Dr. Ivo Beverina. ASST Ovest Milanese. Ospedale di Legnano. Centro Trasfusionale

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1 Dr. Ivo Beverina ASST Ovest Milanese Ospedale di Legnano Centro Trasfusionale

2 PREMESSE AL PROGETTO «TOLLERANZA ZERO» IL LIVELLO DI INAPPROPRIATEZZA DELLA TRASUFISONE DI PLASMA è ELEVATO (intorno al 50%) LA TRASFUSIONE DI PLASMA E CORRELATA A BEN DEFINITI EFFETTI COLLATERALI IL POTERE PREDITTIVO POSITIVO NEI CONFRONTI DEL RISCHIO EMORRAGICO DEI TEST COAGULATIVI STANDARD E BASSO IN GENERALE, COMPORTAMENTI INAPPROPRIATI DETERMINANO SPRECO DI RISORSE ED AUMENTO DEI COSTI

3 LA NOSTRA STRATEGIA 1. PROGRAMMA EDUCAZIONALE 2010 Richiesta di plasma: sei sicuro di fare la cosa giusta?!? (contatto telefonico con il richiedente) 2011 Linee guida trasfusionali (Corso) 2012 Appropriatezza trasfusionale: un percorso condiviso (Corso) 2013 Sicurezza e regole trasfusionali (Corso) 2014 Prevenzione, identificazione, trattamento e segnalazione delle reazioni trasfusionali (Corso) 2015 Protocollo di trasfusione massiva (Corso) 2016 Patient Blood Management (Gruppo di miglioramento) 2018 Patient Blood Management: dalla teoria alla pratica (Convegno)

4 LA NOSTRA STRATEGIA 2. REGOLE ABBIAMO BANDITO UNA SERIE DI INDICAZIONI NON BASATE SU EVIDENZA PT e/o aptt ratio 1.5 PT e/o aptt ratio 1.5 in assenza di sanguinamento Sepsi in assenza di sanguinamento indipendentemente dal valore di PT/aPTT DIC in assenza di sanguinamento indipendentemente dal valore di PT/aPTT Reverse degli anticoagulanti Trasfusione profilattica in paziente con cirrosi in programma per procedura invasive ( es. Posizionamento CVC o chirurgia a basso rischio emorragico) In questi stessi pazienti, in caso di chirurgia a moderato/alto rischio emorragico, la tendenza al sanguinamento è stata valutata attraverso un accurata anamnesi emorragica e ricorrendo, in casi sporadici, a test viscoelastici.

5 LA NOSTRA STRATEGIA 3. (quasi) TOLLERANZA ZERO DAL 2014 TUTTE LE RICHIESTE DI PLASMA SONO STATE VALUTATE RISPETTO ALL APPROPRIATEZZA, NON EVADENDO QUELLE PRIVE DI CONSOLIDATA INDICAZIONE IN CASO DI INDICAZIONE APPROPRIATA, IL VOLUME MINIMO DEL PLASMA ASSEGNATO E STATO DI 10 ml/kg

6 OBBIETTIVI DEL PROGETTO & RISULTATI 1. Riduzione del volume globale di plasma trasfuso Mean litres/year of plasma transfused Plasma transfused (litres) % (Control (2006 vs Zero vs tolerance) Control (2005-9) Educational ( ) Zero tolerance ( ) 2005SURGICAL CRITICAL 2009 CARE MEDICAL Type of ward Year

7 OBBIETTIVI DEL PROGETTO & RISULTATI 1. Riduzione del volume globale di plasma trasfuso 1000 Mean litres/year of plasma transfused ICU GENERAL MEDICINE NEPHROLOGY CARDIAC SURGERY GENERAL SURGERY Ward

8 OBBIETTIVI DEL PROGETTO & RISULTATI 2. Riduzione dei pazienti trasfusi Controllo vs Tolleranza zero 460 pts / anno 162 pts / anno %

9 OBBIETTIVI DEL PROGETTO & RISULTATI 3. Aumento del volume trasfuso / Kg peso corporeo

10 OBBIETTIVI DEL PROGETTO & RISULTATI 4. Contenimento dei costi Controllo vs Tolleranza zero - 65,000 / anno

11 CONCLUSIONI RITENIAMO CHE IL PROGRAMMA EDUCAZIONALE IMPLEMENTATO NEL CORSO DEGLI ULTIMI ANNI SIA STATO IMPORTANTE NELL INDURRE UN COSI EVIDENTE CAMBIAMENTO DI ROTTA DOPO CHE LE REGOLE PRESCRITTIVE SONO STATE DEFINITE E CONDIVISE, E INDISPENSABILE PORRE IN ATTO UN CONTROLLO CONTINUO E RIGIDO DI APPROPRIATEZZA DA PARTE DEL MEDICO TRASFUSIONISTA COME EFFETTO COLLATERALE POSITIVO, SI E OSSERVATA NEL CORSO DEL TEMPO UNA RIDUZIONE DELLA CONFLITTUALITA FRA I PROFESSIONISTI COINVOLTI NEL CORSO DEGLI ANNI SIAMO PASSATI DA UN APPROCCIO BASATO SULL ABITUDINE AD UNO PATIENT-TAILORED ED EVIDENCE-BASED

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14 Il percorso preoperatorio abituale Il percorso preoperatorio ideale!

15 I primi risultati

16 Trasfusi 1/24 pazienti (4.2%)

17 Il ruolo dell esperto in Medicina Trasfusionale

18 Ospedale di Legnano Richieste di consulenza trasfusionale

19 Consulenze 2017 Ospedale di Legnano Efficacia della terapia con Ferro carbossimaltosio endovena Pazienti trasfusi ZERO

20 Il percorso del paziente esterno

21 Terapia marziale parenterale con carbossimaltosio ferrico Esperienza di Legnano

22 Algoritmo diagnostico Hb < 12.0 gr/dl Hb < 13.0 M Saturazione della transferrina < 20% Ferritina < 30 ng/ml Ferritina ng/ml Ferritina > 100 ng/ml IDA IDA + ACD ACD

23 Consegna al paziente dell Informativa AIFA

24 FORME FARMACEUTICHE DISPONIBILI Protocollo di somministrazione Flaconcino da 10 ml 500 mg di ferro elementare Flaconcino da 2 ml 100 mg di ferro elementare Sono previsti 30 di permanenza nella Struttura per rilevare la comparsa di eventuali effetti collaterali a breve termine

25 Casistica F M ETA MINIMA ETA MASSIMA

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28 Efficacia terapeutica della terapia con FCM (Ambulatorio Trasfusionale Ospedale di Legnano 241 pazienti) Parametro Media ± 1 DS Minimo Massimo Età (aa) Hb (g/dl) MCV (fl) Reticolociti (%)* Plt (x 10^3 ) Parametro Mediana percentile Minimo Massimo Sat. Transf (%)** , Ferritina (ng/ml) * 166 pazienti ** 220 pazienti 232 pazienti

29 Efficacia terapeutica (241 pazienti) Parametro 1^ visita Ultima visita Δ Hb (g/dl) MCV (fl) Plt (x 10^3 ) Sat. Trasf. (%) Ferritina (ng/ml) Dose totale (mg) 1500* == Giorni* fra 1^ e ultima visita 33 * Mediana N.B. 50 pazienti (20.7%) hanno effettuato 1 sola infusione

30 Entità del recupero di emoglobina 241 pazienti

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33 Attenzione al fosforo!

34 ASST OVEST MILANESE Consumo di Ferro Carbossimaltosio (mg) Ferro Carbossimaltosio (mg) Anno

35 CASO CLINICO DA «PIBIEMMOLOGO»

36 Caso clinico estremo Paziente di 13 anni Frequenta la 3^ media Nessuna patologia pregressa Nessun intervento chirurgico pregresso Genitori Testimoni di Geova Astenia moderata Soffio 3/6 eiettivo su tutti i focolai PA 110/70 Fc 106 ritmico Fr 14

37 Esami ematochimici al ricovero Hb 3.3 g/dl Hct 10.6% MCV 67.9 fl PLT /µL Reticolociti 2.84 % Sideremia 10 µg/dl Ferritina 3 ng/ml B pg/ml Folati 2.9 ng/ml Indici di emolisi nella norma Ricerca SOF negativa Test di Coombs diretto e Indiretto Negativi Screening per celiachia negativo Assenza di perdite ginecologiche acute

38 Approccio terapeutico Richiesta ECG urgente nella norma Giorno 0 Infusione 1000 mg di ferro carbossimaltosio Giorno + 7 Infusione 500 mg di ferro carbossimaltosio Giorno + 14 Infusione 500 mg di ferro carbossimaltosio

39 Risultati del trattamento FCM 500 mg 11.9 Hemoglobin (g/l) FCM 1 g FCM 500 mg Folic acid 5 mg/die O 2 5 L/min Hb totale in 28 giorni: 8.6 gr/dl Days

40 Se i genitori non avessero rifiutato la trasfusione per motivi religiosi, come l avreste trattata?

41 Ah dimenticavo. HO DETTO UNA PICCOLA I GENITORI DELLA PAZIENTE BUGIA... NON ERANO TESTIMONI DI GEOVA!!!

42 Grazie per l attenzione!