Endoscopia vs chirurgia nel trattamento della pancreatite cronica: tecniche chirurgiche

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1 Alessandro Zerbi Chirurgia Pancreatica Istituto Scientifico San Raffaele Via Olgettina Milano Il trattamento chirurgico della pancreatite cronica è tradizionalmente suddiviso in procedure derivative e resettive, anche se alcune combinano entrambi gli aspetti. I pazienti con pancreatite cronica che necessitano l intervento chirurgico sono quelli che soffrono di dolore intenso, quelli che vanno incontro alle complicanze della malattia e quelli in cui non si può escludere con certezza la presenza di un carcinoma pancreatico. Le diverse interpretazioni fisiopatologiche del dolore - ipertensione duttale e/o aumento della pressione intraparenchimale (sindrome compartimentale) piuttosto che il danno delle strutture nervose da parte dell infiammazione e fibrosi - sono le basi teoriche rispettivamente per derivazioni o resezioni. Gli interventi di derivazione quale, in particolare, la pancreatico-digiunostomia longitudinale secondo Partington-Rochelle, devono essere sempre presi in considerazione in caso di dilatazione anche modesta (4-5 mm) del dotto pancreatico, in quanto non causano insufficienza endocrina ed esocrina postoperatorie. Qualora però sia presente una massa infiammatoria in qualsiasi sede della ghiandola, è indicato un intervento resettivo. I sostenitori degli interventi resettivi a livello cefalico ritengono che, anche in caso di dotto dilatato, l intervento di pancreatico-digiunostomia, che comporta (così come le procedure endoscopiche) solamente il drenaggio del dotto non sia in grado di risolvere il sintomo dolore, in quanto questa procedura ignora i cambiamenti morfologici, spesso concomitanti, della testa pancreatica che è considerata il "pace-maker" della malattia (1, 2). Idealmente l intervento eseguito nel paziente con "dolore pancreatico" dovrebbe avere basse mortalità e morbilità, essere semplice da eseguire, fornire un lungo periodo libero da recrudescenza del dolore, curare le complicanze della malattia e non peggiorare l insufficienza endocrina ed esocrina. Nessun intervento finora proposto soddisfa tutti i requisiti, in quanto nessun singolo intervento tratta tutte le anomalie strutturali e le complicanze associate alla pancreatite cronica. Sia la decompressione del dotto di Wirsung che la resezione pancreatica si sono però dimostrate fornire una remissione del dolore più durevole della denervazione sensitiva del pancreas o della riduzione della secrezione pancreatica (3). Duodenocefalopancreasectomia 1 / 7

2 L intervento resettivo principale è rappresentato dalla duodenocefalopancreasectomia (DCP), che comporta, oltre alla rimozione della testa pancreatica, anche quella di organi peripancreatici; per ovviare a una demolizione così estesa, negli ultimi anni si sono sviluppate procedure meno demolitive e con preservazione degli organi peripancreatici. Ad esempio, è preferibile eseguire la procedura di DCP con conservazione del piloro: essa offre protezione contro la sindrome postgastrectomia, includendo la "dumping sindrome"; inoltre previene il reflusso biliare e del succo pancreatico che spesso determinano gastrite ed eventualmente ulcera gastrica. La DCP trova particolare indicazione nei pazienti con stenosi duodenale irreversibile (es. distrofia cistica del duodeno, in cui consente di rimuovere il fattore eziologico della pancreatite) e nei pazienti in cui la diagnosi differenziale tra pancreatite cronica e tumore della testa del pancreas non è certa. Intervento di Beger La resezione della testa pancreatica con conservazione del duodeno (DPPHR), descritta da Beger nel 1972, include una resezione subtotale della testa pancreatica, preservando una sottile rima di tessuto pancreatico dorsale e vicino al duodeno in modo da garantire la vascolarizzazione del duodeno stesso, che viene conservato insieme allo stomaco, al corpo-coda pancreatici e alla via biliare. Questa procedura rimuove la massa infiammatoria della testa del pancreas e quindi porta alla decompressione e/o al drenaggio del dotto di Wirsung, del coledoco, del duodeno e dei vasi retropancreatici, senza compromettere la funzione esocrina ed endocrina del pancreas. L intervento prevede il confezionamento di un anastomosi pancreatico-digiunale con il moncone pancreatico distale e di un altra anastomosi tra la rima di tessuto pancreatico periduodenale e il digiuno interposto (4). In uno studio unicentrico prospettico randomizzato la DPPHR, comparata alla DCP con la conservazione del piloro, è risultata associata a un inferiore incidenza di ripresa del dolore addominale a sei mesi dall intervento, e ad un maggiore incremento di peso corporeo (5). In confronto alla DCP, l intervento di Beger offre il vantaggio di preservare l anatomia normale bilio-duodenale, includendo la funzione dell ampolla di Vater e l integrità della via digestiva superiore, consentendo il passaggio fisiologico del cibo. Va però sottolineto che si tratta di un intervento particolarmente complesso da un punto di vista tecnico e non scevro da complicanze, del quale solo pochi centri hanno esperienza. Intervento di Frey 2 / 7

3 L intervento di Frey (LR-LPJ), descritto nel 1987, combina un intervento derivativo a uno resettivo; consiste infatti in una pancreatico-digiunostomia in associazione a una resezione locale della testa del pancreas, senza sezionare il pancreas al di sopra della vena porta (6). Alla base dell intervento di Frey c è l obiettivo di drenare il parenchima pancreatico sino ai dotti secondari e di liberare il dotto pancreatico principale dalle strutture che lo comprimono all interno del parenchima pancreatico infiammato, evitando la necessità di confezionare un bypass bilio-digestivo. L intervento consiste in una resezione di 4 12 g di tessuto pancreatico patologico (incluse le strutture nervose contenute nella testa del pancreas) e nell apertura del dotto pancreatico maggiore nell istmo, corpo e coda. In questo modo il dotto di Wirsung e quello dell uncinato, che decorrono vicino alla superficie posteriore della testa, sono decompressi e quello di Santorini, che attraversa la testa anteriormente e superiormente, è asportato. Questo tipo di resezione teoricamente elimina il dolore causato sia da ipertensione duttale che da danno neurale. Lasciando intatta la capsula posteriore della testa pancreatica, quest ultima può essere anastomizzata sulla stessa ansa utilizzata per eseguire l anastomosi con la porzione sinistra del pancreas. Realizzando così una pancreatico-digiunostomia che drena il dotto dell istmo, corpo e coda del pancreas, la malattia del dotto principale nella forma di stenosi o calcoli ostruenti è trattata e la quantità di tessuto ghiandolare preservata (60-65%) previene l insufficienza endocrina ed esocrina causata da interventi più demolitivi. Diversamente dalla LP-LPJ, la DPPHR richiede la sezione del pancreas a livello dell istmo. Questa manovra può essere difficoltosa in taluni pazienti in cui i processi infiammatori o/e l ipertensione portale intraepatica o extraepatica siano presenti, per l aumento della vascolarizzazione e l adesione del pancreas ai vasi mesenterico-portali sottostanti. Inoltre nella DPPHR la capsula pancreatica posteriore è asportata, perciò si devono realizzare due anastomosi separate, una con la trancia di sezione distale e una con la porzione tessutale che protegge il coledoco. Secondo gli studi che hanno confrontato la DPPHR e l intervento di Frey, non ci sono differenze significative tra le due procedure (7, 8); ciò non deve sorprendere in quanto, in mani esperte, l operazione di Frey sembra essere una modificazione della DPPHR, piuttosto che un nuovo intervento chirurgico. Pancreatico-digiunostomia longitudinale L intervento unicamente derivativo più conosciuto e di più frequente esecuzione è rappresentato dalla pancreatico-digiunostomia longitudinale secondo Partington-Rochelle. Si tratta di un intervento di esecuzione tecnica assai più semplice dei precedenti, gravato da meno complicanze e che non comporta alcun peggioramento delle funzioni endocrina ed esocrina del pancreas. Esso consiste nella incisione e apertura del dotto di Wirsung, iniziando a livello di istmo/corpo prossimale dove il dotto è più superficiale e può essere palpato e proseguendo sia verso la coda che verso la papilla; nella rimozione di eventuali calcoli indovati; nella successiva esecuzione di una pancreatico-digiunostomia L/L. L intervento di Partington-Rochelle trova 3 / 7

4 indicazione in caso di dotto pancreatico principale dilatato (diametro superiore a 5 mm) in presenza di ostruzione nella testa e in assenza di ingrandimento della medesima determinato dal processo infiammatorio ("mass-forming" like). Garantisce una remissione iniziale del dolore nel 75% - 80% dei pazienti. Commento Il ruolo della chirurgia nel trattamento della pancreatite cronica è stato visto a lungo come proponibile solo in situazioni particolari, dopo il fallimento di numerose procedure endoscopiche e negli stadi avanzati della malattia. Un recente studio randomizzato in cui sono stati confrontati i risultati a breve e medio termine del drenaggio endoscopico e del drenaggio chirurgico in 39 pazienti con pancreatite cronica ostruttiva sintomatica (9) obbliga però a rivalutare il ruolo della chirurgia. La numerosità della casistica non é particolarmente elevata, ma lo studio è monocentrico e le competenze sia endoscopica che chirurgica del Centro (Academic Medical Ceter di Amsterdam) sono fuori discussione, e lo studio è stato condotto in modo rigoroso. I criteri di inclusione rendono il lavoro particolarmente interessante: sono stati arruolati infatti solo pazienti con sintomatologia dolorosa poco responsiva alla terapia antalgica, con dilatazione del dotto pancreatico superiore a 5 mm (dimostrata con TC e/o RM) ed assenza di massa cefalopancreatica (le dimensioni della testa pancreatica dovevano essere < 4 cm). Lo studio riguarda quindi un sottogruppo di pazienti con pancreatite cronica, che rappresenta una tipologia abbastanza ben precisa: sono stati infatti reclutati solo 39 pazienti su 118 osservati (33%). Il trattamento endoscopico, eseguito in 19 pazienti, prevedeva il posizionamento di uno stent, preceduto o meno dalla dilatazione di una eventuale stenosi (eseguita in 16 casi) e/o dalla litotripsia di eventuali calcoli intraduttali (eseguita anche questa in 16 casi). Il trattamento chirurgico, eseguito in 20 casi, è consistito in 18 pancreatico-digiunostomie latero-laterali sec. Partington-Rochelle, in 1 intervento di Frey ed in 1 duodenocefalopancreasectomia. L end-point primario dello studio era l andamento del dolore nei 2 anni successivi al trattamento, valutato con il pain-score di Izbicki. End-point secondari erano la morbilità, la mortalità, la durata della degenza, il numero di procedure eseguite, le alterazioni della funzione esocrina ed endocrina pancreatica, il benessere fisico e psichico valutato con il questionario SF-36. I risultati dello studio sono stati nettamente a favore del trattamento chirurgico, a tal punto che lo studio è stato interrotto in anticipo sui tempi previsti. In particolare durante i 2 anni di follow-up i pazienti sottoposti a chirurgia hanno avuto significativamente meno dolore (25 vs 51 di pain-score) ed al termine del follow-up il 75% di essi aveva una risoluzione completa o parziale del dolore contro il 32% dei pazienti sottoposti a trattamento endoscopico; inoltre senso 4 / 7

5 di benessere valutato con il questionario SF-36 è risultato significativamente superiore nei pazienti con trattamento chirurgico. Le complicanze, la durata della degenza, le alterazioni della funzione pancreatica sono risultate simili nei due gruppi, mentre i pazienti del gruppo endoscopico hanno richiesto più procedure rispetto ai pazienti del gruppo chirurgico. Gli Autori concludono che il drenaggio chirurgico è più efficace di quello endoscopico nel trattamento dei pazienti con ostruzione del dotto pancreatico secondaria a pancreatite cronica. La rilevanza clinica di questo studio è evidente e ben superiore a quella che emergeva dall unico altro studio randomizzato di confronto tra endoscopia e chirurgia (10), in cui la chirurgia era quasi sempre resettiva ed il trattamento endoscopico tutt altro che ottimale. Mentre sinora la chirurgia veniva ritenuta di possibile prima scelta nei pazienti con pancreatite cronica e massa cefalopancreatica in assenza di dilatazione del dotto, ora anche in caso di dilatazione del dotto ed assenza di massa cefalopancreatica la chirurgia può essere considerata sin dall inizio in alternativa alla endoscopia. Questo non vuol dire naturalmente che la endoscopia non mantenga un suo ruolo iniziale nel trattamento di questa tipologia di pazienti e di "ponte" verso la chirurgia, ma sicuramente alla luce di questi dati la bilancia terapeutica inizia a pendere maggiormente verso la chirurgia. Sarà sicuramente importante poter disporre nel prossimo futuro di altri dati, altre casistiche e soprattutto più lunghi follow-up per poter meglio definire più specifiche indicazioni terapeutiche; nel frattempo le varie linee guida esistenti dovranno comunque tener conto di questo lavoro, come ad esempio quelle della American Society for Gastrointestinal Endoscopy, che attualmente prevedono invece come trattamento di prima scelta quello endoscopico. E possibile infatti che ci troviamo dinnanzi ad un iniziale ripensamento dell approccio terapeutico complessivo alla pancreatite cronica, in cui viene rivalutato il ruolo della chirurgia, messo forse eccessivamente in secondo piano negli ultimi tempi. Bibliografia 1. Hartel M, Tempia-Caliera AA, Wente MN et al: Evidence-based surgery in chronic pancreatitis. Langenbecks Arch Surg 2003; 388: Witt H, Apte MV, Keim V et al: Chronic pancreatitis: challenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis, and therapy. Gastroenterology 2007; 132: / 7

6 3. Thuluvath P J, Imperio D, Nair S et al: Long-term pain relief with or without surgery, cancer risk, and mortality. J Clin Gastroenterol 2003; 36: Ozawa F, Friess H, Kondo Y et al: Duodenum-preserving pancreatic head resection (DPPHR) in chronic pancreatitis: its rationale and results. J Hepatobiliary Pancreat Surg : Buchler MW, Friess H, Muller MW et al. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg 1995; 169: Frey CF, Reber HA: Local resection of the head of the pancreas with pancreaticojejunostomy. J Gastrointest Surg 2005; 9, Frey CF, Mayer KL: Comparison of local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (Frey procedure) and duodenum-preserving resection of the pancreatic head (Beger procedure). World J. Surg 2003; 27, Strate T, Taherpour Z, Bloechle C et al. Long-term follow-up of a randomized trial comparing the Beger and Frey procedures for patients suffering from chromic pancreatitis. Ann Surg 2005; Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y et al: Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med 2007; 356: Dite P, Ruzicka M, Zboril V, Novotny I. A prospective, randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis. Endoscopy 2003; 35: / 7

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