PATOLOGIA APPARATO LOCOMOTORE

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1 PATOLOGIA APPARATO LOCOMOTORE

2 Distorsioni e lussazioni Lesioni muscolari

3 DISTORSIONI E LUSSAZIONI

4 DISTORSIONE:insieme delle lesioni capsulo-legamentose prodotte da sollecitazione che tende a modificare i reciproci rapporti articolari o meglio perdita momentanea ed incompleta dei normali rapporti articolari LUSSAZIONE:perdita permanente dei rapporti reciproci tra i capi articolari di una articolazione

5 distorsioni Lesioni frequentissime (es traumi distorsivi di caviglia ogni giorno in Italia) Le più frequenti sono quelle di caviglia e di ginocchio, seguite da quelle di gomito,dita e rachide Sono causate da trauma indiretto che imprime all articolazione una sollecitazione esagerata

6 distorsioni Distorsioni lievi: semplice distensione dei legamenti o della capsula, lesioni parcellari di fasci fibrosi Distorsioni gravi: rotture complete di legamenti, lacerazioni capsulari

7 distorsioni Sintomatologia: - Dolore, acuito dalla digitopressione sul decorso dei legamenti - tumefazione, da emartro e/o infiltrazione tessuti molli periarticolari - Lassità, solo in caso di lacerazione completa di uno o più legamenti

8 Distorsioni del ginocchio

9 Legamento collaterale mediale

10 Legamento collaterale esterno

11 Legamenti crociati anteriore e posteriore LCA visione anteriore LCP visione posteriore

12 Il crociato anteriore visto in artroscopia

13 Menisco mediale e laterale

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15 Menisco mediale in artroscopia

16 Il menisco laterale in artroscopia

17 Veduta sagittale che mostra lo spessore considerevole delle cartilagini della rotula e della troclea femorale Dr. Olivi

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19 le distorsioni del ginocchio Si verificano con il completo appoggio del piede al suolo, con una componente di varo o di valgo che può essere accentuata da un elemento esterno (il peso di un avversario, ad esempio). Alcuni sports predispongono a questo genere di lesioni. Calcio Sci Sports di combattimento Rugby Pallacanestro

20 Le distorsioni Interne Esterne LCA LCP Combinate Nella maggioranza dei casi il trauma si verifica a ginocchio flesso di circa 30. Ci sono traumi laterali che si verificano in estensione completa o anche in iperestensione. Il calcio a vuoto può provocare una rottura isolata del LCA.

21 Le distorsioni benigne Si parla di distorsione benigna quando c è un allungamento delle fibre senza rottura (soprattutto i legamenti collaterali interno o esterno). Si tratta talvolta di un semplice movimento di lateralità. Segni clinici delle distorsioni benigne: - Dolore lungo il tragitto del legamento stirato, più spesso nella sua parte superiore, a livello dell inserzione condiloidea, ma anche in basso o nel mezzo. Stabilire il carattere benigno della distorsione, ovvero provare che non c è interruzione della continuità delle fibre legamentose. - Assenza di lassità interna nella manovra di valgo forzato, in estensione e in leggera flessione del ginocchio. - Assenza di lassità esterna nel varo forzato. - Assenza di movimento anormale nel cassetto anteriore o posteriore.

22 Verificare l integrità dei menischi In caso di dubbio: - Ripetere l esame a distanza dalla fase dolorosa acuta -La RMNmostra bene i menischi, i legamenti e le cartilagini. Trattamento delle distorsioni benigne Si può prescrivere l impiego di una ginocchiera asportabile a scopo antalgico per qualche giorno. I principi del trattamento: - Trattamento antalgico ed antinfiammatorio. - Mobilizzazione rapida del ginocchio (rodaggio articolare). - Ripresa dell'appoggio con la cessazione dei dolori. - Rinforzo del quadricipite e degli ischiocrurali, allorchè possibile. L evoluzione è in genere favorevole in 3 settimane, con ripresa dello sport.

23 Le distorsioni gravi - Rottura di un legamento periferico (media gravità) - Rottura dei crociati e di altri legamenti (distorsione grave) Le rotture dei legamenti crociati vengono molto spesso misconosciute All anamnesi viene spesso riferita l impressione di uno scricchiolio ben percepito al momento dell incidente e di una lussazione del ginocchio. A volte si ha la sensazione immediata di instabilità

24 Distorsioni interne I meccanismi sono di solito: Valgo-Flessione-Rotazione Esterna: VALFE (distorsione tipica dello sciatore) Valgo puro (trauma su di un ginocchio appoggiato in estensione)

25 Lesioni del compartimento interno Distacco dell inserzione superiore dell inferiore Rottura nel mezzo Rottura del LCI e dei 2 crociati

26 Distorsioni esterne I traumi in varo-flessione e rotazione interna determinano una rottura del LCA, poi lesioni esterne e, in casi gravi,di entrambi i crociati. Frequenza dei distacchi ossei - Testa del perone (LCE) +/- lesione del nervo sciatico popliteo esterno - Inserzione sul condilo esterno - Margine del piatto tibiale esterno Varo-flessione-rotazione interna Rottura esterna nel mezzo Disinserzione inferiore ossea Possibilità di lesione dello SPE

27 Iperestensione Calcio nel vuoto: possibile rottura isolata del LCA L iperestensione forzata lede il LCA (in seguito i collaterali esterni e i gusci posteriori). Il LCA urta contro il bordo anteriore della gola intercondiloidea (soprattutto se è stretta). La contrazione simultanea del quadricipite aumenta la sublussazione e contribuisce alla rottura. Possibile lesione meniscale

28 Caso estremo: la lussazione di ginocchio Si possono osservare lussazioni di ginocchio con perdita completa di contatto delle superfici articolari. I vasi poplitei e i nervi sono interessati nel corso della dislocazione o per stiramento (SPE). Le lussazioni possono essere posteriori, anteriori, esterne o interne. Lussazione anteriore con rischio di danno vascolare Lussazione esterna

29 Lussazione anteriore

30 Esame delle distorsioni gravi - Ci può essere un emartro formatosi rapidamente, che è un segno significativo per sospettare una rottura. - Si ricercano sistematicamente i punti dolorosi, che danno informazioni sulle inserzioni legamentose e sui tratti di legamento lesi. - Si ricerca la lassità legamentosa in valgo e in varo in estensione completa e in leggera flessione. In presenza di una netta lassità interna o esterna in estensione si può affermare che ci sono da quel lato lesioni periferiche importanti e i legamenti crociati hanno forti probabilità di essere rotti.

31 Trattamento delle distorsioni gravi L'immobilizzazione gessata Permette di ottenere la cicatrizzazione dei legamenti rotti, nella speranza di ottenere guarigione senza lassità residua. Questo è valido per i legamenti periferici. Il LCA non cicatrizza quasi mai, probabilmente in ragione della cattiva vascolarizzazione dei frammenti. Il legamento necrotizza, soprattutto se le estremità non sono a contatto. Il LCP cicatrizza meglio. Il gesso deve essere tenuto per almeno 25 giorni. Indicazioni: Le rotture dei legamenti periferici e soprattutto nel soggetto anziano e nel soggetto non sportivo (nel quale si può sopportare una lassità residua).

32 Trattamento delle distorsioni gravi L'immobilizzazione parziale con rieducazione Si cerca spesso di evitare l immobilizzazione rigorosa e i suoi inconvenienti sulla rigidità e l amiotrofia: - proteggendo con una ginocchiera asportabile e - rieducando precocemente la flessione. I legamenti periferici possono così cicatrizzare e il perno centrale potrà essere ricostruito secondariamente, in caso di instabilità. La rieducazione sarà molto importante.

33 Si possono adottare vari tipi di tutori nel corso del periodo di rieducazione e per la ripresa dello sport

34 Trattamento chirurgico delle distorsioni gravi Ad esempio, in caso di lesioni legamentose: Sutura semplice dei legamenti rotti, Sutura associata a rinforzi o ricostruzione mediante tendini prelevati in sedi contigue (tendine rotuleo, tendine quadricipitale o tendini della zampa d oca). - Quando i legamenti hanno avulso la loro inserzione ossea, li si reimpianta o con fili transossei, o con viti, o con cambre avvitate, in base al volume dei frammenti ossei.

35 Es. ricostruzione artroscopica LCA

36 Sono possibili diversi trapianti Tendine rotuleo Solidità Affidabilità del fissaggio Dolore Ischio crurali Più estetico Convalescenza più rapida Lassità

37 Esempio: L associazione Gracile + Semitendinoso Incisione Accesso ai tendini Dissezione dei tendini

38 Gracile/semitendinoso: assemblaggio, calibraggio D o

39 Fissaggio semitendinoso e gracile Viti biodegradabili

40 Semitendinoso e gracile: esempi di fissaggio femorale Transfix Rigid Fix Endo button

41 Rottura meniscale: visione artroscopica

42 Distorsioni della caviglia

43 Cenni di anatomia Il mortaio tibio-astragalico

44 Mobilità della caviglia La flessione dorsale avviene per la gran parte, nell articolazione tibio-astragalica, ed é di 20. La flessione plantare 50 L asse di flessione é obliquo e passa per la punta dei malleoli

45 L inversione e l eversione hanno una modesta ampiezza L inversione associa flessione plantare, supinazione e rotazione interna del piede L eversione associa flessione dorsale, pronazione e rotazione esterna del piede

46 Cenni di anatomia dei legamenti della caviglia Il legamento laterale é formato da tre fasci: peroneo-astragalico anteriore peroneo-astragalico posteriore peroneo-calcaneare IL legamento interno è il legamento deltoideo L'articolazione sottoastragalica é stabilizzata dai legamenti calcaneomalleolari e dal legamento a siepe

47 Distorsioni della caviglia - Distorsione benigna, rottura fibrillare che sollecita i recettori propriocettivi, abbondanti nei legamenti, che determinano la reazione vasomotoria - Distorsione di media gravità: rottura fascicolare dei legamenti, senza soluzione di continuo capsulare - Distorsione grave : rottura di uno o di parecchi legamenti con breccia capsulare

48 Distorsione esterna della caviglia - Trauma in adduzione - Sensazione di rottura, spesso percepita dal paz. - Dolore acuto costante -l'impotenzaimmediata non sempre completa,il paz. può spesso riprendere un attività dopo qualche minuto di dolore acuto - Una tumefazione esterna, somigliante ad un uovo, segna l ematoma, l'ecchimosi invece è più tardiva

49 possibile associazione di frattura base V metacarpo

50 Le rotture esterne possono arrivare fino alla lussazione della caviglia

51 Il trattamento Nell immediato: GHIACCIO Bendaggio adesivo (strapping): contenzione sufficente nelle distorsioni benigne o medie: 15 gg - 21 gg Si utilizzano spesso tutori rimovibili (tipo "AIRCAST") che permettono la marcia ed impediscono i movimenti laterali Anti-infiammatori e fisioterapia Il gesso (gambaletto da carico), per le distorsioni gravi : 45 gg

52 Apparecchio gessato tutore

53 La rieducazione é una tappa fondamentaledel trattamento, per ritrovare una buona stabilità. La rieducazione propriocettiva della caviglia inizierà dopo il periodo di immobilizzazione, quale che sia la gravità della distorsione e qualunque sia il trattamento adottato

54 Il trattamento chirurgico E a volte preferito al gesso nelle distorsioni gravi, soprattutto nei soggetti giovani e sportivi Consiste nella sutura dei fasci rotti allo scopo di favorire una cicatrizzazione migliore delle fibre L'immobilizzazione in gesso segue l intervento, come per il trattamento ortopedico

55 LUSSAZIONI Complete: perdita totale dei rapporti articolari Sublussazioni: perdita parziale dei rapporti articolari

56 lussazioni Recenti: si sono verificate ore prima del riscontro clinico Inveterate: si sono verificate in un periodo precedente Recidivanti: se per un nuovo evento traumatico si sono riprodotte, in un periodo di tempo più o meno lungo Abituali: se si riproducono con facilità, anche senza traumi

57 sintomatologia Deformità della regione Resistenza elastica, che si apprezza nei tentativi di mobilizzazione dell arto Impotenza funzionale dolore

58 COMPLICAZIONI Immediate: associazione con frattura irriducibilità della lussazione lesioni vasculo/nervose esposizione (rara) Tardive: lussazione abituale necrosi asettica ossificazioni periarticolari lassità articolare

59 Le lussazioni devono essere ridotte entro le prime 36 ore. Ottenuta la riduzione l articolazione va immobilizzata per un periodo variabile a seconda della sede della lussazione. Dopo 36 e più ore dalla lussazione è spesso necessaria una terapia cruenta per ottenere la riduzione. Le più frequenti sono quelle scapolo-omerali di spalla, del gomito, delle dita e acromion-claveari

60 Lussazione scapoloomerale di spalla

61 Lussazione di spalla: cenni di anatomia

62 Cenni di anatomia La glena è piatta, la sua concavità è ampliata dal ciglio glenoideo. La stabilità è assicurata dalle strutture capsulolegamentose e dai muscoli

63 Cenni di anatomia La glena è piatta, la sua concavità è ampliata dal ciglio glenoideo. La stabilità è assicurata dalle strutture capsulolegamentose e dai muscoli

64 Lussazioni della spalla

65 Lussazione anteriore della spalla 96 %

66 Lussazione anteriore interna Meccanismo Caduta sulla mano Rotazione esterna+ abduzione Qualche volta, trauma in abduzione e R.E. Rarità nei bambini

67 Deformazioni caratteristiche all ispezione ed alla palpazione Testa omerale in avanti Rilievo dell acromion in fuori (segno della spallina) Vacuità della glena Braccio in Abduzione ed in RE

68 Lesioni costanti Lesioni presenti con le lussazioni Antint. Rottura della struttura capsulolegamentosa anteriore Sia distacco all inserzione glenoidea Sia scollamento del periostio della scapola Lesione del cercine glenoideo Lesioni associate Frattura del bordo della glena Lesione (intaccatura) di Hill-Sachs della testa Rottura dela cuffia Frattura del trochite

69 Rx frontale La testa non è affrontata alla glena Si proietta in avanti ed in basso Frattura del trochite e lesione di H-S della testa

70 Complicazioni precoci Paralisi del n.circonflesso Lesioni vascolari ascellari e del Plesso brachiale

71 Trattamento dele lussazioni antero-interne In urgenza : Riduzione in A.G. Trazione sull asse del braccio con contro-spinta nella ascella (con l aiuto che si preferisce) La riduzionepuòessereinstabilese c èla frattura della glena

72 Trattamento delle lussazioni antero-interne Metodo di riduzione progressiva senza anestesia Trazione Rotazione esterna Adduzione Rotazione interna

73 Fare sempre una rx di controllo dopo la riduzione

74 Trattamento delle lussazioni antero-interne Confezione di un bendaggio tipo Desault Durata delle immobilizzazione: 3 settimane poi rieducazione

75 Altri sistemi di contenzione

76 Lesioni associate 1/ Fratture del trochite

77 Lesioni asssociate 1/ Fratture del trochite Lussazione+ fratt. del trochite Dopo la riduzione verificare il trochite

78 2/ Frattura anteriore della glena IL frammanto della glena resta scomposto dopo la riduzione della lussazione Importanza della TAC Trattamento chirurgico

79 3/ Lesione di Hill-Sachs

80 4/ Frattura del trochine Distacco (raro) del trochine (sotto-scapolare) Trattamento chirurgico (fissazione del frammento)

81 Fratture-lussazioni complesse frequenti

82 La ripetizione delle lussazioni crea delle lesioni Lesioni del cercine Lesioni capsulari : tasca di scollamento dietro il sottoscapolare (BROCA) Lesione di H-S Lesioni del margine anteriore della glena Lesioni della cuffia dei rotatori

83 Lussazione posteriore Meccanismo Caduta sulla mano, braccio in R.I. Choc diretto ant. sulla spalla Crisi comiziali Esame La testa omerale è apprezzata dietro C è un vuoto in avanti Mobilizzazione impossibile, dolore Non provare la mobilizzazione quando c è una intaccatura cefalica (rischio di frattura)

84 Riduzione delle lussazioni posteriori A.G. in urgenza Trazione in abduzione poi rotazione esterna Immobilizzazione in leggera abduzione ed anteposizione e leggera rotazione esterna

85 Lussazioni di Gomito

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88 Lussazioni postero-esterne Forma più frequente Caduta sulla mano Sensazione di lussazione Impotenza funzionale Rottura dei legamenti interni

89 Esame di una lusszione di gomito Gomito voluminoso Allargamento antero-posteriore L avambraccio sembra più corto L olecrano fà scalino indietro La paletta omerale è in avanti Attitudine in flessione e pronazione

90 Esame : 3 reperi nel gomito Epicondilo,epitroclea ed olecrano Allineamento in estensione Triangolo isoscele in flessione

91 I 3 reperi nel gomito delimitano un triangolo isoscele Sono su un piano frontale

92 PALPAZIONE In avanti : Rilievo della troclea Indietro : Olecrano capitello radiale i 3 reperi del gomito sono modificati

93 Ricerca immediata delle complicazioni L apertura cutanea è rara Compressione vascolare (polsi, colore, calore) Compressione nervosa (sensibilità, motricità) Lesioni associate Apofisi coronoide Epicondilo Epitroclea

94 Distacco dell epicondilo

95 Distacco dell epitroclea

96 Interposizione possibile dell epitroclea I muscoli epitrocleari attirano il frammento che basculla Nei grandi spostamenti :eventuale compressione del N. ulnare

97 Trattamento delle lussazioni di gomito Riduzione in A-G in urgenza Trazione sull avambraccio in flessione del gomito contro-estensione sul braccio ± pressione sull olecrano Doccia gessata in flessione: 15 gg

98 Evoluzione rieducazione leggera, per recuperare una mobilità normale no massaggi : per evitare lo svilupppo di fibrosi del muscolo brachiale rigidità e ossificazioni visibili e palpabili le lussazioni recidivanti sono rare

99 Nei casi di fratture scomposte : osteosintesi con una vite

100 Nei casi di fratture scomposte dell apofisi coronoide: osteosintesi

101 Forme rare : lussazione divergente

102 Lussazione Acromio-clavicolare

103 Cenni anatomici sull articolazione acromion-clavicolare Capsule e legamenti acromion-clavicolari Conoide e Trapezoide

104 Lussazione Acromion-Clavicolare Meccanismo Trauma diretto sulla spalla Caduta sul moncone della spalla Sport ++

105 Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Distorsione semplice Rottura dei legamenti + Conoide e trapez. Acromion-clavicolari

106 Segni clinici Rilievo della clavicola Dolore localizzato Segno del tasto di piano

107 Radiologia Rx grafie comparative frontale con un peso nelle mani, per abbassare le spalle

108 Trattamento ortopedico Bendaggio che mantiene sollevato il braccio e abbassa la clavicola 6 settimane Gesso toraco-brachiale in abduzione

109 es. di trattamenti chirurgici Mantenere in posizione la clavicola per la cicatrizzazione dei legamenti Filo Acromion-clavicolare provvisorio Stabilizzazione con filo

110 Altro es. di lussazione: lussazione d anca

111 Le lesioni muscolari

112 Le lesioni muscolari acute sono piuttosto frequenti in tutte le discipline sportive, avendo un'incidenza del 10-30% di tutti i traumi da sport.

113 Il danno muscolare può essere la conseguenza di un: - trauma diretto - trauma indiretto

114 Trauma diretto: determina la lesione di un numero di fibre muscolari tanto maggiore quanto più forte è il trauma e quanto meno è contratto il muscolo al momento della contusione.

115 Intensità del danno Lieve :modesta dolorabilità, funzionalità conservata, ROM > 90. Moderata: arto tumefatto e dolente, funzionalità compromessa, ROM > Grave: arto molto tumefatto, dolenzia alla contrazione, funzionalità fortemente compromessa, ROM < 45.

116 TRATTAMENTO immobilizzazione in posizione di riposo Crioterapia (10 minuti max) Impacchi e massaggi freschi per 20 min Compressione Ryan JB, Wheeler WJ, Hopinkson WJ et al:, Quadriceps contusion: AM J SPORT MED 19(3): ,1991

117 Trauma indiretto: 1) sovraccarico di tensione su di un muscolo passivo 2) sovraccarico eccentrico su un muscolo contratto attivamente

118 La modalità di contrazione concentrica prevede l'accorciamento del ventre muscolare, mentre quell'eccentrica vede il muscolo allungarsi.

119 La classificazione delle lesioni muscolari viene fatta in relazione all'entità del danno anatomico; si distinguono: Contrattura Elongazione (stiramento) Distrazione (strappo) 1,2,3 grado

120 La contrattura L'atleta che si procura una contrattura riesce solitamente a terminare la gara senza troppi fastidi. Il dolore compare dopo la partita o il giorno seguente. Non v'è una vera e propria lesione muscolare, ma una alterazione del tono di tutto il muscolo o di una parte di esso come reazione ad uno stimolo troppo intenso e prolungato. La terapia è rappresentata da: calore, massaggi e stretching. La prognosi è di 4-7 giorni (rientro in gara).

121 L'elongazione (stiramento) provoca un dolore immediato e vivo ma generalmente non impedisce il proseguimento dell'attività; tuttavia il fastidio tende ad aumentare progressivamente. E' molto importante smettere subito la gara o l'allenamento per evitare di procurarsi una distrazione muscolare.

122 Nello stiramento, come nella contrattura, non v'è una lesione vera e propria delle fibre muscolari, ma un'alterazione marcata e localizzata del tono muscolare; in questo caso, all'interno del muscolo si può apprezzare un ben definito "cordone" doloroso, e anche il soggetto, a differenza della contrattura, sa individuare bene la zona dolorosa.

123 Trattamento RICE: riposo ghiaccio compressione elevazione

124 Ultrasuoni, tens laser; in terza giornata si eseguirà un'ecografia per escludere la presenza di una lesione muscolare massaggi, stretching, allenamento progressivo, anti infiammatori e miorilassanti. PROGNOSI 15 GIORNI

125 DISTRAZIONE Grado I: rottura di < 5% dell integrità strutturale della giunzione miotendinea. Grado II: rottura parziale con lesione + significativa, ma una rottura incompleta della giunzione miotendinea. Grado III: rottura completa del muscolo, in cui le estremità muscolari sono rotte e sfilacciate

126 LESIONI DI GRADO I Sintomi: Dolore locale, dolore lieve alla tensione passiva e alla contrazione attiva del muscolo coinvolto; modesta disabilità Segni:Lieve spasmo,tumefazione, ecchimosi, dolore locale, lieve perdita di forza e funzionalità.

127 TRATTAMENTO les. 1 grado R.I.C.E. ECOGRAFIA FKT precoce (dopo 48 ore) FANS e MIORILASSANTI giorni di STRETCHING (senza dolore), POTENZIAMENTO MUSCOLARE PROGRESSIVO E ADEGUATO RISCALDAMENTO.

128 LESIONI DI GRADO II Sintomi: Dolore locale, dolore modesto alla tensione passiva e alla contrazione attiva del muscolo coinvolto., disabilità moderata. Segni: Spasmo moderato, tumefazione, ecchimosi, dolore locale, funzionalità e forza diminuite.

129 TRATTAMENTO les. 2 grado R.I.C.E. ECOGRAFIA RIPOSO 7 giorni. Deambulazione con 2 stampelle FANS, ANTIEDEMIGENI, MIORILASS.. FKT > 7 GIORNI STRETCHING (senza dolore) E POTENZIAMENTO MUSCOLARE RIPRESA AGONISTICA GIORNI

130 LESIONI DI GRADO III Sintomi:Forte dolore, disabilità Segni:Grave spasmo, tumefazione, ecchimosi, ematoma, dolore, perdita della funzione muscolare; si può palpare una lacuna.

131 TRATTAMENTO les. 3 grado R.I.C.E. ECOGRAFIA IMMOBILIZZAZIONE IN DOCCIA O TUTORE PER GIORNI. Eventuale chirurgia Segue trattamento analogo a quello delle lesioni di 2 grado

132 Va sottolineato che la prognosi delle lesioni muscolari di 3 grado è da considerarsi riservata, per quel che concerne il completo recupero agonistico, anche nei casi i cui venga instaurato un corretto trattamento terapeutico; molto alto, infatti, è il rischio di recidive.

133 LA CHIRURGIA, NELLE LESIONI DI III GRADO, SPECIE NEGLI ATLETI AGONISTI E SEMPRE DA PREFERIRE, NONOSTANTE NON ABBIA IL RISULTATO CERTO DI RIPORTARE IL MUSCOLO AL 100% DELLA PROPRIA ATTIVITA