fondata nel 1950 DIRETTORE RESPONSABILE GIUSEPPE A. MARRARO COMITATO DI REDAZIONE SEGRETARIO DI REDAZIONE MARCO LUCHETTI COLLABORATORI DI REDAZIONE

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1 fondata nel 1950 Organo Ufficiale della Società Italiana di Anestesia, Rianimazione, Emergenza e Dolore - SIARED e Giornale Scientifico dell Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani AAROI T. ROSAFIO - Abruzzo M. RICCIUTI - Basilicata F. AURICCHIO - Bolzano A. MUSITANO - Calabria M. INGROSSO - Campania P. GREGORINI - Emilia Romagna L. SILVESTRI - Friuli-Venezia Giulia N. PIROZZI - Lazio C. SPENA - Liguria C. CAPRA - Lombardia DIRETTORE RESPONSABILE GIUSEPPE A. MARRARO COMITATO DI REDAZIONE SEGRETARIO DI REDAZIONE MARCO LUCHETTI R. PAGNI - Marche R. FLOCCO - Molise G. M. BIANCHI - Piemonte G. PERCHIAZZI - Puglia G. M. PISANU - Sardegna E. SCARPUZZA - Sicilia A. PAOLICCHI - Toscana M. AZZOLINI - Trento A. MORONI - Umbria G. GIRON - Veneto COLLABORATORI DI REDAZIONE CESARE MORETTI, CLAUDIO SPADA Vol. 58, 2007 EDITRICE LA GARANGOLA PADOVA Fasc. 1

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3 C O N T E N U T I / C O N T E N T S EDITORIALE / EDITORIAL G. A. Marraro ARTICOLI SPECIALI / SPECIAL ARTICLES Organizzazione e risultati della gestione delle emergenze intraospedaliere nella A.O. Ospedale San Carlo Borromeo di Milano / Organization and results of the management of in-hospital emergencies in San Carlo Borromeo Hospital, Milan A. Lesmo, M. Latino, M. Raffaeli, G. Guenzati, M. Marzegalli, D. Ripamonti. ARTICOLI ORIGINALI / ORIGINAL ARTICLES Dose ranging study of gabapentin for postoperative pain after myomectomy / Studio di diversi dosaggi di gabapentin nel trattamento del dolore postoperatorio dopo miomectomia Hani Abd-El fattah Said-Ahmed Relazioni tra i livelli di citochine e funzione eritropoietica nel neonato critico: studio pilota / Relationship between cytokine levels and erythropoiesis in the critical neonate R. Giretti, M. Amici, G. M. Piattellini, M. Caruselli, F. Santelli, D. Mora, S. Avenali, A. Ferretti, M. Laganà, R. Pagni Indagine sugli eventi avversi non chirurgici durante intervento di cataratta (FACO + IOL / Adverse intraoperative events unlinked to cataract surgery (PHACO/IOL) S. Barberis, M. Luchetti, A. Scialdone, C. Pagani, B. Pagnoni CASI CLINICI / CLINICAL CASES Il coma mixedematoso una rara forma di insufficienza respiratoria / Myxedema coma: a rare form of respiratory failure G. B. Venier, A. Cinetto, E. Ferrulli, P. Venerucci, E. Bernardello Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI): caso clinico / Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI): case report G. Benigni, M. Greco, L. Cocco, F. Cirillo, M. De Caro, R. E.Sergio Landi, R. Lomuto, E. Pace, M. Raffa Due casi di iperammoniemia e iperlattatemia indotta da sovradosaggio di acido valproico / Two cases of valproate-induced hyperammonemia and hyperlactatemia M. Azzolini, M. Pfaender ARGOMENTI ATTUALI / CURRENT TOPICS Gabapentin: è utile per il trattamento del dolore post-operatorio? / Gabapentin: is it useful for post-operative pain treatment M. Luchetti, C. Moretti, G. Marraro LIBRI RICEVUTI / BOOKS REVIEW ANNUNCIO EVENTI / UPCOMING MEETINGS Associato all USPI Unione Stampa Periodica Italiana 2007 ACTA ANAESTH. ITALICA

4 EDITORIALE / EDITORIAL Il numero presente si apre affrontando un argomento che interessa sempre più gli anestesisti rianimatori dopo le segnalazioni della letteratura internazionale sulle problematiche e i risultati ottenuti nella gestione delle emergenze intraospedaliere. Il lavoro si inserisce nella discussione in corso sulla validità della programmazione e della corretta gestione al fine di ridurre la morbilità e la mortalità. Gli articoli originali spaziano su differenti ambiti e si soffermano sulle possibilità di impiego del Gabapentin nel trattamento del dolore nel postoperatorio dopo miomectomia, sulle relazioni esistenti tra livelli di citochine e funzione eritropoietica nel neonato critico, e sugli eventi avversi di orgine anestesiologica durante gli interventi di cataratta. Sulle problematiche che possono presentarsi nell impiego clinico del Gabapentin nel trattameno del dolore post-operatorio, la rubrica tenuta da Marco Luchetti pone all attenzione del lettore un maggiore approfondimento sulla specificità del trattamento e ne evidenzia i limiti e i rischi dell uso della predetta sostanza. I casi clinici illustrano l esperienza maturata nel trattamento dell insufficienza respiratoria in un caso di coma mixedematoso, due casi di iperammonemia e iperlattatemia realizzatisi quali effetto indesiderato del sovradosaggio di acido valproico, e un caso clinico illustrante il danno polmonare acuto post-trasfusionale. La problematica posta da questo caso clinico merita, in un prossimo futuro, una più ampia revisione dell argomento in quanto potrebbe aiutare a chiarire alcuni punto oscuri che ancora esistono sull origine della ARDS in queste condizioni cliniche, quando una quantità notevole di sangue e suoi derivati viene trasfusa nel paziente critico. È presentato, infine, il programma preliminare del 5º Congresso Nazionale della SIARED che si terrà a Napoli dal 20 al 22 settembre Come per gli scorsi anni, gli argomenti proposti spaziano dall ambito specificamente anestesiologico a quello rianimatorio fornendo i maggiori avanzamenti realizzati negli ultimi anni. Relatori italiani e stranieri di fama nazionale ed internazionale saranno graditi ospiti e certamente renderanno gli eventi di estremo interesse sia dal lato scientifico che dal lato clinico. Sollecito sempre i Vostri commenti e i suggerimenti sulla rivista e in modo particolare su quanto andiamo pubblicando. Vi ricordo che la Redazione cerca di rendere quanto più vicina ai vostri desideri ed aspettative la pubblicazione. Il dialogo con i lettori rappresenta per noi il miglior modo per migliorare e implementare la nostra rivista. Il Direttore Responsabile GIUSEPPE A. MARRARO, MD 6

5 ARTICOLI SPECIALI / SPECIAL ARTICLES Organizzazione e risultati della gestione delle emergenze intraospedaliere nella A.O. Ospedale San Carlo Borromeo di Milano Organization and results of the management of in-hospital emergencies in San Carlo Borromeo Hospital, Milan ANDREA LESMO, MAURIZIO LATINO, MASSIMO RAFFAELI, GIUSEPPE GUENZATI (*), MAURIZIO MARZEGALLI (*), DONATA RIPAMONTI U.O. di Anestesia e Rianimazione, A.O. Ospedale San Carlo Borromeo, Milano (*) U.O. di Cardiologia e Unità Coronarica, A.O. Ospedale San Carlo Borromeo, Milano Riassunto. Nel tentativo di ridurre le morti da arresto cardiocircolatorio (ACC) l Ospedale San Carlo Borromeo si è adeguato alle linee guida internazionali che prevedono tempi di risposta intraospedalieri pari a 3 ±1 minuti. Dal 2001 l Azienda, sotto la guida delle U.O. di Rianimazione e di Cardiologia e Unità Coronarica, si è dotata di Defibrillatori Automatici Esterni (DAE) distribuiti capillarmente, ha organizzato un sistema di chiamata e corsi sulla Rianimazione Cardiopolmonare (RCP) rivolti a tutto il personale sanitario. Il lavoro di revisione ha considerato solo eventi occorsi al di fuori delle Unità Intensive. Si sono registrati 121 interventi DAE, 93 dei quali per ACC. In 90 casi su 93 il riconoscimento del ritmo è stato corretto. 24 sono risultate le aritmie defibrillabili, 51 PEA,17 Asistolie, 1 BAV III. Dei 24 ritmi defibrillabili 21 sono stati riconosciuti correttamente, in14 casi lo shock è stato erogato da personale del reparto, in 7 dal team ALS. 18 sono i casi di ROSC (Return of Spontaneous Circulation) e 7 sono stati i dimessi. Il personale sanitario ha percepito il progetto come un obbiettivo condiviso e si è osservata una ricaduta culturale positiva nella gestione del paziente critico. La sopravvivenza alla dimissione di questi pazienti risulta ancora bassa. L elevata incidenza di ritmi non defibrillabili indica una epidemiologia dell ACC intraospedaliero differente rispetto al territorio. Ciononostante le nostre evidenze sono incoraggianti. Un ulteriore progresso si registrerà con lo sviluppo dei Medical Emergency Team che hanno come obbiettivo una identificazione precoce delle condizioni che determinano l intervento urgente. Parole chiave: Emergenze intraospedaliere; Arresto cardiaco; Rianimazione cardiopolmonare; Defibrillazione; Defibrillatori Automatici Esterni; Medical Emergency Team. Abstract. In an attempt to reduce mortality deriving from cardiac arrest (CA), San Carlo Borromeo Hospital adopted the international guidelines which establish in-hospital response time at 3 ± 1 minutes. Since 2001, the hospital, equipped with Automatic External Defibrillators (AED) distributed in a Indirizzo per la richiesta di estratti Address for reprints Dott. ANDREA LESMO U.O. Anestesia e Rianimazione, A.O. Ospedale San Carlo Borromeo, Via Pio II Milano Tel andrealesmo@hotmail.com ACTA ANAESTH. ITALICA 58, 7-22,

6 A. Lesmo, M. Latino, M. Raffaeli, G. Guenzati, M. Morzegalli, D. Ripamonti Cardiac arrest (CA) due mainly to ischemic cardiopathy is one of the major causes of death in industrialized countries ( 1, 2 ). According to US and WHO epidemiology statistics the incidence of cardiac arrest is 1/1000 inhabitants/year ( 3 ). According to ISTAT data, 45,000 sudden deaths are reported in Italy per year, accounting for 10% of the overall national mortality rate. Data provided in the literature show and enormous variation in survival rates (2%-44%) ( 1, 4, 5 ) connected with the adequacy and rapidity of medical assistance. The mortality rate rises to 100% if the patient is not resuscitated. As ventricular fibrillation is the most frequent cause of cardiac arrest, survival is connected with early cardiopulmonary resuscitation (CPR) and above all with the interruption of the arrhythmia, most frequently achieved using an electrical defibrillator. Each minute that lapses after the event reduces the patient s possibility of surwidespread manner, has organized a call system as well as courses on Cardiopulmonary Resuscitation (CR) for all health care personnel, under the responsibility of the Anesthesia and Intensive Care Unit and the Cardiology and Coronary Unit. This review paper considers only events occurring out of the Intensive Care Units. AED use was recorded in 121 cases, 93 of which were due to CA. In 90 of these 93 cases the rhythm as correctly diagnosed. 24 were defibrillatable arrhythmias, 51 PEAs, 17 Asistolias, 1 AVB III. Of the 24 defibrillatable rhythms, 21 were correctly diagnosed, in 14 cases the shock was performed by department personnel and in 7 cases by the ALS (Advance Life Support) team. 18 cases of ROSC ( Return of Spontaneous Circulation ) were recorded and 7 were discharged. The project was perceived by the staff as a shared objective and this generated a marked positive effect in terms of the management of critical patients. Survival after discharge is still low in these patients. The high incidence of non-defibrillatable rhythms indicates an in-hospital ACC epidemiology different from that of the territory in general. In spite of this our findings are encouraging. A further step forward will be made with the development of Medical Emergency Teams whose aim will be early identification of conditions which determine urgent procedures. Key words: In-hospital emergency; Cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation; Defibrillation; Automatic External Defibrillator; Medical Emergency Team. Introduzione Nei paesi industrializzati l arresto cardiocircolatorio (ACC), dovuto prevalentemente a cardiopatia ischemica, costituisce una delle più importanti cause di mortalità ( 1, 2 ). Secondo i dati epidemiologici nordamericani e quelli dell OMS l arresto avrebbe un incidenza pari a 1/1000 abitanti/anno ( 3 ). Secondo le stime dell ISTAT, le morti improvvise in Italia sarebbero circa per anno, pari al 10% della mortalità italiana complessiva. Dai dati della letteratura emerge che le percentuali di sopravvivenza variano enormemente (2-44%) ( 1, 4, 5 ) in funzione della adeguatezza e della rapidità dell intervento, con una mortalità del 100% se il paziente non viene rianimato. Dal momento che la fibrillazione ventricolare rappresenta l evento che più frequentemente causa l arresto, la possibilità di sopravvivenza è legata alla rianimazione cardiopolmonare (RCP) precoce e, soprattutto, all interruzione dell aritmia, ottenibile nella maggior parte dei casi con la defibrillazione elettrica. Introduction 8

7 Organizzazione e risultati della gestione delle emergenze intraospedaliere ecc. Per ogni minuto che trascorre dopo l arresto cardiaco la possibilità di sopravvivenza del paziente diminuisce del 7-10% e i primi 10 minuti divengono fondamentali al fine di un soccorso efficace. Per fronteggiare l arresto cardiaco è quindi necessaria un idonea strategia di intervento mirato a vari livelli e, in accordo con le linee guida dell America Heart Association e dell European Resuscitation Council pubblicate nel 1992 ( 6, 7 ), tutto il personale che svolge un lavoro all interno della struttura ospedaliera dovrebbe essere addestrato alla rianimazione cardiopolmonare e all uso del DAE (Defibrillatore Automatico Esterno). La defibrillazione precoce è considerata lo standard terapeutico di una comunità ( 6, 8 ). L ospedale è considerato un luogo più a rischio di arresto cardiaco rispetto al territorio in quanto ospita persone malate e vede transitare attraverso la sua struttura un considerevole flusso di persone malate e non. I dati della letteratura riportano percentuali di sopravvivenza in caso di ACC avvenuto in ambito intraospedaliero estremamente variabili. Mentre nei reparti di terapia intensiva la percentuale di sopravvivenza è circa il 90%, nei reparti di degenza questa è notevolmente più bassa. In assenza di progetti specifici la sopravvivenza è del 15%, mentre dove vengono attuati protocolli di intervento adeguati si arriva al 34% ( 9 ). La recente 31ª Conferenza di Bethesda ( 10 ) e le linee guida internazionali in tema di rianimazione cardiopolmonare (RCP), pubblicate nel 2000 dalla AHA-ILCOR e dall European Resuscivival by 7-10% and the first 10 minutes are fundamental for a positive outcome. Therefore, an effective operating strategy aimed at all levels is required in order to address cardiac arrest, and in compliance with the guidelines of the American Heart Association and the European Resuscitation Council published in 1992 ( 6, 7 ), all hospital personnel should be trained in cardio-pulmonary resuscitation and the use of the AED (Automatic External Defibrillator). Early defibrillation is considered the therapy standard of a community ( 6, 8 ). A hospital is considered to be a place in which cardiac arrest is more likely to occur than in the rest of the territory as a hospital, by its nature, houses the sick and a large quantity of people, both ill and healthy, pass through its doors. Figures reported in the literature relating to survival in the event of cardiac arrest occurring in-hospital are extremely variable. While the survival rate for those suffering cardiac arrest in intensive care units is approx. 90%, the rate in other departments is markedly lower. In the absence of specific plans the survival rate is 15%, while it rises to 34% in facilities in which an adequate operating protocol is in place 34% (9). The recent 31 st Bethesda Conference ( 10 ) and the international guidelines covering cardiopulmonary resuscitation (CPR), published in 2000 by AHA-IL- COR and by the European Resuscitation Council ( 11, 12 ), have provided the international standards for in-hospital CPR. These guidelines state that the hospital should ensure it has a system in place able to guarantee that effective resuscitation is available throughout the facil- 9

8 A. Lesmo, M. Latino, M. Raffaeli, G. Guenzati, M. Morzegalli, D. Ripamonti tation Council ( 11, 12 ), hanno fornito gli standard internazionali per la RCP intraospedaliera. Tali linee guida sostengono che l Ospedale dovrebbe obbligatoriamente dotarsi di un sistema capace di garantire su tutta la sua superficie un efficace rianimazione in tempi brevi, con latenza massima pari a 3 ± 1 minuti tra l arresto e il primo shock elettrico se l evento si è verificato fuori dalle aree intensive. Ciò dovrebbe consentire di trattare in tempi efficaci almeno il 50% degli eventi. Gli Ospedali vengono inoltre invitati: a diffondere politiche, procedure, processi e protocolli atti a governare la rianimazione cardiopolmonare; a distribuire strategicamente attrezzature appropriate; a formare operatori adeguatamente addestrati; a predisporre un unico sistema di raccolta dati accurato considerandone anche il significato medico-legale; ad effettuare una analisi dei risultati volta a verificare correttezza e tempistica delle procedure effettuate e a identificare l opportunità di migliorare le prestazioni. Le suddette linee guida vengono considerate dalla Joint Commission for the Accreditation of Health Care Organizations (JCAHCO) requisiti per l accreditamento. Per quanto riguarda l impiego appropriato del defibrillatore, esso dipende da una corretta diagnosi. L atto medico, di fronte ad un paziente con ACC, consiste nel riconoscimento di un ritmo defibrillabile (momento diagnostico) e nell impiego del defibrillatore, quando indicato, come parte del momento terapeutico. ity without delay, with a maximum time lapse of 3 ± 1 minutes between cardiac arrest and the first electric shock, if the event takes place out of intensive care areas. This should allow at least 50% of such events to be treated in good time. It is also recommended that hospitals: spread policies, procedures, processes and protocols concerning the management of cardio-pulmonary resuscitation distribute appropriate equipment strategically train healthcare staff adequately prepare a single, accurate data gathering system, considering also the forensic science aspects carry out analysis of the results in order to assess correctness and timing of the procedures performed and to identify opportunities for improving performance in general. The aforementioned guidelines are considered requisites for accreditation by the Joint Commission for the Accreditation of Health Care Organizations (JCAHCO). Proper use of the defibrillator depends on a correct diagnosis being made. When a doctor is dealing with a patient with ACC, the first thing to do is to recognize a defibrillatable rhythm ( diagnostic aspect) and then apply the defibrillator as therapy when indicated. The Bill on the use of semi-automated defibrillators out-of-hospital was definitively approved by the Italian Parliament on 8 March Article 1 states: semi-automated defibrillators may be used out-of-hospital also by healthcare workers who are not physicians, as well as by persons who are not healthcare workers but have received specific 10

9 Organizzazione e risultati della gestione delle emergenze intraospedaliere ecc. In data 8 marzo 2001, però, è stato definitivamente approvato dalla Camera dei Deputati il Testo di legge sotto riportato: utilizzo dei defibrillatori semiautomatici in ambiente extraospedaliero che all Art 1 recita: È consentito l uso del defibrillatore semiautomatico in sede extraospedaliera anche al personale sanitario non medico, nonché al personale non sanitario che abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardiopolmonare. Le regioni e le province autonome disciplinano il rilascio da parte delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere dell autorizzazione all utilizzo extraospedaliero dei defibrillatori da parte del personale di cui al comma 1, nell ambito del sistema di emergenza 118 competente per territorio. L alta affidabilità dei defibrillatori semiautomatici, che riconoscono se vi è un ritmo defibrillabile, senza alcuna necessità di interpretazione dell elettrocardiogramma da parte dell operatore, con una sensibilità del 100% e una specificità tra il 97,6 e il 98,8% ( 13, 14 ), supera quindi la necessità del momento diagnostico e lascia all operatore addestrato, anche non medico, la fase terapeutica (erogazione guidata dello shock). I defibrillatori nell Azienda Ospedaliera Ospedale San Carlo Borromeo, fino al 2000, erano utilizzati esclusivamente dai medici e specificatamente dagli anestesisti-rianimatori e dai cardiologi che hanno gestito ogni tipo di emergenza intraospedaliera. L avvento dei defibrillatori semiautomatici ha profondamente cambiato questo quadro consentendo di anticipare, training in cardio-pulmonary resuscitation; the autonomous regions and provinces shall regulate the issuing, by local health units and by hospitals, of authorization for defibrillators to be used outof-hospital by persons indicated in the aforementioned section 1, within the scope of the emergency services having competency for the territory. The great reliability of semi-automated defibrillators, able to recognize whether a rhythm is defibrillatable, without need for the interpretation of an electrocardiogram by the operator, with 100% sensitivity and specificity of between 97.6 and 98.8% ( 13, 14 ), renders the diagnostic aspect unnecessary and leaves the trained operator (not necessarily a physician) free to start the therapy (guided application of shock). Until 2000 the defibrillators in San Carlo Borromeo Hospital were used exclusively by doctors, and more specifically by the anesthesists-resuscitators and cardiologists who managed all types of in-hospital emergency. The advent of semi-automated defibrillators has led to sweeping changes being made, allowing defibrillation, the only effective solution, to be applied earlier in the Chain of Survival. In fact, once the disposable adhesive paddles have been applied to the chest of a patient in an apparent state of cardiac arrest, this equipment is able to analyze heartbeat and, should they find ventricular fibrillation or broad QRS tachycardia they charge and recommend that the operator proceed with defibrillation. With this advanced equipment the diagnostic phase as been rendered obsolete and defibrillation is today considered a 11

10 A. Lesmo, M. Latino, M. Raffaeli, G. Guenzati, M. Morzegalli, D. Ripamonti nella catena della sopravvivenza, l unico intervento risolutivo che è la defibrillazione. Infatti una volta applicate le piastre adesive monouso sul torace di un paziente in apparente arresto cardiaco, questi apparecchi sono in grado di analizzare il ritmo cardiaco ed in presenza di fibrillazione ventricolare o tachicardia a QRS largo si caricano e consigliano all operatore di procedere alla defibrillazione. È stata quindi superata anche la necessità della fase diagnostica per cui la defibrillazione viene attualmente considerata un atto terapeutico non esclusivamente medico. Data l entità del problema emergenza intraospedaliera e visto che la tempestività dell intervento, la rianimazione precoce e la defibrillazione precoce, quando richiesta, sono direttamente correlate alla sopravvivenza, nella A.O. Ospedale San Carlo Borromeo già dal 2000, grazie alla sensibilità della Direzione Medica di Presidio e della Direzione Sanitaria e alla collaborazione delle U.O. di Anestesia e Rianimazione e di Cardiologia e Unità Coronaria si è pensato che fosse necessario, anzi obbligatorio: sensibilizzare tutto il personale sanitario al problema dell arresto cardiaco e respiratorio; organizzare un sistema per l emergenza intraospedaliera, omogeneo per dotazioni strumentali, comportamenti e procedure; istituire un Corso Teorico Pratico per la gestione dell emergenza sanitaria intraospedaliera, formalizzato quale attività di formazione permanente obbligatoria; prevedere un sistema di controllo e di verifica di qualità; not exclusively medical therapy. Given the entity of the in-hospital emergency problem and given that speed is of the essence in these cases, early resuscitation and early defibrillation, when required, have been directly correlated to survival in San Carlo Borromeo Hospital since 2000, thanks to the sensibility of the Hospital Management as well as the cooperation of the Anesthesia and Intensive Care Units, Cardiology Dept and Coronary Unit who believed it was necessary, or rather, obligatory: to raise awareness of the problem of cardiac arrest and respiratory failure in all hospital staff; to organize one system to deal with in-hospital emergency, using the same equipment, behavior and procedures; to set up a theory/practical course to manage in-hospital emergency, held as mandatory, permanent training; to set up a quality control and assessment system; to set up a co-coordinating group to deal with emergencies. Methods Defibrillation is one of the procedures in the so-called chain of survival and this induced us to organize an internal BLS-D Provider following the ILCOR- AHA guidelines, and to hold this course and up-date it on numerous occasions. The theory course, lasting 4 hours, began in November 2000 and has been held on 7 occasions since then, for a total of 682 persons. The practical course, lasting 2 hours, for groups of 10 maximum, has been held in specially designated rooms, includes a practical test with cardio-pulmonary resuscitation on a dummy and 12

11 Organizzazione e risultati della gestione delle emergenze intraospedaliere ecc. istituire un gruppo di coordinamento per l emergenza. Metodi La defibrillazione è una delle procedure della cosiddetta catena della sopravvivenza e questa considerazione ci ha indotti ad istituire un corso interno BLS-D Provider secondo le linee guida ILCOR - AHA, del quale sono state predisposte riedizioni ed aggiornamenti. Il corso teorico tenuto in sala conferenze, della durata di 4 ore, è iniziato nel novembre 2000, è stato ripetuto 7 volte e ha visto, al momento attuale, la partecipazione di 682 persone. Il corso pratico della durata di 2 ore, per gruppi di 10 persone al massimo, è stato svolto invece in aule apposite, ha compreso una prova pratica che prevedeva una rianimazione cardiopolmonare su manichino e l utilizzo del DAE su manichino o con simulatore e una valutazione finale con test a domande multirisposta. Sono state effettuate 70 esercitazioni tenute da un anestesista e da un cardiologo affiancati, rispettivamente, da un infermiere professionale della Rianimazione e dell Unità Coronarica, e sono stati rilasciati complessivamente 680 attestati di partecipazione cui veniva abbinata una dispensa relativa al programma del corso. Un corso breve BLS-D di 2 ore complessive è stato svolto anche per tutto il personale medico ed infermieristico della U.O. Anestesia e Rianimazione, con lo scopo di rendere nota l organizzazione dell emergenza intraospedaliera oltre che di far conoscere e distribuire le nuove linee guida 2000 in tema non solo di BLS ma anche di ALS. the use of AED on the dummy or using a simulator, as well as a final assessment with multiple-choice test. The practical courses have been held, led by an anesthetist and a cardiologist, assisted respectively by a professional nurse from Intensive Care and from the Coronary Unit, and a total of 680 attendance certificates have been issued, along with material relating to the course syllabus. A brief, 2-hour BLS-D course has also been carried out for all medical and nursing staff of the Anesthesia and Intensive Care Unit, with the aim of communicating information concerning the organization of in-hospital emergency as well as raising awareness of and distributing the new 2000 guidelines relating to both BLS and ALS. As far as professional nurses are concerned, the aim of the course has also been to enable them to use the defibrillator in AED configuration also in Resuscitation. The nursing staff working in Emergency and Operating Theatres who attended the BLSD course and passed the exam were authorized to use the AED in those areas of the hospital, presided over by anesthetists, in which defibrillators set on AED mode but with other possible configurations and provided with more complex accessories such as paddles for internal defibrillation, pacing and 12 derivation ECG, have been placed. After an organizing meeting with all the head ward nurses, delivery of BLSD trolleys was made to all head ward nurses who had attended the course. The head ward nurses of Intensive Care and the Coronary Unit act as points of reference for the setting up and manage- 13

12 A. Lesmo, M. Latino, M. Raffaeli, G. Guenzati, M. Morzegalli, D. Ripamonti Per quanto riguarda gli infermieri professionali il corso ha avuto anche allo scopo di abilitarli all utilizzo del defibrillatore in configurazione DAE anche in Rianimazione. Il personale infermieristico in servizio in Pronto Soccorso e in Camera Operatoria, che ha partecipato al corso BLSD ed ha superato l esame è stato conseguentemente abilitato all utilizzo del DAE, tuttavia in tali aree dell Ospedale, costantemente presidiate da anestesisti, sono stati posizionati defibrillatori settati all accensione in modalità DAE ma con possibili configurazioni differenti e dotati di accessori più complessi quali placche per defibrillazione interna, pacing e ECG a 12 derivazioni. Dopo una riunione organizzativa con tutte/i le/i Caposala è iniziata la consegna alle/ai Caposala che hanno partecipato al corso, dei carrelli BLSD mentre le Caposala della Rianimazione e dell Unità Coronarica fungono da persone di riferimento per l allestimento e la gestione dei carrelli stessi. Essendo l ospedale strutturato a monoblocco su dieci piani, ciascuno con tre settori, sono stati attrezzati 10 carrelli BLS, uno per piano, sotto la diretta responsabilità del/la Capo Sala del settore in cui il carrello è collocato. Sono state inoltre dotate di identici carrelli la Radiologia, la Fisioterapia, la Dialisi ed il settore poliambulatoriale. La dotazione dei carrelli, sia dal punto di vista strumentale che farmacologico, è stata standardizzata salvo che nella U.O. di Pediatria dove si è provveduto ad attrezzare uno specifico carrello con materiale dedicato a pazienti di età pediatrica. ment of these trolleys. As the hospital is structured as one 10-floor building, each having three sectors, 10 BLS trolleys were equipped, one for each floor, under the direct responsibility of the head ward nurse of the sector in which the trolley is placed. In addition, Radiology, Physiotherapy, Dialysis and Out-patients were all equipped with a trolley each. All trolleys were equipped in a standard manner from the point of view of instruments and drugs, with the exception of the Pediatric Unit in which the trolley was equipped with material suitable for child patients. All trolleys were also provided with a sheet summarizing the times and phases of the action performed, the first part to be filled in by the staff on duty on the floor on which the event occurred, and the second part to be filled in by the ALS team. The data gathered under the Utstein protocol ( 15 ) were then reviewed by the head of the control system. In a parallel manner a dedicated call system was set up which alerts the Hospital Switchboard, whose responsibility it is to put the call through to a dedicated number in the Resuscitation Unit and then to notify the doctor on duty in the unit in which the event occurred. The doctor on duty in the unit is considered fundamental because of his/her specific knowledge of the pathology which led to the patient being hospitalized, of any other correlated pathologies and of any wishes expressed by the patient in relation to not being resuscitated. Any hitches in this system can be bypassed by calling the Intensive Care Unit 14

13 Organizzazione e risultati della gestione delle emergenze intraospedaliere ecc. Ai carrelli è allegata una scheda riassuntiva dei tempi e delle fasi dell intervento eseguito, da compilarsi nella sua prima parte a cura del personale del piano in cui si è verificato l evento e nella seconda da parte del team ALS. I dati raccolti secondo il protocollo Utstein ( 15 ) sono poi sottoposti a revisione da parte del responsabile del sistema di verifica. Parallelamente si è provveduto ad attivare un apposito sistema di chiamata che prevede l allertamento del Centralino Telefonico Aziendale che ha il compito di girare la chiamata ad un numero specificatamente dedicato della U.O. di Rianimazione e di avvisare, in seconda istanza, il medico di guardia della U.O. in cui si è verificato l evento. Questa ultima figura viene ritenuta fondamentale per le sue conoscenze specifiche relative alla patologia responsabile del ricovero, a eventuali patologie correlate o di eventuali volontà di non rianimazione espresse dal paziente stesso. Eventuali intoppi in questo sistema di chiamata possono essere bypassati rivolgendosi direttamente al numero della Rianimazione predisposto in sola chiamata e dedicato alle emergenze intraospedaliere. Il sistema di attivazione chiamata tramite centralino è stato utilizzato anche in altre emergenze per avvisare la Rianimazione e attivare il sistema ALS che fa capo in prima istanza alla Rianimazione, coinvolgendo un anestesista-rianimatore e un infermiere professionale della Rianimazione. Si è, infine, provveduto ad organizzare un sistema di manutenzione dei DAE organizzato secondo le seguenti modalità: directly on the number dedicated to inhospital emergency. The call-through-the-switchboard system is used also in other emergencies to notify the Intensive Care Unit and activate the ALS system headed by Intensive Care, involving an anesthetist-resuscitator and a professional nurse from Intensive Care. In addition, an AED maintenance system has also been set up and is organized as follows: a weekly check is made by the Head ward nurse working in the sector in which the defibrillator is located. This involves checking that the AED is working properly and that the trolley is fully equipped in line with items on a check list; maintenance after use is carried out by a member of staff from Clinical Engineering, on request; periodical mini-check is performed quarterly by a member of staff from Clinical Engineering; periodical full check is performed twice per year by qualified staff from Clinical Engineering, on request; Clinical Engineering is to be notified in the event of any malfunctioning; The first re-training course for head ward nurses and other reference staff for each unit indicated by the former was carried out in Results Up to November 2005 approx. 75% of the hospital s healthcare workers had been trained and consequently authorized to use BLSD, a highly significant figure considering the high turnover of personnel (mainly nurses) and the resulting introduction of new staff to be trained. 15

14 A. Lesmo, M. Latino, M. Raffaeli, G. Guenzati, M. Morzegalli, D. Ripamonti La verifica settimanale viene effettuata dalle/dai Caposala del settore in cui il carrello è collocato e prevede, oltre ad un semplice test di verifica del corretto funzionamento del DAE, una verifica della completa dotazione del carrello effettuato sulla scorta di una check list. La manutenzione dopo l uso viene eseguita da un incaricato della Ingegneria Clinica, su chiamata. Il controllo periodico di minima viene eseguito con cadenza trimestrale da un incaricato della Ingegneria Clinica. Il controllo periodico completo semestrale viene eseguito da personale qualificato, previa richiesta alla Ingegneria Clinica. In caso di malfunzionamento deve essere avvisata la Ingegneria Clinica. Nel 2005 è stato condotto a termine il primo corso di retrainig indirizzato alle/i Capo Sala e a figure di riferimento per ciascuna U.O. da esse/i individuate. Risultati Al Novembre 2005 è stato formato e conseguentemente abilitato al BLSD circa il 75% del personale sanitario dell Azienda, dato di estrema rilevanza se si considera il continuo ricambio del personale, prevalentemente di quello infermieristico, e la conseguente introduzione di personale nuovo da formare. Hanno partecipato alla formazione anche il personale del Servizio di Fisioterapia, il personale dei Poliambulatori e i tecnici di Radiologia. La revisione dei dati di utilizzo dei DAE non è risultata sempre agevole per la non corretta o mancata compilazione delle schede di intervento o per la mancata esecuzione del Sommario Eventi sul DAE che consentirebbe la rapida con- Staff from Physiotherapy and Out-patients and technicians from Radiology also took part in training. It has not always been easy to carry out a review of AED use, due to incorrect filling in of, or failure to fill in the intervention sheets, or due to the failure to perform Summary of Events on the AED, which would allow rapid consultation of the electrical events recorded by the application of the paddles at the end of the intervention. It has been possible to get around this obstacle thanks to the in-depth review of the AED hard disc by the person responsible for quality control. Only events occurring in non-critical areas were considered. 121 AED interventions have been recorded since the BLSD trolleys were delivered at the end of November (tab. 1). CCA occurred in 93 cases in which AED was used in semi-automatic mode and in 90 of those correct recognition of the rhythm was achieved. A false positive was recorded in the presence of sinus tachycardia with a delay in intra-ventricular conduction and HR > 150/min. Two false negatives were recorded, 1 case of low voltage FV and not inhibited pace maker spikes and one case of incorrect adhesion of the paddles. 11 patients were in respirator arrest, while 17 patients were not in circulation arrest. In the 93 cases of cardiac arrest treated with the use of AED the following were recorded: 24 Defribrillatable Arrhythmias (25.8%), 51 PEAs (Pulseless Electrical Activity) (54.8%), 17 Asistolias (18.2%) e 1 16

15 Organizzazione e risultati della gestione delle emergenze intraospedaliere ecc. sultazione degli eventi elettrici registrati dalla applicazione delle placche alla fine dell intervento. A ciò si potuto ovviare grazie ad un impegnativo lavoro di revisione dell Hard Disk del DAE curato dal responsabile della verifica di qualità. Sono stati considerati solo gli eventi avvenuti in aree non critiche. Dalla avvenuta distribuzione dei carrelli BLSD alla fine di Novembre 2005 si sono registrati 121 interventi DAE (tab. 1). 93 sono stati i casi di ACC in cui è stato utilizzato il DAE in modalità semiautomatica ed in 90 di essi si è ottenuto un corretto riconoscimento del ritmo. Si è registrato un falso positivo in presenza di tachicardia sinusale con ritardo di conduzione intraventricolare e F.C. > 150/min. Due sono stati i falsi negativi, 1 caso di FV a basso voltaggio e spikes di pace maker non inibito e 1 caso di non corretta adesione delle placche. 11 pazienti erano in arresto respiratorio mentre 17 pazienti non erano in arresto di circolo. Nei 93 casi di arresto cardiaco trattati con utilizzo del DAE si sono registrate 24 Aritmie Defibrillabili (25,8%), 51 PEA (Pulseless Electrical Activity) (54,8%), TABLE 1. Analisi degli interventi DAE. / Breakdown of AED interventions. Totale interventi DAE 121 Casi di ACC con utilizzo DAE 93 Casi di corretto riconoscimento del ritmo 90 Falsi positivi 1 Falsi negativi 2 Casi di pazienti non in ACC 17 Casi di arresto respiratorio 11 AVB III ( type III Atrio-Ventricular Block ) (1%) (tab. 2). The outcomes of the interventions performed, and reported in table 3, showed that 21 of the 24 rhythms presenting as defribrillatable were correctly recognized. In 14 cases the shocks were given by a professional nurse from the department (66.6%) while in 7 cases the shock were given directly by the ALS team (33.3%). As mentioned above, 2 false negatives and 1 false positive were recorded. ROSC (Return of Spontaneous Circulation) was achieved in 18 cases (75%) and 7 of these patients were discharged (30%) (7.7% of all AED interventions). With regard to the 51 cases of PEA (Pulseless Electrical Activity), only 2 patients were discharged (3.9%) while of the 17 asistolias no patient reached discharge. In conclusion, with regard to the type III AVB patient, a Pace Maker was required. Conclusions Assessment of our initial experience of managing emergency with the aid of BLS trolleys plus AED has shown that: the healthcare staff involved perceived the project as a shared objective. a positive effect in terms of culture was gained in the management of critical patients. added value was achieved in terms of diagnosis and therapy also when AED was used for monitoring, e.g. in cases in which AED recorded the presence of cardiac rhythm in patients in respiratory arrest or unconscious. Defribrillatable arrhythmia (FV/TV) 17

16 A. Lesmo, M. Latino, M. Raffaeli, G. Guenzati, M. Morzegalli, D. Ripamonti TABLE 2. Analisi degli interventi DAE in pazienti in ACC. / Breakdown of AED interventions in patients in ACC. Totali casi di ACC con utilizzo del DAE 93 Aritmie defibrillabili 24 (25,8%) PEA (Pulseless Electrical Activity) 51 (54,8%) Asistolie 17 (18,2%) BAV III (Blocco Atrio-Ventricolare di III tipo) 1 (1%) 17 Asistolie (18,2%) e 1 BAV III (Blocco Atrio-Ventricolare di III tipo) (1%) (tab. 2). Gli esiti degli interventi effettuati, riportati nella tab. 3, hanno mostrato che 21 su 24 ritmi di presentazione defibrillabili sono stati riconosciuti correttamente. In 14 casi lo Shock è stato erogato dall Infermiere Professionale del reparto (66,6%) mentre in 7 casi gli Shock sono stati erogati direttamente dal team ALS (33,3%). Come detto i falsi negativi sono stati 2 e in 1 caso si è registrato un falso positivo. In 18 casi si è ottenuto un ROSC ( Return of Spontaneous Circulation ) (75%) e 7 di questi pazienti sono stati dimessi (30%) (7,7% del totale degli interventi del DAE). Per contro relativamente ai 51 casi di PEA (Pulseless Electrical Activity) solo 2 pazienti sono stati dimessi (3,9%) mentre nelle 17 asistolie nessun paziente è giunto alla dimissione. Per finire, per quanto riguarda il paziente con BAV III grado, si è provveduto all impianto di un Pace Maker. Conclusioni La valutazione della nostra iniziale esperienza di gestione dell emergenza TABLE 3. Analisi dei risultati. / Breakdown of results. Ritmi defibrillabili 24 Ritmi riconosciuti correttamente 21 Shock erogati dall infermiere di reparto 14 (66,6%) Shock erogati dal team ALS 7 (33,3%) Falsi negativi 2 Falsi positivi 1 ROSC (Return of Spontaneous Circulation) 18 (75%) Dimessi 7 (30%) PEA (Pulseless Electrical Activity) 51 Dimessi 2 (3,9%) Asistolie 17 Dimessi 0 BAV III Tipo 1 Impianto di Pace Maker 1 accounted for 26% of presenting rhythms. The chances of efficacious defibrillation are high in the presence of FV/TV (18/24 in our experience) but also in the presence of rhythms not requiring shock the system may allow potentially lethal but correctable arrhythmia to be recognized ( AVB III ). Survival after discharge is still extremely low in these patients and is lower than the figures given in the literature ( 16, 17, 18 ), although it should be borne in mind that in these case studies, unlike our own, data from Intensive Care Units (in which survival is markedly higher) is included. Also in our case study, in conformity with the data in the literature, a low incidence of defibrillatable rhythms was recorded ( 19 ). 18

17 Organizzazione e risultati della gestione delle emergenze intraospedaliere ecc. che prevede l utilizzo di carrelli BLS più DAE ha evidenziato che: Il personale sanitario implicato ha percepito il progetto come un obbiettivo condiviso. Si è osservata una ricaduta culturale positiva nella gestione del paziente critico. Anche ove il DAE è stato utilizzato con funzione di monitoraggio, ad esempio nei casi in cui il DAE indicava la presenza di un ritmo cardiaco con paziente in arresto respiratorio o incosciente, si è ottenuto un valore aggiunto in termini diagnostico-terapeutici. Le aritmie defibrillabili (FV/TV) hanno costituito il 26% dei ritmi di presentazione. In presenza di FV/TV è elevata la probabilità di efficace defibrillazione (18/24 nella nostra esperienza) ma anche in presenza di ritmi non necessitanti shock il sistema può permettere il riconoscimento di aritmie potenzialmente letali ma correggibili (BAV III). La sopravvivenza alla dimissione di questi pazienti risulta ancora estremamente bassa e inferiore ai dati di letteratura ( 16, 17, 18 ) anche se va sottolineato come in queste casistiche, a differenza della nostra, siano compresi i dati delle Unità Intensive in cui la sopravvivenza è sensibilmente più elevata. Anche nella nostra casistica, in conformità con i dati della letteratura, si registrata una bassa incidenza di ritmi defibrillabili ( 19 ). L elevata incidenza di ritmi non defibrillabili indica una epidemiologia del paziente con ACC intraospedaliero differente rispetto al territorio e a questo riguardo giocano un ruolo estremamente importante le comorbilità. In numerosi interventi (70%) è risultato The high incidence of non-defibrillatable rhythms indicates an epidemiology of patients with in-hospital CCA which is different from that of the territory s a whole, and co-morbidity has an extremely important role to play in this. In numerous interventions (70%) it was difficult to reconstruct times and manner of procedure due to the fact that the ACC report sheets had not been filled out. We were able to compensate for this in part with the ECG recordings held in the AED hard disc memory which allow full recovery of the arrhythmia event. However, it remains difficult to control the quality of the performance and the results and therefore their standardization. Our experience with advanced systems is still at an early stage and is not widespread despite the fact that the guidelines stress their efficacy. The greatest difficulties lie in starting and continuing in-hospital BLSD projects due to the complexity of managing the resources. Despite this our early evidence is encouraging also in terms of benefit to culture, monitoring, and awareness of the issue, and the project achieved a highly satisfactory result, especially from paramedics. In conclusion, from many sides there has emerged a tendency to address the issue of prevention of in-hospital ACC by training staff in non-intensive care units to look for those symptoms which may predict the event. We make reference, in particular, to alterations in the state of consciousness (and we consider it particularly useful for all hospital staff to acquire confidence in making assessments using the 19

18 A. Lesmo, M. Latino, M. Raffaeli, G. Guenzati, M. Morzegalli, D. Ripamonti difficoltoso ricostruire tempi e modalità delle procedure per la mancata compilazione delle schede report di ACC. A ciò si è potuto in parte supplire con le registrazioni ECG contenute nella memoria solida dei DAE che consentono il completo recupero dell evento aritmico; risulta tuttavia difficoltoso il controllo di qualità delle prestazioni e dei risultati nonché una loro standardizzazione. Le esperienze di sistemi avanzati con DAE sono ancora iniziali e non diffuse nonostante le linee guida ne ribadiscano la efficacia. Le difficoltà maggiori risiedono nell iniziare e perseguire progetti BLSD intraospedalieri per la complessità gestionale delle risorse. Ciononostante le nostre prime evidenze sono incoraggianti anche in termini di ricaduta culturale, monitoraggio, presa di coscienza del problema e il progetto ha ottenuto una risposta molto soddisfacente soprattutto dal personale paramedico. Infine, da più parti, si tende a focalizzare l attenzione sul problema della prevenzione dell ACC intraospedaliero istruendo il personale dei reparti non intensivi alla ricerca di quei sintomi che potrebbero far prevedere l evento. Ci si riferisce, in particolare, alle alterazioni dello stato di coscienza (e riteniamo particolarmente utile che tutto il personale ospedaliero acquisisca confidenza sulla valutazione del Glasgow Coma Scale - GCS -), alle variazioni dei valori pressori, alle alterazioni del ritmo cardiaco e, perchè no, alle semplici impressioni basate sulla osservazione del paziente in base all esperienza clinica dell operatore sanitario. Glasgow Coma Scale - GCS -), variations in pressure values, alterations in cardiac rhythm and, why not, simple impressions based on observation of the patient and based on the clinical experience of the healthcare worker. In the presence of these symptoms it would be of use to be able to apply the simple M.O.V.E. protocol which recommends the following steps: M = Monitor O = Oxygen V = Vein E = ECG and which could represent a good starting point from both the prevention and operating points of view as we wait for Italian hospitals to introduce the philosophy of the MET ( Medical Emergency Team), highly developed in Australian hospitals ( 20 ). The main aim of the MET is to optimize patient management through early identification of the conditions which determine urgent intervention using the MEWS (Modified Early Warning Score) protocol ( 21, 22, 23 ). Acknowledgement Thank to: Heartfelt thanks from the working group to Dr. Guenzati for the great work done in reviewing the data recorded in the AED memories. Many thanks also to the Professional Nurses: Maurizio Besozzi, Giovanni Cristoffanini, Antonella Ferraia, Roberto Rebora of the Anesthesia and Intensive Care Unit and to Daniele Cataldo, Vito La Notte and Barbara Tiezzi of the Coronary Unit for their immense help in carrying out the practical exercises. 20

19 Organizzazione e risultati della gestione delle emergenze intraospedaliere ecc. In presenza di questi sintomi sarebbe già utile poter applicare il semplice protocollo M.O.V.E. che prevede i seguenti passi: M = Monitor O = Ossigeno V = Vena E = ECG e che potrebbe rappresentare una buona base di partenza sia dal punto di vista preventivo che operativo in attesa che anche negli ospedali italiani prenda piede la filosofia del MET (Medical Emergency Team) molto sviluppata negli ospedali Australiani ( 20 ). Obbiettivo principale dei MET è quello di ottimizzare la gestione del paziente mediante una identificazione precoce delle condizioni che determinano l intervento urgente attraverso l impiego del protocollo MEWS ( Modified Early Warning Score) ( 21, 22, 23 ). Ringraziamenti Sentiti ringraziamenti da parte del gruppo di lavoro vanno al Dott. Guenzati per l importante lavoro di revisione dei dati registrati nella memoria dei DAE. Si ringraziano, inoltre, gli Infermieri Professionali: Besozzi Maurizio, Cristoffanini Giovanni, Ferraia Antonella, Rebora Roberto della U.O. di Anestesia e Rianimazione e Cataldo Daniele, La Notte Vito, Tiezzi Barbara della Unità Coronaria per il prezioso aiuto nello svolgimento delle esercitazioni pratiche. Bibliografia 1) Myerburg RJ, Interian A Jr., Mitrani RM, Kessler KM, Castellanos A. Frequency of sudden cardiac death and profiles of risk. Am J Cardiol. 1997; 80: ) de Vreede-Swagemakers JJ, Gorgels AP, Dubis-Arbuw WI, van Ree JW, Daemen MJ, Houben LG, Wellens HJ. Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990 s: a population based study in the Maastricht area on incidence characteristics and survival. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: ) Chambless L, Keil V, Dobson A, Mahonen M, Kunlasmaa K, Rajakangas AM, Lowel H, Tunstall-Pedoe H. Population versus clinical view of case fatality from acute coronary heart disease: results from the WHO MONICA Project Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease. Circulation 1997; 96: ) Lombardi G, Gallagher J, Gennis P. Outcome of out-of.-hospital cardiac arrest in New York City. The Pre-Hospital Arrest Survival Evaluation (PHASE) Study. JAMA 1994; 271: ) Eisenberg MJ. Risk stratification for arrhythmic events: are the bangs worth the bucks? J Am Coll Cardiol. 2001; 38: ) Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittee, American Heart Association. JAMA 1992; 268: ) Guidelines for advanced life support. A statement by Basic Life Support Working Party of the European Resuscitation Council; Resuscitation 1992; 24: ) Leah V, Coats T. Resuscitation officers: time for standardization? Hosp Med. 1998; 59: ) McGrath RS In-House Cardiopulmonary Resuscitation After a Quarter of Century. Am Emerg Med. 1987; 16: ) Kinney KG, Boyd SY, Simpson DE. Guidelines for appropriate in hospital emergency team time management; the Brooke Army Medical Centre approach. Resuscitation 2004; 60: ) American Heart Association; International Liaison Committee on Resuscitation (IL- COR). Proceedings of the Guidelines 2000 Conference for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: An International Consensus on Science. Am Emerg Med. 2001; 37: S ) European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines Resuscitation 2001; 48: ) Mattioni TA, Nademanee K, Brodsky M, Fisher J, Riggio D, Allen B, Welch S, Ybarra RA, Lin D, Dean E. Initial clinical experien- 21

20 A. Lesmo, M. Latino, M. Raffaeli, G. Guenzati, M. Morzegalli, D. Ripamonti ce with a fully automatic in-hospital external cardioverter defibrillator. Pacing Clin Electrphysiol. 1999; 22: ) Martinez-Rubio A, Kanaan N, Borggrefe M, Block M, Makijarvi M, Fedele F, Pappone C, Haverkamp W, Merino JL, Esquivias GB, Cinca J; European Powerheart Investigators. Advanced for treating in-hospital arrest: safety and effectiveness of a new automatic external cardioverter-defibrillator. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: ) Cummins RO, Chamberlain D, Hazinski MF, Nadkami V, Kloeck W, Kramer L, Robertson C, Kostner R, Zaritsky A, Omato JP, Callon V, Allen M, Steen P, Connolly B, Sanders A, Idris A, Cobbe S. Recommended Guidelines for Reviewing, Reporting, and Conducting Research on In-Hospital Resuscitation: The In-Hospital Utstein Style : A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, the Australian Resuscitation Council, and the Resuscitation Councils of Southern Africa. Circulation 1997; 95: ) Gwinnutt CL, Columb M, Harris R. Outcome after cardiac arrest in adults in UK hospitals: effect of the 1997 guidelines. Resuscitation 2000; 47: ) Cummins R, Graves J. Clinical results of standard CPR: prehospital and in-hospital. Kaye W, Bircher NG. editors. Cardiopulmonary Resuscitation. New York, NY: Churchill Livingstone, 1989; ) Tunstall-Pedoe H, bailey L, Chamberlain DA, Marsden AK, Ward ME, Ziderman DA. Survey of 3765 cardiopulmonary resuscitations in British Hospitals (the BRESUS study): methods and overall results BMJ 1992; 304: ) Peberdy MA, Kaye W, Omato JP, Larkin GL, Madkarni V, Mancini ME, Berg RA, Nichol G, Lane-Trultt T. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital; a report of 1472 cardiac arrest from National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2003; 58: ) Buist MD, Moore GE, Bernard SA, Waxman BP, Anderson JN, Nguyen TV. Effects of a medical emergency team on reduction of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study. BMJ 2002; 324: ) Naeem N, Montenegro H. Beyond the intensive care unit: A review of interventions aimed at anticipating and preventing in-hospital cardiopulmonary arrest. Resuscitation 2005; 67: ) Hillman K, Chen J, Cretikos M, Bellomo R, Brown D, Doig G, Finfer S, Flaouris A; MERIT study investigators. Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: ) Cretikos MA, Parr MJ. The Medical Emergency Team: 21st century critical care. Minerva Anestesiol. 2005; 71: