 PROGETTO LIBRA 22

23 Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini

24 Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria SPIROMETRIA OSTRUZIONE PRESENTE OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI REVERSIBILITA TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO

25 Asma: 2 causa di tosse cronica nell adulto e una tra le più frequenti nel bambino In genere l asma è caratterizzata da: Respiro sibilante episodico Andamento stagionale o legata ad esercizio fisico Asma variante tosse la tosse cronica non produttiva può essere tuttavia l unico sintomo. Bronchite eosinofila non asmatica Assenza di ipereattività bronchiale Unico sintomo spesso tosse non produttiva Aumento esosinofili nell espettorato Causa 30% di tutte le tossi croniche Terapia: steroidi inalatori

26 Tosse cronica produttiva approccio diagnostico Bronchite cronica Bronchiettasie BPCO Rx Torace TAC Torace Spirometria

27 Vi sono molte ragioni per cui un paziente BPCO tossisce Flogosi bronchiale Ipersecrezione mucosa Disfunzione cigliare Mediatori quali agenti tussigeni Prostaglandine, Tachichinine La bronchite cronica insorge nel 50% dei fumatori La BPCO nel 10-20% dei fumatori La cessazione del fumo nei soggetti BPCO riduce dell 80% la prevalenza di tosse cronica dopo 5 anni

28 Sottostima della tosse nella BPCO Nonostante l elevata prevalenza della malattia nella popolazione, la tosse viene attribuita alla bronchite cronica solo nel 5% dei casi. Questa sottostima dipende dal fatto che i fumatori, la categoria più interessata, non considerano la tosse espressione di malattia e raramente ricorrono all intervento del Medico. Per questo una stima corretta del sintomo è molto difficile. Nel paziente BPCO la tosse è più frequente di giorno che di notte

29 BPCO: Prevalenza Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante. La pooled prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%. La prevalenza dei sintomi aumenta con l età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni. La BPCO è un problema non trascurabile fin dall età giovanile. Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I III) 2010 PROGETTO LIBRA 29

30 At Risk for COPD Vengono definiti a rischio i pazienti con tosse ed espettorazione cronica, ma con spirometria normale. Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve. La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante. I soggetti con: presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti) e/o dispnea cronica e/o progressiva intolleranza all esercizio e/o con tosse cronica ed espettorato dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo PROGETTO LIBRA 30

31 Questionario GOLD per l identificazione precoce dei pazienti con BPCOPotrebbe trattarsi di BPCO? Sai cos è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1.Hai tosse e catarro frequentemente? 2.Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? 3.Hai limitato l attività fisica per questo? 4.Hai più di 40 anni? 5.Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia PROGETTO LIBRA 31

32 Diagnosi di BPCO SINTOMI Dispnea Limitazione all esercizio Tosse ed Escreato ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor SPIROMETRIA Progetto Mondiale BPCO, 2010

33 Quale relazione tra tosse e BPCO? Ieri ed oggi I primi criteri diagnostici delle malattie fumo-correlate, erano basati su modelli fortemente caratterizzati dalla presenza di sintomi respiratori Bronchite cronica: tosse e catarro per almeno tre mesi per due anni consecutivi (Anthonisen) In realtà una definizione cui potrebbe corrispondere solo lo stadio iniziale o lieve della malattia È noto che i pazienti con ostruzione bronchiale lieve/moderata riferiscono tosse e catarro più frequentemente di quelli con malattia severa Col tempo l attenzione si è spostata più sulla dispnea causa la sua maggior correlazione con la mortalità

34 Sebbene i pazienti con tosse e catarro cronici ma senza ostruzione respiratoria siano considerati a rischio di BPCO non vi sono indicatori utili per riconoscere i pazienti destinati a sviluppare la malattia Nei pazienti con ostruzione documentata la presenza di tosse produttiva correla con la tendenza al progressivo declino del FEV1. Per questo l età e la tosse possono essere indicatori utili al medico generale per il case finding dei soggetti a rischio di BPCO BMJ Jun 8;324(7350):1370.Detecting patients at a high risk of developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case finding study. Van Schayck CP, Loozen JM, Wagena E, Akkermans RP, Wesseling GJ.

35 A proposito di età Nella popolazione generale esiste una prevalenza di sintomi quali tosse e catarro riferita anche dall 11,9% di giovani adulti Chronic cough and phlegm Without coexisting asthma With coexisting asthma Males 11.8 ( ) 9.6 ( ) 2.0 ( ) Females 12.0 ( ) 9.5 ( ) 2.3 ( ) Eur Respir J Sep;22(3):413-7.Chronic cough and phlegm in young adults. Cerveri I, Accordini S, Corsico A, Zoia MC, Carrozzi L, Cazzoletti L, Beccaria M, Marinoni A, Viegi G, de Marco R; ISAYA Study Group.

36 Tosse e abitudine tabagica sono predittori del declino funzionale nei pazienti con ostruzione respiratoria L intensità del fumo correla con un più rapido declino del Fev1 soprattutto nelle donne L ipersecrezione mucosa è un predittore di declino del FEV1 soprattutto nel maschio (Vestbo) La tosse nel paziente BPCO è anche un predittore importante del rischio di ospedalizzazione per malattie respiratorie e BPCO Int J Chron Obstruct Pulmon Dis September; 1(3):

37 Abbiamo pochi dati sulla frequenza e severità della tosse nella BPCO e sul suo impatto sulla QdV nei diversi stadi della malattia. Conosciamo anche poco i fattori in grado di influenzarla (Int J Chron Obstruct Pulmon Dis September; 1(3): ) L entità della dispnea non correla con l entità della tosse, quasi si trattasse di due processi indipendenti Non sono ancora stati ben identificati trattamenti efficaci della tosse nel paziente BPCO La ricerca farmacologica non pare avere molto interesse in questo settore

38 Conclusioni La tosse è un meccanismo protettivo correlato alla clearance muco-cigliare La sua soppressione può essere dannosa La terapia antibiotica è utile in casi selazionati di riacutizzazione di BPCO In che misura broncodilatatori e steroidi inalatori agiscano sulla tosse nel paziente BPCO, non è ancora chiaro Sono ancora pochi gli studi a supporto dell uso di sedativi e mucolitici

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