Aggiornamento Continuo MMG Asl della Romagna- Ambito di Rimini

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Benedetto Villani
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1 CORSO: Inquadramento clinico delle Mgus e le anemie nell ambulatorio del MMG 18/10/ Sala SGR- RIMINI Mianulli Anna Maria ore 10,45 ANEMIA SIDEROCARENZIALE Aggiornamento Continuo MMG Asl della Romagna- Ambito di Rimini Responsabile del corso : Dr.Tesei Fiorenzo Referente Formazione MMG : Dr. Ahmad Dannoun Responsabile Scientifico:Dr.ssa Lorena Angelini

Continuo MMG Asl della Romagna- Ambito di Rimini Responsabile del corso : Dr.

2 RIDOTTA CONCENTRAZIONE DI Hb NEL SANGUE PERIFERICO Hb < 12.5 g/dl NEL MASCHIO Hb < 11.5 g/dl NELLA FEMMINA ANEMIA IL LIVELLO DI Hb DEFINISCE IL GRADO DI ANEMIA LIEVE MODERATA GRAVE > 10 g / dl 8-10 g / dl < 8 g / dl EMATOCRITO, CONTA ERITROCITI, CONTA RETICOLOCITI E VOLUME CORPUSCOLARE MEDIO (MCV) SERVONO PER IDENTIFICARE IL TIPO DI ANEMIA. MCV < 80 MICROCITOSI MCV > 95 MACROCITOSI

> 10 g / dl 8-10 g / dl < 8 g / dl EMATOCRITO, CONTA ERITROCITI, CONTA RETICOLOCITI E VOLUME

3 I SINTOMI DELL ANEMIA - SECONDARI AL RIDOTTO APPORTO DI O2 - SINTOMI GENERALI : ASTENIA, FACILE STANCABILITA, DISPNEA DA SFORZO, CARDIOPALMO. - SINTOMI D ORGANO: CEFALEA, ANGINA, SCOMPENSO CARDIACO, EDEMI. - SEGNI: PALLORE (ITTERO), TACHICARDIA, TACHIPNEA. LA GRAVITA DEI SINTOMI DIPENDE DALLA GRAVITA DELL ANEMIA E DALLA RAPIDITA CON LA QUALE L ANEMIA SI STABILISCE. L ANEMIA CRONICA E RELATIVAMENTE BEN TOLLERATA.

- SINTOMI D ORGANO: CEFALEA, ANGINA, SCOMPENSO CARDIACO, EDEMI.

4 FREQUENZA DELLE ANEMIA IN OCCIDENTE % sideropeniche da malattia cronica da perdita emolitiche altre

5 CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA

7 CLASSIFICAZIONE PER VOLUME CELLULARE Anemie microcitiche (MCV < 80 fl): anemia da carenza di ferro, sindromi talassemiche, anemia delle malattie croniche (una parte); Anemie normocitiche (80 MCV 100 fl): anemia delle malattie croniche (una parte), anemia dell'insufficienza renale cronica, anemie refrattarie (sindromi mielodisplastiche, la maggior parte), anemia associata a malattia mieloproliferativa, anemia associata a malattia linfoproliferativa, anemia associata a gammopatia monoclonale, anemia aplastica (compresa l'eritroblastopenia selettiva, una parte), anemie emolitiche (la maggior parte), anemia emorragica; Anemie macrocitiche (MCV > 100 fl): anemie megaloblastiche (carenza di vitamina B12 o folati); anemia aplastica (compresa l'eritroblastopenia selettiva, una parte); anemie refrattarie (sindromi mielodisplastiche, una parte); anemie emolitiche (una piccola parte).

mieloproliferativa, anemia associata a malattia linfoproliferativa, anemia associata a gammopatia monoclonale, anemia aplastica (compresa l'eritroblastopenia selettiva, una parte), anemie emolitiche

8 EMOCROMO WBC WBC x10 x /L /L RBC RBC x10 x HGB HGB g/dl g/dl HCT HCT % MCV MCV fl fl MCH MCH pg pg MCHC MCHC g/dl g/dl32-36 RDW RDW CV CV % RDW RDW SD SD fl fl39-48 PLT PLT x10 x /L /L NEU NEU % LINF LINF % MONO MONO % Neutr Neutr x10 x /L /L Linf Linf x10 x /L /L Mono Mono x10 x /L /L Eosin Eosin x10 x /L /L Basof Basof x10 x /L /L

5 11.5-14.5 RDW RDW SD SD 46 46 fl fl39-48 PLT PLT 183 183 x10 x10 9 9 /L /L 140-440 140-440 NEU NEU 46.0 46.0 % 40.0-75.0 40.0-75.0 LINF LINF 40.2 40.2 % 19.0-48.0 19.0-48.0 MONO MONO 9.8 9.8 % 1.

9 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TALASSEMIE FLOGOSI CRONICA ASSETTO MARZIALE SIDEREMIA, TRANSFERRINA, FERRITINA

10 SIDEREMIA E FERRITINA TRANSFERRINA

11 ANEMIA SIDEROCARENZIALE RIDOTTO APPORTO DI FERRO (ALIMENTI) RIDOTTO ASSORBIMENTO DI FERRO AUMENTATO FABBISOGNO AUMENTATA PERDITA DI FERRO (SANGUE)

12 IL TURNOVER DEL FERRO ASSORBIMENTO: DUODENO E DIGIUNO -IL FERRO EMICO (CARNE) E E ASSORBITO MEGLIO DI QUELLO NON-EMICO -REGOLABILE -NELL ADULTO 1 2 mg/die PERDITE FISIOLOGICHE: CUTE, MUCOSE, SUDORE -NON REGOLABILE -NELL ADULTO 1 2 mg/die -PERDITE MESTRUALI: mg/mese IN UN MESE: UN MASCHIO PERDE mg UNA FEMMINA PERDE mg

FISIOLOGICHE: CUTE, MUCOSE, SUDORE -NON REGOLABILE -NELL ADULTO 1 2 mg/die -PERDITE

13 Turnover del ferro

14 Iron Economy 2400 mg 3-4mg 1000 mg With permission from Pietrangelo A. N Engl J Med. 2004;350:

15 Carenza marziale ed anemia sideropenica - CARENZA MARZIALE VUOL DIRE CHE NELL ORGANISMO NON C E PIU FERRO NEI DEPOSITI, C E POCO FERRO DISPONIBILE PER LA MIOGLOBINA E GLI ENZIMI EMICI, MA C E ANCORA FERRO A SUFFICIENZA PER SINTETIZZARE Hb: MANCANO CIRCA 1000 mg DI FERRO. - ANEMIA SIDEROPENICA VUOL DIRE CHE NON C E PIU NEANCHE FERRO A SUFFICIENZA PER LA SINTESI DELL Hb: MANCANO PIU DI 1000 mg DI FERRO, IN GENERE PIU DI 2000.

SUFFICIENZA PER SINTETIZZARE Hb: MANCANO CIRCA 1000 mg DI FERRO.

16 LE CAUSE DELLA CARENZA MARZIALE DEFICIT DI APPORTO (LATTE NON MATERNO, NON ARRICCHITO IN FERRO, DIETA POVERA) DEFICIT DI ASSORBIMENTO (MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE TUBO DIGERENTE, MALASSORBIMENTI, CELIACHIA) AUMENTO PERDITE - FISIOLOGICHE MESTRUAZIONI, GRAVIDANZE - PATOLOGICHE BENIGNE METRORRAGIE, ERNIA GASTRICA IATALE, ULCERE GASTRICHE E DUODENALI, MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE DELL INTESTINO, POLIPOSI COLICA, ANGIOMI, EMORROIDI,... -PATOLOGICHE MALIGNE TUMORI DEL TUBO DIGERENTE

MESTRUAZIONI, GRAVIDANZE - PATOLOGICHE BENIGNE METRORRAGIE, ERNIA GASTRICA IATALE, ULCERE GASTRICHE E DUODENALI, MALATTIE

17 SINTOMI E SEGNI DELLA CARENZA MARZIALE E DELL ANEMIA SIDEROPENICA - CARENZA E ANEMIA SI STABILISCONO LENTAMENTE. IL PAZIENTE SI ABITUA AL SUO STATO. - DEFICIT DI CONCENTRAZIONE, DI ATTENZIONE, DI MEMORIA. - FRAGILITA UMORALE E COMPORTAMENTALE. - FACILE STANCABILITA,, ASTENIA, CARDIOPALMO E DISPNEA DA SFORZO,TACHICARDIA. - FRAGILITA DEI CAPELLI E DELLE UNGHIE, PALLORE. - DISPEPSIA, ANORESSIA, PAGOFAGIA. - DISTROFIA MUCOSA CAVO ORALE E FARINGE (SINDROME DI PLUMMER-VINSON).

- FRAGILITA UMORALE E COMPORTAMENTALE. - FACILE STANCABILITA,, ASTENIA, CARDIOPALMO E DISPNEA DA SFORZO,TACHICARDIA.

21 SUPPORTO MARZIALE Per correggere una carenza marziale senza anemia occorrono circa 1000 mg di Fe assorbiti Per correggere un anemia sideropenica occorrono da 1000 a 3000 mg di Fe assorbiti Per os il Fe assorbito raramente supera il 10% del Fe somministrato:di 100 mg si assorbono 10 mg La via ev garantisce maggior rapidità nella correzione del deficit marziale ma è più rischiosa

22 SUPPORTO MARZIALE con anemia senza anemia Marcata (Hb < 9) Lieve (Hb > 9) Hb > 12 Quantità media di Fe per correggere la carenza 2,5 g 1,8 g 1,0 g Durata della terapia Per via ev (dose media 100 mg/die) Per via orale (dose media 150 mg/die) 30 gg 6 mesi 20 gg 4 mesi 10 gg 2,5 mesi

23 SUPPORTO MARZIALE Calcolo della quantità di Ferro Per os mg/die per il periodo indicato; l apporto dietetico è irrilevante ai fini terapeutici ( max 25 mg/die) Per via ev Dose totale(mg)=peso corporeo (Kg)x2,3x(15-Hb pz in gr/dl) per i depositi Dose totale (mg)=(15 - Hb pz) x peso (Kg) x 3

25 DIETA E ASSORBIMENTO FORMA CHIMICA Ferro eme > Ferro non-eme CARICA Ferro non eme: Fe+2( ferroso) più solubile Fe+3 Inibenti l assorbimento del Fe non eme -fitati (grano integrale, noci, legumi, lenticchie); polifenoli (caffe, the, vino rosso); fibra: si formano complessi non assorbibili. - eccesso di altri ioni metallici (Zn, Cu, Mn Ca, P) Stimolanti l assorbimento del Fe non eme vitamina C (riduce, può complessare, libera ferro dalla ferritina); amminoacidi essenziali (lisina, metionina, istidina) Dieta vegetariana: fattori inibenti prevalgono su fattori stimolanti (vit C)

26 PREPARATI COMMERCIALI Ferrograd solfato ferroso 105 mg x cp a rilascio prolungato assunzione raccomandata lontano dai pasti Niferex ferroglicinasolfato 100 mg x cp gastroresistente meglio tollerato Gluconato ferroso max 80 mg di Fe 2+

27 TEMPI DI RISPOSTA Incremento di 0.1 gr/dl al giorno dopo l inizio della terapia x os Dopo 4-6 settimane incremento di circa 2 gr/dl Reticolocitosi parametro precoce di risposta

28 SUPPORTO MARZIALE EV La terapia marziale parenterale deve essere riservata a casi selezionati Intolleranza documentata al Fe per via orale Malassorbimento intestinale (gastroresezione, ernie jatali voluminose) Perdite ematiche con anemia severa e paziente sintomatico Necessità di rapido incremento emoglobinico

29 Reazioni SUPPORTO avverse MARZIALE alla somministrazione di Fe ev Immediate Dispnea Cefalea Flushing Vomito Broncospasmo Ipotensione Orticaria Anafilassi Ritardate Flebiti Mialgie Artralgie Linfopadenopatie

30 SUPPORTO MARZIALE EV Al momento l unico preparato disponibile per via ev è il gluconato ferrico sodico ( fl da 62,5 mg di ferro elemento) La dose giornaliera non deve superare i 125 mg, dato che le reazioni avverse di tipo anafilattoide sono dose-dipendenti e probabilmente causate da piccole quantità di Fe circolante non legato a transferrina La risposta è rapida, con aumento dei reticolociti già dopo 3-5 gg, la Hb comincia a salire dopo 7 gg, la microcitosi regredisce + tardi ( anche dopo 4 mesi) Ferritinemia attendere 2-3 settimane dal termine del trattamento per verificarla

31 Anemie siderocarenziali refrattarie a terapia con FE x os Incremento di Hb <1 gr/dl dopo 3-4 settimane di assunzione di 100 mg /die di ferro x os Celiachia Infezione da H. pylori Atrofia gastrica autoimmune IRIDA

33 Hereditary iron refractory iron deficiency syndrome (IRIDA) Autosomica recessiva gene TMPRSS6 Hepcidina normale o Anemia ipocromica microcitica Sideremia e saturazione della transferrina Ferritina normale o Non flogosi cronica Supporto marziale ev

34 How Hepcidin Regulates Iron Spleen Hepcidin Liver Hepcidin Fpn Hepcidin Fpn Fpn Plasma Fe-Tf Bone marrow and other sites of iron usage Duodenum.

35 DIAGNOSTICA ASSETTO MARZIALE PRIMA DI INIZIARE TERAPIA CON FE SOF SU TRE CAMPIONI INDAGINI ENDOSCOPICHE ANTICORPI ANTIGLIADINA, ANTIENDOMISIO, ANTI-TRANGLUTAMINASI RICERCA H.PYLORI ANTICORPI ANTI FATTORE INTRINSECO/ANTIPARIETALE

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