ALLEGATO n. 1 CIG [ D69]

Transcript

1 SCHEDA DI AUTOCERTIFICAZIONE Appalto per l'esecuzione del servizio di trasporto sanitario primario per numero cinque postazioni di emergenza territoriale, da effettuarsi nell'ambito territoriale della Azienda Sanitaria Locale Napoli 1 Centro CIG [ D69] NOTA BENE Al fine di consentire all ASL NA1 CENTRO di valutare la moralità professionale del concorrente ai sensi dell'art. 38 comma 1 lett. c) del D.Lgs 163/2006, i soggetti interessati dovranno indicare tutti i provvedimenti di condanna, ivi compresi quelli per i quali abbiano beneficiato della non menzione. I soggetti interessati non sono tenuti ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. La presente scheda deve essere prodotta unitamente ad una copia fotostatica di un documento d'identità e/o di riconoscimento del soggetto sottoscrittore, pena la non ammissione alla gara.

2 SCHEDA DI AUTOCERTIFICAZIONE Appalto per l'esecuzione del servizio di trasporto sanitario primario per numero cinque postazioni di emergenza territoriale, da effettuarsi nell'ambito territoriale della Azienda Sanitaria Locale Napoli 1 Centro CIG [ D69] Il sottoscritto... nato a...il... in qualità di... autorizzato a rappresentare legalmente l'impresa... con sede in... partita iva...codice fiscale... Telefono, telefax, ufficio gare... CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ' PENALE CUI POSSO ANDARE INCONTRO IN CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI, AI SENSI DELL'ARTICOLO 76 DEL D.P.R. N. 445/00 CHIEDE (barrare le ipotesi che ricorrono) di partecipare alla presente gara in forma singola; di partecipare alla presente gara in forma plurima ex art. 34, comma 1 lettere b) e c) D. Lgs. n. 163/06 e all'uopo indica: tipologia di consorzio... Imprese per le quali il consorzio concorre (preaffidatarie) ( 1 )... di partecipare alla presente gara in forma plurima ex art. 34 comma 1 lettere d), e) ed f) D. Lgs. n. 163/06 e all'uopo indica: ( 2 ) tipologia di soggetto plurimo... formalmente costituito ( 3 ) non formalmente costituito Imprese costituenti il soggetto plurimo Società capogruppo... La parte delle prestazioni contrattuali (servizi e/o forniture) che ciascuna impresa raggruppata, raggruppanda, consorziata o consorzianda assume nella ripartizione 1 Ogni Impresa preaffidataria deve compilare la presente scheda di autocertificazione 2 Ogni Impresa facente parte del Raggruppamento/Consorzio/Gruppo deve compilare la presente scheda di autocertificazione 3 In caso di soggetto plurimo formalmente costituito la presente scheda deve essere corredata da una copia della relativa documentazione (es. in caso di R.T.I. copia mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito per atto pubblico o per scrittura privata autenticata).

3 dell'oggetto contrattuale all'interno del RTI/Consorzio è, in relazione all'importo posto a base d'asta, la seguente: Impresa servizi/forniture % Impresa servizi/forniture % Impresa servizi/forniture % Totale 100% ED A TAL FINE, VALENDOSI DELLE DISPOSIZIONI DI CUI AGLI ARTT. 46 E SEGG. DEL D.P.R. 445/2000 E CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL'ART. 76 PER LE IPOTESI DI FALSITA' IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI DICHIARA AI SENSI DEL DPR 445/2000 CHE I FATTI, STATI E QUALITÀ' RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITÀ': PARAGRAFO 1: DATI GENERALI ditta/ragione sociale/denominazione sociale sede legale sede operativa referente Sig. tel. partita IVA codice fiscale n. iscrizione Registro Imprese presso C.C.I.A.A. per la seguente attività si dichiara inoltre che a carico di questa Impresa non sono in corso cancellazioni dal Registro. C.C.N.L. applicato (eventuale) iscrizione Albo Autorizzazione ex art.79 comma 5 bis Il sottoscritto Legale rappresentante dell'impresa Autorizza ASL NA1 Centro all'invio delle comunicazioni di cui all'art.79 comma 5 bis del D. Lgs 163/2006, nonché di ogni altra comunicazione inerente la gara in oggetto, mediante il seguente numero di fax Il Titolare, ovvero soci della s.n.c., ovvero soci accomandatari della s.a.s, ovvero amministratori muniti di potere di rappresentanza, o socio unico persona fisica o socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di

4 società o consorzio, attualmente in carica sono: (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, carica sociale e relativa scadenza) I Direttori Tecnici attualmente in carica sono: (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, carica sociale e relativa scadenza) Il Titolare, ovvero soci della s.n.c., ovvero soci accomandatari della s.a.s, ovvero amministratori muniti di potere di rappresentanza, o socio unico persona fisica o socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, che hanno rivestito e cessato tali cariche nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono: (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, carica sociale e relativa scadenza) I Direttori Tecnici cessati nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono: (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, carica sociale e relativa scadenza) PARAGRAFO 2: REQUISITI DI ORDINE GENERALE - (BARRARE LE IPOTESI CHE RICORRONO) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all'art. 38 del D.Lgs. n. 163/06 ed in particolare: che l'impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese di stabilimento, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;

5 2.3 - che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della legge n o di una delle cause ostative previste dall'art. 10 della legge n. 575 e che tali procedimenti non sono pendenti nei confronti delle persone indicate al precedente punto 1.3 e dei direttori tecnici indicati al precedente punto 1.4, come risulta dalle singole autodichiarazioni allegate alla presente e sottoscritte dai diretti interessati. ATTENZIONE!!! (Allegare alla scheda, a pena di esclusione, le auto dichiarazioni, corredate di fotocopia del documento di identità/riconoscimento, conformi all'allegato "autodichiarazione persona fisica"); che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p., o condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione e che tali condanne non sono state pronunciate nei confronti delle persone indicate al precedente punto 1.3 e dei direttori tecnici indicati al precedente punto 1.4, come risulta dalle singole autodichiarazioni allegate alla presente e sottoscritte dai diretti interessati. ATTENZIONE!!! (Allegare alla scheda, a pena di esclusione, le autodichiarazioni, corredate di fotocopia del documento di identità/riconoscimento, conformi all'allegato "autodichiarazione persona fisica"); che le condanne di cui al precedente punto 2.4 non sono state pronunciate nei confronti delle persone indicate al precedente punto 1.3 e dei direttori tecnici indicati al precedente punto 1.4 (cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara), come risulta dalle singole autodichiarazioni allegate alla presente e sottoscritte dai diretti interessati. ATTENZIONE!!! (Allegare alla scheda, a pena di esclusione, le auto dichiarazioni, corredate di fotocopia del documento di identità/riconoscimento, conformi all'allegato "autodichiarazione persona fisica"). In caso di impossibilità di farsi rilasciare le autodichiarazioni (es. decesso) o di situazioni eccessivamente gravose (es. irreperibilità od immotivato rifiuto) da parte dei cessati dalla carica nell'anno antecedente, dovrà essere allegata, una dichiarazione sostitutiva di atto notorio da parte del Legale Rappresentante, specifica per la fattispecie, da cui risultino anche le circostanze che rendono impossibile o eccessivamente gravoso il rilascio della dichiarazione direttamente parte del cessato. In tali casi cioè dovrà essere prodotta ed allegata dal Legale Rappresentante una dichiarazione da cui risultino: a) le motivazioni del mancato rilascio della dichiarazione da parte del cessato;

6 b) la dichiarazione che, per quanto a propria conoscenza, i soggetti cessati non si trovano in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento dell'appalto di cui all'art. 38 del D. Lgs 163/06, comma 1, lett. b), c), m-ter) che l'impresa, nell'anno antecedente la pubblicazione del bando di gara, non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art. 17 della legge n. 55/90, o, qualora violato in un periodo antecedente, la violazione è stata comunque rimossa; che l'impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; che l'impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate da ASL NA1 Centro, e che non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale; che l'impresa non ha commesso violazioni ai sensi dell'art. 48 bis, commi 1 e 2 bis, del DPR 602/73, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; che nei confronti dell'impresa non risulta l'iscrizione nel casellario informatico istituito presso l'avcp per aver reso false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti; che l'impresa non ha commesso violazioni gravi, ovvero ostative al rilascio del DURC ai sensi dell'art. 2, c. 2, della legge 266/2002, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; che l'impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999 n. 68 ed art. 38, comma 1, lettera l) del D. Lgs. n. 163/06); che nei confronti dell'impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, c. 2, lett c) del D Lgs 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; (solo per le imprese che siano in possesso di certificazione SOA, anche se non richiesta ai fini della partecipazione alla gara in oggetto) che all'impresa non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell'attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; oppure che l'impresa non è in possesso di certificazione SOA (anche se non richiesta ai fini della partecipazione alla gara in oggetto);

7 che i soggetti di cui al precedente punto 2.3, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando, non si sono trovati nelle ipotesi di cui all'art. 38, c. 1, lettera m- ter, del D.Lgs 163/06; oppure che i soggetti di cui al precedente punto 2.3, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando, si sono trovati nelle ipotesi di cui all'art. 38, c. 1, lettera m-ter, del D.Lgs 163/06 ma sono intervenuti i casi previsti dall'art. 4, primo comma, della legge 24/11/1981 n. 689; di possedere i seguenti dati di posizione assicurativa INPS: di possedere i seguenti dati di posizione assicurativa INAIL: che l'indirizzo dell'agenzia delle Entrate della provincia in cui l'impresa ha la propria sede legale è il seguente: di aver preso esatta conoscenza della natura dell'appalto e di tutte le circostanze particolari e generali che possono aver influito sulla determinazione dell'offerta e di accettare integralmente le condizioni poste nel bando, nel disciplinare e nel capitolato speciale; di aver giudicato i prezzi offerti nel loro complesso remunerativi; di mantenere valida l'offerta per 180 giorni dalla data di scadenza della presentazione della stessa; di non avere in corso né di avere intenzione di attuare, relativamente alla presente gara, intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa vigente; di non partecipare alla gara in più forme (art. 34, comma 2 D. Lgs. 163/06); che con riferimento a quanto previsto dall'art del C.C. non hanno presentato offerta per il presente appalto altre imprese nei confronti delle quali esistono rapporti di collegamento e controllo con l'impresa concorrente che facciano presumere l'esistenza di un'unica realtà imprenditoriale. Oppure di essere in una situazione di controllo di cui all'art C.C. rispetto all'impresa concorrente alla gara in oggetto e che tale situazione di controllo

8 è ininfluente al fine della formulazione dell'offerta, sulla base degli elementi e della documentazione inserita in apposita busta chiusa allegata alla presente (ATTENZIONE!! l'eventuale documentazione deve essere allegata a pena di esclusione) di non far parte di alcun consorzio; oppure di far parte del consorzio...e di non esser stata indicata come preaffidataria dal consorzio stesso; (nel caso di consorzi di cui all'art. 34, comma 1, lettere b) e c) D.Lgs. 163/06 ferme restando le responsabilità in capo al consorzio) che le Imprese consorziate che effettivamente svolgeranno il servizio, sono le seguenti: di gestire in proprio il servizio; che la/e suddetta/e Impresa/e preaffidataria/e del servizio qualora faccia/no parte di altro consorzio (che partecipa anch'esso alla presente gara) non è/sono stata/e indicata/e dallo stesso come preaffidataria del presente appalto; di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico-professionale necessari per l'esecuzione dell'appalto in oggetto; di aver preso atto delle indicazioni contenute nel DUVRI e di impegnarmi ad attuare le disposizioni contenute nel DUVRI e nel proprio Documento di valutazione dei rischi; di impegnarsi ad impartire al proprio personale precise istruzioni per l'accesso ed il comportamento nei diversi edifici dell'azienda Sanitaria, ed a rendere edotto il personale sui rischi dovuti all'attività svolta dall'asl nei locali oggetto dell'appalto, come esplicitato nel DUVRI; di impegnarsi a collaborare e a coordinarsi con l'azienda Sanitaria e con gli eventuali altri Appaltatori per l'eliminazione dei pericoli dovuti alle interferenze delle varie attività; di impegnarsi a rispettare e fornire documentazione più ampia nel caso questa sia prevista da norme specifiche di settore; di impegnarsi a garantire la salute e sicurezza dei propri lavoratori nei luoghi di lavoro dell'azienda, applicando quanto stabilito dalla normativa vigente; di impegnarsi ad effettuare gli accertamenti sanitari preventivi e periodici (se necessari in relazione ai rischi) che l'impresa, in caso di aggiudicazione, non intende affidare alcuna attività oggetto della presente gara in subappalto

9 oppure che l'impresa, in caso di aggiudicazione, intende affidare in subappalto, nel rispetto delle modalità di cui all'art. 118 del D. Lgs 163/06 e delle condizioni di cui al disciplinare ed al capitolato speciale, le seguenti attività: PARAGRAFO 3: REQUISITI DI CAPACITA' TECNICA di aver svolto almeno un servizio (contratto) similare a quello oggetto di appalto (servizio di sterilizzazione o servizio di sterilizzazione con fornitura in noleggio di strumentario chirurgico), effettuato nei tre anni antecedenti la data di scadenza del presente bando, per conto di Enti pubblici e/o privati, di importo pari ad almeno ,00, IVA esclusa (compresi i contratti iniziati precedentemente e quelli in corso) di possedere l'autorizzazione comunale al trasporto in ambulanza di infermi ed autorizzazione all'esercizio di trasporto infermi conformemente a tutti i disposti e norme di cui al Decreto Ministeriale 1 settembre 2009 n. 137, pubblicato sulla G.U. n. 225 del 28 settembre 2009, in conformità a quanto previsto dal capitolato speciale. PARAGRAFO 4: REQUISITI DI CAPACITA' ECONOMICO- FINANZIARIA di possedere un fatturato globale d'impresa negli anni 2009/2010/2011 (somma dei fatturati) pari ad almeno ,00, IVA esclusa. Le Imprese di recente costituzione potranno dichiarare il proprio fatturato, ancorché relativo a pochi mesi, che verrà rapportato in proporzione al triennio. In caso di partecipazione dei soggetti di cui all'art. 34, comma 1, lettere d), e), f) del D.Lgs 163/200 e s.m.i.) il requisito di cui al precedente punto 3.1 dovrà essere posseduto per intero dall'impresa capogruppo o da una delle imprese raggruppate. Il requisito di cui al precedente punto 3.2 dovrà essere posseduto dall'impresa/e esecutrice/i dei lavori. Il requisito di cui al precedente punto 4.1 potrà essere posseduto nell'ambito del raggruppamento/consorzio/gruppo con la precisazione che l'impresa capogruppo dovrà possedere almeno il 50% del requisito e in caso di aggiudicazione la medesima impresa capogruppo dovrà assumere la parte maggioritaria del servizio. In caso di partecipazione dei soggetti di cui all'art. 34, comma 1, lettere b) e c), del D.Lgs 163/200 e s.m.i.) i requisiti di cui ai punti 3.1, 3.2 e 4.1 dovranno essere posseduti e comprovati secondo le modalità previste dall'articolo 35 del D.Lgs 163/06. In caso di ricorso agli istituti dell'avvalimento e del subappalto le Imprese dovranno conformarsi a quanto disposto rispettivamente agli articoli 49 e 118 del D. Lgs. 163/06. MI IMPEGNO - a presentare la documentazione richiesta dall ASL nel caso di aggiudicazione;

10 - (nel caso di costituendo R.T.I.) a costituire, nel caso di aggiudicazione dell'appalto, mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito al Legale Rappresentante dell'impresa designata capogruppo/mandataria, ai sensi dell'art. 37 del D. Lgs. 163/06. Il dichiarante consente il trattamento e/o la comunicazione dei dati della società/impresa da parte dell'amministrazione procedente per le finalità attribuite dalla Legge (D.Lgs n Testo Unico Sulla Privacy). Dichiara infine di essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci accertate a seguito di idonei controlli dell'amministrazione procedente, ferma restando l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR 445/2000, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento dell'asl emanato sulla base delle dichiarazioni mendaci. La presente scheda si compone di n. pagine. Luogo e data Timbro Impresa e firma del Legale Rappresentante 4 1. Alla scheda dovranno essere allegate, a pena di non ammissione alla gara: a) copia fotostatica di un documento d'identità e/o di riconoscimento del soggetto sottoscrittore in corso di validità; b) le dichiarazioni di cui ai punti 2.3, 2.4 e 2.5 della presente scheda, conformi all'allegato "autodichiarazione persona fisica"; 2. Altra documentazione da allegare, a pena di esclusione, ove richiesto dalla specifica circostanza: - la documentazione di cui al punto 2.27 della presente scheda 4 LA FIRMA DEL DICHIARANTE NON È SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE. LA PRESENTE SCHEDA DEVE ESSERE REGOLARIZZATA AI FINI DELLA LEGGE SUL BOLLO CON UNA MARCA DA EURO 14,62 PER OGNI 4 PAGINE DEL MODELLO