Anita Morandi. Pediatria ad Indirizzo Diabetologico e Malattie del Metabolismo

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1 Anita Morandi Pediatria ad Indirizzo Diabetologico e Malattie del Metabolismo OBESITA E DIABETE INFANTILE: QUALI STRATEGIE PER PREVENZIONE E TRATTAMENTO

2 LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA OBESITA Piano d azione Europeo sull obesità

3 LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA OBESITA New England Journal of Medicine 2010; 363 (6):485-93

4 LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA OBESITA I BAMBINI/ADOLESCENTI OBESI CON ALTERAZIONI METABOLICHE COME IPERTENSIONE, DISLIPIDEMIA, DISGLICEMIA, HANNO UN RISCHIO DEL 15% DI SVILUPPARE MALATTIA AL CUORE FRA I 30 E I 45 ANNI!!! (Princeton Follow Up Study)

5 LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA OBESITA

6 LE CONSEGUENZE DI OBESITA E CATTIVO STILE DI VITA:

7 LE CONSEGUENZE DI OBESITA E CATTIVO STILE DI VITA: E/O STILE DI VITA SCORRETTO

8 LE CONSEGUENZE DI OBESITA E CATTIVO STILE DI VITA: Il tessuto adiposo infarcito produce citochine infiammatorie (adipochine) che attraggono macrofagi proinfiammatori, amplificando l infiammazione. Science, 2013; 339:

9 LE CONSEGUENZE DI OBESITA E CATTIVO STILE DI VITA: Il muscolo produce IL-6, TNF-α e CCL2 in risposta a vari stimoli, fra cui un eccesso di GRASSI. In risposta alle miochine i leucociti circolanti colonizzano il muscolo. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2013; 304: E453 E465.

10 LE CONSEGUENZE DI OBESITA E CATTIVO STILE DI VITA: Il microbiota associato alla scorretta alimentazione si associa ad infiammazione intestinale con produzione di citochine (enterochine) ed aumento della permeabilità intestinale. Di conseguenza, aumenta il passaggio di LPS, acidi grassi e citochine verso i tessuti periferici. J Allergy Clin Immunol, 2013; 132:

11 Modificata da: Int. J. Mol. Sci., 2013, 14: LE CONSEGUENZE DI OBESITA E CATTIVO STILE DI VITA: Attivazione intracellulare di NFkB da parte di ER stress, ROS, DAG derivati da A.G. e fruttosio. Residui batterici, grassi saturi, citochine su recettore TLR di cellule di Kupfer I globuli bianchi del fegato in risposta ai residui dei batteri, ai grassi saturi e alle sostanze infiammatorie drenate dalla circolazione, producono anche loro sostanze infiammatorie e innescano una migrazione di cellule infiammatorie nel fegato.

12 LE CONSEGUENZE DI OBESITA E CATTIVO STILE DI VITA: INFIAMMAZIONE = INSULINO-RESISTENZA IPERLIPIDEMIA, IPERGLICEMIA LPS, A.G. SATURI, INFIAMMAZIONE (CITOCHINE) INSULINA INFIAMMAZIONE (CITOCHINE))

13 LE CONSEGUENZE DI OBESITA E CATTIVO STILE DI VITA: INFIAMMAZIONE = DANNO DIRETTO dei vasi sanguigni Gli A.G. saturi infiammano e modificano il rivestimento interno delle arterie!!

14 LE CONSEGUENZE DI OBESITA E CATTIVO STILE DI VITA: INFIAMMAZIONE = DANNO DIRETTO della β-cellula del PANCREAS Monociti infiammatori Anche le insulae montano una risposta infiammatoria, dapprima scatenata dai nutrienti (A.G. saturi) e poi amplificata e mantenuta dall infiltrazione immunologica. Questa infiammazione contribuisce al diabete. Diabetes, Obesity and Metabolism 15 (Suppl. 3): , 2013.

15 PRE-DIABETE E DIABETE TIPO 2: Prediabete: INTOLLERANZA AL GLUCOSIO (IGT) = GLICEMIA A 2 H DA OGTT = MG/DL GLICEMIA ALTERATA A DIGIUNO (IFG) = GLICEMIA A DIGIUNO MG/DL HbA1c = 5,7 6,4 % Diabete: GLICEMIA 200 MG/DL A 2 ORE DA OGTT O RANDOM GLICEMIA A DIGIUNO 126 MG/DL HbA1c 6,5% Sovrappeso/insulino resistenza + assenza di autoanticorpi anti-insula + assenza di caratteristiche di diabete monogenico DMT2

16 FISIOPATOLOGIA: IFG/NGT: diminuzione di insulino sensibilità epatica con eccessiva produzione epatica di glucosio a digiuno + lieve diminuzione di funzione β-cellulare. NFG/IGT: diminuzione di insulino-sensibilità periferica ed ulteriore diminuzione della capacità β-cellulare. IFG/IGT: marcata diminuzione sia dell insulino-sensibilità globale sia dell insulino-secrezione. Condizione fisiopatologica simile al DMT2. T2DM: Esacerbazione dei difetti presenti in IFG/IGT. Insulino-sensibilità Insulino-secrezione a parità di sensibilità Diabetes 2006; 55: 3536.

17 FISIOPATOLOGIA: Meccanismi analoghi nel bambino ed adolescente

18 DIMENSIONI DEL PROBLEMA: INCIDENZA Diabetologia (2013) 56:

19 DIMENSIONI DEL PROBLEMA: PREVALENZA Diabetologia (2013) 56:

20 DIMENSIONI DEL PROBLEMA:

21 DIMENSIONI DEL PROBLEMA: La situazione italiana DMT2 1/563 (< 1%) (Maffeis C, 2009) 2/510 (< 1%) (Brufani C, 2010) 1/535 (< 1%) (Cambuli VM, 2009) 0/323 (< 1%) (Grandone, 2008)

22 DIMENSIONI DEL PROBLEMA: La situazione italiana IGT 37/563 (6,9 %) (Maffeis C, 2009) 57/510 (11,2 %) (Brufani C, 2010) 17/535 (3,2 %) (Cambuli VM, 2009) 18/323 (5 %) (Grandone, 2008)

23 DIMENSIONI DEL PROBLEMA: La situazione italiana IFG 33/563 (5,8 %) (Maffesi C, 2009) 4/510 (0,8%) (Brufani C, 2010) 41/535 (7,6 %) (Cambuli VM, 2009) 5/323 (1,5 %) (Grandone, 2008)

24 DIMENSIONI DEL PROBLEMA: La situazione italiana IFG+IGT 3/563 (0,5 %) (Maffesi C, 2009) 6/510 (1,2 %) (Brufani C, 2010) 3/535 (0,5 %) (Cambuli VM, 2009) 2/323 (0,6 %) (Grandone, 2008)

25 STRATEGIE DI DEPISTAGE: DOBBIAMO CERCARE PRE-DIABETE E DIABETE IN PRESENZA DI: BMI > 85 PERCENTILE + ALMENO 2 FRA: - Familiarità di I o II grado per diabete mellito tipo 2; - Etnia a rischio (Asiatica, nativo-americana, Africana); - Segni di insulino-resistenza o condizioni associate ad insulino-resistenza (acantosis nigricans, dislipidemia, pressione arteriosa > 95 percentile, PCOS, basso peso alla nascita); - Storia materna di diabete gestazionale. ETA > 10 ANNI O PUBERTA INIZIATA TEST: glicemia a digiuno, HbA1c, OGTT

26 STRATEGIE DI DEPISTAGE: L intolleranza al glucosio è abbastanza rara nella popolazione pediatrica italiana con obesità (3,2-11,2%, secondo le casistiche) e la presenza di questa condizione può essere esclusa con un buon grado di certezza nei bambini SENZA: - storia familiare per diabete tipo 2 o - distribuzione centripeta del grasso (rapporto vita/altezza > 0,6) o - glicemia a digiuno ai limiti superiori di norma (> 86 mg/dl). Brufani C al. Pediatr Diabetes, 2010;11(1): Cambuli VM et al. Diabetes Metab Res Rev, 2009; 25(6): Grandone A al. J Endocrinol Invest, 2008; 31(12): Maffeis C et al. Obesity (Silver Spring), 2010;18(7): Morandi A et al. Pediatr Obes, 2014;9(1):17-25.

27 TERAPIA DEL DMT2:

28 TERAPIA del DMT2 La metformina è efficace e sicura nel DMT2 pediatrico. La funzione β-cellulare declina rapidamente nel bambino/adolescente con DMT2. Il trial TODAY ha recentemente dimostrato che più la terapia iniziale è aggressiva migliori sono i risultati metabolici e la conservazione della funzione β-cellulare a 4 anni dalla diagnosi.

29 TERAPIA DEL DMT2: TODAY Study Pediatric Diabetes 2015; E-pub ahead of print

30 STILE DI VITA PER PREVENIRE E TRATTARE OBESITA, PREDIABETE E DIABETE: Bilancio calorico adatto a prevenire o curare l eccesso ponderale; Alimentazione qualitativamente corretta; Abolizione della sedentarietà.

31 STILE DI VITA PER PREVENIRE E TRATTARE OBESITA, PREDIABETE E DIABETE: CHO PROT FAT FIBERS DIETA 45-60% dell E totale (B), massimo 10% dell energia come zucchero (A), considerare l indice glicemico nella scelta dei CHO (A). Non sufficiente evidenza per consigliare low CHO diets % dell E totale (B). non più del 35 % dell energia totale (B), max 10 % come saturi (8% se LDL alto) (A), < 300 mg/die di chol (200 se LDL alto) (B), riduzione dei trans (B) 20 g/1000 kcal (specie solubili) e comunque non meno di 14 g/die (A). Calo di peso con approccio individualizzato e specialistico (B). Sia diete basse in grassi sia basse in CHO sia mediterranea sono efficaci su peso e metabolismo a breve termine (A) ma NON ci sono evidenze sufficienti per raccomandare dieta a basso CHO nel DMT2 (D). Dieta iperproteica nemmeno presa in considerazione. Incoraggiata la mediterranea. APPROCCIO INDIVIDUALIZZATO.

32 STILE DI VITA PER PREVENIRE E TRATTARE OBESITA, PREDIABETE E DIABETE: DIETA MEDITERRANEA MA NON SOLO

33 STILE DI VITA PER PREVENIRE E TRATTARE OBESITA, PREDIABETE E DIABETE: COUNSELLING PERIODICO INDIVIDUALIZZATO DAI 5 MESI DI VITA (OGNI 3 MESI FINO A 2 ANNI E POI OGNI 6 MESI FINO A 20 AA) PER ABBASSARE I GRASSI TOTALI E SATURI E AUMENTARE IL CONSUMO DI VEGETALI E CEREALI INTEGRALI A AA: BMI, HOMA-IR, PUFA + MUFA / SFA, CONSUMO DI FIBRE MIGLIORE DEI CONTROLLI. EFFETTO SULL HOMA-IR FORTEMENTE ASSOCIATO AL CONSUMO DI FIBRE.

34 STILE DI VITA PER PREVENIRE E TRATTARE OBESITA, PREDIABETE E DIABETE: UN PIU BASSO INDICE GLICEMICO A 9-14 ANNI SI ASSOCIA CON MIGLIORI HOMA-IR, ALT E γgt a ANNI, INDIPENDENTEMENTE DAL BMI.

35 STILE DI VITA PER PREVENIRE E TRATTARE OBESITA, PREDIABETE E DIABETE: IN ADOLESCENTI CON PREDIABETE, LA DIETA IPOCALORICA A MODERATO CONTENUTO DI CHO E ALTO CONTENUTO DI PROTEINE NON OFFRE VANTAGGI METABOLICI A BREVE TERMINE RISPETTO ALLA DIETA AD ALTO CONTENUTO DI CHO E BASSO CONTENUTO IN GRASSI.

36 STILE DI VITA PER PREVENIRE E TRATTARE OBESITA, PREDIABETE E DIABETE: Flavonoidi: polifenoli del the, quercitina, isoflavoni e non flavonoidi: curcuma e resveratrolo. Journal of Nutritional Biochemistry, 2013; 24:

37 STILE DI VITA PER PREVENIRE E TRATTARE OBESITA, PREDIABETE E DIABETE: PUFA-Ѡ3: acido docosoesanoico ed eicosapentaenoico Journal of Nutritional Biochemistry, 2013; 24:

38 E SE E PRESENTE DMT1? Resistenza all insulina e/o alterazioni dei lipidi e/o della pressione e/o del ciclo mestruale OBESITA DMT1 DOPPIO DIABETE: DIABETE TIPO 1 IN PRESENZA DI INSULINO- RESISTENZA E ALTERAZIONI COLLEGATE RISCHIO VASCOLARE E MICRO-VASCOLARE ELEVATO

39 E SE E PRESENTE DMT1? Il diabete tipo 1 con buon controllo glicemico, peso nella norma e normali parametri metabolici è associato ad un rischio cardiovascolare simile a quello della popolazione generale mentre In presenza di sovrappeso/obesità e/o insulino-resistenza con alterazioni metaboliche (lipidi alterati, ipertensione, sindrome dell ovaio policistico ) il rischio vascolare aumenta, e aumenta anche quello delle complicanze micro-vascolari.

40 E SE E PRESENTE DMT1? CONTROLLO GLICEMICO + ATTENTO CONTROLLO DEGLI ALTRI FATTORI DI RISCHIO METABOLICO CON: Alimentazione e stile di vita corretti controllo del peso eventuali farmaci per dislipidemia o ipertensione o insulino-resistenza (anche in età pediatrica)

41 E SE E PRESENTE DMT1? Maffeis C, Morandi A, Ventura E, Sabbion A, Contreas G, Tomasselli F, Tommasi M, Fasan I, Costantini S, Pinelli L. Diet, physical, and biochemical characteristics of children and adolescents with type 1 diabetes: relationship between dietary fat and glucose control. Pediatr Diabetes I NOSTRI PAZIENTI CON DMT1 HANNO UNA PERCENTUALE DI SOVRAPPESO E OBESITA INFERIORE ALLA MEDIA VENETA E PRESENTANO MIGLIORI VALORI DI COLESTEROLO E TRIGLICERIDI E MIGLIORE STILE ALIMENTARE DEL BAMBINO VENETO MEDIO.

42 Anita Morandi Pediatria ad Indirizzo Diabetologico e Malattie del Metabolismo GRAZIE PER L ATTENZIONE

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