PROPOSTA COPERTURA INFORTUNI. - Condizioni di polizza. - Esempi di quotazione

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1 PROPOSTA COPERTURA INFORTUNI - Cndizini di plizza - Questinari - Esempi di qutazine

2 CONDIZIONI GENERALI: ARTICOLI CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE CONDIZIONI SPECIALI: (Valide unicamente se richiamate nella scheda di plizza) INDENNIZZI ALLA CONTRAENTE LIMITAZIONE DELL ASSICURAZIONE AGLI INFORTUNI EXTRAPROFESSIONALI LIMITAZIONE DELL ASSICURAZIONE AGLI INFORTUNI PROFESSIONALI CONDIZIONI PARTICOLARI: (Valide unicamente se espressamente indicate nella scheda e se ne sia stat crrispst il relativ premi addizinale) INABILITÀ TEMPORANEA DA INFORTUNIO INDENNITÀ GIORNALIERA IN CASO DI RICOVERO ED INGESSATURA RIMBORSO SPESE MEDICHE DA INFORTUNIO GARANZIA DI INVALIDITÀ PERMANENTE CONSEGUENTE A MALATTIA ESTENSIONE GUERRA E TERRORISMO CON CLAUSOLA DI RECESSO ENTRO LE 168 ORE PREMESSA Articl I Articl II Il presente Certificat di Assicurazine è valid se è firmat anche dal Brker/Crrispndente dei Llyd s. Il Brker/Crrispndente dei Llyd s che firma il presente Certificat di Assicurazine nn è un Assicuratre e pertant nn è respnsabile della sua esecuzine. Articl III Il presente cntratt nn può essere cedut in tutt in parte senza il cnsens scritt degli Assicuratri. Articl IV Il presente Certificat di Assicurazine è reglat ltre che dalle presenti cndizini anche da tutte le Cndizini Generali, Particlari e Speciali allegate, da cnsiderarsi sua parte integrante. CONDIZIONI GENERALI DEFINIZIONI: nel test che segue si intendn:» per Infrtuni: l event dvut a causa frtuita, vilenta ed esterna che prduca lesini crprali biettivamente cnstatabili, le quali abbian per cnseguenza un degli eventi garantiti in plizza;» per Cntraente: il sggett che stipula il cntratt nell interesse prpri di altre persne;» per Assicurat: il sggett il cui interesse è prtett dall Assicurazine;» per Assicurazine: il cntratt di Assicurazine;» per Assicuratri: alcuni membri dei Llyd s, Sttscrittri della presente Assicurazine;» per Plizza: il dcument che prva l Assicurazine;» per Brker: la Spett.le W.B.A. S.r.l.;» per Premi: la smma dvuta dall Assicurat/Cntraente agli Assicuratri;» per Rischi: la prbabilità che si verifichi il sinistr;» per Sinistr: il verficarsi del fatt danns per il quale è prestata l Assicurazine;» per Indennizz: la smma dvuta dagli Assicuratri in cas di sinistr;» per Attività Prfessinale: quella inerente al lavr remunerat;» per Day Hspital: la degenza senza pernttament press un Istitut di Cura;» per Ingessatura: mezz di cntezine cstituit da: fasce, dcce altri apparecchi, cnfezinati cn gess da mdellare; cntenzine cn fasce rigide d altri apparecchi rtpedici immbilizzanti rimvibili unicamente da persnale medic paramedic, cmunque, sl alla fine della cura;» per Istitut di Cura: spedale, clinica, casa di cura istitut universitari, reglarmente autrizzati, in base ai requisiti di legge e dalle cmpetenti Autrità alla ergazine dell assistenza spedaliera anche in regime di degenza diurna. Nn sn cnsiderati tali gli stabilimenti termali, le case di cnvalescenza e sggirn e le cliniche aventi finalità dietlgiche ed estetiche;» per Ricver: la degenza cn pernttament press un istitut di cura.

3 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE (Per tutt quant nn è qui diversamente reglat valgn le nrme di legge) ART. 1 - DECORRENZA DELL ASSICURAZIONE Ai sensi dell art C.C., l Assicurazine decrre dalle re del girn cncrdat ed indicat nel cntratt, ferme restand le scadenze stabilite per il pagament dei premi delle rate di premi successivi. Il pagament dei premi deve essere eseguit press il Brker/Crrispndente dei Llyd s che gestisce la plizza. Il pagament della prima rata di premi avviene cn quietanzament da parte del Brker/Crrispndente dei Llyd s e, per i premi successivi, su dcumenti separati emessi dal Brker/Crrispndente dei Llyd s stess. Se alle scadenze cnvenute il Cntraente/Assicurat nn paga i premi le rate di premi successivi, a parziale derga dell'art C.C., l Assicurazine resta sspesa dalle re del trentesim girn dp quell della scadenza, e riprende vigre dalle re del girn in cui il Cntraente/Assicurat paga quant da lui dvut, ferme restand le scadenze successive cntrattualmente stabilite ed il diritt degli Assicuratri al pagament dei premi scaduti. Il premi è sempre determinat per peridi di assicurazine di un ann, salv il cas di cntratti di durata minre ed è dvut per inter, anche se ne sia stat cncess il frazinament in due più rate. ART. 2 - DIMINUZIONE O AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO (vedi ltre Art. 21 Buna fede) L Assicurat/Cntraente deve dare cmunicazine scritta agli Assicuratri di gni diminuzine del rischi. Gli Assicuratri sn tenuti a ridurre il premi le rate di premi successive alla cmunicazine del Cntraente/Assicurat, ai sensi dell`art. l897 C.C. e rinuncian al relativ diritt di recess. Tale bblig vale anche, ai sensi dell art C.C., per l aggravament del rischi; in tali casi gli Assicuratri avrann il diritt di richiedere un aument del premi di recedere dalla presente Assicurazine dand avvis di disdetta cn preavvis di almen 30 girni. Gli aggravamenti di rischi nn accettati nn cnsciuti dagli Assicuratri pssn cmprtare la perdita ttale parziale del diritt all'indennizz nnchè la stessa cessazine dell Assicurazine. Ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 C.C. le dichiarazini inesatte le reticenze del Cntraente/ Assicurat relative a circstanze che influiscn sulla valutazine del rischi, pssn cmprtare la perdita ttale parziale del diritt all indennizz nnchè la stessa cessazine dell Assicurazine. ART. 3 - RECESSO Gli Assicuratri ed il Cntraente/Assicurat pssn recedere dal presente cntratt, nel cas che sian assicurate più persne, pssn far cessare l Assicurazine relativa alla sla persna infrtunata, dand un preavvis di 30 girni. In cas di recess esercitat dagli Assicuratri, quest ha effett dp 30 girni e gli Assicuratri, entr suddett termine, rimbrserann la parte di premi, al nett dell'impsta, relativa al perid di rischi nn crs. ART. 4 - ESONERO DENUNCIA ALTRE ASSICURAZIONI A men che nn sia specificamente richiest nella prpsta di plizza il Cntraente/Assicurat è esnerat dall bblig di denunciare preventivamente altre eventuali assicurazini in crs che venisser successivamente stipulate per le stesse persne categrie di persne, ma in cas di sinistr il Cntraente/Assicurat deve darne avvis agli Assicuratri della presente plizza. ART. 5 - ONERI FISCALI Le impste e gli altri neri stabiliti per legge presenti e futuri, relativi al premi, alla plizza e agli atti da essa dipendenti, sn a caric del Cntraente/Assicurat dei sui aventi diritt, anche se il pagament ne sia stat anticipat dagli Assicuratri. ART. 6 - FORMA DELLE COMUNICAZIONI Tutte le cmunicazini cui le parti sn tenute devn essere fatte cn lettera raccmandata, telex, telefax. Tutte le cmunicazini fatte al Brker/Crrispndente dei Llyd s hann piena validità ed efficacia tra le parti. ART. 7 - FORO COMPETENTE A men che nn sia specificamente cncrdat tra le parti il fr cmpetente, a scelta della parte attrice è esclusivamente quell dell Autrità Giudiziaria dve ha sede il Cntraente/Assicurat il Brker/Crrispndente dei Llyd s. ART. 7BIS - DOMANDE GIUDIZIALI La rappresentanza prcessuale passiva è stata cnferita dagli Assicuratri dei Llyd s, al Rappresentante Generale per l ltalia dei Llyd s. Pertant, gni dmanda giudiziale relativa a quant stabilit nella presente Assicurazine dvrà essere prpsta cntr: "Gli Assicuratri dei Llyd s, che hann assunt il rischi derivante dal Certificat di Assicurazine in persna del Rappresentante Generale per l Italia dei Llyd's. ART. 8 - VALIDITÀ TERRITORIALE L Assicurazine vale per il mnd inter. ART. 9 - RINNOVO DEL CONTRATTO Il perid di questa Assicurazine nn ptrà essere superire ai 12 mesi a men che nn preventivamente diversamente cncrdat e cessa alla sua naturale scadenza, senza rinnv autmatic e senza bblig di disdetta.

4 ART PAGAMENTO DELL'INDENNIZZO Ricevuta la necessaria dcumentazine e cmpiuti gli accertamenti del cas gli Assicuratri liquidan l indennità dvuta, ne dànn cmunicazine agli interessati e, avuta ntizia della lr accettazine, prvvedn al pagament. L indennità viene crrispsta in Italia ed in valuta eurpea (Eur). ART RINUNCIA AL DIRITTO DI RIVALSA Gli Assicuratri rinuncian a favre del Cntraente/Assicurat degli aventi diritt ad gni azine di regress di cui all art C.C. vers gli autri terzi respnsabili dell infrtuni causat alle persne assicurate cn il presente cntratt. ART OGGETTO DELL ASSICURAZIONE L Assicurazine vale per gli infrtuni che l Assicurat subisca durante il perid di validità della plizza nell svlgiment: - delle attività prfessinali principali dichiarate, nnchè delle eventuali diverse attività prfessinali nn dichiarate che, se fsser state cnsciute dagli Assicuratri prima, nn avrebber determinat alcuna maggirazine del premi; - di gni altra attività svlta che nn abbia carattere prfessinale ferme le Esclusini di cui al seguente Art. 14. A titl esplicativ e nn limitativ sn cnsiderati infrtuni anche: a) le lesini sfferte in ccasine di aggressini, vandalism, rapina ed atti vilenti in generale (fatt salv quant specificatamente esclus dalla clausla Esclusine di Guerra, Terrrism e stragi di massa ), a cndizine che l Assicurat nn vi abbia pres parte vlntaria attiva; b) gli infrtuni prvcati da qualsiasi event naturale (quali ad esempi: terremt, tempeste, eruzini vulcaniche, franament del terren e simili). c) gli infrtuni derivanti dall us e guida di veicli e natanti in genere, cmpresi mezzi di terzi e/ pubblici (salv quant dispst nell art. 14Esclusini lettera c) ed d)); d) gli infrtuni che l Assicurat subisca durante viaggi aerei in qualità di pur passegger nei limiti e nei termini di quant dispst nelle Cndizini Generali di Assicurazine (Art. 27); e) i clpi di sle e di calre, la disidratazine, l assiderament e il cngelament, le vertigini nnché, in genere, gli effetti della temperatura esterna, degli agenti atmsferici e di altre influenze termiche ed atmsferiche; f) l asfissia dvuta ad invlntaria aspirazine di gas vapri; g) l avvelenament, le intssicazini e le lesini prdtte dall ingestine accidentale di cibi dall assrbiment di bevande sstanze in genere; h) i mrsi ed i calci, le punture e le ustini prvcate da animali, insetti e vegetali (cn esclusine però delle malattie da essi direttamente indirettamente prvcate) i) le infezini, cmprese quelle tetaniche, cnseguenti ad infrtuni risarcibili a termini di plizza; j) l annegament; k) le lesini musclari e tendinee determinate da sfrzi (esclus infart e clpi applettici) e le ernie traumatiche; l) l azine di fulmine, la flgrazine e le lesini prvcate da scariche elettriche; m) le lesini cnseguenti ad imprvvis cntatt cn sstanze caustiche crrsive, nnchè le lesini prdtte da fiamma da crpi incandescenti; n) le cnseguenze fisiche di perazini chirurgiche e di altre cure rese necessarie da infrtuni; ) gli infrtuni sfferti in stat di ubriachezza (purchè nn alla guida di veicli, mtveicli natanti), di malre e di incscienza; p) gli infrtuni subiti dall Assicurat derivanti da imperizia, imprudenza, negligenza clpa grave del Cntraente/Assicurat; q) le lesini subite in ccasine di legittima difesa di atti cmpiuti per slidarietà umana; r) gli Assicuratri in ccasine di arenament, naufragi, atterraggi frzat, crrispnderann le smme assicurate per un degli eventi garantiti in plizza anche in quei casi in cui gli avvenimenti di cui spra nn sian causa diretta dell infrtuni, ma cnseguenza della zna, del clima, di altre situazini cncmitanti e l Assicurat si trvi in cndizini tali da subire la mrte lesini rganiche permanenti. s) gli infrtuni subiti in ccasine di dirttament pirateria aerea fatt salv quant specificatamente esclus dalla clausla Esclusine di Guerra, Terrrism e stragi di massa ; t) gli infrtuni subiti durante la pratica nn prfessinale di qualsiasi sprt eccettuati quelli specificatamente esclusi all Art. 14 Esclusini. ART ERNIE DA SFORZO Ai fini della garanzia di cui alla presente assicurazine, si cnsideran a tutti gli effetti, quali infrtuni garantiti le ernie da sfrz, cn l intesa che: a) se l ernia nn fsse perabile secnd parere medic, verrà crrispsta una indennità a titl di Invalidità Permanente nn superire al 10% della smma assicurata per il cas stess. In cas di cntestazine circa l perabilità dell ernia, la decisine è rimessa al Cllegi Medic secnd la prcedura stabilita ltre; b) se l ernia risultasse perabile e dp l intervent residuasse una Invalidità Permanente, la stessa verrà indennizzata cn i nrmali criteri previsti per i casi di Invalidità Permanente da infrtuni ed entr un massim del 5% della smma assicurata a tale titl. ART ESCLUSIONI Sn esclusi dall Assicurazine gli infrtuni: a) derivanti da suicidi, tentat suicidi autlesine intenzinale, azine delittusa sedizisa cmpiuta dalla/e persna/e assicurata/e;

5 b) derivanti da us di sstanze stupefacenti, allucingeni simili nn prescritt da ricetta medica di un dttre specialista se prescritt nn usat in cnfrmità cn la prescrizine; c) derivanti da guida di veicli natanti per i quali l Assicurat nn sia in pssess della relativa abilitazine dell età prescritta dalla legge; d) derivanti da partecipazine a cmpetizini sprtive agnistiche, crse gare, salv che si tratti di gare autmbilistiche di reglarità indette dall ACI, regate veliche raduni ciclturistici altre manifestazini di carattere ricreativ che nn cmprtin l impieg di veicli natanti a mtre; e) derivanti da pratica a qualunque titl di paracadutism, parapendi e sprt aerei in genere; f) derivanti da partecipazine a qualsiasi frma di alpinism e spelelgia che di nrma implichin l us di rampni, funi guide, caccia a cavall, cncrsi ippici, la pratica di rugby, bxe qualunque altra frma di arte marziale; g) derivanti da gni frma di malattia nn inclusa nel precedente Art. 12; in qualsiasi cas la mrte dell Assicurat dvuta a malattia è esclusa da questa Assicurazine; h) derivanti e/ ricnducibili ad attivitá riguardante gare di sci e snwbard, gare di salt cn gli sci, sci acrbatic, hckey su ghiacci, utilizz di bb skeletns. i) derivanti e/ ricnducibili a patlgie e/ cndizini preesistenti alla decrrenza cntrattuale. Si intendn inltre esclusi: l) gli infarti; m) l attività subacquea cn l us di apparat respiratri ad eccezine di quella effettuata ad una prfnditá nn superire ai 30 metri ed in cmpagnia, in qualsiasi mment, di un altr subacque; n) le cnseguenze di perazini chirurgiche, accertamenti e cure mediche nn resi necessari da un infrtuni. Esclusine di guerra, terrrism e stragi di massa Ferme le altre cndizini di plizza e mdificazini della stessa, si cncrda che il presente cntratt di Assicurazine esclude danni esbrsi di qualsiasi natura direttamente indirettamente derivanti, cntribuiti, causati, cnseguenti in relazine cn quant di seguit precisat, indipendentemente da altre cause eventi che pssan aver cntribuit, cncmitantemente in altr mment, al dann cst: 1. guerra, stilità, perazini belliche (cn cnflitti dichiarati n); 2. invasini; 3. atti perpetrati da nemici di nazinalità diversa da quella della persna assicurata del paese nel quale gli atti si verifican; 4. guerra civile; 5. smmsse; 6. ribellini; 7. insurrezini; 8. rivluzini; 9. rvesciament di gverni legalmente cstituiti; 10. tumulti civili che assuman le prprzini sian equivalenti ad una rivlta e smmssa; 11. clpi di stat militari usurpazini di ptere; 12. esplsini di armi da guerra; 13. l utilizzazine di armi nucleari, chimiche bilgiche a distruzine di massa, in qualsiasi frma esse sian utilizzate cmbinate tra lr; 14. micidi assalti per i quali sia stata dimstrata incntrvertibilmente la respnsabilità di agenti appartenenti un stat stranier rispett alla nazinalità dell Assicurat, sia nei casi di guerra dichiarata cn quell stat sia nei casi in cui nn vi sian state dichiarazini di guerra; 15. attività terrristica. Ai fini della presente esclusine:» per attività terrristica s intendn l att gli atti perpetrati da un sggett da grupp/i di sggetti, cmpiuti per ragini plitiche, religise, idelgiche analghe, cn l intenzine di influenzare i gvern e/ di seminare il terrre tra l pinine pubblica parti della stessa. L attività terrristica può cmprendere, senza essere a quest limitata, il ricrs alla frza alla vilenza e la minaccia di ricrrervi. Inltre ptrann essere ritenuti respnsabili di attività terrristiche sggetti che agiscan individualmente, vver per cnt di, in cllabrazine cn rganizzazine/i gvern/i;» per utilizzazine delle armi nucleari a distruzine di massa si intende l us di gni tip di esplsiv nucleare mezz di emissine, scaric, dispersine, rilasci fuga di materiale fissile cn livell di radiattività cn capacità di rendere inabile prtare alla mrte persne e animali;» per utilizzazine di armi chimiche a distruzine di massa si intende l emissine, scaric, dispersine, rilasci fuga di gni materiale chimic cmpst slid, liquid gasss, che quand usat causa incapacità, disabilitazine mrte di persne e animali;» per utilizzazine di armi bilgiche a distruzine di massa si intende l emissine scaric, dispersine, rilasci fuga di gni agente patgen (prduttre di malattie), micr-rganismi e/ tssine bilgiche (inclusi, mdifiche genetiche e tssine chimiche) capaci di causare incapacità, disabilitazine mrte di persne e animali. Esclusi dalla presente cpertura assicurativa s intendn inltre i danni gli esbrsi di qualsivglia natura, direttamente indirettamente causati in relazine cn eventuali azini intraprese per cntrllare, prevenire spprimere un tutti gli eventi di cui ai spra elencati punti da (1) a (15). Nel cas in cui parte della presente esclusine sia da ritenersi nulla nn applicabile, la parte restante rimarrà in vigre a tutti gli effetti.

6 Esclusine per cntaminazine Nucleare 27/11/2001 Questa Assicurazine esclude qualsiasi sinistr direttamente indirettamente cnseguente causat da: 1. radiazini inizzanti cntaminazini radiattive derivanti da qualsiasi cmbustibile nucleare da qualsiasi scria nucleare derivante dalla cmbustine del prpellente di cui spra; 2. esplsini radiattive tssiche altre prprietà periclse di qualsiasi altr assemblaggi nucleare cmpnente nucleare del dett assemblaggi, indipendentemente da cme la emissine esplsine si sia verificata. ART MORTE Se l infrtuni ha per cnseguenza la mrte dell Assicurat e questa si verifichi entr due anni dal girn nel quale l infrtuni è avvenut, gli Assicuratri liquiderann la smma assicurata per il cas di mrte ai beneficiari designati, in difett di designazine gli Assicuratri liquiderann la detta smma agli eredi. ART. 15BIS - RIMPATRIO DELLA SALMA In cas di infrtuni indennizzabile a termini della presente plizza ed avvenut all ester, gli Assicuratri crrispnderann, fin ad un massim di Eur 5.000,00 per gni assicurat, il rimbrs delle spese sstenute, in cas di decess, per il rimpatri della salma dell Assicurat fin al lug di sepltura in Italia. Gli Assicuratri effettuerann il rimbrs agli aventi diritt, previa presentazine in riginale dei giustificativi di spesa debitamente quietanziati. ART MORTE PRESUNTA Qualra, a seguit di infrtuni indennizzabile a termini di plizza, il crp dell Assicurat nn venga ritrvat e si presuma sia avvenut il decess, gli Assicuratri liquiderann ai beneficiari designati, in difett, agli eredi in parti uguali il capitale previst per il cas di mrte. La liquidazine nn avverrà prima che sian trascrsi 6 mesi dalla presentazine dell istanza per la dichiarazine di mrte presunta ai termini degli artt. 60 e 62 C.C.. Tuttavia in cas di affndament, naufragi di nave caduta di aermbili, sempreché sia stata accertata dalla cmpetente autrità la presenza a brd dell Assicurat, se entr sei mesi dalla data del sinistr il crp dell Assicurat nn venisse ritrvat, gli Assicuratri crrispnderann l indennità prevista per il cas di mrte (art. 211 e 838 del Cdice della Navigazine). Resta intes che, se dp che gli Assicuratri hann pagat l indennità risulterà che l Assicurat è viv, gli Assicuratri hann diritt all immediata restituzine della smma pagata. A restituzine avvenuta, l Assicurat ptrà far valere gli eventuali diritti derivatigli dalla plizza. ART INVALIDITÀ PERMANENTE Se l infrtuni ha per cnseguenza un Invalidità Permanente e questa si verifica entr due anni dal girn nel quale l infrtuni è avvenut, gli Assicuratri liquidan a tale titl un indennità calclata in percentuale della smma assicurata per Invalidità Permanente ttale secnd quant previst dalla tabella delle percentuali di Invalidità Permanente allegata al reglament per l esecuzine del D.P.R. 30/06/65 n e successive mdifiche ed integrazini e cn rinuncia da parte degli Assicuratri all applicazine della franchigia relativa prevista dalla legge stessa in cas di infrtuni (INAIL) ma ferm restand l applicazine della franchigia richiamata nella scheda di cpertura e cn l intesa che l indennizz verrà effettuat in capitale e nn stt frma di rendita. La perdita ttale ed irrimediabile dell us funzinale di un rgan di un art viene cnsiderata cme perdita anatmica dell stess; se trattasi di minrazine, le percentuali spraindicate vengn ridtte in prprzine della funzinalità perduta. Nei casi di perdita anatmica funzinale di più rgani d arti, l indennità viene stabilita mediante l addizine delle percentuali crrispndenti ad gni singla lesine, fin al limite massim del 100% della smma assicurata per il cas di Invalidità Permanente ttale. L indennità per la perdita funzinale d anatmica di una falange del pllice è stabilita nella metà della percentuale stabilita per il pllice, per la perdita anatmica di una falange dell alluce nella metà e per quella di una falange di qualunque altr dit di un terz della percentuale fissata per la perdita ttale del rispettiv dit. Nei casi di Invalidità Permanente nn specificati nella suespsta tabella l indennità è stabilita tenend cnt, cn riguard alle percentuali dei casi elencati, della misura nella quale è per sempre diminuita la capacità generica dell Assicurat di esercitare qualsiasi attività generica lavrativa, indipendentemente dalla sua prfessine. In cas di perdita anatmica riduzine funzinale di un rgan di un art già minrati, le percentuali spra indicate sn diminuite tenend cnt del grad di invalidità preesistente. In cas di prvat e cnstatat mancinism le percentuali di Invalidità Permanente riferite all art destr si intendn riferite all art sinistr e viceversa. Se l infrtuni ha per cnseguenza lesini al vis che determinan deturpazini sfregi permanenti, gli Assicuratri liquiderann una smma a titl di ulterire indennità per il rimbrs delle spese dcumentate e sstenute per l intervent csmetic chirurgic riparatre fin ad un massim di Eur ,00. ART. 17BIS - FRANCHIGIA PER INVALIDITA PERMANENTE Qualra nn diversamente stabilit e cncrdat, le smme assicurate per Invalidità Permanente da infrtuni sn sggette ad una franchigia articlata cme segue, da applicarsi sulla smma assicurata: 3% relativa al 10% di invalidità permanente fin ad Eur ,00 (la franchigia si azzera per invalidità permanente uguale superire all 11%); 5% per smme assicurate eccedenti Eur ,00 e fin ad Eur ,00; 10% per smme assicurate eccedenti Eur ,00 e fin ad Eur ,00; 15% per smme assicurate eccedenti Eur ,00 e fin ad Eur ,00.

7 Qualra, in cnseguenza di un infrtuni, l Assicurat riprti una Invalidità Permanente di grad superire al 50% la smma assicurata per il cas Invalidità Permanente verrà liquidata al 100%. Limitatamente alla categria Dirigenti, alle reglari dipendenze della Cntraente, per le percentuali di Invalidità Permanente, valutate cme spra, verrà cnsiderata l intera percentuale della invalidità accertata senza applicazine di franchigia alcuna. ART CUMULO DI INDENNITÀ Se dp il pagament di una indennità per Invalidità Permanente, ma entr due anni dal girn dell infrtuni ed in cnseguenza di quest, l Assicurat mure, gli Assicuratri crrispndn ai beneficiari designati, in difett alle altre persne indicate nell Art. 26 Cndizini Generali, la differenza tra l indennità pagata e quella assicurata per il cas di mrte, ve questa sia maggire, e nn richiederann il rimbrs nel cas cntrari. Il diritt all indennità per Invalidità Permanente e Inabilità Tempranea è di carattere persnale e quindi nn è trasmissibile agli eredi. Tuttavia se l Assicurat mure per causa indipendente da un infrtuni la cui indennità sia stata cncrdata fferta in misura determinata, l Assicuratre paga agli eredi l imprt liquidat ffert secnd le nrme della successine testamentaria legittima. ART CRITERI DI INDENNIZZABILITÀ Gli Assicuratri crrispndn l indennizz per le cnseguenze dirette ed esclusive dell infrtuni. Se al mment dell infrtuni l Assicurat nn è fisicamente integr e san, sn indennizzabili sltant le cnseguenze che si sarebber cmunque verificate qualra l infrtuni avesse clpit una persna fisicamente integra e sana. In cas di perdita anatmica perdita funzinale di un rgan di un art già minrat, le percentuali di liquidazine, di cui all art. 17, sarann diminuite tenend cnt del grad di invalidità preesistente. ART ANTICIPO INDENNIZZI L Assicurat ha diritt di ttenere, prima della definizine del sinistr, il pagament di un accnt pari al 50% dell imprt minim che dvrebbe essere indennizzat in base alle risultanze acquisite, a cndizine che nn sian srte riserve cntestazini sull indennizzabilità quantificazine del sinistr stess e che l indennizz cmplessiv sia prevedibile in almen Eur ,00. L bblig degli Assicuratri verrà in essere entr 90 girni dalla data di denuncia del sinistr, sempre che sian trascrsi 30 girni dalla richiesta dell anticip. ART BUONA FEDE L missine da parte del Cntraente/Assicurat di una circstanza eventualmente aggravante il rischi, csì cme le inesatte e/ incmplete dichiarazini all att della stipulazine del cntratt durante il crs dell stess, semprechè ciò sia avvenut in buna fede, nn pregiudicherann il diritt all indennità, ferm restand il diritt degli Assicuratri, una vlta venuti a cnscenza di circstanze aggravanti che cmprtin un premi maggire, di richiedere la relativa mdifica delle cndizini in crs (aument del premi cn decrrenza dalla data in cui le circstanze aggravanti sian state cnsciute dagli Assicuratri, in cas di sinistr, cnguagli del premi per l intera annualità in crs). ART LIMITI DI ETÀ L Assicurazine nn vale per le persne di età maggire di 75 anni. Tuttavia per le persne che raggiungn tale età in crs di cntratt, l Assicurazine mantiene la sua validità fin alla scadenza annuale della plizza crrente. ART PERSONE NON ASSICURABILI Nn sn assicurabili, indipendentemente dalla cncreta valutazine dell stat di salute, le persne affette da alclism, tssicdipendenza, A.I.D.S., le persne sierpsitive per H.I.V. affette dalle seguenti infermità mentali: sindrmi rganiche cerebrali, schizfrenia, frme maniacdepressive stati paranidi. L Assicurazine cessa cn la diagnsi di una di tali affezini, restand precisat che sn cmunque escluse le cnseguenze di questa prima diagnsi. Quand questa diagnsi cmprti la cessazine della plizza durante il perid di questa cpertura, gli Assicuratri rimbrserann la parte di premi, al nett dell'impsta, relativa al perid di rischi nn crs. ART DENUNCIA DELL INFORTUNIO ED OBBLIGHI RELATIVI La denuncia dell infrtuni cn l indicazine del lug, girn ed ra dell event e delle cause che l determinarn, crredata da un certificat medic, deve essere fatta per iscritt al Brker/Crrispndente dei Llyd s entr trenta girni dall infrtuni dal mment in cui l Assicurat gli aventi diritt ne abbian avut la pssibilità, quest ai sensi dell art Cdice Civile. Avvenut l infrtuni, l Assicurat deve ricrrere alle cure di un medic e seguirne le prescrizini. Il decrs delle lesini subite dvrà essere dcumentat da eventuale ulterire certificazine medica successiva alla denuncia dell event fin alla guarigine clinica. Quand l infrtuni abbia caginat la mrte dell Assicurat quand questa spravvenga durante il perid di cura, deve esserne dat immediat avvis agli Assicuratri. L Assicurat, i sui familiari aventi diritt devn cnsentire alla visita dei medici degli Assicuratri ed a qualsiasi indagine accertament che questi ritengan necessari, a tal fine scigliend dal segret prfessinale i medici che hann visitat e curat l Assicurat stess. Le spese di cura e quelle relative ai certificati medici sn a caric dell Assicurat salv che sian espressamente cmprese nell Assicurazine - fatta eccezine per i medici designati dagli Assicuratri.

8 Se dlsamente nn vengn adempiuti l bblig della denuncia e gli altri bblighi indicati nei cmmi precedenti, l Assicurat e gli aventi diritt perdn il diritt all indennità. Se tali bblighi nn vengn adempiuti clpsamente, gli Assicuratri hann il diritt di ridurre le indennità in ragine del pregiudizi sffert. ART CONTROVERSIE SULL ASSICURABILITÀ DELLE PERSONE E SULLE CONSEGUENZE DELLE LESIONI In cas di divergenza sull assicurabilità delle persne ed ai sensi del precedente Art. 19 sulla natura sulle cnseguenze delle lesini e/ sul grad di Invalidità Permanente, le parti si bbligan a cnferire, cn scrittura privata, mandat di decidere, a nrma e nei limiti delle cndizini di plizza, ad un Cllegi di tre medici, nminati un per parte ed il terz di cmune accrd, in cas cntrari, dal Cnsigli dell Ordine di Medici avente giurisdizine del lug dve deve riunirsi il Cllegi dei medici. Il Cllegi medic dvra risiedere nel cmune, sede di Istitut di Medicina Legale, più vicin al lug di residenza dell Assicurat al lug di residenza del Brker/Crrispndente dei Llyd s che gestisce la plizza. Ciascuna delle Parti sstiene le prprie spese e remunera il medic da essa designat, cntribuend per la metà alle spese e cmpetenze del terz medic. È data facltà al Cllegi medic di rinviare, ve ne riscntri l pprtunità, l accertament definitiv dell Invalidità Permanente ad epca da fissarsi dal Cllegi stess entr 3 anni. Le decisini del Cllegi medic sn prese a maggiranza di vti, cn dispensa da gni frmalità di legge, e sn vinclanti per le Parti anche se un dei medici rifiuti di firmare il relativ verbale. ART BENEFICIARI Beneficiari in cas di mrte ed in cas di Invalidità Permanente si intendn: - in cas di mrte gli eredi legittimi testamentari, salv diversa dichiarazine sttscritta dall Assicurat e rilasciata, a sua scelta, ai cmpetenti uffici del Brker/Crrispndente dei Llyd s degli Assicuratri; - in cas di Invalidità Permanente gli Assicurati stessi, cn l intesa che le quietanze di liquidazine degli indennizzi dvrann essere sttscritte sia dall Assicurat che dal Cntraente. ART. 27 RISCHIO VOLO L Assicurazine vale anche per gli infrtuni che l Assicurat subisca durante i viaggi effettuati in qualità di passegger (ma nn cme pilta d altr membr dell equipaggi) su velivli ed elictteri:» in servizi pubblic di linee aeree reglari;» eserciti da scietà che effettuan vli charter cmunque di prprietà e gestiti da aziende cmmerciali;» plurimtri (escluse le trasvlate ceaniche), eserciti da ditte private (semprechè nn di prprietà dell Assicurat). In gni cas gli Assicuratri nn crrispnderann un imprt superire ad Eur ,00 per il numer ttale delle persne che viaggian sull stess aere al mment del sinistr. Nell eventualità che i capitali cmplessivamente assicurati eccedan l imprt spraindicat le indennità spettanti sarann adeguate, in cas di sinistr, cn riduzine e imputazine prprzinale. ART. 28 LIMITAZIONE DELLA GARANZIA PER SINISTRI CATASTROFALI Nel cas di infrtuni che clpisca cntempraneamente più persne Assicurate cn la presente plizza, in cnseguenza di un unic avveniment, l esbrs cmplessiv a caric della Scietà nn ptrà cmunque superare l imprt di Eur ,00 (Eur diecimilini). Qualra gli indennizzi liquidabili a termini di plizza eccedesser nel lr cmpless tale imprt, gli stessi verrann prprzinalmente ridtti. ART CLAUSOLA PROCEDURA PER I RECLAMI SU POLIZZE LINEA PERSONA (ITALIA) Il nstr biettiv è quell di ffrire un servizi che sia di alta qualità e che sia cstante durante tutt il crs della plizza. Se Lei dvesse ritenere che il servizi ricevut nn sia di alta qualità, La preghiam di seguire le prcedure qui di seguit riprtate e ni ci impegnam a fare il pssibile per rislvere il prblema. Dmande dubbi: Se Lei dvesse avere qualsiasi dmanda dubbi in relazine alla Sua Assicurazine sulla gestine di un sinistr La preghiam di cntattare in prima istanza la W.B.A. S.r.l. Piazza Dn E. Mapelli, 1 Tel. 02/ Fax 02/ indirizz inf@wbasrl.cm. Prblemi: Se Lei dvesse avere qualsiasi prblema in relazine a qualsiasi aspett della Sua Assicurazine La preghiam di cntattare la W.B.A. S.r.l. Piazza Dn E. Mapelli, 1 Tel. 02/ Fax 02/ indirizz inf@wbasrl.cm Reclami: Per eventuali reclami, La preghiam vler fare riferiment a quant stabilit dalla nta infrmativa Prt. n. LL 04/01 (AVVISO AL PROPONENTE ASSICURATO) di cui al risvlt della cpertina di plizza. ART DANNO BIOLOGICO La presente assicurazine nn risarcisce l'indennizz del dann bilgic, definit cme lesine all'integrità psicfisica della persna. ART RICHIESTA FRAUDOLENTA Qualra il Cntraente l'assicurat avanzasse una richiesta intenzinalmente falsa fraudlenta, sia per quant riguarda l'imprt richiest sia altrimenti, egli decadrà dal diritt all'indennizz di cui alla presente assicurazine.

9 Il Crrispndente dei Llyd's Data Il Cntraente / L'Assicurat CLAUSOLE VESSATORIE Clausle da apprvare esplicitamente per iscritt Agli effetti degli articli 1341 e 1342 del Cdice Civile, il Cntraente dichiara di aver pres cnscenza e di apprvare espressamente le seguenti dispsizini cntenute nelle Cndizini Generali di Assicurazine: Art. 3 Facltà di recess a seguit di sinistr; Art. 7 Cmpetenza territriale; Art. 14 Esclusini Art. 17BIS Franchigie per Invalidità Permanente Art. 23 Cessazine dell Assicurazine alla diagnsi di tssicdipendenza, alclism, AIDS, HIV, infermità mentali (cme definite); Art. 24 Deferiment di cntrversie ad un cllegi medic. Il Cntraente / L'Assicurat

10 CONDIZIONI SPECIALI (Valide unicamente se richiamate nella scheda di plizza) 1 - INDENNIZZI ALLA CONTRAENTE A parziale derga dell'art. 26 delle cndizini generali di plizza, pichè la presente assicurazine è stipulata dal Cntraente per garantirsi, nei limiti ed alle cndizini cnvenute, dal dann ecnmic che all stess pssa derivare da infrtuni subiti dalle persne indicate in plizza cme Assicurati, si cnviene che: a) rapprti fra l'assicuratre e le persne infrtunate si limiterann all'accertament delle cnseguenze dell'infrtuni, mentre la liquidazine del dann verrà effettuata unicamente nei cnfrnti del Cntraente; b) le indennità liquidate a termini di plizza verrann versate unicamente al Cntraente che ne rilascerà quietanza cn pien effett liberatri per gli Assicuratri. Agli effetti del dispst di cui all'art C.C. la Cntraente dichiara che gli Assicurati hann dat il prpri cnsens alla cnclusine del presente cntratt. La mancanza di tale cnsens, che dvrà essere prvata per iscritt, cmprterà che l'indennizz sarà liquidat all'assicurat ai sui eredi legittimi e/ testamentari. 2 - LIMITAZIONE DELL ASSICURAZIONE AGLI INFORTUNI EXTRAPROFESSIONALI L Assicurazine vale esclusivamente per le attività che l Assicurat svlga senza carattere prfessinale. 3 - LIMITAZIONE DELL ASSICURAZIONE AGLI INFORTUNI PROFESSIONALI L Assicurazine vale esclusivamente per le attività che l Assicurat svlga cn carattere di prfessinalità. L Assicurazine vale anche durante il percrs dell Assicurat dall abitazine al lug di lavr e viceversa. CONDIZIONI PARTICOLARI (Valide sl se espressamente indicate nella scheda e se se ne sia stat crrispst il relativ premi addizinale) 1) Inabilità Tempranea da Infrtuni Se l infrtuni ha per cnseguenza una Inabilità Tempranea dell Assicurat ad attendere alle sue ccupazini dichiarate, gli Assicuratri liquidan l indennità assicurata: 1) integralmente, per gni girn in cui l Assicurat si è trvat nella ttale incapacità fisica di attendere alle sue ccupazini; 2) al 50% di quant spra per gni girn in cui l Assicurat ha ptut attendere sl in parte alle sue ccupazini. L indennizz per Inabilità Tempranea, viene crrispst per un perid massim di 365 girni, a decrrere dal girn successiv a quell dell infrtuni reglarmente denunciat cn le mdalità dell Art. 24 delle Cndizini Generali di plizza (dedtta la franchigia cme indicata nella scheda), in cas di ritard, dal girn successiv a quell della denuncia (dedtta la franchigia cme indicata nella scheda) e cessa cn il girn della avvenuta guarigine risultante da certificat medic, in mancanza di tale certificat viene cnsiderata data di guarigine quella prnsticata dall ultim certificat medic reglarmente inviat. L indennizz per Inabilità Tempranea è cumulabile cn quelli dvuti per Mrte Invalidità Permanente ferma la clausla qui di seguit riprtata: Clausla Inabilitá Tempranea Nel cas in cui un sinistr prvchi nell stess temp una Inabilità Tempranea da Infrtuni ed una Invalidità Permanente da Infrtuni ed a cndizine che sia richiest agli Assicuratri l indennizz di entrambe le garanzie, la franchigia relativa all Inabilità Tempranea Ttale da Infrtuni verrà incrementata a 21 girni a men che il sinistr in ggett abbia prvcat un invalidità permanente superire al 10%. In quest ultim cas nn si effettuerà nessuna mdifica alla spra citata franchigia. Inltre, la garanzia di Inabilità Tempranea da Infrtuni sarà ricnsciuta esclusivamente nel cas in cui l infrtuni abbia tutti i requisiti cntemplati nella definizine di plizza alla vce Infrtuni, e nn si prcederà al ricnsciment di alcuna Inabilità Tempranea da Infrtuni quand l infrtuni sia ggett di preesistenze e/ situazini patlgiche insrte anterirmente alla stipula del cntratt. 2) Indennitá girnaliera in cas di ricver ed ingessatura Se in cnseguenza di un infrtuni risarcibile ed indennizzabile a termine di plizza: A - L Assicurat viene ricverat in un Istitut di Cura, gli Assicuratri liquiderann una indennità per gni girn di ricver cn il limite girnalier stabilit in plizza e per un perid massim di 180 girni per event - anche se nn cnsecutivi - da quell del prim ricver. Il girn di dimissine nn è indennizzabile. In detta limitazine girnaliera rientran anche le smme eventualmente assicurate per l stess titl cn altre plizze infrtuni che l Assicurat ha in crs cn gli Assicuratri. Pertant, in cas di denuncia di sinistr, il Cntraente dvrà cmunicare l esistenza di altre plizze infrtuni delle quali sia beneficiari l Assicurat e, nell eventualità che le smme cmplessivamente assicurate eccedesser l imprt spraindicat, l indennità sarà adeguata cn riduzine ed imputazine prprzinale sui singli cntratti. Gli Assicuratri, a richiesta dell Assicurat e su presentazine dei dcumenti giustificativi, crrispndn anticipi sull indennità dvuta, da imputarsi nella liquidazine definitiva.

11 In cas di Day Hspital, gli Assicuratri liquidan una speciale indennità pari al 50% della indennità girnaliera prevista per il cas di ricver in Istitut di Cura. B - Viene applicat all'assicurat mezz di cntenzine gessat altr presidi terapeutic che cmprti una immbilizzazine rigida, gli Assicuratri liquiderann una indennità pari alla smma assicurata - per un perid massim di 90 girni - fin alla rimzine di suddetti mezzi. Detta indennità nn si cumula cn quella prevista dalla precedente lettera A per il temp di ricver in istitut di cura e viene crrispsta a partire dal sest girn successiv a quell dell applicazine rigida cn le medesime mdalità di cui al paragraf A che precede. 3) Rimbrs Spese mediche da infrtuni Gli Assicuratri rimbrserann agli Assicurati per i quali è prestata la garanzia, in cas di infrtuni risarcibile ai termini della presente Assicurazine, il cst delle spese mediche sstenute, sin alla cncrrenza dell imprt assicurat indicat in plizza. Per cure mediche si intendn: - spese spedaliere; - nrari a medici e a chirurghi; - accertamenti diagnstici ed esami di labratri; - spese per il trasprt su ambulanze e/ mezzi speciali di sccrs all istitut di cura all ambulatri; - spese fisiterapiche in genere e spese farmaceutiche; - spese per la prima prtesi, escluse cmunque le prtesi dentarie; La dmanda di rimbrs, crredata dalle ricevute riginali delle spese sstenute per i titli suindicati, dvrà essere presentata agli Assicuratri entr un mese dal termine della cura medica. Qualra gli riginali delle ntule, distinte e ricevute sian stati presentati a terzi per ttenere il rimbrs, gli Assicuratri effettuerann il pagament di quant dvut a termini del presente cntratt dietr dimstrazine delle spese effettivamente sstenute al nett di quant a caric dei predetti terzi. Per le spese sstenute all ester, i rimbrsi verrann effettuati in Italia ed in valuta Eurpea al cambi medi della settimana in cui la spesa è stata sstenuta, ricavat dalle qutazini dell Uffici Italian Cambi. Il rimbrs sarà effettuat all Assicurat, in cas di sua mrte, ai sui beneficiari. Rimangn espressamente escluse le spese sstenute per perazini di chirurgia plastica salv quelle rese necessarie per eliminare cntenere il grad di Invalidità Permanente e cme cmunque riprtat all Art 17 delle Cndizini Generali di Assicurazine. La smma assicurata indicata in plizza rappresenta il massim esbrs, nel crs dell ann, a cui gli Assicuratri sarann tenuti, qualsiasi sia il numer dei sinistri. La garanzia è prestata cn una franchigia fissa di Eur 155,00 (a men che nn sia diversamente stabilit in plizza) per gni singl event, imprt che rimane quindi a caric dell Assicurat. Limitatamente alla presente cndizine speciale nn è perante l Art. 11 (Rinuncia al diritt di rivalsa) delle Cndizini Generali di Assicurazine. 4) Garanzia di Invalidità Permanente cnseguente a Malattia LA PRESENTE GARANZIA SI INTENDE VALIDA ED OPERANTE SOLO SE RILASCIATA CONGIUNTAMENTE ALLA GARANZIA INVALIDITÀ PERMANENTE DA INFORTUNIO. Le Cndizini Particlari che segun prevalgn, in cas di discrdanza, sulle Cndizini Generali della presente plizza. ART. 1 - OGGETTO DELL ASSICURAZIONE Questa estensine è prestata esclusivamente per il cas di Invalidità Permanente cnseguente a malattia diagnsticata unicamente durante il perid di validità del presente cntratt. ART. 2 - DEFINIZIONE DI MALATTIA E DI INVALIDITÀ PERMANENTE È cnsiderata malattia gni alterazine crprale biettivamente cnstatabile dell stat di salute nn dipendente da infrtuni e che sia diagnsticata per la prima vlta durante il perid di validità di quest cntratt e che risulti in una Invalidità Permanente la quale deve essere accertata entr e nn ltre due anni dalla data della denuncia. È cnsiderata Invalidità Permanente la perdita la diminuzine definitiva ed irrimediabile della capacità lavrativa dell Assicurat in relazine alla prpria attività/prfessine. ART. 3 - ESCLUSIONI per la GARANZIA INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA Sn escluse dall Assicurazine le Invalidità Permanenti derivanti, direttamente d indirettamente, da: a - malattie dell Assicurat diagnsticate precedentemente alla stipulazine della presente plizza; b - intssicazini cnseguenti ad abus di alclici d us, a scp nn terapeutic di psicfarmaci, stupefacenti, narctici; c - trasmutazine del nucle dell atm, nnchè radiazini prvcate dall accelerazine artificiale di particelle atmiche; d- dl dell Assicurat.

12 ART. 4 - PERSONE NON ASSICURABILI PER LA GARANZIA INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA L Assicurazine nn vale: a) per le persne di età superire ai 64 (sessantaquattr) anni, mentre per quelle assicurate cessa autmaticamente alla scadenza annuale del cntratt immediatamente successiva al cmpiment del 64 (sessantaquattresim) ann di età; b) per le persne affette da epilessia, tssicdipendenza, infermità mentali, alclism, sindrme da immundeficienza acquisita (AIDS), simili crrelate sindrmi cmunque esse sian state cntratte e denminate. L Assicurazine cessa cn la diagnsi di una delle predette cndizini, restand precisat che sn cmunque escluse le cnseguenze della prima diagnsi. ART. 5 - CRITERI E TERMINI DI LIQUIDAZIONE PER LA GARANZIA INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA a) In cas di malattia che abbia per cnseguenza una Invalidità Permanente di grad superire al 24%(ventiquattrpercent) l Assicuratre liquida una indennità calclata sulla smma assicurata in base alla seguente tabella. Nessun indennizz spetta all Assicurat quand l Invalidità Permanente accertata sia di grad pari d inferire al 24% della ttale. A = % INVALIDITA PERMANENTE ACCERTATA B = % DA LIQUIDARE SULLA SOMMA ASSICURATA A B A B A B Fin a e ltre b) La valutazine del grad di Invalidità Permanente verrà effettuata secnd quant previst dalla tabella annessa al Test Unic sull assicurazine bbligatria cntr gli infrtuni e le malattie prfessinali, apprvata cn D.P.R. del 30/06/1965 n.1124 e successive mdificazini. Nei casi di Invalidità Permanente nn specificati nella predetta tabella l indennità viene stabilita tenend cnt, cn riguard alle percentuali dei casi indicati, della misura nella quale è per sempre diminuita la capacità lavrativa dell Assicurat all svlgiment della prpria attività di gni altra attività cnfacente alle sue attitudini ed abitudini. Per gli rgani d arti che abbian subit una minrazine, le percentuali di invalidità previste dalla tabella spra citata cn la perdita ttale degli stessi vengn ridtte in prprzine alla funzinalità perduta da detti rgani arti. La minrazine e/ perdita ttale, anatmica funzinale di più rgani arti cmprta l applicazine di una percentuale di invalidità pari alla smma delle single percentuali dvute per ciascuna menmazine, cn il massim del 100%. c) In cas di divergenza sull assicurabilità delle persne ed ai sensi del presente articl sulla natura sulle cnseguenze della malattia e/ sul grad di Invalidità Permanente, vale quant previst dall Art. 25 delle Cndizini Generali di Assicurazine. ART. 6 - ACCERTAMENTO DELL INVALIDITÀ PERMANENTE CONSEGUENTE A MALATTIA La prva dell esistenza delle cndizini per la richiesta dell indennità è a caric dell Assicurat. L Assicurat deve sttprsi agli accertamenti e cntrlli medici richiesti dagli Assicuratri, frnire agli stessi gni infrmazine e prdurre gni cpia delle eventuali cartelle cliniche cmpilate e di gni altra dcumentazine sanitaria, a tal fine scigliend dal segret prfessinale i medici che l hann curat e visitat. ART. 7 - DIRITTO ALL INDENNITÀ PER LA GARANZIA INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA Il diritt all indennità è di carattere persnale e nn è quindi trasferibile. Tuttavia, se l Assicurat mure dp che l invalidità sia stata liquidata fferta in misura determinata, l Assicuratre paga ai beneficiari dell Assicurat l indennizz valutat cme previst dal cmma b) dell Art. 5 - Criteri e termini di liquidazine per la garanzia Invalidità permanente da Malattia. ART. 8 - DENUNCIA DEL SINISTRO ED OBBLIGHI RELATIVI PER LA GARANZIA INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA. L Assicurat deve denunciare al Brker/Crrispndente dei Llyd s, a mezz lettera raccmandata, il verificarsi di qualsiasi invalidità che, secnd parere medic, pssa essere indennizzabile a termini di plizza. La denuncia deve essere effettuata entr 30 girni dal rilasci del relativ certificat ed in gni cas nn ltre 30 girni dp la scadenza e/ recess del presente cntratt.

13 Gli Assicuratri si impegnan ad accertare l invalidità entr 180 girni dalla data del timbr pstale della lettera raccmandata di cui spra. 5) Estensine Guerra e Terrrism cn Clausla di Recess entr le 168 re (Questa clausla si intende estesa a tutti i paesi della Unine Eurpea ed alla Svizzera) Ferme le altre cndizini di plizza e a parziale derga della Esclusine di guerra, terrrism e stragi di massa si estende l Assicurazine a lesini crpree direttamente indirettamente causate, cnseguenti in relazine cn quant di seguit precisat: 1. Guerra, stilità, perazini belliche (cn cnflitti dichiarati n); 2. Invasini; 3. Atti perpetrati da nemici di nazinalità diversa da quella della persna assicurata del paese nel quale gli atti si verifican; 4. Guerra civile; 5. Smmsse; 6. Ribellini; 7. Insurrezini; 8. Rivluzini; 9. Rvesciament di gverni legalmente cstituiti; 10. Tumulti civili che assuman le prprzini sian equivalenti ad una smmssa e rivlta; 11. Clpi di stat militari usurpazini di ptere; 12. Esplsini di armi da guerra; 13. Omicidi assalti per i quali sia stata dimstrata incntrvertibilmente la respnsabilità di agenti appartenenti ad un stat stranier rispett alla nazinalità dell Assicurat, sia nei casi di guerra dichiarata cn quell stat sia nei casi in cui nn vi sian state dichiarazini di guerra; 14. Attività terrristica ferm restand che a) i sggetti Assicurati nn partecipin attivamente ad alcun degli eventi di cui ai spra elencati punti da (1) a (14) e b) che nessun dei punti spra elencati da (1) a (14) sian la cnseguenza dell utilizzazine di armi nucleari, chimiche e bilgiche a distruzine di massa in qualsiasi frma esse sian utilizzate e/ cmbinate tra lr e c) che la presente estensine è sggetta ai termini e cndizini della clausla Limited war exclusin clause, NMA2582B. Ai fini della presente estensine: Per attività terrristica s intendn l att gli atti perpetrati da un sggett da un grupp/i di sggetti, cmpiuti per ragini plitiche, religise, idelgiche analghe, cn l intenzine di influenzare il gvern e/ di seminare il terrre tra l pinine pubblica parti della stessa. L attività terrristica può cmprendere, senza essere a quest limitata, il ricrs alla frza alla vilenza e la minaccia di ricrrervi. Inltre ptrann essere ritenuti respnsabili di attività terrristiche sggetti che agiscan individualmente, vver per cnt di, in cllabrazine cn rganizzazine/i gvern/i. Per utilizzazine delle armi nucleari a distruzine di massa, si intende l us di gni tip di esplsiv nucleare mezz di emissine, scaric, dispersine, rilasci fuga di materiale fissile cn livell di radiattività e cn capacità di rendere inabile prtare alla mrte persne e animali. Per utilizzazine di armi chimiche a distruzine di massa si intende l emissine scaric, dispersine, rilasci fuga di gni materiale chimic cmpst, slid, liquid gasss che quand usat causa incapacità, disabilitazine mrte di persne e animali. Per utilizzazine di armi bilgiche a distruzine di massa, si intende l emissine scaric, dispersine, rilasci fuga di gni agente patgen (prduttre di malattie) micr-rganismi e/ tssine bilgiche (inclusi mdifiche genetiche e tssine chimiche) capaci di causare incapacità, disabilitazine mrte di persne e animali. Ferm restand quant spra indicat, gli Assicuratri si riservan il diritt di cncedere all Assicurat un preavvis di 168 re per la ntifica dell annullament dell inclusine di un tutti i rischi di cui ai spra elencati punti da (1) a (14). Tale ntifica sarà ritenuta debitamente ricevuta da parte dell Assicurat all ra e alla data in cui la medesima sarà stata ricevuta dall intermediari che avrà negziat la plizza direttamente cn gli Assicuratri. Clausla di Limitata Esclusine di Stat di Guerra [Limited War Exclusin Clause] (Assicurazine Infrtuni Assicurazine cntr le Malattie) Ferm restand quant cntrari al cntenut della presente plizza, la presente plizza assicurativa nn cpre danni cnseguenti a: stat di guerra, dichiarat n, tra i seguenti paesi: Cina, Francia, Regn Unit, Federazine Russa e Stati Uniti d America; stat di guerra sul territri eurpe, dichiarat n (ad eccezine di guerre civili azini applicative cndtte da per cnt delle Nazini Unite) nel quale sian cinvlti i paesi spra elencati lr frze armate. (1/7/93) NMA 2582B 6) Estensine Guerra e Terrrism cn Clausla di Recess entr le 168 re (Questa clausla si intende estesa al mnd inter ad esclusine dei paesi indicati nell allegata lista) Ferme le altre cndizini di plizza e a parziale derga della Esclusine di guerra, terrrism e stragi di massa si estende l Assicurazine a lesini crpree direttamente indirettamente causate, cnseguenti in relazine cn quant di seguit precisat: 1. Guerra, stilità, perazini belliche (cn cnflitti dichiarati n); 2. Invasini; 3. Atti perpetrati da nemici di nazinalità diversa da quella della persna assicurata del paese nel quale gli atti si verifican;

14 4. Guerra civile; 5. Smmsse; 6. Ribellini; 7. Insurrezini; 8. Rivluzini; 9. Rvesciament di gverni legalmente cstituiti; 10. Tumulti civili che assuman le prprzini sian equivalenti ad una smmssa e rivlta; 11. Clpi di stat militari usurpazini di ptere; 12. Esplsini di armi da guerra; 13. Omicidi assalti per i quali sia stata dimstrata incntrvertibilmente la respnsabilità di agenti appartenenti ad un stat stranier rispett alla nazinalità dell Assicurat, sia nei casi di guerra dichiarata cn quell stat sia nei casi in cui nn vi sian state dichiarazini di guerra; 14. Attività terrristica ferm restand che, a) i sggetti Assicurati nn partecipin attivamente ad alcun degli eventi di cui ai spra elencati punti da (1) a (14) e b) che nessun dei punti spra elencati da (1) a (14) sian la cnseguenza dell utilizzazine di armi nucleari, chimiche e bilgiche a distruzine di massa in qualsiasi frma esse sian utilizzate e/ cmbinate tra lr e c) che la presente estensine e sggetta ai termini e cndizini della clausla Limited war exclusin clause, NMA2582B. Ai fini della presente estensine: Per attività terrristica s intendn l att gli atti perpetrati da un sggett da un grupp/i di sggetti, cmpiuti per ragini plitiche, religise, idelgiche analghe, cn l intenzine di influenzare il gvern e/ di seminare il terrre tra l pinine pubblica parti della stessa. L attività terrristica può cmprendere, senza essere a quest limitata, il ricrs alla frza alla vilenza e la minaccia di ricrrervi. Inltre ptrann essere ritenuti respnsabili di attività terrristiche sggetti che agiscan individualmente, vver per cnt di, in cllabrazine cn rganizzazine/i gvern/i. Per utilizzazine delle armi nucleari a distruzine di massa, si intende l us di gni tip di esplsiv nucleare mezz di emissine, scaric, dispersine, rilasci fuga di materiale fissile cn livell di radiattività e cn capacità di rendere inabile prtare alla mrte persne e animali. Per utilizzazine di armi chimiche a distruzine di massa si intende l emissine scaric, dispersine, rilasci fuga di gni materiale chimic cmpst, slid, liquid gasss che quand usat causa incapacità, disabilitazine mrte di persne e animali. Per utilizzazine di armi bilgiche a distruzine di massa, si intende l emissine scaric, dispersine, rilasci fuga di gni agente patgen (prduttre di malattie) micr-rganismi e/ tssine bilgiche (inclusi mdifiche genetiche e tssine chimiche) capaci di causare incapacità, disabilitazine mrte di persne e animali. Ferm restand quant spra indicat, gli Assicuratri si riservan il diritt di cncedere all Assicurat un preavvis di 168 re per la ntifica dell annullament dell inclusine di un tutti i rischi di cui ai spra elencati punti da (1) a (14). Tale ntifica sarà ritenuta debitamente ricevuta da parte dell Assicurat all ra e alla data in cui la medesima sarà stata ricevuta dall intermediari che avrà negziat la plizza direttamente cn gli Assicuratri. Clausla di Limitata Esclusine di Stat di Guerra [Limited War Exclusin Clause] (Assicurazine Infrtuni Assicurazine cntr le malattie) Ferm restand quant cntrari al cntenut della presente plizza, la presente plizza assicurativa nn cpre danni cnseguenti a: stat di guerra, dichiarat n, tra i seguenti paesi: Cina, Francia, Regn Unit, Federazine Russa e Stati Uniti d America; stat di guerra sul territri eurpe, dichiarat n (ad eccezine di guerre civili azini applicative cndtte da per cnt delle Nazini Unite) nel quale sian cinvlti i paesi spra elencati lr frze armate. (1/7/93) NMA 2582B Clausla OFAC (LMA3100) La presente plizza nn pera per qualsiasi richiesta di risarciment che sia presentata nei cnfrnti di qualsiasi Assicurat in qualsiasi md ricnducibile a cittadini, Scietà gverni dei paesi cntr i quali sn in essere sanzini da parte dell OFAC ( Office f Freign Assets Cntrl del Dipartiment del Tesr degli Stati Uniti d America), a mer titl esemplificativ e nn esaustiv: Cuba, Iran, Crea del Nrd, Myanmar, Sudan, Libia e Siria. Si cnviene inltre che l Assicuratre nn sarà tenut: al pagament di qualsiasi smma dvuta a qualunque persna fisica persna giuridica che sia stata dichiarata nn idnea a ricevere vantaggi benefici ecnmici in seguit ad embarg sanzini previste dall ONU, dall Unine Eurpea dagli Stati Uniti d America; ppure: al rimbrs di un Assicurat che abbia indennizzat tale persna fisica persna giuridica. Esclusine dei rischi di cntaminazine radiattiva e dei danni caginati da impianti nucleari esplsivi (NMA1622) La presente assicurazine nn cpre: (a) perdita distruzine dann di qualunque bene vver perdita spesa di qualsiasi natura, derivante caginata da quant spra, vver qualsiasi perdita cnsequenziale. (b) gni respnsabilità civile di qualsiasi natura. Il tutt direttamente indirettamente, in tutt in parte, caginat derivante da:

15 (i) radiazini inizzanti cntaminazine radiattiva da qualunque cmbustibile nucleare da qualunque scria nucleare prdtta dalla cmbustine di cmbustibile nucleare; (ii) caratteristiche radiattive, tssiche, esplsive altre prprietà periclse, di qualunque impiant nucleare esplsiv di sui cmpnenti nucleari. Clausla di Esclusine Materiali Chimici e Bilgici (NMA2962) Si cnviene che la presente assicurazine esclude gni perdita, dann, cst spesa di qualsiasi genere caginat direttamente indirettamente derivante da cnness cn l us la minaccia dell us dls di materiale patgen tssic sia chimic che bilgic in relazine al quale ed indipendente da qualsiasi altra causa event che cntribuisse insieme cn altri eventi in qualsiasi altra sequenza. Lista dei Paesi esclusi per i Rischi Italiani. 1. Afghanistan 2. Chechnya 3. Iran 4. Iraq 5. Sudan 6. Yemen 7. Zimbabwe Il Crrispndente dei Llyd's Data Il Cntraente / L'Assicurat CLAUSOLE VESSATORIE Clausle da apprvare esplicitamente per iscritt Agli effetti degli articli 1341 e 1342 del Cdice Civile, il Cntraente dichiara di aver pres cnscenza e di apprvare espressamente le dispsizini degli articli 3, 4, 5, 6, 7 e 8 delle Cndizini Particlari relative alla garanzia Invalidità Permanente cnseguente a Malattia. Il Cntraente / L'Assicurat

16 QUESTIONARIO PROPOSTA INFORTUNI E MALATTIA PARTE PRIMA - DA COMPILARSI SEMPRE La preghiam prima di cmpilare il questinari di leggere la dichiarazine riprtata nell ultima pagina e pi di rispndere alle seguenti dmande in md cmplet e di frnire dettagli se richiesti. Il presente questinari per essere valid deve essere restituit datat e firmat. Befre any questin is answered read carefully the declaratin n the last page f this Prpsal and after answer all questins fully and give additinal infrmatin when requested. Fr this Prpsal t be valid it must be returned dated and signed. 1. Nme ed indirizz cmpleti del Cntraente ( se è una persna diversa dall Assicurat) Full name and full address f the Plicyhlder (if ther than the persn t be insured):. 2. Partita IVA Cdice Fiscale/Fiscal Cde r VAT numbe::.. 3. Relazine cn la Persna da assicurare: Relatinship t the Persn t be insured: Specificare il perid di cpertura richiest/please state insurance perid requested: da/frm.. a/t LE SEGUENTI DOMANDE RIGUARDANO L ASSICURANDO IN GENERALE THE FOLLOWING QUESTIONS RELATE IN GENERAL TO THE PERSON TO BE INSURED 5. Nme ed indirizz cmplete: Full name and full address: 6. Data di nascita/date f birth:. Cdice Fiscale/Tax cde Sess/Sex: Maschile /Male Femminile / Female 8. Pes in Kg / Weight in Kg:... Altezza in cm / Height in cm: Occupazine (specificare se piu di una):/occupatin (if mre than ne, state all): Fumatre?/Smker? Si/Yes Csa e quant al girn/please state what and hw many per day. N/N - Se ha smess indicare da quand/if yu have given up please state when. Cnsuma alclici?/d yu drink alchl? Si/Yes Csa e quant al girn/please state what and hw much per day N/N 11. Indicare il numer apprssimativ di viaggi per il prssim ann cme passegger su vli di linea: Please state apprximate number f flights as a passenger n scheduled flight fr the next year, and Indicare la percrrenza media annua in km su veicli a mtre; Please state average mileage per annum n mtr vehicles:... 1

17 Le seguenti dmande servn ad una valutazine cmplessiva del rischi. I termini ed il cst della Vstra cpertura pssn variare a secnda della inclusine men in plizza delle attività qui di seguit elencate. Alcune di queste attività pssn cmunque e sempre rimanere escluse dalla cpertura. Per maggiri infrmazini Vi preghiam di leggere attentamente il test di plizza di chiedere al Vs. intermediari. The fllwing questins will allw us t fully evaluate the extent f yur cverage. Please nte that terms and cst may vary fllwing the inclusin r nt f the activities indicated belw. Please als nte that sme activities are always excluded frm cverage. Fr mre infrmatin please refer t the plicy wrding r ask directly yur brker. 12. Viaggi aerei in qualità diversa da quella di passegger?/ Flights ther than as a passenger? Si/Yes N/N 13. Viaggi aerei nn cn vli di linea?/ Flights ther than using scheduled flights? Si/Yes N/N 14. Viaggi all ester per lavr piacere?/ Travel abrad fr business r leisure? Si/Yes N/N 15. Sprt invernali?/ Winter Sprts? Si/Yes N/N 16. Immersini subacquee cn respiratre?/ Scuba Diving? Si/Yes N/N 17. Alpinism cn us di funi e guide?/ Muntainering with use f rpes and guides? Si/Yes N/N 18. Spelelgia?/Pthling? Si/Yes N/N 19. Vl a vela paracadutism?/hang-gliding r parachuting? Si/Yes N/N 20. Caccia a cavall, attività equestre?/ Hunting n hrseback, hrse riding? Si/Yes N/N 21. Partecipazine a qualsiasi tip di gara, crsa cmpetizine? Si/Yes N/N Participatin t any kind f runnig, race r cmpetitin? 22. Guidate mt?/ D yu drive mtr cycles r a scter? Si/Yes N/N 23. Qualsiasi altr sprt, ccupazine, passatemp che pssa cstituire aggravament di rischi? Si/Yes N/N Any ther sprts, ccupatin r pastime which is likely t increase the risk f an accident? 24. Sffrite di difett alla vista all udit?/ D yu suffer frm defective hearing r visin? Si/Yes N/N 25. Sffert di qualsiasi patlgia negli ultimi 5 anni che abbia richiest visite trattamenti medici Si/Yes N/N avete al mment altri sintmi che ptrebber necessitare visite in futur? Any cnditin in the past 5 years needing medical advice r treatment, r any symptms r tendency that might necessitate this in the future? SE AVETE RISPOSTO AFFERMATIVAMENTE A QUALCUNA DELLE SUDDETTE DOMANDE VI PREGHIAMO DI FORNIRE DETTAGLI PARTICOLAREGGIATI; IF YOU HAVE TICKED YES TO ANY ANSWER FROM 12 TO 25 PLEASE GIVE FULL DETAILS; Quali infrtuni Vi hann impedit di attendere alle Vstre nrmali ccupazini per peridi superiri ai 7 girni negli ultimi 5 anni? What accidents have prevented yu frm attending t yur business r ccupatin fr perids f mre than 7 days during the past 5 years? Siete attualmente assicurat per infrtuni? In cas psitiv specificate cn chi e per quali massimali. Are yu insured against accident? If yes, please state with whm and fr what sum insured Vi è mai stata rifiutata, annullata, nn rinnvata ppure accettata a cndizini speciali una assicurazine infrtuni? In cas psitiv frnire dettagli / Have u ever been declined cverage, given cverage at special terms r had yur accident plicy nt renewed r had it cancelled? If yes, please give details.... 2

18 SPAZIO RISERVATO ALLE INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI: ADDITIONAL INFORMATION: Dichiarazine Per quant è di mia cnscenza le infrmazini cntenute in quest dcument sn vere e nessun fatt è stat tenut nascst. Sn cnsapevle che la mancata rivelazine l'errata descrizine di un fatt autrizza gli Assicuratri ad annullare la cpertura. (Per fatt materiale si intende qualsiasi fatt che pssa versimilmente influenzare l'accettazine la diversa valutazine della prpsta da parte dell'assicuratre). Sn altresì cnsapevle che l'assicuratre determinerà i termini e le cndizini sulla base delle infrmazini cntenute in quest questinari ma che la firma dell stess nn impegna me a sttscrivere la cpertura né l'assicuratre ad accettarla. T the best f my knwledge and belief, the infrmatin prvided in cnnectin with this prpsal, whether in my wn hand r nt, is true and I have nt withheld any material facts. I understand that nn-disclsure r misrepresentatin f a material fact may entitle Underwriters t vid the insurance. I understand that Underwriters will determine their terms and cnditins upn the infrmatin prvided in cnnectin with this prpsal; and I further understand that the signing f this prpsal des nt bind me t cmplete, r Underwriters t accept, this Insurance. Firma, cn data, della Persna da assicurare. Signature and Date f the Assured data... Firma, cn data, del Cntraente (se richiesta). Signature and Date f the Plicy Hlder (if required) data 3

19 ALLEG ATO 7 A REGOLAMENTO IVASS 7/2006 Intermediari che entra in cntatt cn il Cliente Cgnme e nme Sezine RUI Numer Iscrizine Staffa Simna De Martin Marc B B B B COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle dispsizini del D.Lgs n. 209/2005 (Cdice delle Assicurazini Private), del reglament IVASS n. 5/2006 e del prvvediment IVASS n del , in tema di nrme di cmprtament che devn essere sservate nell esercizi dell attività di intermediazine assicurativa, gli intermediari: a) Prima della sttscrizine della prpsta di assicurazine, qualra nn prevista, del cntratt, nnché in cas di mdifiche di rilev del cntratt di rinnv che cmprti tali mdifiche, cnsegnan al Cntraente cpia del dcument (allegat 7B del reglament IVASS), che cntiene ntizie sull intermediari stess, sulle ptenziali situazini di cnflitt di interessi e sulle frme di tutela del cntraente; b) Prima della sttscrizine della prpsta di assicurazine, qualra nn prevista, del cntratt, illustran al Cntraente in md crrett, esauriente e facilmente cmprensibile, gli elementi essenziali del cntratt cn particlare riguard alle caratteristiche, alla durata, ai csti, ai limiti di cpertura, agli eventuali rischi finanziari cnnessi alla sua sttscrizine ed ad gni altr element utile a frnire un infrmativa cmpleta e crretta; c) Sn tenuti a prprre cnsigliare cntratti adeguati alle esigenze di cpertura assicurativa e previdenziale del Cntraente, nnché, ve apprpriat in relazine alla tiplgia del cntratt, alla sua prpensine al rischi; a tal fine acquisiscn dal Cntraente stess gni infrmazine che ritengn utile; d) Infrman il Cntraente della circstanza che il su rifiut di frnire una più delle infrmazini richieste pregiudica la capacità di individuare il cntratt più adeguat alle sue esigenze; nel cas di vlntà espressa dal Cntraente di acquisire cmunque un cntratt assicurativ ritenut dall Intermediari nn adeguat, l infrman per iscritt dei mtivi dell inadeguatezza; e) Cnsegnan al Cntraente cpia della dcumentazine precntrattuale e cntrattuale prevista dalle vigenti dispsizini, cpia del cntratt stipulat e di gni altr att dcument da ess sttscritt; f) Pssn ricevere dal Cntraente, a titl di versament dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagament: 1. assegni bancari, pstali circlari, muniti della clausla di nn trasferibilità, intestati girati all impresa di assicurazine ppure all Intermediari, espressamente in tale qualità; 2. rdini di bnific, altri mezzi di pagament bancari pstale, sistemi di pagament elettrnic, che abbian quale beneficiari un dei sggetti indicati al precedente punt 1; 3. denar cntante, esclusivamente per i cntratti di assicurazine cntr i danni del ram respnsabilità civile aut e relative garanzie accessrie (se ed in quant riferite all stess veicl assicurat per la respnsabilità civile aut), nnché per i cntratti degli altri rami danni cn il limite di settecentcinquanta eur annui per ciascun cntratt (Prvvediment n del ). AssiSlutin s.n.c. Sede Legale: via Mntegrappa Alessandria Direzine Generale: Crs Francia 4 bis Tel.011/ Tel/Fax 011/ Cdice Fiscale/Partita Iva REA (AL) N Iscrizine RUI N B e mal: inf@assislutin.cm assislutinsnc@pec.it

20 ALLEGATO 7B INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO Ai sensi della vigente nrmativa, l intermediari assicurativ ha l bblig di cnsegnare al cntraente il presente dcument che cntiene ntizie sull intermediari stess, su ptenziali situazini di cnflitt di interessi e sugli strumenti di tutela del cntraente. L insservanza dell bblig di cnsegna è punita cn sanzini amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE 1 INFORMAZIONI GENERALI RELATIVE ALL INTERMEDIARIO CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CONTRAENTE DATI IDENTIFICATIVI DELL ADDETTO ALL ATTIVITA DI INTERMEDIAZIONE E/O DEL RESPONSABILE DELL ATTIVITA DI INTERMEDIAZIONE a) cgnme e nme: DE MARTINO MARCO b) numer: B data iscrizine 24/07/2015 c) qualifica: respnsabile dell attività di intermediazine / direttre generale / legale rappresentante d) sede perativa: Crs Francia 4/bis Trin e) recapit telefnic: 011/ fax 011/ f) indirizz internet: g) psta elettrnica: inf@assislutin.cm psta certificata: assislutinsnc@pec.it a) cgnme e nme: STAFFA SIMONA b) numer B data iscrizine 09/05/2015 c) qualifica: Respnsabile dell attività di intermediazine d) sede perativa: Crs Francia 4/bis Trin e) recapit telefnic: 011/ fax: f) indirizz internet : g) psta elettrnica: inf@assislutin.cm psta certificata: assislutinsnc@pec.it SOGGETTO ISCRITTO AL RESTISTRO DEGLI INTERMEDIARI ASSICURATIVI CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CONTRAENTE cgnme e nme / ragine denminazine sciale: DE MARTINO MARCO sede legale: numer di iscrizine nel registr dell intermediari: B attività svlta: ISCRIZIONE AL REGISTRO DEGLI INTERMEDIARI ASSICURATIVI DELL INTERMEDIARIO PER CONTO DEL QUALE E SVOLTA L ATTIVITA Assislutin Snc di De Martin Marc & C. Numer Iscrizine RUI/Sezine B: B Data Iscrizine: 21 febbrai 2014 Sede legale: Via Mntegrappa 44, Alessandria Sede perativa: C.s Francia 4bis, Trin Telefn 011/ fax 011/ inf@assislutin.cm pec: assislutinsnc.pec.it Sit Internet: Gli estremi identificativi e di iscrizine dell intermediari pssn essere verificati cnsultand il Registr Unic degli Intermediari Assicurativi e Riassicurativi sul sit internet dell IVASS: AUTORITA COMPETENTE ALLA VIGILANZA SULL ATTIVITA SVOLTA: IVASS Istitut per la Vigilanza sulle Assicurazini Private di interesse cllettiv Via del Quirinale Rma

21 QUESTIONARIODACOMPILAREPERQUOTAZIONE PARTE2 INFORMAZIONIRELATIVEAPOTENZIALISITUAZIONIDICONFLITTODIINTERESSE DICHIARAZIONIDELL INTERMEDIARIO a. L intermediarinndetienealcunaqutadipartecipazinediretaindiretadiimpresediassicurazine. b. NessunaimpresaAssicurativaScietàcntrlantiImpreseAssicurativehapteridialcuntipnelBrker Assislutins.n.c.detienequtedipartecipazinediretamenteindiretamentenelBrkerAssislutins.n.c. c. L intermediari,cnriguardalcntratprpst: frniscecnsulenzebasatesuun analisiimparzialecercandlamigliresluzinecheilmercatfreavantaggi delclientevalutandprdtinel ambitdiquelidispnibilinelefertedeleimpreseassicurativedicuiha mandat,tranneilcasincuiilclientechiedaespressamenteunacnsulenzasuunprdtincnvenzinecn terzeparti,limitandsiintalcasavagliarel adeguatezzadelprdtaifinidelmiglirinteressedelcliente. NOTABENE:qualral intermediarifrniscaunacnsulenzabasatasuun analisiimparziale,ètenutafndarele prprievalutazinisuunnumersuficientementeampidicntatidispnibilisul mercat.sicnsigliadi cnservareladcumentazineatestantel efetuazineditaleatività. L intermediarinnèvinclatdarapprtidiesclusivacnimpreseassicurative. IlCntraentehadiritdirichiedereadAssislutins.n.c.,difrnireladenminazinedeleImpresedi assicurazinecnlequalilastessaintratienerapprtdimandat.questeinfrmazinipssncmunqueessere ancherilevatesulsitwww.assislutin.cm NelcasdicntratidiassicurazinedelaRespnsabilitàCivileAutl Intermediariindicheràlamisurainvalre asslutedinpercentualedeleprvviginideicmpensiricnsciutiglidal impresa,distintamente,dale impreseinrelazinealeplizzeferte:vedialegat1 PARTE3 INFORMAZIONISUGLISTRUMENTIDITUTELADELCONTRAENTE a. Aisensidel art.117del CdicedeleAssicurazini,ipremipagatidalcntraenteagliintermediarielesmme destinate airisarcimenti ai pagamenti dvuti aleimprese di assicurazine, sereglati periltramite del intermediaricstituiscnpatrimniautnmeseparatdalpatrimnidel intermediaristess. b. L ativitàdiintermediazineesercitataègarantitadaunaplizzadiassicurazinedirespnsabilitàcivilechecpre i danni arecati aicntraenti, da negligenze ed erri prfessinali del intermediari da negligenze, erri prfessinali einfedeltà deidipendenti, deiclabratri dele persne delcui peratl intermediari deve rispndereanrmadilegge. c. Il Cntraente el Assicurat hannlafacltà dirivlgersial Fnd di Garanzia perl atività dei mediatri di assicurazineeriassicurazine,istituitpressla Cnsap, Via Yser14,00198 Rma,telefn06/857961per chiedere,laddveneesistanipresuppstiedildiritafarl,ilrisarcimentdeldannpatrimnialelrcausat dal esercizidel ativitàd intermediazine,chennsiastatrisarcitdal intermediaristessnnsiastat indennizzatatraverslaplizzadicuialprecedentepunt.il Cntraenteel Assicurathannlafacltà,ferma restandla pssibilità dirivlgersi al Autrità Giudiziaria, di prprereclam al IVASS, Servizi Tutela del Cnsumatre, Viadel Quirinale Rma alegandladcumentazinerelativaalreclamtratat dal impresa. Infrmativasul incassdeipremidelcntratprpst.ntaimprtanteperilcntraenteeperl AssicuratAisensi del art.118deld.lgsn.209/2005e55reg.ivassn.5/2006,incasdiautrizzazineal incassdeipremipercntdela Impresadiassicurazinedel Agenzia,tramiteaccrdratificatdal Impresa mandante,ilpagamentdelpremieseguit inbunafedealbrkeraisuiclabratri,sicnsideraefetuatdiretamenteal Impresaedhaefetliberatriperil cntraente.inassenzadelasuddetaautrizzazine,ilpagamentdelpremieseguitalbrkernnhaimmediatefet liberatri ela decrenza dela cpertura è subrdinata ala atuazine degli accrdi esistenti cnlaimpresa di assicurazinel Agenzia.Intalcasl intermediarièbbligatafrnirealclienteinfrmazinisulaefetivadecrenza delacpertura. In cnsiderazine del elevat numer dirapprti di clabrazine,l elenc dele Cmpagnie/ Agenzie diassicurazinecnle quali AssislutinSncintratienerapprti dilibera clabrazinee cn quali di esse ha unaccrdin crs di validità che autrizzala stessa adincassarei premi cn eficacia liberatriaperilcntraente,taleelencsaràfrnitalcntraentesurichiesta.