Endoscopia dei seni mascellari per implantologi

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1 OMFS /2016-IT Endoscopia dei seni mascellari per implantologi Prof. Dr. Hans Behrbohm, Dr. Dr. Steffen Köhler, libero docente, Wibke Behrbohm, specialista in odontoiatria

2 1. Introduzione al set per l accesso attraverso la fossa canina prima, durante e dopo il rialzo del seno mascellare In virtù dell elevata percentuale di interventi riusciti, il rialzo del seno mascellare è diventato ormai parte del repertorio standard degli implantologi. Sebbene esistano molteplici tecniche di accesso, una diagnosi completa e approfondita rimane essenzialmente la componente preimplantologica più importante. A tale scopo, in campo odontoiatrico si è affermata la tomografia volumetrica digitale (dentale), o TVD. In seguito all esame di numerose migliaia di TVD, sappiamo che circa il 35% di tutti i pazienti esaminati presenta alterazioni patologiche del seno mascellare. Benché in molti casi manchi una sintomatologia clinica, prima di eseguire un rialzo del seno mascellare è opportuno valutare tali reperti. Una tecnica valida consiste nell endoscopia del seno mascellare per diagnosi e terapia pre, intra e postimplantologica. La visione migliore per il trattamento terapeutico di reperti patologici nel seno mascellare, specialmente nel recesso alveolare, si ottiene con l accesso mediante uno o due minitrocar attraverso la fossa canina. Tale procedura permette di non toccare il terzo caudale della parete anteriore del seno mascellare. Hosemann et al. (2003) hanno dimostrato che i consueti accessi rinologici al seno mascellare attraverso una finestra sopraturbinale presentano zone cieche nelle regioni del recesso alveolare e del recesso prelacrimale. Ciò ha portato a riflettere sull eventuale opportunità di rivisitare l endoscopia del seno mascellare attraverso la fossa canina, tecnica già sperimentata ma abbandonata da anni. Nel frattempo, per questo tipo di accesso si sono resi disponibili endoscopi molto efficienti e al tempo stesso più sottili. Fig. 1a Tracciatura dell anatomia topografica del seno mascellare su un preparato anatomico del cranio rosso punto di uscita del nervo V2 a destra nero punti di trapanazione per l endoscopia con due trocar da 3 mm rosso tratteggiato zona protetta, corrispondente alla regione da trattare del terzo caudale del seno mascellare, riservata al rialzo del seno Fig. 1b Esposizione della fossa canina 2

3 2. Rivisitazione dell endoscopia del seno mascellare attraverso la fossa canina L accesso attraverso la fossa canina offre un accesso visivamente sicuro, atraumatico e breve al recesso alveolare, permettendo quasi di vedere dietro la membrana di Schneider. In prospettiva, offre inoltre agli implantologi l opportunità di arricchire il proprio repertorio. Per l apprendimento della tecnica è utile seguire un corso di esercitazione pratica su fantoccio Valutazione degli assi ottici e dell angolo di visione con endoscopi sottili nel seno mascellare su un preparato anatomico del cranio Presso l istituto di anatomia della Charité sono stati esaminati alcuni preparati anatomici del cranio non fissati. È stata eseguita l endoscopia di quattro seni mascellari con diversa pneumatizzazione, utilizzando rispettivamente un sistema ottico a 0 da 2,7 mm e un sistema ottico a 30 da 2,7 mm (KARL STORZ, Tuttlingen), per verificare se tutti i recessi fossero visibili endoscopicamente e raggiungibili con gli strumenti attraverso due perforazioni alte praticate nella parete facciale del seno mascellare. Tutti i recessi si sono dimostrati raggiungibili senza zone cieche. Soprattutto il recesso alveolare e il recesso prelacrimale risultavano completamente visibili e raggiungibili attraverso il canale operativo. Figura 1c Tracciatura dei punti di trapanazione Figura 1d Trocar da 3 mm in situ Figura 1e Manipolazione durante la preparazione sotto controllo visivo della telecamera endoscopica e riproduzione dell immagine sul monitor Fig. 1Foto: Dieter Jaeger 3

4 4. Esempio pratico Le figure della serie 3a-3h illustrano una procedura di rialzo del seno mascellare sotto controllo endoscopico con contemporaneo inserimento di un impianto 26 Fig. 3a Ortopantomografia pre-impianto Fig. 3c Particolare della sezione assiale attraverso il seno mascellare sinistro nella TVD Fig. 3b Particolare della sezione sagittale attraverso il seno mascellare sinistro nella TVD Fig. 3d Apertura del seno mascellare e aspirazione della cisti Fig. 3e Impianto nella regione 24 e inserimento dell impianto 26 con rialzo del seno mascellare Fig. 3f Impianti in posizione definitiva Fig. 3h Immagine di controllo, ortopantomografia Fig. 3g Immagine endoscopica della regione dell aumento osseo 4

5 5. Strumenti Set di base per l endoscopia dei seni mascellari attraverso la fossa canina 7207 AA Sistema ottico HOPKINS a visione rettilinea 0, Ø 2,7 mm, lunghezza 11 cm, autoclavabile, con fibre ottiche incorporate, codice colore: verde 7207 BA Sistema ottico HOPKINS a visione obliqua 30, Ø 2,7 mm, lunghezza 11 cm, autoclavabile, con fibre ottiche incorporate, codice colore: rosso 2x B Trocar per sinusoscopia, estremità obliqua, Ø esterno 3,3 mm, lunghezza del fodero del trocar 7,5 cm, per impiego con sistemi ottici HOPKINS di Ø 2,7 mm Ossivora sec. KERRISON, scomponibile, fissa, morso 90 verso l alto, misura 0,5 mm, lunghezza operativa 17 cm U Pinza da presa, una ganascia mobile, Ø 2,1 mm, lunghezza operativa 10 cm, per impiego con trocar X Pinza da presa e da biopsia sec. STAMMBERGER, retta, con canale di aspirazione centrale coassiale, mandrino di pulizia E, misura 1, con attacco di pulizia, lunghezza operativa 10 cm 5

6 Aspiratore sec. FRAZIER, con mandrino e foro interruzione suzione, graduato 5 9 cm, 7 Charr., lunghezza operativa 10 cm Retrattore sec. KOCHER-LANGENBECK, misura 25 x 6 mm, lunghezza 21,5 cm Retrattore sec. KOCHER-LANGENBECK, misura 35 x 8 mm, lunghezza 21,5 cm Altri accessori per la sinuscopia interventistica 7229 BA Sistema ottico HOPKINS a visione obliqua 30, immagine ingrandita, Ø 2,7 mm, lunghezza 18 cm, autoclavabile, con fibre ottiche incorporate, codice colore: rosso A Trocar per sinusoscopia, estremità a forma di becco, Ø esterno 5 mm, lunghezza del fodero del trocar 8,5 cm, per impiego con sistemi ottici HOPKINS di Ø 4 mm Pinza ottica da presa e da biopsia, flessibile, per impiego con sistema ottico HOPKINS 7229 BA e trocar A/B 6

7 Sistemi di immagini Sistema compatto con fonte luce LED TP 100IT TELE PACK X LED, unità videoendoscopica per impiego con testine ad un chip KARL STORZ TELECAM e videoendoscopi, inclusa fonte di luce LED simile a Xenon, con modulo processore d immagine digitale integrato, monitor TFT LCD da 15" con retroilluminazione LED, modulo di memorizzazione USB/SD, sistemi a colori PAL/NTSC, tensione d esercizio VAC, 50/60 Hz incluso: Tastiera in silicone USB, con touch pad, caratteri italiani Chiave USB, 8 GB Cavo di rete, lunghezza 300 cm Accessori Testina a un chip TELECAM, sistema a colori PAL, immergibile, sterilizzabile a gas, con obiettivo con zoom parfocale integrato, f = mm (2x), 2 pulsanti della testina liberamente programmabili 495 NA Cavo luce a fibre ottiche, con attacco diritto, Ø 3,5 mm, lunghezza 230 cm 7

8 KARL STORZ C-CAM e C-HUB Soluzione economica per l ambulatorio privato Unità di controllo telecamera C-HUB, per impiego con C-CAM , modulo elettronico 8402 X oppure videoendoscopi CMOS compatibili, interfacce: USB 2.0, uscita S-Video (NTSC), presa di rete Testina C-CAM, 8 pin, testina CMOS a un chip, risoluzione f = 20 mm, per impiego con C-HUB e C-HUB II , con monitor C-MAC 8402 ZX/8403 ZX D4 Sorgente luminosa LED a batterie per endoscopi, mit con filettatura rapida, luminosità > 110 lm / > 150 klx, durata > 120 min, peso operativo ca. 150 g, adatto a disinfezione esterna con salviette, con 2 batterie fotografiche P 8

9 6. Letteratura BEHRBOHM H (1995) Endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen Die Kieferhöhlenendoskopie Endo-Press, Tuttlingen, 19 pp. BEHRBOHM H, KASCHKE O, NAWKA T ( 1997): Endoskopische Diagnostik und Therapie in der HNO Gustav-Fischer, Stuttgart, Jena, Lübeck, Ulm, 184 pp. BEHRBOHM H, SYDOW K, HÄRTIG W (1991) Experimentelle Untersuchungen zur Physiologie der Nasennebenhöhlen HNO 39: p HOSEMANN W, SCOTT O, BENTZIEN S (2003): Evaluation of telecopes and forceps for endoscopic transnasal surgery of the maxillary sinus. American Journal of Rhinology: Vol 17, No. 5, p Ringraziamento: Ringraziamo la Signora Evelyn Heuckendorf per averci dato la possibilità di approntare i preparati anatomici nell Istituto di Anatomia del Charité, Belino, Germania. 9

10 Annotazioni 10

11 Annotazioni Si consiglia di verificare l adeguatezza dei prodotti alle procedure programmate prima dell uso. 11

12 KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Germania Postbox 230, Tuttlingen, Germania Telefono: +49 (0) Telefax: +49 (0) OMFS /2016/EW-IT