PRINCIPI ATTIVI SOGGETTI A NOTA AIFA PRESCRIVIBILI CON PIANO TERAPEUTICO

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1 NOTA 65 PRINCIPI ATTIVI SOGGETTI A NOTA AIFA PRESCRIVIBILI CON PIANO TERAPEUTICO Principi attivi Glatiramer (L03AX13) Interferone Beta 1A (L03AB07) Interferone Beta 1B (L03AB08) Peginterferone beta-1a (L03AB13) Teriflunomide (L04AA31) Dimetilfumarato (N07XX09) Centri autorizzati Prescrizione e fornitura diretta da parte dei Centri di riferimento regionali e provinciali, vedasi elenco sottostante L opportunità di monitorare la prescrizione e la dispensazione (sempre riservata ai centri autorizzati), attraverso schede ad hoc opportunamente adattate per forma clinica di sclerosi multipla e per tipo di farmaco, sarà valutata a livello delle singole Regioni. La prescrizione di Fingolimod, non più in nota 65, è monitorata da AIFA mediante specifico registro di monitoraggio come riportato nella Determina 314/2016 pubblicata sulla GU n. 65 del e deve essere distribuito direttamente da parte dei centri.

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6 CENTRI AUTORIZZATI PER LA DIAGNOSI E LA CURA DELLA SCLEROSI MULTIPLA CON I FARMACI PREVISTI DALLA NOTA AIFA 65 Brescia Pavia Bergamo Bergamo Bergamo Brescia Como Como Cremona Cremona Lecco Lecco Lodi Mantova Provincia Provincia Centri di riferimento regionali A.O. Spedali Civili di Brescia - Centro di Riferimento per la Sclerosi Multipla IRCCS Istituto Neurologico C. Besta di - Centro Sclerosi Multipla IRCCS San Raffaele di - Centro Sclerosi Multipla IRCCS Mondino di Pavia - Clinica Neurologica Centri di riferimento provinciali A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo - I divisione neurologica A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo - II divisione neurologica C. d. C. Policlinico San Marco di Zingonia - Osio Sotto (BG) - divisione neurologica Ospedale di Rovato - divisione neurologica A.O. S. Anna di Como - divisione neurologica Ospedale Valduce di Como - divisione neurologica A.O. Istituti Ospitalieri di Cremona - divisione neurologica Ospedale Maggiore di Crema U.O. di Neurologia Ospedale di Circolo di Lecco - divisione neurologica P.O. di Merate U.O. di neurologia A.O. di Lodi - divisione neurologica A.O. Carlo Poma di Mantova - reparto di neurologia Ospedale San Carlo di - UO di Neurologia A.O. L. Sacco di - Clinica Neurologica Ospedale Niguarda Cà Granda di - divisione neurologica IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena di - Clinica Neurologica IRCCS Fondazione Don Gnocchi di - Centro sclerosi multipla A.O. S. Paolo di - divisione Neurologica Legnano A.O. Ospedale Civile di Legnano U.O. di neurologia Magenta P.O. Fornaroli di Magenta - Servizio di neurologia Melegnano A.O. di Melegnano U.O. di neurologia S. Donato Milanese C.d.C. S. Donato Milanese Reparto di neurologia Monza A.O. Policlinico di Monza U.O. di neurologia Monza A.O. S. Gerardo dei Tintori di Monza - Clinica neurologica Rozzano I.C. Humanitas Ambulatorio dedicato alla diagnosi e alla cura della sclerosi multipla Garbagnate Milanese A.O. G. Salvini P.O. di Garbagnate Milanese U.O. Neurologia Carate Brianza Clinica Zucchi di Carate Brianza U.O. di neurologia Sondrio A.O. di Sondrio - divisione neurologica A.O. Ospedale di Circolo di U.O. di Neurologia A.O. S. Antonio Abate di Gallarate Gallarate (VA) - Centro Sclerosi Multipla P.O. di Saronno U.O. di neurologia A.O. di Busto Arsizio U.O. di neurologia del Presidio di Busto Arsizio

7 SCHEDA DI SEGNALAZIONE DIAGNOSI E PIANO TERAPEUTICO (1) PAZIENTE (iniziale ove previsto) Cognome Nome Età Data di nascita Sesso M F Codice Fiscale Numero di tessera sanitaria dell assistito ASL di appartenenza dell assistito Provincia Regione DIAGNOSI Formulata in data Medico specialista Dr/Prof Centro Reparto Day-hospital Ambulatorio Altro PROGRAMMA TERAPEUTICO Farmaco/i prescritto/i (Specialità) Nota AIFA Posologia Durata prevista del trattamento (2) Prima prescrizione Prosecuzione della Cura Data Timbro e firma del medico prescrittore (3) Timbro del Centro 1. Da redigere in triplice copia ed inviare al Servizio Farmaceutico della ASL ed al medico curante che ha in carico l assistito. La terza copia deve essere trattenuta dal medico che compila la scheda. 2. Non oltre 1 anno. Per un eventuale proseguimento della terapia redigere una nuova scheda. 3. I dati identificativi del medico devono essere tali da poter permettere eventuali tempestive comunicazioni.

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